ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR
DI BANGSAL FLAMBOYAN RSUD Ir.SOEKARNO SUKOHARJO
TANGGAL 11 OKTOBER 2019

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn.S
Umur : 37 Tahun
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : WIRASWASTA
Suku Bangsa : JAWA
Alamat : POLOKARTO SUKOHARJO
Tanggal Masuk : 2 NOVEMBER 2019
Tanggal Pengkajian : 2 NOVEMBER 2019
No. Register : 00420XXX
Diagnosa Medis : CKR

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.L
Umur : 30 TAHUN
Hub. Dengan Pasien : ISTRI PASIEN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : POLOKARTO,SUKOHARJO

II. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di kepala
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 1 November 2019 pukul 22.30 pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas dengan keadaan mabuk sehingga menabrak pengendara di
depannya.kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Ir.Soekarno Sukoharjo
pada tanggal 2 November 2019 dengan keadaan sadar namun pasien tidak
mengingat kronologi kejadian,keluar darah dari hidung,riwayat
pingsan,nyeri luka sobek pada dahi bentuk vertical sepanjang 4 cm dan
bawah mata bentuk horizontal sepanjang 3 cm,sesak nafas,dan tidak terjadi
mual dan muntah.
Di IGD didapatkan pemeriksaan GCS ,E : 4 ,V : 5, M : 6
Pemeriksaan TTV : TD :120/80 mmHg,RR : 25 x/menit, N : 64 x/menit,S :
36,5,SPO2 : 98 %
Lalu pada pukul 02.00 WIB pasien dipindahkan ke bangsal flamboyan dan
diopname.Saat dikaji pasien mengatakan pusing dan nyeri di kepala dan
sesak nafas
GCS : 15
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Pengkajian nyeri :
P : Cedera Kepala
Q : cekot cekot
R : Kepala
S:5
T : Terus Menerus
Pemeriksaan TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 60 x/menit
S : 36 C
RR : 25 x/menit
SPO2 : 97 %
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit infeksi pusar
2) Pernah dirawat
 Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dr.Oen solo
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat obatan atau
makanan
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan minum minuman keras
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit serius

III. Pola Pengkajian Fungsional

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan selalu menjaga kesehatannya, dan ketika sakit pasien
langsung berobat ke klinik kesehatan terdekat
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang
dan minum ± 1500 cc perhari
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat di rumah sakit makan 3x sehari
dengan porsi rumah sakit,makanan hampir habis,.dan minum 1000 cc
dalam sehari.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari warna kuning,bau
khas feses
 Saat sakit : Pasien mengatakan belum BAB selama di rumah sakit
2) BAK
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK ± 5x dalam sehari ± 1000 cc
dengan warna kuning jernih,tidak ada rasa sakit saat BAK
 Saat sakit : Pasien mengatakan BAK lancar ± 1000cc dalam sehari.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
 Sebelum sakit : Pasien dapat beraktivitas mandiri
 Selama sakit :
Kemampuan Perawatan
0 1 2 3 4
Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Keterangan : 0: mandiri
1: Alat bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total
Keterangan : 1. pasien mengatakan makan dan minum dibantu oleh keluarga
2. Pasien mengatakan mandi disibin ditempat tidur oleh keluarga
3. Pasien mengatakan BAK dan BAB dibantu keluarga
4. Pasien mengatakan berpakaian dibantu oleh keluarga
5. Pasien mengatakan berpindah dibantu oleh keluaraga
2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan aktivitas sehari hari sebagai pedagang
 Saat sakit
Pasien mengatakan latihan mobilisasi dibantu oleh keluarga

e. Pola Kognitif dan Persepsi

1) Pasien mengatakan terdapat nyeri di kepala
2) Tidak terdapat gangguan pada indera klien
3) Pasien mampu membaca
4) Kemampuan bicara pasien baik, pasien berbicara dengan
menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia

