PEMANTAUAN PEMERIKSAAN TES HIV

No. Dokumen : DT/JGK/UKP-LAB-02

No. Revisi : 00
DAFTAR TILIK
Tanggal Terbit : 1 Agustus 2016
Halaman : 1/1
Kepala Puskesmas
KecamatanJagakarsa
PUSKESMAS KECAMATAN
JAGAKARSA
drg. DewiIsnawati Q. I
NIP. 196703141992032003

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Bulan Pelaksanaan : .........................................................................................
Langkah Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan
yang akan digunakan ?
2. Apakah reagensia pada suhu kamar 30 menit
sebelum digunakan apabila penyimpanan
reagensia disimpan di lemari kulkas
(2º - 8º C)?
3. Apakah menggunakan pipet tetes 20 µL sampel
dan teteskan pada lubang sampel lalu
ditambhankan 1 tetes diluent dilubang yang
sama?
4. Apakah hasil dalam 15 menit ?

5. Apakah Hasil dicatat pada formulir dan lembar

hasil pemeriksaan laboratorium?
Jumlah

Tanggal Pemantaun

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta,........................................

Petugas Pemeriksa