SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

MUHAMMADIYAH MANADO
TERAKREDITASIBAN-PT
Alamat : Jl. SasuitTubunNomor 9Kel. Istiqlal. Kec. Wenang. Manado- Sulawesi Utara
Telp/fax : 0431-850372.
Website : http//www.stikesmuhammadiyahmanado.com
Email : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.cominfo@stikesmuhmanado.ac.id

KUISIONER
KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA DENGAN MENGGUNAKAN PENDEKATAN SERVEY MAWAS
DIRI (SMD)
BAGI MAHASISWA PROFESI NERS
TAHUN 2019

Keperawatan Komunitas dan Keluarga dengan menggunakan Pendekatan Survey Mawas Diri (SMD) dilakukan untuk
mengatahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat penting dan berguna
untuk identifikasi masalah dan sebagai masukan dalam pemecahan masalah kesehatan masyarakat kedepan. Identitas dan data-
data responden akan dirahasuakan . mohon memberikan informasi yang sebenarnya.
Terima Kasih atas kesediaan saudara atas kesediaan saudara menjadi responden survey ini.

Form Kesedian Responden

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bersedia mengisi Survey Mawas Diri Keperawatan Komunitas dan
keluarga yang dilakukan oleh Stikes Muhammadiyah Manado dan Puskesmas Kombos.

…………………………………

…………............................ …………………………………
Responden
I. DATA KELUARGA
No Pertanyaan Jawaban Kode

A1 Nama KK
A2 Umur Tahun
A3 Jenis kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
A4 Pendidikan 1. SD 2. SLTP 3. SLTA
4. DIII 5. S1 6. Paska Sarjana
A5 Pekerjaan 1. PNS 2. Wiraswasta 3. Buruh/Tukang
4. Tani 5. Tidak Bekerja

Umur JK Hub KK Kerja

No Nama
Tahun (Kode) (Kode) (Kode)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JK (Jenis Kelamin) Hub KK (Hubungan Dengan Kepala Keluarga) Kerja (Status Pekerjaan)
1. Laki-Laki 1. Kepala RT 4. Menantu 7.
2. Perempuan Cucu
2. Istri/Suami 5. Anak Angkat/Tiri
3. Anak Kandung 6. Orang Tua/Mertua
II. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIYAYAAN KESEHATAN
No Pertanyaan Jawaban Kode
B1 Bila saudara atau anggota keluarga lainya sakit, dimana 1. Puskesmas 5. Dukun
berobatnya ? 2. Pustu/Poskeri 6. Diobati sendiri
3. Klinik Wisata 7. Lain2
4. Praktek Swasta
B2 Fasilitas kesehatan manakah yang terdekat dengan rumah 1. Puskesmas 4. Praktek Swasta
saudara ? 2. Pustu/Poskari 5.Klinik Swasta
3. Puskesri 6. Tidak Tahu
(Lanjut ke no. B3
B2a Berapa jarak dari rumah saudara sampai ke fasilitas 1. < 1 Km 3. 6-10 Km
kesehatan tersebut ? 2. 1-5 Km 4. > 10 Km
B2b Apa sarana transportasi yang saudara gunakan ? 1. Kendaran pribadi (mobil/motor) 3. Jalan kaki
2. Angkutan Umum 4. Lainnya, sebutkan

B3 Apakah saudara dang anggota keluarga memeliki jaminan 1. Ya, Seluruh anggota keluarga
pembiyayaan kesehatan/Asuransi kesehatan ? 2. Ya, sebagian 3.Tidak, (Lanjut ke no B3b)
B3a Bila ya, Jenis jaminan pembiyaan kesehatan/ Asuransi yang 1. BPJS/KIS 2. Asuransi swasta
dimiliki ?
Bila Ya, Lanjut ke pertanyaan No. C1
B3b Bila tidak, Apa alasan tidak ikut dalam jaminan
1. Mahal 4. Tidak punya biaya
pembiyayaan kesehatan/asuransi kesehatan ?
2. Belum Perlu 5. Lainnya ( sebutkan)
3. Tidak Tahu Cara Mendaftar
III. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, IMUNISASI DAN LANSIA
No Pertanyaan Jawaban Kode
C1 Apakah dikeluarga saudara ada ibu hamil ? 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke No. C2)
C1a Berapa Usia Kehamilannya (Dalam Bulan) …………….. Bulan
C1b Apakah sudah punya buku KIA ? 1. Punya 2. Tidak
C1c Dimana merencanakan tempat melahirkan 1. Rumah sakit 3. Pustu/Poskari
2. Puskesmas 4. Lainnya (sebutkan)
C1d Apakah mengkonsumsi tablet tambah darah ? 1. Ya 2. Tidak
C2 Apakah ada bayi dirumah ? (0-11 Bulan) 1. Ya 2. Tidak
C2a Tanggal/Bulan/Tahun bayi dilahirkan ? ………/………/………
C2b
Berapa umur bayi tersebut ? (dalam Bulan) …………… Bulan

