STANDAR Evaluasi Penilaianan ADA TIDAK Ket

AP 1 1 R. tentang isi, jumlah dan asesmen awal medis

dan keperawatan
2 Bukti RM ttg pelaksanaan isi, jumlah, dan jenis
asesmen awal disiplin keperawatan
3 Bukti pelaksana isi, jumlah dan jenis asesmen
awal disiplin keperawatan
4 Bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi 
asesmen awal
AP 1.1 1 Bukti dalam RM ttg pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan 
pasien dan PF
2 Bukti penatalaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi factor bio-psiko-sosio- 
kultural spiritual
3 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal paien
rawat inap menghasilkan diagnosis awal 
4 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal paien
rawat inap 24 jam
5 Ada bukti pelaksanaan asesmen ranap
menghasilkan rencana asuhan 
AP 1.2 1 R. tentang kerangka waktu
penyelesaianasesmen awal RJ 
2 Bukti RM tentang pelaksanaan asesmen awal
pasien RJ meliputi riwayat kesehtan 
3 Bukti RM RM pelaksanaan asesmen awal
pasien RJ mrliputi factor bio-psiko-sosio 
4 Ada bukti RM pelaksanaan asesmen awal
pasien RJ menghasilkan diagnosis awal 
5 Bukti RM tentang pelaksanaan asesmen awal
RJ menghasilkan rencana asuhan 
6 Bukti RM pelaksanaan pasien rawan jalan
dengan penyakit akut
7 Bukti RM ttg pelaksanaan pasien rj dengan di
perbaharui 3 bulan
AP1.3 1 tentang waktu penyelesaian asesmen awal
pasien IGD
2 Bukti RM ttg pelaksanaan asesmen awal
pasien IGD mencangkup riwayan pemeriksaan 
fisik
3 Bukti dalam rm tetentang pelaksaan pasien igd
meliputi factor biopsiko structural berfokus 
pada kondisi pasien
4 Bukti rm ttg pelaksaan asesmen awal pasien
igd menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien
5 Bukti rm ttg pelaksaan awal pasien igd 
 menghasilkan rencana asukhan dengan
mentode IAR
AP1.4 1 R ttg kriteria resiko nutrisional 
2 Bukti dalam RM pelaksaan skrining resiko 
nutrisional
3 Bukti rm ttg pelaksaan pasien dengan resiko 
nutrisional di lanjutkan denganasesmen gizi
AP1.4.1 1 R ttg kriteria asesmen kebutuhan resiko jatuh 
2 Bukti rm ttg skring kebutuhan fungsional dan 
resiko jatuh
3 Bukti dalam rm ttg hasil skeaning kebutuhan 
fungsional dan resiko jatuh dan asuhan
dengan ketentuan RS
AP1.5 1 R ttg skreaning nyiri termasuk asesmen nyeri 
sesuai AP1.5
2 Bukti Rm tentang skiring dan bukti RM TTG 
esesmem nyeri

3 Bukti Rm ttg asesmen pulang rasa nyeri dan

tindak lanjutnya

4 Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa

nyeri dan tindak lanjutnya
AP 1.6 1 Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 
populasi
2 Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 
untuk populasi tertentu
AP 2 1 Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, 
PPJA dan profesional pemberi asuhan ( PPA )
lainnya untuk evaluasi respons pasien ai
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.

