DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS NANGGALO
Komp. Perumnas Siteba Kel.Sr.Gadang Kec.Nanggalo
email : puskesmasnanggalo_hcn@yahoo.com
Kode pos 25146

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pekerjaan : Belanja BMHP ( Puskesmas Nanggalo )

Pada hari ini……………tanggal………bulan……..tahun Dua ribu delapan belas, kami yang

bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Azizah
NIP : 19640120 198511 2 001
Jabatan : PPHP, dalam hal ini bertindak untuk Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Puskesmas Nanggalo Pemerintah Daerah Kota Padang
Alamat : Komp. Perumnas Siteba Kel. Suarau Gadang Kec. Nanggalo

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

Nama : ………………
Jabatan : Direktur Utama PT. Setia Anugrah Medika
Alamat : Mitra Sunter Boulevard Blok B no 39 Jl. Yos Sudarso Kav 89 Jakarta

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

PIHAK KEDUA ,telah melakukan pekerjaan Belanja BMHP ( Puskesmas Nanggalo ) dengan ID
PAKET AKS-P1809-1169645 tanggal 05 September 2018dengan daftar terlampir

PIHAK PERTAMA, telah menerima dari PIHAK KEDUA pekerjaan tersebut dengan kondisi
100 % tanpa cacat, baru dan jumlah yang lengkap

Demikianlah Berita Acara serah Terima Barang ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

No Nama Barang Quality Keterangan

1. Gondong GD Vaccum Tube 12 Pack
 Strerille EDTA K-3 (3ml)

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Penyedia

Azizah ……………………..
NIP. 19640120 198511 2 001 Direktur Utama