C2c Berapa berat bayi saat dilahirkan ? …………… Gram

Saat mengandung bayi tersebut, Apakah ibu melakukan 1. Ya 2. Tidak (sebutkan alasannya)
C2d
pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali sesuai standar ?
Apakah saudara menkonsumsi tablet tambah darah semasa 1. Ya 2. Tidak (sebutkan alasannya)
C2e
hamil dan nifas ?
Apakah mengalami gangguan kehamilan saat mengandung 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke No. C3)
C2f
bayi ?
Gangguan Kehamilan yang dialami ?
1. Ya 2. Tidak
C2f1 Mulas dan Muntah sebelum 9 Bulan

C2f2 Pendarahan 1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
C2f3 Demam Tinggi

C2f4 Kejang Kejang dan Pingsan 1. Ya 2. Tidak

C2f5 Lainnya sebutkan …………………………….

Apakah ibu mengalami gangguan persalinan saat
C2g 1. Ya 2. Tidak (Lanjutkan ke No. C2h)
melahirkan bayi ?
Gangguan Persalinan yang dialami ?
1. Ya 2. Tidak
C2g1 Mulas yang kuat dan teratur lebih dari sehari semalam ?
Pendarahan lebih banyak disbanding biasanya ? (Lebih dari
C2g2 1. Ya 2. Tidak
3 kain)
C2g3 Suhu badan tinggi atau keluar lender berbau ? 1. Ya 2. Tidak

C2G4 Kejang-Kejang dan Pingsan 1. Ya 2. Tidak

C2g5 Keluar air ketuban lebih dari 6 jam sebelum anak lahir ? 1. Ya 2. Tidak
C2g6 Lainnya sebutkan ……………………………
1. Ya
Apakah sudah mendapatkan pelayanan neonatal ? (Cek
C2h 2. Tidak (Lanjut ke No. C2i)
Buku KIA)

C2h1 Kn I : 6 jam s/d 48 jam 1. Ya 2. Tidak

C2h2 Kn II : 3 Hari s/d 7 Hari 1. Ya 2. Tidak

C2h3 Kn III/Lengkap : 8 hari s/d 28 hari 1. Ya 2. Tidak

C2i Apakah bayi diberi ASI Ekslusif ? 1. Ya 2. Tidak

Pada umur berapa bayi diberi makanan selain ASI (Bubur,
C2j ……………… Bulan
buah, biscuit, sayur, dll) ? (Dalam Bulan)
C2k Apakah ibu masih menyusui ? 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke No. 21)
C2k1 Apakah ibu aktif pada KP-Ibu Menyusui ? 1. Ya 2. Tidak

C21 Sudah berapa kali bayi dibawah ke posyandu ?

…………..Kali
C2m Berapa berat badan bayi bulan ini ? …………..Kg

C2n Berapa panjang badan bayi bulan ini ? ………….Cm

C3 Apakah ada anak balita umur 12-59 Bulan dirumah ? 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke No. C4)
C3a Tanggal/Bulan/Tahun balita dilahirkan ………/………/……….