f. Pola Persepsi-Konsep Diri

1) Harga diri: pasien mengatakan dihargai dan dilayani sebagai pasien
 2) Ideal diri : pasien mengatakan ingin dilayani sebaik-baiknya dirumah
sakit
3) Identitas diri : pasien dirumah sakit,pasien dapat menyebutkan nama
dan alamat rumah
4) Gambaran diri : pasien menyadari bahwa saat ini dirinya sedang sakit
g. Pola tidur dan istirahat
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur sekitar 6 – 8 jam
sehari,Pasien tidur sekitar pukul 21.00.dan bangun pukul 05.00
.Tidur pasien nyenyak.
 Selama sakit
Pasien mengatakan tidur sekitar 4 jam sehari,tidur pasien kurang
nyenyaL.
h. Pola Peran-Hubungan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga ,tetangga dan
masyarakat baik
 Selama sakit
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga,masyarakat masih
baik,terbukti dengan masih banyak orang yang menjenguk saat klien
sakit
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam fungsi seksual.Pasien sudah
menikah
j. Pola Toleransi Stress-Koping
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan terbuka dengan masalahnya dan bermusyawarah
dengan keluarga untuk mengambil keputusan
 Selama sakit
Pasien mengatakan menerima terhadap sakitnya,saat sakit pasien
terbuka dan bermusyawarah dengan keluarga jika ada masalah

k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Sebelum sakit
 Pasien mengatakan sebelum sakit beribadah dengan rutin dan sholat
lima waktu
 Selama sakit
Pasien mengatakan hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya dan
tidak melaksanakan sholat

IV. Pemeriksaaan Fisik

a) Keadaan umun : Sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E 4 V 5 M6
b) Tanda-tanda Vital
 TD : 130 / 80 mmHg
 RR : 25 x / menit
 Nadi : 60 x / menit
 Suhu : 36 ºC
c) Keadaan Fisik
1) Kepala
Penyebaran rambut merata,terdapat luka sobek vertikal sepanjang 4 cm
di dahi,kulit kepala berminyak.
 Mata
Sklera berwarna merah,pergerakan bola mata
normal,simetris,konjungtiva ananemis,tidak ada pelebaran
pupil,fungsi penglihatan normal
 Hidung
Terdapat darah kering,tidak ada polip,simetris,fungsi penciuman
normal
 Telinga
Simetris,tidak ada lesi,tidak terdapat cairan,fungsi pendengaran
normal
 Mulut
Tidak ada peradangan dan pendarahan,fungsi pengecapan baik
,bentuk dan ukuran tonsil normal,serta tidak ada peradangan pada
faring
2) Leher
Bentuk leher normal , tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid ,
tidak ada lesi , tidak ada bengkak

3) Dada
 Paru:
Inspeksi : Dada simetris,tidak ada lesi,tidak terdapat bekas
luka,menggunakan alat bantu pernafasan cuping
hidung
Palpasi : Tidak ada benjolan,pergerakan dada simetris
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler ,tidak ada suara tambahan
 Jantung:
Inspeksi : Simetris tidak ada kelainan
Palpasi : Batas batas jantung
- Batas atas : ICS III
- Batas bawah : ICS V
- Batas kiri : Midclavikularis/4 jari dari
Midsternum
- Batas kanan : Sejajar kiri sternum kanan / ½ dari
midsternum
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 dan S2 reguler
4) Payudara dan ketiak
Simetris,bersih,tidak terdapat lesi,tidak ada benjolan
5) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi atau benjolan,simetris
Auskultasi : Terdapat peristaltik usus ±10 kali/menit
Palpasi : Terdapat pembesaran hepar
Perkusi : Terdapat bunyi tympani
6) Genetalia
Tidak terdapat lesi
7) Integumen
 Turgor : > 2 detik
  Warna : coklat
 Kehangatan : akral teraba dingin
 Kebersihan : bersih
 Kelainan kulit : tidak terdapat kelainan
 Kelembaban : kulit pasien lembab
8) Ekstremitas
 Atas
Terpasang alat infus pada tangan kiri,tidak ada benjolan atau lesi

