LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE PIS
Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :
Witriyani Ajeng Ayu
214119055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE PIS
1. PENGERTIAN
Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan kumpulan

tanda dan gejala dari beberapa penyakit diantaranya ; hipertensi, penyakit

jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus, dan penyakit

vaskuler perifer (Markus 2001).

Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi

gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan

aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di

otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah, oksigen atau zat -

zat makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu

relatif singkat. (Yayasan Stroke Indonesia 2009).

Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa Stroke

Hemoragik (SH) adalah penurunan neurologis otak yang terjadi secara

mendadak yang disebabkan gangguan aliran darah ke otak akibat pecahnya

pembuluh darah otak.

2. ETIOLOGI

Steroke dibagi menjadi dua jenis (Nanda & NIC-NOC, 2015).

a. Stroke iskemik (non hemoralgik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah

yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keselurhan terhenti.

80% stroke adalah stroke iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3

jenis
 1) Stroke trombotik, roses terbentuknya thrombus yang membuat

penggumpalan.

2) Stroke embolik, tertutunya pembuluh arteri oleh pembekuan darah.

3) Hipoperfusion sistemik, berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian

tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

b. Stroke hemoralgik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah otak. Hamper 70% kasus stroke hemoralgik terjadi pada

penderita hipertensi. Stroke hemoralgik ada 2 jenis, yaitu:

1) Hemoralgik intra serebral yaitu perdarahan yang terjadi didalam

jaringan otak.

2) Hemoralgik subaraknoid yaitu perdarahan yang terjadi pada ruang

subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan

jaringan yang menutupi otak.

Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), Stroke Hemoralgik terjadi akibat :

1) Perdarahan intraserebrum hipertensif.

2) Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry),

rupture malformasi arteriovena (MAV), trauma.

3) Penyalahgunaan kokain, amfetamin

4) Perdarahan akibat tumor otak

5) Infark hemoragik

6) Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat

antikoagulan.
3. PATHWAY
4. KLASIFIKASI
Steroke dibagi menjadi dua jenis (Nanda & NIC-NOC, 2015).

a. Stroke iskemik (non hemoralgik) yaitu tersumbatnya pembuluh darah

yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keselurhan terhenti.

80% stroke adalah stroke iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3

jenis

b. Stroke trombotik, roses terbentuknya thrombus yang membuat

penggumpalan.

c. Stroke embolik, tertutunya pembuluh arteri oleh pembekuan darah.

d. Hipoperfusion sistemik, berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian

tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

5. TANDA DAN GEJALA

a. Pengaruh terhadap status mental:

1) Tidak sadar : 30% - 40%

2) Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

b. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

1) Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

3) Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

c. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

1) hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-

80%)

2) inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana

yang terkena.
d. Daerah arteri serebri posterior

1) Nyeri spontan pada kepala

2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

e. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

1) Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

2) Hemiplegia alternans atau tetraplegia

3) Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan

menelan, emosi labil).

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

a. Stroke hemisfer kanan

1) Hemiparese sebelah kiri tubuh

2) Penilaian buruk

3) Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai

kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

b. Stroke hemisfer kiri

1) Mengalami hemiparese kanan

2) Perilaku lambat dan sangat berhati-hati

3) Kelainan bidang pandang sebelah kanan

4) Disfagia global

5) Afasia

6) Mudah frustasi
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

a. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,

kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

b. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau

infark

c. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya

struktur otak

d. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai

pembuluh darah yang terganggu.

e. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada

trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan

cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid

intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan

dengan adanya proses imflamasi.

f. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin

adanya daerah lesi yang spesifik.

g. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang

berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat pada

trombosis serebral.

h. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah

system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik).
7. PENGKAJIAN
a. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),

jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

b. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah

badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

c. Riwayat penyakit sekarang: Serangan stroke hemoragik seringkali

berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas.

Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak

sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi

otak yang lain. (Siti Rochani, 2000).

d. Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang

lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995).

e. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita

hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000).

f. Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal.

Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas

emosi dan pikiran klien dan keluarga.

g. Pola-pola fungsi kesehatan:

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Biasanya ada riwayat

perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

2) Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan,

nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

3) Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola

defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

4) Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

5) Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk

istirahat karena kejang otot/nyeri otot.

6) Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran

karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat

gangguan bicara.

7) Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak ada

harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

8) Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada

muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi

penurunan memori dan proses berpikir.

9) Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual

akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti

hipertensi, antagonis histamin.

10) Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan

untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan

kesulitan berkomunikasi.
 11) Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan

ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan

pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara :

kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa

bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi.

2) Pemeriksaan integument:

a) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu

perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang

menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.

b) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

c) Rambut : umumnya tidak ada kelainan.

3) Pemeriksaan kepala dan leher:

a) Kepala: bentuk normocephalik

b) Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.

c) Leher: kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998).

4) Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas

terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan

tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

5) Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat

bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.

 6) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia

atau retensio urine.

7) Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah

satu sisi tubuh.

8) Pemeriksaan neurologi:

a) Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan

nervus cranialis VII dan XII central.

b) Pemeriksaan motorik:Hampir selalu terjadi kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

c) Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.

d) Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang

lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis

akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf

Misbach, 1999).

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK

b. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intracerebral

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia

d. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori,

penurunan penglihatan

e. angguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi

darah otak

f. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah

dan menelan
 g. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi

h. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

i. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan

penurunan refleks batuk dan menelan

j. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi

pada upper motor neuron

9. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

DAN TUJUAN

1. Gangguan perfusi 1. Berikan penjelasan kepada 1. Keluarga lebih

jaringan otak yang keluarga klien tentang sebab- berpartisipasi dalam proses

berhubungan dengan sebab peningkatan TIK dan penyembuhan.

perdarahan akibatnya.

intracerebral. 2. Anjurkan kepada klien untuk 2. Untuk mencegah

Tujuan: setelah bed rest total perdarahan ulang.

melakukan tindakan 3. Observasi dan catat tanda- 3. Mengetahui setiap

keperawatan selama tanda vital dan kelain perubahan yang terjadi

3X24 jam perfusi tekanan intrakranial tiap dua pada klien secara dini dan

jaringan otak tercapai jam untuk penetapan tindakan

maksimal ditandai yang tepat.

dengan: 4. Berikan posisi kepala lebih 4. Mengurangi tekanan arteri

 1. Klien tidak gelisah tinggi 15-30 dengan letak dengan meningkatkan

2. Tidak ada keluhan jantung (beri bantal tipis) drainage vena dan

nyeri kepala, mual, memperbaiki sirkulasi

kejang. serebral

3. GCS 456 5. Anjurkan klien untuk 5. Batuk dan mengejan dapat

4. Pupil isokor, reflek menghindari batuk dan meningkatkan tekanan intra

cahaya (+) mengejan berlebihan kranial dan potensial terjadi

5. Tanda-tanda vital perdarahan ulang.

normal 6. Ciptakan lingkungan yang 6. Rangsangan aktivitas yang

tenang dan batasi meningkat dapat

pengunjung meningkatkan kenaikan

TIK.

7. Kolaborasi dengan tim 7. Memperbaiki sel yang

dokter dalam pemberian masih viable dan mengobati

terapi cairan intravena dan perdarahan yang ada di

obat-obatan sesuai program otak.

dokter.

2. Diagnosa 1. Kaji tingkat nyeri yang 1. Untuk mengetahui berapa

Keperawatan : dialami pasien. berat nyeri yang dialami

Gangguan rasa nyaman pasien.

Nyeri berhubungan 2. Berikan posisi yang 2. Untuk mendukung

dengan nyeri nyaman, usahakan mengurangi rasa nyeri.

berhubungan dengan
 peningkatan TIK . situasi ruangan yang

Tujuan: Rasa nyaman tenang. 3. Dengan melakukan

pasien terpenuhi. 3. Alihkan perhatian aktivitas lain pasien dapat

Kriteria hasil : pasien dari rasa nyeri. melupakan perhatiannya

Nyeri berkurang atau terhadap nyeri yang

hilang. dialami.

4. Kolaborasi berikan obat-

obat analgetik dan 4. Analgetik mengurangi

penurun TIK. nyeri pasien,penurunan

TIK membuat nyeri

berkurang.

