BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1.Tinjauan Teori
1.1.1. Definisi
Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan
klinis termasuk heterogen yang secara manifestasi berupa hilangnya toleransi
karbohidrat (Price dan Wilson, 2006).
Diabetes Mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai dengan
ketiadaan absolute insulin atau insensitivitas sel terhadap insulin (Corwin,2009).
Diabetis melitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohitrat ,
lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau
penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis
mikrovaskular, makrovaskular, dan neoropati. (Yuliana elin,2009 dalam NANDA,
2015)

1.1.2. Klafisikasi Diabetes Mellitus

1. Klasifikasi klinis :
a. DM
1) Tipe I : IDDM
Disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhans akibat proses
autoimun.
2) Tipe II : NIDDM
Disebabkan oleh kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin.
Resintensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk
merangsang pengambilan glokusa oleh jaringan perifer dan untuk
menghambat produksi glokusa oleh hati:
(1) Tipe II dengan obesitas
(2) Tipe II tanpa obesitas
b. Gangguan toleransi glokusa
c. Diabetes kehamilan
2. Klasifikasi resiko statistik:
a. Sebelumya pernah menderita kelainan torenrasi glokusa .
b. Berpotensi menderita kelainan glokusa.

1
1.1.3. Etiologi
1. DM tipe I
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel–sel beta
pankreas yang disebabkan oleh :
a. Faktor genetik penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri,
tetapimewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetic kearah
terjadinya diabetes tipe I
b. Faktor imunologi ( autoimun )
c. Faktor lingkungan : virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autoimun yang menimbulkan estruksi sel beta
2. DM tipe II
Disebabkan oleh kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Faktor
resiko yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II : usia, obesitas,
riwayat dan keluarga.
Hasil pemeriksaan glokusa darah 2 jam pasca pembedahan dibagi menjadi 3 yaitu:
(sudoyo aru,dkk 2009)
a. < 140 mg/dl = normal
b. 140 -< 200 mg/dl = toleransi glokusa terganggu
c. ≥ 200 mg/dl = diabetes
1.1.4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis DM dikaitkan dengan konsenkuensi metabotic defisiensi
insulin (price & wilson )
1. Kadar glokusa puasa tidak normal
2. Hiperglikemia berat berakibat glikosuria yang akan menjadi dierasis
osmotic yang meningkatkan pengeliuran urin (poliuria) dan timbul rasa
haus(polidipsia)
3. Rasa lapar yang semakin besar(polifagia) , BB berkurang
4. Lelah dan mengantuk
5. Gejala lain yang dikeluhkan adalah kesemutan, gatal, mata kabur,
impotensi, peruritasa vulva.
Kriteria diagnosis DM : (Sudoyo Aru,dkk 2009)
1. Gejala klasik DM + glokusa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)
2. Glokusa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu
hari tanpa memperhatikan waktu
3. Gejala klasik DM + glokusa plasma ≥ 126 mg/dl (7,0 mmo/l )
puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam
4. Glokusa plasma 2 jam Pada TTGO ≥ 200mg / DL (11,1 mmol/l)

2
 TTGO dilakukan dengan standar WHO , menggunakan beban glokusa
yang setara dengan 75 gram glokusa anhidrus dilarutkan ke dalam air.
Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994 dalam sudoyo aru, dkk 2009)
1. 3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti biasa (dengan
karbohitdrat yang cukup)
2. Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan,
minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan
3. Diperiksa konsentrasi glukosa darah puasa.
4. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75gram/kgBB (anak-
anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 5 menit.
5. Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2
jam setelah minum larutkan glukosa selesai.
6. Periksa glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa.
7. Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak
merokok.

3
 1.1.5. Patofisiologis
Defisiensi (kekurangan) insulin Autoimun, genetic, lingkungan

Glukosuria Glukosa meningkat Penurunan pemakaian glukosa oleh sel

Kekurangan Glukoneogenesis Hiperglikemia

kalori

Glukosuria
Sel Lemak Protein
kekurangan Kekurangan
bahan untuk Diuresis osmotik volume cairan
metabolisme Ketogenesis BUN

Dehidrasi Hipertermi
Merangsang Ketonemia Nitrogen urine
hipotalamus
Hemokonsentrasi
pH Ureum
Pusat lapar
Trombosis
dan haus
Asidosis Mual muntah