 Bawah
Terdapat luka lecet pada kaki sebelah kiri

 Kekuatan otot
Tangan kanan : 5
Tangan kiri :5
Kaki kanan :5
Kaki kiri :5

Therapy :
Infus RL 20 tpm : Untuk menambah cairan dan elektrolit
Ketorolac 30 mg/8 jam : Untuk meredakan peradangan dan nyeri
Omeprazole 40 mg/12 jam : Obat untuk mengatasi gangguan lambung
Ceftriaxone 1 gr/12 jam : Mengobati dan mencegah infeksi bakteri
Methylnprednisolone 62,5 g/12 jam : Untuk mengurangi gejala pembengkakan,rasa
nyeri dan reaksi alergi.
V. Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium tanggal 2 November 2019

11 Oktober 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal

HEMATOLOGI
CBC

Lekosit H 16,2 10^3/uL 3,8 -10,6

Eritrosit 4,94 10^6/uL 4,40-5,90

Hemoglobin 15,1 g/dL 13,2-17,3

Index Eritrosit

MCV 85,4 fL 80 – 100

MCH 30,6 Pg 26-35

MCHC 35,8 g/dL 32-37

Hematokrit 42,2 % 40-52

Trombosit 263 10^3/uL 150-450

RDW-CV 12,8 % 11.5 – 14.5

PDW 9,9 fL

MPV 9,7 fL

P-LCR 22,1 %

PCT 0,26 %

DIFF COUNT

NRBC

Neutrofil 80,5 % 53-75

Limfosit 8,7 % 25-40

Monosit 9,40 % 2-8

Eosinofil 0,90 % 2,00-4,00

Basofil 0,50 % 0-1

IG 0,60 %

Kimia Klinik

Gula Darah Sewaktu 97 mg/dl 70-120

Ureum 20,7 mg/dl 0-31

Kreatinin 0,89 mg/dl 0,60-1,10

DATA FOKUS

Data objektif Data subjektif

 Kesadaran : Composmentis  Pasien mengatakan badannya lemas

 KU : Sedang  Pasien mengatakan nyeri di kepala
 GCS : 15  Pengkajian Nyeri :
 Pasien terlihat lemas P : Cedera kepala
 Kulit pucat Q : Cekot-cekot
 Akral teraba dingin R : Kepala
 Turgor > 2 detik S:5
 Pasien tampak meringis kesakitan T : Terus menerus
 Terdapat luka jahit vertical pada
dahi sepanjang 4 cm dan luka jahit
horizontal pada bawah mata
sepanjang 3 cm
  Terdapat lecet pada pipi kanan dan
kaki
 Pemeriksaan TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 60 x/menit
S : 36◦C
RR : 25x/menit
SPO2 : 97 %

ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data

No. Dx DATA Etiologi MASALAH

1 DS: Trauma (Cedera Perfusi Perifer
 Pasien mengatakan badannya lemas Kepala) tidak Efektif
DO
 KU : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : 15
 Pemeriksaan TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 60 x/menit
S : 36◦C
RR : 25x/menit
 SPO2 : 97 %
 Pasien tampak pucat
 Turgor kulit menurun
2 DS : Agen Injuri Fisik Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri kepala
 Pengkajian nyeri
P : Cedera Kepala
Q : Cekot cekot
R : Kepala
 S:5
T : Terus menerus
DO :
 Pemeriksaan TTV diperoleh
TD : 130/80 mmHg
N : 60x/menit
S : 36C
RR : 25x/menit
 Terdapat luka pada dahi dan bawah mata
 Pasien tampak meringis kesakitan
3 DS : Kerusakan Resiko Infeksi
 Pasien mengatakan badannya lemas Integritas kulit
DO :
 S : 36 C
 Turgor kulit menurun
 Luka jahit bersih,tidak terdapat pus
 Terdapat luka jahit vertical pada dahi
sepanjang 4 cm dan luka jahit horizontal pada
bawah mata sepanjang 3 cm
 Terdapat lecet pada pipi kanan dan kaki

B. Diagnosa Keperawatan
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 2 November Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan trauma
2019