3. Diagnosa 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 1. Menurunkan resiko

Keperawatan : terjadinnya iskemia

Gangguan mobilitas jaringan akibat sirkulasi

fisik berhubungan darah yang jelek pada

dengan daerah yang tertekan.

hemiparese/hemiplagia. 2. Ajarkan klien untuk 2. Gerakan aktif memberikan

Tujuan: setelah melakukan latihan gerak massa, tonus dan kekuatan

melakukan tindakan aktif pada ekstrimitas yang otot serta memperbaiki

keperawatan Klien tidak sakit. fungsi jantung dan

mampu melaksanakan pernapasan.

aktivitas fisik sesuai 3. Lakukan gerak pasif pada 3. Otot volunter akan

dengan kemampuannya ekstrimitas yang sakit kehilangan tonus dan

 dengan kriteria hasil: kekuatannya bila tidak

1. Tidak terjadi dilatih untuk digerakkan.

kontraktur sendi. 4. Kolaborasi dengan ahli 4. Membantu mobilisai klien.

2. Bertabahnya fisioterapi untuk latihan

kekuatan otot. fisik klien.

3. Klien menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan

mobilitas.

4. Diagnosa 1. Tentukan kondisi patologis 1. Untuk mengetahui tipe dan

Keperawatan: klien lokasi yang mengalami

Gangguan persepsi gangguan, sebagai

sensori baerhubungan penetapan rencana tindakan

dengan penurunan 2. Kaji gangguan penglihatan 2. Untuk mempelajari kendala

sensori penurunan terhadap perubahan yang berhubungan dengan

penglihatan. Tujuan: persepsi. disorientasi klien

setelah melakukan 3. Latih klien untuk melihat 3. Agar klien tidak

tindakan keperawatan suatu obyek dengan telaten kebingungan dan lebih

selama 2X24 jam dan seksama. konsentrasi.

terjadi peningkatan

persepsi sensorik secara 4. Observasi respon perilaku 4. Untuk mengetahui keadaan

optimal dengan kriteria klien, seperti menangis, emosi klien.

hasil:
 1. Adanya perubahan bahagia, bermusuhan,

kemampuan yang halusinasi setiap saat. 5. Untuk memfokuskan

nyata. 5. Berbicaralah dengan klien perhatian klien, sehingga

2. Tidak terjadi secara tenang dan gunakan setiap masalah dapat

disorientasi waktu, kalimat-kalimat pendek. dimengerti.

tempat, orang.

5. Diagnosa 1. Berikan metode alternatif 1. Memenuhi kebutuhan

Keperawaratan: komunikasi, misal dengan komunikasi sesuai dengan

Gangguan bahasa isarat. kemampuan klien.

komunikasi verbal 2. Antisipasi setiap 2. Mencegah rasa putus asa

berhubungan kebutuhan klien saat dan ketergantungan pada

dengan penurunan berkomunikasi. orang lain.

sirkulasi darah 3. Bicaralah dengan klien 3. Mengurangi kecemasan dan

otak. secara pelan dan gunakan kebingungan pada saat

Tujuan: Setelah pertanyaan yang komunikasi.

melakukan jawabannya “ya” atau

tindakan “tidak”.

keperawatan selam 4. Anjurkan kepada keluarga 4. Mengurangi isolasi sosial

3X24 jam, Proses untuk tetap berkomunikasi dan meningkatkan

komunikasi klien dengan klien. komunikasi yang efektif.

dapat berfungsi 5. Hargai kemampuan klien 5. Memberi semangat pada

secara optimal dalam berkomunikasi. klien agar lebih sering

 dengan kriteria melakukan komunikasi.

hasil: 6. Kolaborasi dengan 6. Melatih klien belajar bicara

1. Terciptanya fisioterapis untuk latihan secara mandiri dengan baik

suatu wicara. dan benar.

komunikasi

dimana

kebutuhan klien

dapat dipenuhi.

2. Klien mampu

merespon setiap

berkomunikasi

secara verbal

maupun isarat.

6. Diagnosa 1. kemampuan dan 1. Membantu dalam

Keperawatan: tingkat kekurangan mengantisipasi/merencanak

Kurangnya dalam melakukan an pemenuhan kebutuhan

perawatan diri perawatan diri. secara individual.

berhubungan

dengan 2. Beri motivasi kepada 2. Meningkatkan harga diri

hemiparese/hemipl klien untuk tetap dan semangat untuk

egi. melakukan aktivitas berusaha terus-menerus.