C3b Berapa umur balita tersebut ? (dalam bulan) …………. Bulan

C3c Berapa berat balita saat dilahirkan ? ………….Gram

Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per 1. Ya 2. Tidak (Sebutkan Alasannya)
C3d
tahun) di Posyandu ?
C3e Berapa berat badan balita bulan ini ? ……………Kg

C3f Berapa tinggi badan balita bulan ini ? ………..CM

Apakah balita pernah mengalami status BGM (Cek bUku 1. Ya
C3g
KIA) 2. Tidak
Apakah balita memperoleh imunisasi lengkap ? (cek buku 1. Ya
C3h
KIA) 2. Tidak (sebutkan alasannya)
Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian
C4 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke No. C5)
Bayi dikeluarga saudara ?
C4a Penyebabnya …………………………….
Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian 1. Ya
C5
Balita dikeluarga saudara ? 2. Tidak (Lanjut ke No. C6)
C5a Penyebabnya …………………………..
Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian Ibu 1. Ya
C6
Hamil dikeluarga saudara ? 2. Tidak (Lanjut ke No C7)
C6a Penyebabnya ? ……………………………
Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian Ibu 1. Ya
C7
Melahirkan dikeluarga saudara ? 2. Tidak (Lanjut ke No. C8)
C7a Penyebabnya ? ……………………………….
Apakah dalam 5 tahun terakhir pernah terjadi kematian Ibu 1. Ya
C8
Nifas dikeluarga saudara ? 2. Tidak (Dilanjut ke No. C9)
C8a Penyebabnya ………………………………
C9 Apakah ada anak umur 6-18 tahun ? 1. YA 2. Tidak (Lanjut ke No. C10)
C9a Siapa nama anak tersebut ? ………………………

C9b Berapa berat badan ? ……………Kg

C9c Berapa tinggi badan bulan ini ? ……………Cm

`
C10 Apakah ada dikeluarga ini pasangan usia subur (PUS) ? 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke No. C13)
Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat 1. Ya
C10a
kontrasepsi ? 2. Tidak, (Lanjut ke No. C10b)
1. Kondom 4. IUD
2. Pil 5. Implan
C10a1 Jika Ya, Alat kontrasepsi apa yang digunakan?
3. Suntik 6. Lainnya (sebutkan)
 Jika Ya, lanjutkan ke No. C11
1. Ingin menamba anak 4. Tidak punya biaya
C10b Alasan tidak menggunakan alat kontrasepsi ? 2. Belum perempuan/Laki-Laki 5. Dilarang pasangan
3. Tidak cocok 6. Tidak tahu tempatnya
C11 Berapa umur suami saat menikah ? ................ Tahun

C12 Berapa umur istri saat menikah ? ………… Tahun

C13 Apakah ada posyandu lansia ditempat saudara? 1. YA 2. Tidak

C14 Apakah ada lansia dirumah saudara ? 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke No. D1)
C14a Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia ? 1. Ya 2. Tidak
1. Rematik 4. TBC
2. Hipertensi (Darah Tinggi) 5. Lainnya (sebutkan)
C14b Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia ?
3. Diabetes Militus

IV. PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

Penyakit yang diderita ditanyakan dalam 3 bulan terakhir.
No Pertanyaan Jawaban Kode
D1 Apakh ada anggota keluarga yang batuk pilek ? 1. Tidak (Lanjut ke No. D2)
2. Ya, Berdasarkan gejala 3.Ya, Didiagnosa dokter
D1a Nama penderita ? ……………………
D1b Umur penderita ? …………….. Tahun

D2 Apakah ada anggota keluarga yang Diare Gejala: Gejala 1. Tidak, (Lanjut ke No. D3)
BAB cair > 3 kali/hari 2. Ya, Berdasarkan Gejala 3.Ya, Didiagnosa Dokter
D2a Nama penderita ? ……………………
D2b Umur penderita ? …………….. Tahun
D3 Apakah ada anggota keluarga Yang Pneumoni (Balita) 1. Tidak, (Lanjut ke No. D4)
Gejala : Sesak Napas, Panas, Batuk 2. Ya, Berdasarkan Gejala 3.Ya, Didiagnosa Dokter
D3a Nama Penderita ?
D3b Umur Penderita ?
D4 Apakah ada anggota keluarga yang demam berdarah 1. Tidak, (Lanjut ke No. D5)
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik 2. Ya, Berdasarkan Gejala
merah pada kulit, mimisan 3. Ya, Didiagnosa Dokter
D4a Nama penderita ? ……………………
D4b Umur penderita ? …………….. Tahun
D5 Apakah ada anggota keluarga yang TBC (flek paru) 1. Tidak, (Lanjut ke No. D6)
Gejala : Batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari 2. Ya, Berdasarkan Gejala 3.Ya, Didiagnosa Dokter
D5a Nama penderita ? ……………………
D5b Umur penderita ? …………….. Tahun
D6 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit 1. Tidak, (Lanjut ke No. D7)
demam tifus ? 2. Ya, Berdasarkan Gejala 3.Ya, Didiagnosa Dokter
D6a Nama penderita ? ……………………
D6b Umur penderita ? …………….. Tahun
D7 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit 1. Tidak, (Lanjut ke No. D8)
Campak (Gabagen) 2. Ya, Berdasarkan Gejala 3.Ya, Didiagnosa Dokter
D7a Nama penderita ? ……………………
D7b Umur penderita ? …………….. Tahun
D8 Apakah ada anggota yang menderita penyakit Hepatitis ? 1. Tidak, (Lanjut ke No. D9)
Gejala : Nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, 2. Ya, Berdasarkan Gejala
kencing seperti air teh 3. Ya, Didiagnosa Dokter
D8a Nama penderita ? ……………………
D8b Umur penderita ? …………….. Tahun
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit 1. Tidak, (Lanjut ke No. D10)
D9
Varicella (Cacar Air) 2. Ya, Berdasarkan Gejala 3. Ya, DiDiagnosa Dokter
D9a Nama Penderita ……………………………….......