Aterosklerosis
Polidipsia Koma, Anoreksia
polifagia Kematian

Ketidakseimbangan Makrovaskuler Mikrovaskuler

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Jantung Serebral Gangguan Retina Ginjal

Ekstremitas

IMA Stroke Retinopati diabetik Nefropati

Ganggren Gangguan Gagalginjal

penglihatan
Iskemik jaringan
Kerusakan
Integritas Kulit
Nyeri akut
Resiko Risiko cedera
Infeksi

Gangguan Pola Hambatan

Tidur Mobilitas Fisik

4
1.1.6. Pemeriksaan Penunjang
1. Kadar glukosa darah
Tabel kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik
sebagai patokan penyaring
Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl)
Kadar glukosa darah sewaktu DM Belum pasti DM
Plasma darah >200 100-200
Darah kapiler >200 80-100
Kadar glukosa darah puasa
Kadar glukosa darah puasa DM Belum pasti DM
Plasma vena >120 110-120
Darah kapiler >110 90-110

2. Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali

pemeriksaan
a. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (1,11 mmol/L)
b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial> 200 mg/dl)
3. Tes laboratorium DM
Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, terdiagnosis, tes
pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi.
4. Tes saring
Tes-tes saring pada DM adalah :
a. GDP, GDS.
b. Tes glukosa urin :
1) Tes konvensional (metode reduksi/benedict)
2) Tes carik celup (metode glukose oxidase/herokinase)
5. Tes diagnostik
Tes-tes diagnostik pada DM adalah : GDP, GDS, GD2PP (glukosa darah 2
jam post pradial), glukosa jam ke-2 TTGO
6. Tes monitoring terapi
Tes-tes monitoring terapi DM adalah :
a. GDP : plasma vena, darah kapiler.
b. GD2 PP : plasma vena
c. A1c : darah vena, darah kapiler
7. Tes untuk mendeteksi komplikasi
Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah :
a. Mikroalbuminuria : urin.

5
 b. Ureum, kreatinin, asam urat.
c. Kolesterol total : plasma vena (puasa).
d. Kolesterol LDL : plasma vena (puasa).
e. Kolesterol HDL : plasma vena (puasa).
f. Trigliserida : plasma vena (puasa).
1.1.7. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan
aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi
komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes
adalah mencapai kadar glukosa darah normal.
1. Diet
a. Tujuan Diet
1. Mengakibatkan pertumbuhan yang normal
2. Mengarahkan BB normal
3. Mempertahankan GD normal
4. Mencegah / menunda komplikasi
b. Pedoman Diet
1. Jumlah
Relatif body wheight (RBW)
RBW : BB / TB – 100 x 100%
Klasifikasi :
1) Kurus ( under weight ) < 70 %
2) Un Over nutrisi < 80 %
3) Normal 90- 110 %
4) Gemuk (over wheight) 110-120 %
5) Obesitas >120 %
2. Pedoman pemberian kalori
1) Kurus : BB x 40-60 kal
2) Normal : BB x 30 kal
3) Gemuk : BB x 20 kal
4) Obesitas: BB x 10-15 kal
3. Jadwal
Jadwal pemberian 3 jam dengan cara bergantian antara snak
dengan makanan
4. Jenis

6
 Jenis bahan makanan yang boleh diberikan yaitu makanan yang
mengandung glukosa rendah dan buah-buahan seperti: apel,
pisang kopok, pepaya, kedondong, tomat.

1.2.TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

1.2.1. Pengkajian
a. Anamnesa
1) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk
rumah sakit dan diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya
nyeri pada luka.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya
yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya
riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis
yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh
penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga
yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
6) Riwayat Psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Status Kesehatan Umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat
badan dan tanda – tanda vital.
2) Kepala dan Leher

7
 Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah
sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi
mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia,
lensa mata keruh.
3) Sistem Integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
4) Sistem Pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.
5) Sistem Kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/
bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
6) Sistem Gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
7) Sistem Urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
8) Sistem Muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan, cepat
lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
9) Sistem Neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

1.2.2. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidak mampuan makan
2. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Gangguan sensasi (akibat
cedera medula spinalis, diabetes melitus,dll)

8
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Batasan Karakteristik Faktor yang Berhubungan

 Berat badan 20% atau lebih  Faktor biologis

dari rentang berat badan ideal
 Bisig usus hiperaktif  Faktor ekonomi
 Cepat kenyang setalah makan  Ganguan psikososial
 Diere
 Ganguan sensasi rasa  Ketidakmampuan makan
 Kehilangan rambut berlebihan  Ketidakmampuan mencerna
 Kelemahan otot pengunyah makanan
 Kelemahan otot untuk menelan  Ketidakmampuan mengabsorpsi
 Kerapuhan kapiler nutrien

 Kesalahan informasi  Kurang asupan makanan

 Kesalahan persepsi
 Ketidakmampuan memakana
makanan
 Kram abdomen
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Kurang minat pada makanan
 Membran mukosa pucat
 Nyeri abdomen
 Penurunan berat badan dengan
asupan makan adekuat
 Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
 Sariawan rongga mulut
 Tonus otot menurun

NOC
Status Nutrisi : ventilasi (1004)
Definisi : sejauh mana nutrisi dicerna dan diserap untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.

9
 Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
menyim menyim menyim menyim menyim
pang dari pang dari pang dari pang dari pang dari
rentang rentang rentang rentang rentang
normal normal normal normal normal
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN

INDIKAT
OR
100401 Asupan 1 2 3 4 5 NA
gizi

100402 Asupan 1 2 3 4 5 NA
makanan

100408 Asupan 1 2 3 4 5 NA
cairan

100403 energi 1 2 3 4 5 NA

100405 Rasio 1 2 3 4 5 NA
berat
badan/tin
ggi badan
100411 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA

NOC
Status nutrisi bayi : ventilasi (1020)
Definisi : jumlah nutrisi dicerna dan diserap untuk memenuhi kebutuhan
metabolise serta meningkatkan pertumbuhan bayi.
Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuh
adekuat adekuat adekuat besar nya
adekuat adekuat
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN

10
INDIKATO
R
102001 Inteke 1 2 3 4 5 NA
nutrisi

102002 Inteke 1 2 3 4 5 NA
makanan
lewat mulut
102003 Intake 1 2 3 4 5 NA
cairan
lewat mulut
102004 Toleransi 1 2 3 4 5 NA
makanan

102005 Perbanding 1 2 3 4 5 NA
an
berat/tinggi
102006 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA

102007 Pertumbuha 1 2 3 4 5 NA
n
102008 Glukosa 1 2 3 4 5 NA
darah

102009 Hemoglobi 1 2 3 4 5 NA
n

102010 1 2 3 4 5 NA
Kapasitas
peningkata
n zat besi
total
102011 Salam 1 2 3 4 5 NA
albumin

11
102012 Intake 1 2 3 4 5 NA
kalori
102013 Intake 1 2 3 4 5 NA
protein

102014 Inteke 1 2 3 4 5 NA
lemak
102015 Inteke 1 2 3 4 5 NA
karbohidrat

102016 Intake 1 2 3 4 5 NA
vitamin

102017 Intake 1 2 3 4 5 NA
mineral

102018 Intake Zat 1 2 3 4 5 NA

besi

102019 Intake 1 2 3 4 5 NA
kalsium

102020 Intake 1 2 3 4 5 NA
sodium

102021 Inteke 1 2 3 4 5 NA
makanan
lewat
selang
102022 Inteke 1 2 3 4 5 NA
cairan
intravena
102023 Inteke 1 2 3 4 5 NA
cairan
parenteral

NOC
Status Nutrisi : Asupan nutrisi: ventilasi (1009)
Definisi : asupan gizi untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan metabolik

12
 Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuh
adekuat adekuat adekuat besar nya
adekuat adekuat
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN

INDIKATO
R
100901 Asupan 1 2 3 4 5 NA
kalori

100902 Asupan 1 2 3 4 5 NA
protein

100903 Asupan 1 2 3 4 5 NA
lemak

100904 Asupan 1 2 3 4 5 NA
karbohidr
at
100910 Asupan 1 2 3 4 5 NA
serat

100905 Asupan 1 2 3 4 5 NA
vitamin

100906 Asupan 1 2 3 4 5 NA
mineral

100907 Asupan 1 2 3 4 5 NA
zat besi

100908 Asupan 1 2 3 4 5 NA
kalsium

100911 Asupan 1 2 3 4 5 NA
natrium

13
NIC
Bantuan pningkatan berat badan (1240)
Definisi : memfasilitasi peningkatan berat badan
Aktivitas-aktivitas :
 Jika diperlikan lakukan
pemeriksaan diagnostik untuk
mengetahui penyebab
penurunan berat badan.
 Timbang pasien pada jam yang
sama setiap hari
 Diskusikan kemungkinan
penyebab berat badan
berkurang
 Monitor mual muntah
 Kaji penyebab mual muntah dan
tangani dengan tepat
 Berikan obat-obat untuk
meredakan mual dan nyeri
sebulum makan.
 Monitor asupan kalori setiap
hari
 Monitor nilai
albumin,limosit,dan nilai
elektrolit
 Dukung peningkatan asupan
kalori
 Instruksikan cara meningkatkan
asupan kalori
 Sedaiakan variasi makanan
yang tinggi pada kalori dan
bernutrisi tinggi
 Kaji makanan kesukaan
pasien,baik itu kesukaan pribadi
atau yang dianjurkan budaya
14
 Ajukan pasien da keluarga
merencanakan makan.
 Kenali apakaah penurunan berat
badan yang dialami pasien
merupakan tanda penyakit
terminal (misalanya,kanker)
 Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai target yang realitas
terkait penyakit dan peningkatan
berat badannya
 Kaji makanan kesukaan
pasien,bubu kesukaan,apakah
pasien suka makan yang hangat
atau dingin.
 Sediakan suplemen makanan
jika diperlukan
 Ciptakan suasana sosial yang
tepat untuk makan
 Ajarkan pasien dan keluarga
bagamana cara membeli
makanan murah tapi bergizi
tinggi
 Berikan hadiah jika pasien
mengalami kenaikan berat
badan
 Gambarkan dalam grafik
kenaikan berat badan pasien dan
buat rencana yang sesuai
 Dorong kehadiran pasien dalam
komunitas pendukung.
 dan agamanya.
 Lakukan perawatan mulut
sebelum makan
 Berikan istirahat yang cukup
 Yakinkan bahwa pasien duduk
sebelum makan atau disuapi
makanan.
 Bantu pasien untuk makan atau
suapi pasien
 Berikan makanan yang sesuai
dengan instruksi dokter untuk
asien;diet umum ,teksturnya
lembut,memblender atau
menghaluskan makanan melalui
selang NGT atau PEG,atau
memberikan makanan total
parenteral
 Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan dan
menenangkan
 Sajikan makanan dengan
menarik
 Diskusikan dengan pasien dan
keluarga faktor bahwa faktor
sosial ekonomi mempegaruhi
nutrisi yang tidak adekuat
 Diskusikan dengan pasien dan
keluarga mengenai persepsi
atau faktor penghambat
kemampuan atau keinginan
untuk makan
 Rujuk pada lembaga di
komunitas yang dapat
membantu dalam memenuhi
makanan.