Tujuan: setelah dan beri bantuan

melakukan dengan sikap sungguh. 3. Melatih kemandirian klien

 tindakan 3. Hindari melakukan untuk memepertahankan

keperawatan sesuatu untuk klien harga diri dan

selama 1X24 jam yang dapat dilakukan meningkatkan pemulihan.

Kebutuhan klien sendiri, tetapi

perawatan diri berikan bantuan sesuai

klien terpenuhi kebutuhan. 4. Meningkatkan perasaan

dengan kriteria 4. Berikan umpan balik makna diri dan kemandirian

hasil: yang positif untuk serta mendorong klien

1. Klien dapat setiap usaha yang untuk berusaha secara

melakukan dilakukan atau kontinyu.

aktivitas keberhasihan.

perawatan diri 5. Kolaborasi dengan ahli 5. Memberikan bantuan yang

sesuai dengan fisioterapi/okupasi. mantap untuk

kemampuan mengembangkan rencana

klien. terapi dan mengidentifikasi

kebutuhan.

7. Diagnosa 1. Tentukan kemampuan 1. Untuk menetapkan jenis

Keperawatan: klien dalam mengunyah, makanan yang akan

Resiko gangguan menelan dan reflek batuk. diberikan pada klien.

nutrisi kurang dari 2. Letakkan posisi kepala 2. Klien lebih mudah untuk

kebutuhan tubuh lebih tinggi pada waktu, menelan karena gaya

berhubungan seama dan sesudah makan. gravitasi.

dengan kelemahan
 otot mengunyah 3. Pasang NGT dan berikan 3. Menjaga intake nutrisi tetap

dan menelan. makanan lewat NGT jika adekuat.

Tujuan: setelah klien tidak mampu

melakukan mengunyah dan menelan.

tindakan 4. Berikan makan dengan

keperawatan berlahan pada lingkungan

selama 3X24 jam yang tenang. 4. Membantu dalam melatih

tidak terjadi kembali sensori dan

gangguan nutrisi, 5. Anjurkan klien meningkatkan kontrol

dengan kriteria menggunakan sedotan muskuler.

hasil: meminum cairan. 5. Menguatkan otot fasial dan

1. Berat badan dan otot menelan dan

dapat merunkan resiko terjadinya

dipertahankan/di tersedak.

tingkatkan.

2. Hb dan albumin

dalam batas

normal.

8. Diagnosa 1. Berikan penjelasan kepada 1. Klien dan keluarga mau

Keperawatan: klien dan keluarga tentang berpartisipasi dalam

Resiko terjadinya sebab dan akibat mencegah terjadinya

ketidakefektifan ketidakefektifan jalan ketidakefektifan bersihan

bersihan jalan nafas nafas. jalan nafas.

berhubungan

dengan 2. Rubah posisi tiap 2 jam 2. Perubahan posisi dapat

menurunnya sekali melepaskan sekret darim

refleks batuk dan saluran pernafasan.

menelan, 3. Berikan intake yang 3. Air yang cukup dapat

imobilisasi. adekuat (2000 cc per hari) mengencerkan secret.

Tujuan: Setelah 4. Observasi pola dan 4. Untuk mengetahui ada

melakukan frekuensi nafas tidaknya ketidakefektifan

tindakan jalan nafas

keperawatan 5. Auskultasi suara nafas 5. Untuk mengetahui adanya

selama 3X24 jam kelainan suara nafas.

Jalan nafas tetap 6. Lakukan fisioterapi nafas 6. Agar dapat melepaskan

efektif ditandai sesuai dengan keadaan sekret dan mengembangkan

dengan: umum klien. paru-paru

1. Klien tidak

sesak nafas.

2. Tidak terdapat

ronchi,

wheezing

ataupun suara

nafas

tambahan.
 3. Tidak retraksi

otot bantu

pernafasan.

4. Pernafasan

teratur, RR 16-

20 x per menit.

