BAB I

DEFINISI

Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,

dietisien, farmasi mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif
untuk membuat keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
Keputusan mengenai jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien,
bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang
diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis
dan aspek lain dalam penanganan pasien di rumah sakit merupakan
keputusan yang diambil berdasarkan asesmen.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama, yaitu :
1. Mengumpulkan informasi dan data : anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang / pemeriksaan lain
2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu
diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi
Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari
asesmen awal dan asesmen ulang.
1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika
pasien datang ke rumah sakit.
2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama
proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan
dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah
sakit.

Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :

1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter yang
kompeten.
2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat
(termasuk bidan) yang kompeten.
3. Asesmen yang lain, antara lain :
a. Asesmen gizi / asesmen nutrisional merupakan asesmen atau
pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi rasa nyeri sakit pasien.
c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan asesmen ulang terhadap pasien yang
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau
pengkajian terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau
emergensi.
e. Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian
untuk mengidentifikasi kondisi terminal.
f. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe
pasien atau populasi pasien tertentu yang didasari atas
karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien : anak-anak,
dewasa muda, lanjut usia yang lemah, sakit te,niial, pasien
dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses
melahirkan, wanita dalam proses terminasi kehamilan, pasien
dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga
ketergantungan obat atau alcohol, korban kekerasan atau
terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien
yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya
imunnya direndahkan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Asesmen Pasien Rawat Jalan

Asesmen untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Keluhan dan riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telahdiberikan kepada pasien
i) Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Asesmen Pasien Rawat Inap
Asesmen untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kerja
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
 l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
3. Asesmen Pasien Gawat Darurat
Asesmen gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Asesmen Psikologi,Sosial dan Ekonomi
5. Asesmen Nutrisi
6. Asesmen Risiko Jatuh
7. Asesmen Tambahan/Populasi Tertentu
8. Asesmen Nyeri
9. Asesmen Khusus
10. Asesmen Pemulangan Pasien
11. Asesmen Ulang
12. Kualifikasi Pelaksana Asesmen
 BAB III
TATALAKSANA

1. Asesmen Pasien Rawat Jalan

Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien
medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami
mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama
pasien dan pemeriksaan fisik terkait
Prosedur dan panduan asesmen pasien rawat jalan
Rumah Sakit Umum Daerah Masohi yaitu :
a. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi
pada awal pemberian pelayanan kesehatan.
b. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan
apakah pasien bisa dilayani di Instalasi Rawat Jalan
atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di
Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus
mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi
Gawat Darurat.
c. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau
trauma sesuai dengan kondisi pasien.
d. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau
memintapasien untuk menceritakan keluhan yang
dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat.
Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan-
pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien
sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan
terperinci.
e. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita
dan riwayat alergi atau pemakaian obat sebelumnya.
f. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital :
kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
 pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama
untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter
meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka
dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau

data minimal yang harus dikaji dari pasien rawat jalan.
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Umum
Daerah Masohi mengikuti peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia nomor 269?MENKES/III/2008 adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan
riwayat perjalanan penyakit pasien, riwayat penyakit terdahulu
dan riwayat alergi
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan

Asesmen medis dan keperawatan pasien rawat jalan

didokumentasikan dalam formulir CPPT pada rekam medis.
2. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien/Keluarga
Datang

Pasien Umum Pasien BPJS

Loket Centra
Pembayaran BPJS
(kasir)

Nomor Antrian

Loket Pendaftaran

Poliklinik

ya
Pemeriksaan laboratorium
Penunjang
Radiologi

USG
Tidak

Resep

Apotek PULANG
3. Asesmen Pasien Rawat Inap
Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan
kesehatan rawat jalan atau pelayanan gawat darurat.
Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan
lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien
yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang
kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan
tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam
rumah sakit. Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis
yang diperlukan dapat diberikan secara komprehensif dan
optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu
yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan
pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta
berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang
mungkin saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah
Sakit Umum Daerah Masohi adalah sebagai berikut:
a. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi
pada awal pemberian pelayanan kesehatan.
b. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien
saat diperiksa.

c. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP

memberikan pengobatan dan merencanakan pelayanan
selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan
penunjang lainnya bila diperlukan.
d. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang
berkaitan dengan kondisi pasien meliputi keadaan
penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana
 pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama
rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan)
kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga memberikan
penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang
diajukan oleh pasien dan/atau keluarga.
e. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan
bersama dengan dokter bidang spesialisasi lainnya bila
diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang
telah ada.

f. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap

hari dengan melakukan visite dan menjelaskan
perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana
pengobatan kepada pasien dan keluarga atau
penanggung jawab pasien.
g. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana
pengobatan yang diistruksikan oleh DPJP.
h. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai
dengan pedoman dan panduan yang telah ditetapkan.
i. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh
pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan pedoman
dan panduan yang ada.
j. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan
perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba-
tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi
pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.