D9b Umur Penderita ………………Tahun

Apakah ada keluarga yang Diabetes Mellitus(Penyakit 1. Tidak, (Lanjut ke No. D11)
D10 Gula) Gejala : banyak minum, capat lapar, sering kencing, 2. Ya, Berdasarkan Gejala 3. Ya, DiDiagnosa Dokter
gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl
D10a Nama Penderita ……………………………….......

D10b Umur Penderita ………………Tahun

Apakah ada anggota keluarga yang menderita Kanker 1. Tidak, (Lanjut ke No. D12)
D11
2. Ya, Berdasarkan Gejala 3. Ya, DiDiagnosa Dokter
D11a Nama Penderita ……………………………….......

D11b Umur Penderita ………………Tahun

1. Leher Rahim 6. Nasofaring
2. Payudara 7. Getah bening
D11c Jenis Kanker yang diderita 3. Prostat 8. Darah / leukimia
4. Kolorectal/ usus besar 9. Lainnya, sebutkan
5. Paru dan bronkus
Apakah ada anggota keluarga yang menderita Hipertensi 1. Tidak, (Lanjut ke No. D13)
D12 (Darah Tinggi) Gejala : Pusing, tekanan darah tinggi lebih 2. Ya, Berdasarkan Gejala
dari 120/80mmHg 3. Ya, DiDiagnosa Dokter
D12a Nama Penderita ……………………………….......

D12b Umur Penderita ………………Tahun

Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit 1. Tidak, (Lanjut ke No. E1)
D13
Jantung 2. Ya, Berdasarkan Gejala 3. Ya, DiDiagnosa Dokter
D13a Nama Penderita …………………………………....

D13b Umur Penderita ………………Tahun

V. RUMAH DAN LINGKUNGAN

No Pertanyaan Jawaban Kode

E1 Berapakan Luas lantai rumah keluarga yang ditempati ?
………………………….m2
E2 Apakah dirumaha punya jamban pribasi ? 1. Ya 2. Tidak, (Lanjut ke No. E3a)
E2a Letak Jamban ? 1. Didalam rumah 2. Diluar rumah
1. Kloset duduk 4. Plensengan
E2b Jenis jamban yang digunakan?
2. Kloset jongkok leher angsa 5. Cemlung
E2c Apakah memiliki tangki septik? 1. Ya 2. Tidak, (Lanjut ke No. E3e)
E2c1 Jarak tagki septic ke sumur? 1. ≥ 10 Meter 2. ≤ 10 Meter
E2e Kondisi dinding, lantai, pencahayaan jamban? 1. Baik 2. Tidak baik

Kemana saudara dan anggota keluarga lainnya Buang Air Besar (BAB) ?
E3a MCK/WC umum 1.Ya 2.Tidak
E3b Empang/Kolam 1.Ya 2.Tidak
E3c Sungai 1.Ya 2.Tidak
E3d Kebun/Pekarangan Rumah 1.Ya 2.Tidak
E3e Selokan/Parit/Got 1.Ya 2.Tidak
E3f Lubang Galian 1.Ya 2.Tidak
E3g Lainnya, Sebutkan : ……………………………………

Dimana Anggota keluarga mendapatkan air bersih ?