2 2 November Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2019

3 2 November Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas

2019 kulit
 C. Intervensi
Rencana Perawatan
Hari/Tanggal No Dx Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Sabtu Perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk
Perifer tidak
2 November tindakan mengetahui
efektif b/d
2019 Trauma keperawatan selama keadaan umum
3 x 24 Jam pasien
diharapkan perfusi 2. Observasi 2. Untuk
perifer kembali warna,suhu dan mengetahui
efektif dengan kelembapan warna kulit,suhu
kriteria hasil : kulit dan kelembapan
3. Berikan posisi 3. Untuk
yang nyaman memberikan
kenyamanan
pada pasien
4. Berikan terapi 4. Untuk memenuhi
oksigen kebutuhn oksigen
pasien
5.
5. Berkolaborasi 6. Untuk pemberian
dengan dokter program terapi
dalam medis
pemberian terapi

Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk

b/d Agen
tindakan mengetahui
Cedera
Fisik keperawatan selama keadaan umum
3x24 jam diharapkan pasien
nyeri dapat teratasi 2. Identifikasi skala
dengan kriteria hasil nyeri
 2. Untuk
3. Berikan posisi menentukan skala
yang nyaman nyeri
3. Untuk
memberikan

4. Ajarkan Teknik posisi yang

relaksasi nafas nyaman

dalam 4. Untuk

5. Kolaborasi mengurangi

dengan dokter intensitas nyeri

dalam pemberian 5. Untuk menunjang

analgetik proses
penyembuhan

Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk

Infeksi b/d
tindakan pasien mengetahui
Kerusakan
integritas keperawatan selama 2. Observasi eadaan umum
kulit
3 x24 jam kondisi luka psien
diharapkan tidak 3. Berikan 2. Mengetahui
terjadi infeksi perawatan keadaan luka
dengan kriteria hasil luka 3. Menjaga
4. Ajarkan cara kebersihan
cuci tangan luka
yang benar 4. Menghindark
5. Edukasi an dari
tentang tanda infeksi
tanda infeksi 5. Untuk
6. Kolaborasi menambah
dengan dokter pengetahuan
dalam pasien
pemberian 6. Untuk
antibiotic menunjang
proses
penyembuhan
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
2/11/2019
02.00 1,2 Memberikan posisi DS :
yang nyaman Pasien mengatakan lebih
rileks saat berbaring
DO :
Pasien tampak berbaring di
tempat tidur

02.10 1 Memberikan terapi DS:

oksigen pasien mengatakan
bersedia diberi terapi
oksigen
Do :
Pasien diberi terapi oksigen
3L

02.30 2 Mengidentifikasi DS:

skala nyeri Pasien mengatakan nyeri
pada kepala
Pengkajian nyeri :
P : Cedera Kepala
Q : Cekut cekut
R : Kepala
S:5
T : Terus menerus
DO :
 Pasien tampak meringis
kesakitan
02.45 2 Mengajarkan
Teknik relaksasi DS:
nafas dalam Pasien mengatakan
bersedia diberi relaksasi
nafas dalam
DO :
Pasien tampak relaks:
03.00 1 Mengobservasi warna,suhu
dan kelembapan kulit DS :
Pasien mengatakan
badannya tidak panas
DO :
Turgor kulit menurun
Akral teraba dingin
Suhu : 36 C
Pasien tampak pucat
05.00 1,2,3 Memonitor TTV dan KU
pasien DS :
Pasien mengatakan
bersedia diukur TTV
DO :
TD : 130/80 mmHg
N : 60 x/menit
RR : 25x/menit
S : 36 C
SPO2 : 97%
KU : Sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
02/11/2019 1,2,3 Memberikan injeksi :
08.00 Ketorolac 30 mg/8 jam DS :
 Omeprazole 40 mg/12 jam Pasien mengatakan setelah
Ceftriaxone 1 gr/12 jam 15 menit diberi
Methylprednisolone injeksi,masih sedikit nyeri
62,5/12 jam DO :
Injeksi masuk melalui
intravena
09.00 3 Memberikan medikasi
DS :
Pasien mengatakan
bersedia dilakukan
perawatan luka
DO :
Tidak ada tanda tanda
infeksi,
09.10 3 Observasi kondisi luka
DS :
Pasien mengatakan
bersedia di observasi
DO :
Tidak tampak tanda tanda
infeksi pada luka
Tidak ada pus,luka
bersih,tidak terdapat
bengkak