Isi minimal asesmen pasien rawat inap adalah informasi atau

data minimal yang harus dikaji dari pasien rawat inap.

Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit

Umum daerah Masohi mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah
sebagai berikut :
a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya

keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan
ekonomi serta riwayat pemakaian atau aleri obat
sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta

e. Penilaian skala nyeri dan manajemennya

f. Penilaian resiko jatuh dan manajemennya

g. Diagnosis

h. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge

plan)

i. Pengobatan dan/atau tindakan

j. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil

pengobatan

k. Ringkasan pulang (discharge summary)

l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

(informasi mengenai penyakit, edukasi kepada pasien
dan keluarga)
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan

n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
 Asesmen awal medis dituangkan dalam formulir asesmen
awal medis umum, asesmen awal medis obstetri dan
gynekologi, asesmen awal medis neonatal dan asesmen awal
medis perinatologi-NICU.

Setiap pasien yang direncanakan operasi dilakukan

asesmen awal medis terlebih dahulu oleh DPJP dan dokter
spesialis Anestesi.
Asesmen awal keperawatan dituangkan dalam formulir
asesmen awal keperawatan umum, asesmen awal keperawatan
anak, asesmen awal keperawatan maternal, asesmen awal
keperawatanneonatal dan asesmen awal keperawatan NICU.

4. Alur Masuk Rawat Inap

UGD
Pasien/Keluarga

Rawat
Jalan

Surat Pengantar

Pasien Umum Loket Rawat Inap BPJS

Persetujuan pembayaran
5.

Ambil Status dan Pencatatan

Mendapat
perawatan
di Ruangan Ke Ruangan Rawat Inap
Rawat Inap
6. Asesmen Pasien Gawat Darurat
Isi minimal asesmen pasien gawat darurat adalah informasi
atau data minimal yang harus dikaji dari pasien gawat darurat.
Pada keadaan darurat, asesmen medis dan keperawatan
terbatas pada kebutuhan sesuai kondisi pasien. Asesmen dapat
dilakukan bersamaan dengan penatalaksanaan pasien dalam hal
kasus gawat yang memerlukan resusitasi. Bila pada asesmen
singkat tersebut pasien harus segera menjalani operasi, dibuat
diagnosis preoperasi dan catatan ringkas kondisi pasien. Asesmen
medis didokumentasikan dalam asesmen medis gawat darurat.
Asesmen keperawatan didokumentasikan dalam formulir triase dan
asesmen keperawatan gawat darurat.

7. Asesmen Psikologi, Sosial dan Ekonomi

Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh :
pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti
diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial tidak
dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, keadaan sosial
pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen
untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan
preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien
wajibdikaji status emosionalnya.
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial
atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang
bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari
biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit.
Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam
proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen
lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen
 ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup
pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi, asuransi atau perusahaan).

8. Asesmen Nutrisi
Informasi yang didapat pada asesmen awal melalui
penerapan kriteria skrining/penyaingan dapat memberi indikasi
bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut atau lebih
mendalam tentang status gizi. Asesmen lebih mendalam ini
mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan intervensi nutrisional.
Asesmen Nutrisi terdiri dari :

a. Skrining Gizi untuk pasien rawat jalanmaupun rawat

inap yang dilakukan oleh perawat pada saat asesmen
rawat jalan maupun asesmen awal keperawatan rawat
inap.
b. Asesmen gizi oleh ahli gizi

Asesmen gizi oleh ahli gizi merupakan asesmen terhadap

pasien rawat inap yang telah dilakukan skrining nutrisi
oleh perawat, dan direkomendasikan oleh DPJP.
1) Ahli Gizi melakukan Asesmen Gizi untuk semua
pasien baru yang telah diskrining oleh perawat dalam
waktu 2x24 jam.
 Dewasa dengan metodeMST (malnutrition
ScreeningTool) Modifikasi.
Ahli gizi melakukan asuhan gizi lengkap untuk pasien
dewasa rawat inap yang memiliki criteria MST≥ 2
dan atau dengan penyakit diabetes/penyakit ginjal
kronik/ sirosis / PPOK / kanker/
stroke/pneumonia/ post operasi. Untuk pasien yang
nilainya <2 akan dilakukan asesmen ulang 7 hari
 kemudian.
Hasil asesmen dituangkan di Formulir asesmen gizi
lanjut

 Anak dengan metode Strong-KidsModifikasi

Ahli gizi melakukan asuhan gizi lengkap untuk

pasien anak rawat ianp yang memiliki skor 0-3 (atas
rekomendasi DPJP) dan skor 4-5 dan atau dengan
penyakit DM Tipe I/thypoid/nefrotik sindrom. Hasil
asesmen dituangkan di formulir Catatan asuhan gizi
anak.
2) Ahli Gizi melakukan asuhan Gizi lengkap menggunakan
ADIME :

a) Asesmen :

PengukuranAntropometri

Biokimia

Keadaan Klinis/ Fisik

Riwayat Gizi

Pola makan pasien

b) Diagnosis Gizi

Diagnosis Gizi berdasarkan Problem, Etiologi, dan Sign

c) Intervensi Gizi

Ahli Gizi menentukan diet dan menghitung kebutuhan

zat gizi pasien dan melakuakn perencanaan intervensi
lainnya seperti konsultasi gizi.
d) Monitoring dan Evaluasi

Hasil asuhan gizi dituangkan dalam formulir asesmen

 gizi lanjut dan catatan asuhan gizi anak.

