Nama : _____________________________ Bangsal : ___________________

No RM : _____________________________ Tanggal : ___________________

Tabel 1. PHQ-2
Dalam 2 minggu ini, seberapa sering anda Tidak sama Beberapa Lebih dari Hampir
terganggu dengan beberapa masalah sbb sekali hari seminggu setiap hari.
1.Keinginan untuk melakukan sesuatu yang pernah 0 1 2 3
disenangi turun
2.Perasaan sedih, tertekan, atau semangat berkurang 0 1 2 3

Tabel 2. PHQ-9
Dalam 2 minggu ini, seberapa sering anda Tidak sama Beberapa Lebih dari Hampir
terganggu dengan beberapa masalah sbb sekali hari seminggu setiap hari.
1.Keinginan untuk melakukan sesuatu yang pernah 0 1 2 3
disenangi turun
2.Perasaan sedih, tertekan, atau semangat berkurang 0 1 2 3
3.Sulit jatuh tidur atau mudah terbangun, atau terlalu 0 1 2 3
banyak tidur
4. Merasa lelah atau kehilangan energi 0 1 2 3
5.Tidak nafsu makan atau makan berlebih 0 1 2 3
6. merasa sedih atau gagal 0 1 2 3
7.Sulit konsentrasi terhadap sesuatu seperti membaca 0 1 2 3
koran, menonton TV
8.bergerak atau berbicara lebih lambat atau pelan, atau 0 1 2 3
malah sebaliknya tidak mudah lelah dan tidak bisa
tenang
9.berpikir lebih baik mati atau melukai diri sendiri 0 1 2 3
Ditambahkan masing-masing kolom
TOTAL

Tabel3. GAD-2
Dalam 2 minggu ini, seberapa sering anda Tidak sama Beberapa Lebih dari Hampir
terganggu dengan beberapa masalah sbb sekali hari seminggu setiap hari.
1.Perasaan cemas, was-was, khawatir 0 1 2 3
2.Tidak dapat mengontrol kecemasan 0 1 2 3

Tabel 4. GAD 7
Dalam 2 minggu ini, seberapa sering anda Tidak sama Beberapa Lebih dari Hampir
terganggu dengan beberapa masalah sbb sekali hari seminggu setiap hari.
1.Perasaan cemas, was-was, khawatir 0 1 2 3
2.Tidak dapat mengontrol kecemasan 0 1 2 3
3.Khawatir terhadap banyak hal 0 1 2 3
4.Sulit untuk santai 0 1 2 3
5.terlalu semangat dan sulit diam 0 1 2 3
6.mudah tersinggung dan terganggu 0 1 2 3
7.merasa takut sesuatu akan terjadi 0 1 2 3
Dijumlahkan masing-masing kolom
TOTAL