DS :
09.15 3 Mengajarkan cara cuci Keluarga dan pasien
tangan yang benar mengatakan bersedia
diajarkan cara cuci tangan
DO :
Keluarga dan pasien
tampak mengikuti langkah
langkah yang diajarkan
 perawat dan bisa
melakukannya dengan
benar

DS :
09.30 3 Mengedukasi pasien dan Pasien dan keluarga
keluarga tentang tanda mengatakan bersedia
tanda infeksi dilakukan edukasi
DO :
Pasien dan keluarga
tampak mengerti tentang
tanda tanda infeksi

DS :
11.00 1,2 Memberikan posisi yang Pasien mengatakan lebih
nyaman nyaman dalam posisi
setengah duduk
DO :
Posisi pasien semi fowler

DS :
11.15 1 Memberikan terapi oksigen Pasien mengatkan bersedia
diberi oksigen
DO :
Pasien tampak
menggunakan kanul
oksigen,diberi terapi 3 L

DS :
15.00 2 Mengidentifikasi skala nyeri Pasien mengatakan nyeri
berkurang
Pengajian nyeri :
 P : Cedera kepala
Q : Cekut cekut
R : kepala
S:3
T : Hilang timbul
DO :
Pasien tampak tidak
meringis kesakitan lagi

DS :
15.30 2 Mengajarkan teknik Pasien mengatakan
relaksasi nafas dalam bersedia diberi relaksasi
nafas dalam dan setelah
dilakukan pasien mersa
lebih nyaman
DO :
Pasien tampak nyaman

DS ;
16.00 1,2,3 Memberikan injeksi : Pasien mengatakan setelah
Ketorolac 30 mg/8 jam 15 menit diberi injeksi
nyeri berkurang
DO ;
Pasien diberi injeksi
melalui intravena

E. Evaluasi Keperawatan
 Hari/Tgl
No Dx Evaluasi TTd
Jam
Jum’at, Hipertermi b/d S: Pasien mengatakan tubuhnya terasa panas
11 Oktober 2019 Proses O:Pemeriksaan TTV :
Jam 24.00 perjalanan TD : 120/80 mmHg
penyakit N : 98x/menit
S : 38,4C
RR : 20x/Menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Berikan kompres hangat pada pasien
Berikan paracetamol tablet

Jum’at, 11 Resiko S : pasien mengatakan badanya lemas

Oktober 2019, perdarahan b/d O : pasien tampak cemas
jam 24.00 trombositopenia Trombosit : 76 x 103/ µL
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor trombosit pasien setiap hari
Kolaborasi dengan dokter untuk intervensi
lebih lanjut

Sabtu, 12 Hipertermi b/d S: Pasien mengatakan tubuhnya masih sedikit

Oktober 2019 Proses panas,demam naik turun
Jam 18.00 perjalanan O:Pemeriksaan
penyakit TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 90x/menit
S : 37C
RR : 20 x/Menit

A : Masalah teratasi sebagian

 P : Lanjutkan Intervensi
Kolaborasikan dengan dokter untuk intervensi
lebih lanjut

Sabtu, 12 Resiko S : pasien mengatakan badanya terasa lemas

Oktober 2019, perdarahan b/d O : pasien tampak cemas
jam 18.00 trombositopenia Trombosit : 29 x 103/ µL
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor trombosit pasien setiap hari
Kolaborasi dengan dokter untuk intervensi
lebih lanjut
Minggu, 13 Hipertermi b/d S : Pasien mengatakan badannya sudah tidak panas
Oktober 2019 Proses O:Pemeriksaan TTV :
Jam 14.00 perjalanan TD : 130/70 mmHg
penyakit N : 72 x/menit
S : 36,5 C
RR : 22 x/Menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

Minggu, 13 Resiko S : pasien mengatakan badanya masih sedikit

Oktober 2019 perdarahan b/d lemas
14.00 trombositopenia O : pasien dapat sedikit beraktivitas
Trombosit : 17 x 103/ µL
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor trombosit pasien setiap hari
- Kolaborasi dengan dokter untuk intervensi
lebih lanjut