E4a Sumur 1.Ya 2.Tidak
E4b PDAM 1.Ya 2.Tidak
E4c Sungai 1.Ya 2.Tidak
E4d Lainnya, Sebutkan : ……………………………………
E6a Tidak berasah 1.Ya 2.Tidak
E6b Tidak berbau 1.Ya 2.Tidak
E6c Tidak berwarna 1.Ya 2.Tidak
1 Kamar mandi 3. Kolam / empang
E7 Kemana saudara dan anggota keluarga lainnya mandi ?
2 Sumur 4. Sungai
Kemana saudara dan anggota keluarga lainnya mencuci 1 Kamar mandi 3. Kolam / empang
E8
pakaian dan alat-alat rumah tangga ? 2 Sumur 4. Sungai
1 Ada, didalam rumah 3. Tidak (Lanjut E10)
E9 Apakah keluarga memiliki kamar mandi ?
2 Ada, diluar rumah
E9a Jenis kamar mandi 1 Terbuka 2. Tertutup
1 Tanah 3. Ubin /Keramik
E9b Lantai kamar mandi
2 Semen 4. Lainnya, sebutkan
 1. Tergenang dipekarangan 4. Saluran khusus/SPAL
2. Ke sawah atau kebun 5. Lainnya, sebutkan
E9c Pembuangan limbah kamar mandi ?
3. Ke selokan atau sungai

E10 Apakah keluarga memiliki tempat pembuangan sampah ? 1. Ada 2. Tidak, (Lanjutke No. E11)
E10a Apakah sudah ada pemilahan sampah limbah ? 1.Ada 2.Tidak
E10b Tempat sampah tertutup ? 1.Ya 2.Tidak
E11 Apakah keluarga memiliki pembuangan air limbah dapur ? 1. Ada 2. Tidak, (Lanjut ke No. E12)
E11a Pembuangan limbah melalui SPAL ? 1.Ya 2.Tidak
E11b Pembuangan limbah terbuka ? 1.Ya 2.Tidak
E11c Air pembuangan limbah mengenang ? 1.Ya 2.Tidak
E12 Alasan tidak memiliki pembuangan air limbah dapur ? ……………………………………
1. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
E13 Apakah rumah memiliki jendela/ventilasi ? 2. Ada, hanya sebagian ruang / kamar
3. Tidak ada, alasan
1. Tanah 4. Ubin
E14 Sebagian besar lantai rumah terdiri dari ? 2. Kayu/ papan 5. Keramik
3. Plester/ semen
E15 Apakah memiliki kamar tempat tidur ? 1. Ada 2. Tidak, (Lanjut ke No. E16)
E15a Kamar tidur terang/ cukup cahaya ? 1.Ya 2.Tidak
E15b Kamar tidur lembab ? 1.Ya 2.Tidak
E15c Kamar tidur memiliki kelambu ? 1.Ya 2.Tidak
1. Seng/Genting 3. Ijuk/daun kelapa
E16 Sebagian besar atap rumah terdiri dari ?
2. Asbes
1. Ada, seluruh langit-langit
E17 Apakah rumah memiliki langit-langit rumah ?
2. Ada, sebagian 3.Tidak, (Lanjut ke No. E18)
1. Asbes 3. Anyaman bambu
E17a Langit-langit terbuat dari ?
2. Triplex
E18 Apakah memiliki kandang ternak ? 1. Ya 2. Tidak, (Lanjut ke No. E19)
1. Menempel / dalam rumah 3. ≥ 10 meter
E18a Letak kandang ternak ?
2. ≤ 10 Meter
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluraga 1. Ya, ≥ 3 jenis 3. Tidak, alas an :
E19
seperti : jahe, kunyit, kencur, dll) ? 2. Ya ≤ 3 jenis
Apakah tanaman TOGA saudara manfaatkan untuk menjaga 1. YA 2. Tidak
E20 kebugaran/kesehatan dan menyembuhkan penyakit seperti
flu, masuk angin, batuk, hipertensi, dll.?
Apakah mempunyai peralatan P3K (betadin, remason. 1. Ya, ≥ 3 jenis 3. Tidak Alasan
E21
Minyak kayu putih, obat gosok, dll).? 2. Ya ≤ 3 jenis
VI. PERILAKU DAN PEMBIASAAN ANGGOTA KELUARGA