15
NIC
Menejemen ganguan makan (1030)
Definisi : pencegahan dan perawatan terhadap pembatasan diet ketat dan olahraga
yang berlebihan atau perilaku memuntahkan makanan dan cairan.
Aktivitas-aktivitas
 Kolaorasi dengan tim
kesehatan lain untuk
mengembangkan rencana
keperawatan dengan
melibatkan klien dan rang-
orang terdekatnya dengan tepat
 Rundingkan dengan tim dan
klien untuk mengatur target
pencapaian berat badan jika
berat badan klien tidak berada
dalam rentang berat badab dan
direkomendasikan sesuai umur
dan bentuk tubuh
 Tentukan pencapaian berat
badan harian sesuai keinginan
 Rundingan dengan ahli gizi
dalam menentukan asupan
kalori harian yang diperlukan
untuk mempertahankan berat
badan yang sudah ditentukan
 Ajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan klien
(dan orang terdekat klien
dengan tepat)
 Dorong klien untuk
mendiskusikan makanan yang
disukai bersama dengan ahli
gizi
 Kembangkan hubungan yang
mendukung dengan klien
16
 Batasi aktivitas fisik sesuai
kebtuhan untuk meningkatkan
berat badan
 Sediakan program latihan
dibawah observasi jika
diperlukan.
 Beri kesempatan untuk
membatasi pilihan makanan dan
latihan untuk meningkatkan berat
badan sebagaimana berat badan
meingkat sesuai dengan sikap
yang diinginkan
 Bantu klien (orang-orang
terdekat klien dengan tepat)
untuk mengkaji dan memecahkan
masalah-masalah personal yang
berkontribusi terhadap
(terjadinya)ganguan makan
 Bantu klien untuk
mengembangkan harga diri yang
sesuai dengan berat badan yang
sehat
 Rundingan dengan tim kesehatan
lainnya setiap hari terkait
perkembangan klien
 Inisiasi mempertahankan
perawatan klien,ketika klien
mudah mencapai berat badan
sesuai dengan target dan secara
konsisten menunjukan perilaku
 Monitor tanda-tanda fisiologis
(tanda-tanda
vital,elektrolit)yang diperlukan
 Timbang berat badan klien
secara rutin (pada hari yang
pertama dan setelah
BAB/BAK)
 Monitor intake/asupan dan
asupan cairan secara tepat
 Monitor asupn kalori makanan
harian
 Dorong klien utuk memonitor
sendiri asupan makanan harian
dan menimbang berat badan
secara tepat
 Bangun harapan terkait dengan
perolaku makan yang
baik,intake asupan/asupan
makanan/cairan dan jumlah
aktivitas fisik.
 Gunakan kontrak dalam
berperilaku dengan klien untuk
mendapatkan perolehan berat
badan yang diinginkan ataupun
mempertahankan perilaku
 Batasi makanan sesuai dengan
jdwal makanan pembuka
maupun makanan ringan
 Observasi klien selama dan
setelah pemberian
makan/makanan ringan untuk
meyakikan bahwa
intake/asupan makanan jyang
cukup tercapai dan
dipertahankan
 Temani klien kekamar mandi
manakan yang diingnkan sesuai
periode waktu tertentu
 Monitor berat badan klien secara
rutin
 Pertimbangan variasi berat badan
yang dapat diterima sesuai target
 Beri tanggung jawab terkait
dengan pilihan-pilihan makanan
dan aktivitas fisik dengan klien
dengan cara yang tepat
 Berikan dukungan dan arahan
jika diperlukan
 Bantu klien untuk mengevaluasi
kesesuaian/konsekuensi pilihan
makanan dan aktifitas fisik
 Dudukkan kembli protokol
penambahan berat jika klien
tidak mampu mempertahankan
penambahan berat badan
 Bangun program perawatan dan
follow up(medis,konseling)
untuk menejemen dirumah.

17
 selama observasi pemberian
makanan/makanan ringan
 Batasi waktu klien dikamar
mandi selama waktu klien
tidak dalam observasi
 Monitor perilaku klien yang
berhubungan dengan pola
makan,penambahan dan
kehilangan berat badan
 Gunakan teknik modifikasi
perilaku untuk meningkatkan
perilaku yang berkontribusi
terhadap penambahan berat
badan dan batasi perilaku yang
engurangi berat badan,dengan
tepat
 Berikan dukungan terhadap
peningkatan berat badan dan
perilaku yang meningkatkan
berat badan
 Berikan konsekuesi
pengulangan ketika berespon
dengan kehilangan berat
badan,perilaku mengurangi
berat badan atau kurang berat
badan.
 Beri dukungan (misalnya,terapi
relaksasi,latihan
desentisasi,kesempatan utuk
membicaraan perasaan)
sembari klien juga berusaha
mengintegrasikan perilaku
makan yang baru,perubahan
citra tubuh dan perubahan gaya
hidup
 Dukung klien dalam