9. Diagnosa 1. Anjurkan untuk melakukan 1. Meningkatkan aliran darah

Keperawatan: latihan ROM (range of kesemua daerah

Resiko gangguan motion) dan mobilisasi jika

integritas kulit mungkin.

berhubungan 2. Rubah posisi tiap 2 jam 2. Menghindari tekanan dan

dengan tirah baring meningkatkan aliran darah

lama. 3. Gunakan bantal air atau 3. Menghindari tekanan yang

Tujuan: setelah pengganjal yang lunak di berlebih pada daerah yang

melakukan bawah daerah-daerah yang menonjol.

tindakan menonjol

keperawaran 4. Lakukan massage pada 4. Menghindari kerusakan-

selama 3X24 Klien daerah yang menonjol kerusakan kapiler-kapiler.

mampu yang baru mengalami

mempertahankan tekanan pada waktu

keutuhan kulit berubah posisi

dengan kriteria 5. Observasi terhadap eritema 5. Hangat dan pelunakan

hasil: dan kepucatan dan palpasi adalah tanda kerusakan

 1. Klien mau area sekitar terhadap jaringan

berpartisipasi kehangatan dan pelunakan

terhadap jaringan tiap merubah

pencegahan posisi.

luka. 6. Jaga kebersihan kulit dan 6. Mempertahankan keutuhan

2. Klien seminimal mungkin kulit.

mengetahui hindari trauma, panas

penyebab dan terhadap kulit.

cara

pencegahan

luka.

3. Tidak ada

tanda-tanda

kemerahan atau

luka.

10. Diagnosa 1. Identifikasi pola berkemih 1. Berkemih yang sering

Keperawatan: dan kembangkan jadwal dapat mengurangi

Gangguan berkemih sering dorongan dari distensi

eliminasi urin kandung kemih yang

(incontinensia uri) berlebih

berhubungan 2. Pembatasan cairan pada

dengan kehilangan malam hari dapat

tonus kandung 2. Ajarkan untuk membatasi membantu mencegah

kemih, kehilangan masukan cairan selama enuresis.

kontrol sfingter, malam hari. 3. Untuk melatih dan

hilangnya isarat membantu pengosongan

berkemih. 3. Ajarkan teknik untuk kandung kemih.

Tujuan: setelah mencetuskan refleks

melakukan berkemih (rangsangan

tingdakan kutaneus dengan

keperawatan penepukan suprapubik, 4. Kapasitas kandung kemih

selama 3X24 jam manuver regangan anal). mungkin tidak cukup untuk

Klien mampu 4. Bila masih terjadi menampung volume urine

mengontrol inkontinensia, kurangi sehingga

eliminasi urinya waktu antara berkemih memerlukanuntuk lebih

dengan kriteria pada jadwal yang telah sering berkemih.

hasil: direncanakan. 5. Hidrasi optimal diperlukan

1. Klien akan untuk mencegah infeksi

melaporkan 5. Berikan penjelasan tentang saluran perkemihan dan

penurunan atau pentingnya hidrasi optimal batu ginjal.

hilangnya (sedikitnya 2000 cc per

inkontinensia. hari bila tidak ada

2. Tidak ada kontraindikasi).

distensi bladder.
 DAFTAR PUSTAKA

Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical

management for positive outcomes. 7th Edition. St. Louis : Elsevier. Inc

Carpenito, L. J. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi X. Jakarta: EGC

D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach,

An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia

Doenges, Marilynn E. dkk. (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa

Keperawatan, EGC; Jakarta

Price, S. A & Wilson, L. Patifisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit; alih

bahasa, Brahm U. Pendit..[et. al]. Edisi 6. Jakarta: ECG.

Rasyid,M. 2001. Unit Stroke; manajemen stroke komprehensif. Jakarta: Balai

penerbit FKUI

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat

Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama,

Jakarta.

Smeltzer, S. C et.al (2005), Brunner&Suddarth’s: Textbook of Medical Surgical

Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott

Soepardjo. 2009. Sekilas Tentang Stroke. Yayasan stroke Indonesia. Edisi

November 2009.

Sudoyo, A. W dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. FK-

UI. Jakarta. Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,

Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Utami, I. M. 2004. Gambaran Faktor - Faktor Risiko Yang Terdapat Pada Penderita

Stroke Di Rsud Kabupaten Kudus Tahun 2002. (http: //skripsi

fkm.undip.ac.id/index.php)