Barabai, 5 Nopember 2019

Nomor :-
Perihal : Permohonan Melakukan Perceraian an. Wagiyem AM. Keb.

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Kambat Utara
Kecamatan Pandawan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wagiyem, AM. Keb.
Tempat Tanggal Lahir : Martapura, 25 Juni 1975
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda/ II A
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Jl. Pahlawan Desa Kambat Utara Rt.04 / Rw.02 Kecamatan
Pandawan Kab. Hulu Sungai Tengah

Deangan ini mengajukan permohonan gugatan cerai terhadap suami saya :

Nama : Iskandar
Tempat Tanggal Lahir : Barabai, 12 Desember 1965
Pekerjaan : Polri
Alamat : Gang Bumi Lestari Ds. Danau Usung Kecamatan Murung
Raya KALTENG

Adapun alasan-alasan yang mendasari permohonan cerai saya ini yaitu :

1. Tidak ada kecocokan dan keharmnisan dalam rumah tangga.
2. Tidak ada kepercayaan lagi dalam rumah tangga.
3. Kurang komunikasi dan tidak tinggal satu rumah
4. Tidak mendapatkan nafkah bathin selama empat bulan lebih.
Demikian disampaikan permohonan cerai ini, atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Wagiyem, AM. Keb.