BIDAN DESA BANUA BATUNG

MIFTAHUL RIZKIAH, SST

Alamat : Jl. Sarigading RT. 005 RW. 003 Desa Banua Batung
Kecamatan pandawan Kab. HST

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………...................
Umur : …………………………...................
Alamat : …………………………...................
Selaku SUAMI/ ISTRI/ KELUARGA/ KLIENT telah mendapatkan penjelasan
tentang keadaan pasien oleh BIDAN, menyatakan :

‘MENOLAK DIRUJUK”

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab saya dan
keluarga dan saya ataupun keluarga tidak akan memberikan tuntutan sesuai
hukum yang berlaku. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran Tidak
ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini dibuat,agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………..,………………2019
Pukul : WITA

Yang memberi penjelasan, Klien Keluarga/ Sanki

Miftahul Rizkiah, SST ( ) ( )