18
 menggunakan buku harian
untuk mendokumentasikan
perasaan disela-sela keinginan
yang memaksa klien untuk
memuntahkan makanan dan
latihan berlebihan
NIC
Manajemen nutrisi (1100)
Definisi : menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi yang seimbang
Aktivitas-aktivitas:
 Tentukan status gizi pasien
dan kemampuan (pasien)
untuk memenuhi
kebutuhan gizi
 Identifikasi 9adanya) alergi
atau intoleransi makanan
yang dimiliki pasien
 Tentukan apa yang
menjadi preferensi
makanan bagi pasien
 Instruksikan pasien
mengenai kebutuhan
nutrisi (yaitu;mambahas
pedoman diet dan piramida
makanan)
 Bantu pasien dalam
menentukan pedoman atau
piramida makanan yang
paling cocok dalam
memenuhi kebutuhan
nutrisi dan
preferensi(misalnya,pirami
da makanan
19
 Ciptakan ligkungan yang optimal
pada saat mengkondumsi
makanan(misalnya,bersih,berventilas
i,santai,dan bebas dari bau yang
menyengat)
 Lakukan atau bantu pasien terkait
dengan perawatan mulutsebelum
makan
 Pastikan pasien menggunakan gigi
palsu yang pas,dengan cara yang
tepat
 Beri obta-obatan sebelum makan
(misalnya,penghilang rasa
sakit,antimetik)jika diperlukan
 Anjurkan pasien untuk duduk pada
posisi tegak di kursi,jika
memungkinkan
 Pastikan makanan disajikan dengan
cara yang menarik dan pada suhu
yang paling cocok untuk konsumsi
secara optimal
 Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan fovorite pasien
 vegetarian,piramida sementara(pasien) berada dirumah
paduan makanan,dan sakit atau fasilitas perawatan,yang
piramida makanan untuk sesuai
lanjut usia lebih dari 70)  Bantu pasien membuka kemasan
 Tentukan jumlah kalori makaan,memotong makanan,dan
dan jenis nutrisi yang makan jika diperlukan
dibutuhkan untuk memenhi  Anjurkan pasien mengenai
persyaratan gizi modifikasi diet yang diperlukan
 Berikan pilihan makanan (misalnya,NPO,cairan bening,cairan
sambil menawarkan penuh,lembut atau diet sesuai
bimbingan terhadap pilihan toleransi)
(makan)yang lebih  Anjurkan pasien terkait dengan
sehat,jika diperlukan kebutuhan diet untuk kondisi dan
 Atur diet yang diperlukan makanan yang diantar ke rumah
(yaitu: menyediakan  Berikan arahan,bila diperlukan
makanan protein
tinggi;menyrankan
menggunakan bumbu dan
rempah-rempahsebagai
alternatif untuk
garam,menyediakan
pengganti gula;menambah
atau mengurangi
kalori,menambang atau
menggurangi
vitamin,mineral,atau
suplemen) sakit(yaituuntuk
pasindengan penyakit
ginjal pembatasan
natrium,kalium,protein,dan
cairan)
 Anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan makan
tertentu berdasarkan
perkembangan atau
usia(misalnya,peningkatan

20
 kalsium,protein,cairan da
kalori untuk wanita
menyusui;peningkatan
asupan serat untuk
mencegah konstipasi pada
orang dewasa atau lebih
tua)
 Tawarkan makanan ringan
yang padat gizi
 Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan
serat untuk mencegah
konstipasi
 Monitor kalori dan asupan
makanan
 Monior kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
 Anjurkan pasien untuk
memantau kalori dan
intake makanan
(misalnya,buku harian
makanan)
 Dorong untuk (melakukan)
bagaimana cara
menyiapkan makanan
(dengan) aman dan teknik
pengawetan makanan
 Bantu pasien untuk
mengakses program-
program gizi
komunitas(misalnya,perem
puan,bayi dan anak,kupon
makanan

21
Kerusakan integritas kulit 00046
Definisi : Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 Benda asing menusuk permukaan Eksternal
kulit  Agens farmaseutikal
 Kerusakan integritas kulit  Cedera kimiawi kulit(mis.,luka bakar, kapsaisin,
metilen, klorida,agens mustrad)
 Faktor mekanik (mis.,daya
gesek,tekanan,imobilitas fisik)
 Hipertermia
 Hipotermia
 Kelembapan
 Lembap
 Terapi radiasi
 Usia ekstrem
Internal
 Gangguan metabolisme
 Gangguan pigmentasi
 Gangguan sensasi (akibat cedera medula spinalis,
diabetes melitus,dll)
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan tugor kulit
 Gangguan volume cairan
 Imunodefisiensi
 Nutrisi tidak adekuat
 Perubahan hormonal
 Tekanan pada tonjolan tulang

NOC
Integritas Jaringan: Kulit&Membran Mukosa....................................(1101)
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
Tergang Tergang Tergan Tergan Terga
gu gu ggu ggu nggu
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA
INDIKATOR