No Pertanyaan Jawaban Kode

F1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ? 1. Ya 2. Tidak, (Lanjut ke No. F3)
F2a Merokok di dalam rumah 1.Ya 2.Tidak
F2b Merokok di pekarangan rumah 1.Ya 2.Tidak
F2c Merokok di dekat balita 1.Ya 2.Tidak
F2d Merokok di lingkungan masjid 1.Ya 2.Tidak
F2e Merokok di lingkungan sekolah 1.Ya 2.Tidak
F2f Merokok di lingkungan kantor pemerintahan 1.Ya 2.Tidak
F2g Merokok di sarana kesehatan 1.Ya 2.Tidak
F2h Merokok di dalam kendaraan umum 1.Ya 2.Tidak
Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan 1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F3
dengan sabun sebelum makan ? 2. Ya, sebagian 3. Tidak
Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ? (makan 1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F4
dibawah jam 9 pagi) 2. Ya, sebagian 3.Tidak
Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam 1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F5
makanan / menu seimbang ? 2. Ya, sebagian 3. Tidak
Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber 1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F6
Iodium ? 2. Ya, sebagian 3. Tidak
F7 Bagimana anda menyimpan garam ber Iodium ? 1. Wadah tertutup 2. Wadah terbuka
F8 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi 1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
 minimal 2 kali sehari ? 2. Ya, sebagian 3. Tidak
Apakah anggota keluarga anda mengetahui waktu 1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F9
menggosok gigi ? 2. Ya, sebagian 3. Tidak
Apakah anggota keluarga anda mengetahui cara menggosok 1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F10
gigi yang benar ? 2. Ya, sebagian 3. Tidak
Apakah anggota keluarga anda selalu memeriksakan gigi 1 1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F11
x 6 bulan ? 2. Ya, sebagian 3. Tidak
Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN 1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F12
(Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali 2. Ya, sebagian 3. Tidak
1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F13 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?
2. Ya, sebagian 3. Tidak
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun 1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F14
setelah BAB ? 2. Ya, sebagian 3. Tidak
1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F15 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
2. Ya, sebagian 3. Tidak
F16 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ? 1. Ya 2. Tidak
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/ olah 1. Ya, Seluruh Anggota Keluarga
F17
raga minimal 30 menit tiap hari ? 2. Ya, sebagian 3. Tidak
Apakah keluarga anda rutin membersikan rumah/menyapu 1. Ya 3. Tidak
F18
tiap hari ?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari 1. Ya 3. Tidak
F19
atau minimal setengah hari ?
KODE : C5 IMUNISASI
Nama
No Umur BB N/T M K H O Jenis Imunisasi Ket
Anak
B D D D P P P P C H H H
C P P P O O O O A E E E
G T T T L L L L M P P P
1 2 3 I I I I P A A A
O O O O A T T T
1 2 3 4 K I I I
T T T
I I I
S S S
1 2 3
KODE : C6
A. Bila dalam keluarga terdapat anak prasekolah dan usia sekolah 5-12 tahun
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari ? ( ) 1 Kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali
2. Bagaimana kondisi anak saat ini ?
( ) Berlubang dan hitam ( ) Sariawan ( ) Gusi bengkak dan berdarah ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ? ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain ? ( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya:…………………
B. Bila dalam Keluarga Terdapat Anak Remaja (12-18 Tahun)
1. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah ? ( ) Sehat ( ) Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya:……………………………
C. Bila dalam Keluarga Terdapat Usia Dewasa (18-55 Tahun)
1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini? ( ) Sehat ( ) Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya:……………………………
D. Bila dalam Keluarga Terdapat Lansia (>Tahun)
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini? ( )1 ( )2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ? ( ) Jantung ( ) Hipertensi ( ) Diabetes ( ) Asma
3. Pernakah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir ? ( ) Pernah ( ) Tidak
4. Bila perlu sebutkan hasil pemeriksaannya:………………….
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini ? ( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya:…………………..
7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan Saja
( ) Minum Obat Warung ( ) Alternatif
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari:……………………………………..
9. Apakah perlu dibentuk posyandu lansia( ) Ya, alasannya :…………………………………………………….
( ) Tidak, alasannya :…………………………………………………….
E. Pengkajian Psikososial
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa: ( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila Ya, kondisinya saat ini:………………………………….
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya ( ) Kepelayanan Kesehatan ( ) Didiamkan saja
( ) Alternatif