2 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 

ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut
3 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 
ulang oleh perawat minimal satu kali per sif
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien
4 Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 
dilakukan oleh PPA lainnya
AP 2.1 1 Regulasi tentang pengaturan urutan 
penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
2 Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di
dokumentasikan di CPPT
AP 3 1 Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 
berwenang melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK
2 Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan
oleh PPA yang kompeten dan berwenang
3 Bukti dalam RM tentang asesmen gawat
darurat dilaksanakan oleh PPA yang
kompetendan berwenang
AP 4 1 Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal 
dan asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan
2 Bukti dalam RM tentang hasil asesmen
dianalisis untuk menyusun rencana asuhan
3 Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan
rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan
oleh DPJP
AP 5 1 1) Pedoman pengorganisasian unit
laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium
secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5,
sesuai dengan TKRS 10 EP 1
2 Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan
3 Staf laboratorium tentang daftar spesialis
dalam bidang diagnostik khusus
4 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama,
berdasarkansertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
5 Bukti form rujukan melalui laboratorium RS
AP 5.1 1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau
lebih) tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenan
2 Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi
3 Bukti tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium sesuai regulasi
4 Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
administrasi
5 Bukti tentang pelaksanaan program kendali
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP
6 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium
AP 5.2 1 Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
dengan KKS 2 dan KKS 2.1
 2 Bukti kredensial dari staf medis laboratorium
yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS
10
3 Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)
4 Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 1)
bukti form ceklis 2) bukti pelaksanaan
supervisi
AP 5.3 1 Program tentang manajemen risiko di
laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4,
MFK 5 dan PKPO 3.
2 Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemen risiko RS
dan program PPI
3 Bukti laporan dan bila ada kejadian
4 Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (nging) bagi staf
laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
AP 5.3.1 1 Bukti pelaksanaan: 1) manajemen risiko
fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3 2) risiko
infeksi sesuai dengan PPI 7.1
2 Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf
yang terpapar di unit laboratorium sesuai
dengan PPI 5
3 Bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3
4 Bukti pelaksanaan: 1) dilakukan tindakan
koreksi, dicatat dan dievaluasi 2) bukti laporan
tentang masalah dan terjadi kecelakaan
AP 5.3.2 1 Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium
yang kritis termasuk pelaporan dan tindak
lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif
2 Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium
yang kritis
3 Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak
lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang
kritis secara kolaboratif.
4 Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses
AP 5.4 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
 2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP
3 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
AP 5.5 1 Program tentang pengelolaan peralatan
laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang tersedia melalui kontrak
2 Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
3 Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaia
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
5 Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan
di dalam file kepegawaian
6 Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.
7 Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat
8 Bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan kembali (recall).
9 Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam
Maksud dan Tujuan
AP 5.6 1 Regulasi tentang pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia essensial termasuk
bila terjadi kekosongan
2 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
3 Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
reagen: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti
pelaksanaan audit
AP.5.7 1 Regulasi tentang spesimen meliputi: 1)
Pengambilan 2) Pengumpulan 3) Identifikasi 4)
Pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan
2 Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang
 3 Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi spesimen sesuai regulasi
4 Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen
5 Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan,
telusur spesimen (racing)
6 Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan /
cairan
7 Bukti pelaksanaan rujukan
AP 5.8 1 R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal
2 Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis
3 Bukti hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi denganrentang nilai normal
AP 5.9 1 Program mutu laboratorium klinik,termasuk
AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
2 Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
3 Bukti pelaksanaan surveilans harian dan
pencatatan hasil pemeriksaan
4 Bukti pelaksanaan tes reagen
5 Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
AP 5.9.1 1 Bukti pelaksanaan PME
2 Bukti tindak lanjut dari hasil PME
AP 5.10 1 Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
2 Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.
3 Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari laboratorium rujukan
4 Bukti laporan tahunan PME laboratorium
rujukan
AP 5.11 1 Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah, termasuk bank darah RS
2 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan,
manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
produk darah sesuai dengan PAB 7.1
3 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
AP 5.11.1 1 Regulasi tentang penetapan penanggung
jawab pelayanan darah dan transfusi yang
kompeten dan berwenang
 2 Bukti supervisi : x Bukti form check list (ceklis)
Bukti pelaksanaan supervisi
AP 5.11.2 1 Regulasi tentang program kendali mutu sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
2 Bukti pelaksanaan program kendali mutu
AP 6 1 1) Pedoman pengorganisasian
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP
1 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR)
secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5,
sesuai dengan TKRS 10 EP 1
2 Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan
3 Daftar dokter spesialis dalam bidang
diagnostik khusus
4 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga)
untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
5 Bukti form rujukan melalui RIR RS
AP 6.1 1 Regulasi tentang penetapan seorang (atau
lebih) tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
2 Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi
3 Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR
sesuai regulasi
4 Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
administrasi
5 Bukti tentang pelaksanaan program kendali
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
6 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan RIR
AP 6.2 1 Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
dengan KKS 2 dan KKS 2.1
2 Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)
3 Bukti kredensial dari staf medis RIR yang
membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10
4 Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 1) bukti form
ceklis 2) bukti pelaksanaan supervise
AP 6.3 1 Program tentang manajemen risiko di RIR
sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO
 3.1
2 Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemen risiko RS
dan program PPI
3 Bukti laporan dan bila ada kejadian
4 Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (nging) bagi staf
RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
AP 6.3.1 1 Regulasi tentang : 1) Proses identifikasi dosis
maksimun radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
RIR 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR 4) Risiko
radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2 Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan (RIR ),
3 Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging
4 Bukti identifikasi risiko radiasi .
AP 6.4 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2

2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
3 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
AP 6.5 1 Program tentang pengelolaan peralatan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang tersedia melalui kontrak
2 Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
3 Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
 5 Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan
di dalam file kepegawaian
6 Bukti daftar inventaris peralatan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional
7 Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat
8 Bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan kembali (recall).
9 Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam
Maksud dan Tujuan
AP 6.6 1 Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain
yang diperlukan
2 Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila
terjadi kekosongan
3 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray
disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
4 Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
perbekalan terkait pemeriksaan: 1) Bukti form
ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit
AP 6.7 1 Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP
2 dan PMKP 6 EP 2
2 Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
3 Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing
4 Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
5 Bukti pelaksanaan audit.
6 Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
AP 6.8 1 Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai
dengan AP 6. EP4
2 Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan
3 Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari RIR rujukan
4 Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan