DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS NANGGALO
Komp. Perumnas Siteba Kel.Sr.Gadang Kec.Nanggalo
email : puskesmasnanggalo_hcn@yahoo.com
Kode pos 25146

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pekerjaan : Belanja BMHP ( Puskesmas Nanggalo )

Pada hari ini……………tanggal………bulan……..tahun Dua ribu delapan belas, kami yang

bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Azizah
NIP : 19640120 198511 2 001
Jabatan : PPHP, dalam hal ini bertindak untuk Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Puskesmas Nanggalo Pemerintah Daerah Kota Padang
Alamat : Komp. Perumnas Siteba Kel. Suarau Gadang Kec. Nanggalo

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

Nama : ………………
Jabatan : Direktur Utama PT. Rajawali Nusindo Cabang Padang
Alamat : Jl. Andalas Baru No 9 Padang

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

PIHAK KEDUA ,telah melakukan pekerjaan Belanja BMHP ( Puskesmas Nanggalo ) denga ID
PAKET AKS-P1809-1169610 tanggal 05 September 2018 dengan daftar terlampir

PIHAK PERTAMA, telah menerima dari PIHAK KEDUA pekerjaan tersebut dengan kondisi
100 % tanpa cacat, baru dan jumlah yang lengkap

Demikianlah Berita Acara serah Terima Barang ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

No Nama Barang Quality Keterangan

1. MICROLIT Tips for micropipettes 1 pack
MTSP-up to 10 ul (white tips 100 pcs)

2. MICROLIT Tips for micropipettes 2 Pack

MT-1-up to 200 ul (Yellow tips 1000
pcs)

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Penyedia

Azizah ……………………..
NIP. 19640120 198511 2 001 Direktur Utama