PUSKESMAS PASSO

Jln. Sisingamangaraja
FORMULIR
PENGANTAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO.DOK : PSO-LAB-FM-01 REV : 00 TGL : 02 MEI 2018 HAL : 1/1

Nama Pasien : No.

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Nama Pemeriksa :
Umur : Tgl Periksa :
Jaminan Kesehatan : KIS KTP UMUM

N
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
O
1 Gula Darah Sewaktu (GDS) 100-200 mg/dl
2 Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
3 Asam Urat ♀: 2.6-6 mg/dl , ♂:3,5-7 mg/dl
4 Kolesterol Total 160- 200 mg/dl
5 Golongan Darah A, B, AB, O
6 Haemoglobin (HB) ♀:12-16 g/dl , ♂: 14-18 g/dl
7 BTA -/Negatif, +/Positif
8 DDR/RDT -/Negatif, +/Positif
9 HIV Nonreaktif, Reaktif
10 Siphilis -/Negatif, +/Positif
11 Plano test -/Negatif, +/Positif

Dibuat oleh Petugas Laboratorium

(…………………..……..) (……………..………….)

PUSKESMAS PASSO
Jln. Sisingamangaraja
FORMULIR
PENGANTAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO.DOK : PSO-LAB-FM-01 REV : 00 TGL : 02 MEI 2018 HAL : 1/1

Nama Pasien : No :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Nama Pemeriksa :
Umur : Tgl Periksa :
Jaminan Kesehatan : KIS KTP UMUM

N
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
O
1 Gula Darah Sewaktu (GDS) 100-200 mg/dl
2 Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
3 Asam Urat ♀: 2.6-6 mg/dl , ♂:3,5-7 mg/dl
4 Kolesterol Total 160- 200 mg/dl
5 Golongan Darah A, B, AB, O
6 Haemoglobin (HB) ♀:12-16 g/dl , ♂: 14-18 g/dl
7 BTA -/Negatif, +/Positif
8 DDR/RDT -/Negatif, +/Positif
9 HIV Nonreaktif, Reaktif
10 Siphilis -/Negatif, +/Positif
11 Plano test -/Negatif, +/Positif

Dibuat oleh Petugas Laboratorium

(…………………..……..) (……………..………….)