22
110101 Suhu kulit 1 2 3 4 5 NA
110102 Sensasi 1 2 3 4 5 NA
110103 Elastisitas 1 2 3 4 5 NA
110104 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA
110106 Keringat 1 2 3 4 5 NA
110108 Tekstur 1 2 3 4 5 NA
110109 Ketebalan 1 2 3 4 5 NA
110111 Perfusi 1 2 3 4 5 NA
jaringan
110112 Pertumbuhan 1 2 3 4 5 NA
rambut pada
kulit
110113 Integritas kulit 1 2 3 4 5 NA
Barat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat Ada
110105 Pigmentasi 1 2 3 4 5 NA
Abnormal
110115 Lesi pada kulit 1 2 3 4 5 NA
110116 Lesi mukosa 1 2 3 4 5 NA
membran
110117 Jaringan perut 1 2 3 4 5 NA
110118 Kanker kulit 1 2 3 4 5 NA
110119 Pengelupasan 1 2 3 4 5 NA
kulit
110120 Penebalan 1 2 3 4 5 NA
kulit
110121 Eritema 1 2 3 4 5 NA
110122 Wajah pucat 1 2 3 4 5 NA
110123 Nekrosis 1 2 3 4 5 NA
110124 Pengerasan 1 2 3 4 5 NA
(kulit)
110125 Abrasi kornea 1 2 3 4 5 NA

NIC
Perawatan daerah (area) sayatan 3340
Definisi : membersihkan, memantau, dan meningkatkan proses penyembuhan luka

23
yang ditutup dengan jahitan, klip, atau steples
Aktivitas-aktivitas:  Bersihkan area sekitar drainase
 Jelaskan prosedur padapasien, atau pada area selang drainase
gunakan persiapan sensorik
 Berikan plester untuk menutup
 Periksa daerah sayatan terhadap
 Berikan salep antiseptic
kemerahan, bengkak atau tanda-
tanda dehiscence atau eviserasi  Lepaskan jahitan, steples, atau
klip, sesuai indikasi
 Catat karakteristik drainase
 Ganti pakaian dengan interval
 Monitor proses penyembuhan di
(waktu) yang tepat
daerah sayatan
 Gunakan pakaian yang sesuai
 Bersihkan daerah sekitar sayatan
untuk melindungi sayatan
dengan pembersihan yang tepat
 Fasilitasi pasien untuk melihat
 Bersihkan mulai dari area yang
luka insisi
bersih ke area yang kurang bersih
 Arahkan pasien cara merawat
 Monitor
luka insisi selama mandi
sayatanuntuktandadangejalainfek
si  Arahkan pasien bagaimana
meminimalkan tekanan
 Gunakankapassteriluntukpembers
tekanan pada daerah insisi
ihanjahitanbenangluka yang
efisien, lukadalamdansempit,  Arahkan pasien dan /atau
ataulukaberkantong keluarga cara merawat luka
insisi, termasuk tanda-tanda
dan gejala infeksi

NIC
Perawatan luka tekan 3520
Definisi : fasilitasi prosews penyembuhan luka tekan/decubitus
Aktivitas-aktivitas:  Berikan saline untuk menggosok
 Catat karakteristik luka tekan jika diperlukan
setiap hari, meliputi ukuran
 Berikan salep jika dibutuhkan
(panjang x lebar x dalam),
tingkatan luka (1-1V), lokasi,  Lakukan pembalutan dengan

24
 eksudat, granulasi atau jarim
hannekrotik, dari epitelisasi
 Monitor warna, suhu,
udemkelembapan, dankondisi
area sekitarluka
 Jaga agar
lukatetaplembabuntukmembant
u proses penyembuhan
 Berikanpelembab yang hangat
di sekitar area
lukauntukmeningkatkanperfusi
darahdansuplayoksigen
tepat
 Berikan obat-obatan oral
 Monitor
tandadangejalainfeksidiarealuka
 Ubahposisisetiap 1-2 jam
sekaliuntukmencegahpenekanan
 Gunakantempattidurkhusus anti
decubitus
 Gunakanalat-
alatpadatempattiduruntukmelind
ungipasien

 Bersihkankulitsekitarlukadenga  Yakinkanasupannutrisi yang

nsabun yang lembutdan air adekuat

 Lakukan debridement  Monitor status nutrisi

jikadiperlukan
 Pastikanbahwapasienmendapatka
 Bersihkanlukadengancairan ndiittinggimkalori, tinggi protein
yang tidakberbahaya ,
 Ajarkanpasiendankeluargaakana
lakukanpembersihandenganger
danyatandakulitpecah-
akansirkulerdaridalamkeluar
pecahajarkanpasiendankeluarga
 Gunakanjarumsuntikukuran 19 mengenaiperawatanluka
dansuntikan 35 cc
 Fasilitasipasien agar
untukmembersihkanlukadalam
dapatberkonsultasidenganperawa
 Catatkarakteristikcairanluka tahliluka, jikadibutuhkan

 Pasangbalutanasedif yang
elastic padaluka,
jikamemungkinkan

NIC
Pengecekan kulit 3590
Definisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk menjaga kulit dan integritas
membran mukosa

25
Aktivitas-aktivitas  Monitor kulit adanya
 Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan kekeringan yang berlebihan
adanya kemerahan,kehangatan dan yang melembaban
ekstrim,edema,dan drainase  Monitor sumber tekanan dan
 Amati gesekan
warna,kehangatan,bengkak,pulsasi,tekstur,  Monitor infeksi dan terutama
edema,dan ulserasi pada ekstermitas dari daerah edema
 Periksa kondisi luka operasi,dengan tepat  Periksa pakaian yang terlalu
 Gunakan alat pengkajian untuk ketat
mengidentifikasi pasien yang beresiko  Dokumentasikan perubahan
mengalami kerusakan kulit (misalkan skala membran mukosa
Braden)  Lakukan langkah-langkah
 Monitor warna dan suhu kulit untuk mencegah kerusakan
 Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area lebih lanjut (misalnya,melapisi
perubahan warna, memar,dan pecah kasur,menjadwalkan reposisi)
 Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet  Ajarkan anggota keluarga/
pemberi asuhan mengenai
tanda-tanda kerusakan dengan
tepat

NIC
Perawatan luka 3360
Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
Aktivitas-aktivitas  Reposisi pasien setidaknya
 Angkat balutan dan pelester pelekat setiap 2 jam dengan tepat
 Cukur rambut di daerah yang terkena,sesuai  Dorong cairan yang tepat
kebutuhan  Rujuk pada praktisi ostomy,
 Monitor karakteristik luka, termasuk dengan tepat
drainase,warna,ukuran dan bau  Rujuk pada ahli diet dengan
 Ukur luka yang sesuai tepat
 Singkirkan benda-benda yang tertanam (pada  Beri unit TENS stimulasi saraf
luka) (misalkan serpihan, kutu, kaca, transkutan listrik) untuk
krikil,logam) meningkatkan penyembuhan
 Bersihkan dengan normal saline atau pembersih luka dengan tepat
yang tidak beracun dengan tepat  Tempatkan alat-alat untuk
 Berikan rawatan insisi pada luka yang mengurangi tekanan (yaitu,
diperlukan tempat tidur isi udar, busa atau

26
 Berikan perawatan ulkus pada kulit yang perlu kasur gel, bantalan tumit atau
diperlukan siku,bantalan kursi) dengan
 Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi tepat
 Berikan balutan yang sesaui dengan jenis luka  Bantu pasien dan keluarga
 Perkuat balutan (luka),sesuai dengan jenis luka untuk mendapatkan pasokan
 Pertahankan balutan steril ketika melakukan  Ajurkan pasien dan kelurga
perawatan luka dengan tepat mengenai cara penyimpanan

 Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan dan pembuangan balutan dan

drainase pasukan/suplai

 Periksa luka setiap kali perubahan balutan  Ajurkan pasien atau anggota

 Bandingkan dan catat setiap perubahan luka keluarga pada prosedur

 Posisikan untuk menghindari menempatkan perawatan luka

ketegangan pada luka dengan tepat  Anjurkan pasien dan keluarga

untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi
 Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran dan tampilan

DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda Nur Arif. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosis Medis Dan Nanda. Jakarta : Mediation
Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Carpenito, Lynda Juall. (2007). Diagnosis Keperaatan. Edisi 8. Jakarta. EGC
Doengoes, Marilyn E. (2008). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC.
Price. 2006. Anatomi Fisiologi Paramedis. Jakarta : PT Granmedia
Sudoyo Aru, Dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1,2,3 Edisi Ke
Empat. Jakarta : Internal Publising
T. Heather Herdman. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2015-2017 Edisi 10. Jakarta : EGC

27
Yuliana Elin, Andraf Jati Retno Fari, Dkk. (2009)Iso Farmakoterapi. ISSI.
Jakarta : ISSI

28