9. Asesmen Risiko Jatuh

Informasi yang didapat pada asesmen awal
melalui penerapan kriteria skrining / penyaringan dapat memberi
indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut atau
lebih mendalam tentang status fungsional, termasuk asesmen
resiko jatuh. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi
medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang
independen atau pada kondisi potensial yang terbain
Setiap pasien yang masuk dan dirawat di rumah sakit
memiliki resiko untuk jatuh terkait dengan penyakitnya atau
alasan pasien dirawat. Oleh karena itu pengkajian reiko jatuh
dilakukan untuk mengidentifikasi/mengenali apakah pasien
memiliki kemungkinan besar untuk jatuh (berisiko tinggi jatuh)
atau tidak (berisiko rendah jatuh). Untuk pasien rawat jalan juga
harus dinilai resiko jatuh dengan melihat kondisi pasien sehingga
dapat dilakukan intervensi terhadap kondisi pasien tersebut.
a. Penilaian Resikojatuh menggunakan Skala Humpty
Dumpty(modifikasi) untuk pasien anak – anak dan Skala
Morse (modifikasi) untukpasien dewasa dan geriatri.
b. Penilaiandilakukansaat pasien akan dirawat

c. Penilaianulang dilakukan:

1) Setiap 3 hari sekali

2) Jika akantransfer keunit lain, unitbaru membuatpenilaian

3) Jika pasienjatuh saatdalam masaperawatan diRS

4) Terjadi perubahan statusklinis meliputi perubahankondisi

fisik, fisiologis,dan psikologis; contohnya perubahan
 kesadaran, perubahan pola eliminasi, perubahan
perilaku, hipotensi,hipoglikemi, kelemahanfisik, dll.
5) Dilakukan apabila pasien mendapat
penambahan obat-obat yang mengakibatkan
kelemahan umum, penurunan tekanan darah,
penurunan kadar gula, dan yang mengakibatkan
mengantuk. Diantaranya: obat-obat
anesthesia,sedative,hipnotik,diuretik,antidiabetik, dan
antihipertensi
6) Post operasi

d. Pasien untukresiko jatuh dilakukanintervensi dan

monitoringsetiap shift.

e. Untuk mengubah kategori beresiko jatuh menjadi tidak

beresiko, dinilai ulang setiap shift, 2 kali berturu–t turut
Pelaksanaan asesmen resiko jatuh sesuai dengan Pandua
Rnesiko Jatuh.

10. Asesmen Tambahan/Populasi Tertentu

Pengkajian awal dari populasi pasien tertentu memerlukan
modifikasi, yaitu untuk populasi di bawah ini, tambahan
pengkajian awal minimal meliputi :

a. Anak-anak
 Riwayat imunisasi

 Riwayat kehamilandan persalinanibu

 Riwayat sosial : Pengasuh,teman sebaya, lingkunganrumah

 Riwayat tumbuh kembang

 Skala jatuh : ModifikasiHumpty Dumpty
 Skala Nyeri : FLACSS

Asesmen tambahan yang bertujuan melindungi anak-anak

dari kekerasan dan penculikan.
Hasil asesmen awal medis anak dicatat dalam formulir
asesmen awal medis umum, sedangkan asesmen keperawatan
dicatat dalam formulir asesmen awal keperawatan anak.
b. Lanjut Usia yang Lemah/ geriatri

Terdapat beberapa penyebab mengapa penderita

geriatrikberbeda dengan penderita golongan populasi lain,
yaitu :
 Terjadi berbagai perubahan pada semua orang yang
mencapai usia lanjut yang tidak disebabkan oleh proses
penyakit. Penurunan daya ingat ringan, penurunan
pendengaran dan penglihatan bulkanlah suatau
penyakit.
 Terjadi akumulasiproses patologik kronik yang biasanya
bersifat degeneratif.

 Semakin banyak gejala sisa penyakit degeneratif ini akan

memperberat penyakit lain.
 Berbagai keadaan sosial ekonomi lingkungan sering
tidak membantu kesehatan dan kesejahteraan pasien
lanjut usia. Penurunan kemampuan fisik dengan
lanjutnya usia akan menurunkan kemampuan ekonomi
yang secara berkesinambungan akan membatasi gerak
sosial. Keterbatasan sosial- ekonomi tersebut
berhubungan pula dengan kesulitan dalam memperoleh
lingkungan yang memadai.
 Penyakit iatrogenik,atau penyakit akibat obat-
obatan.Berbagai penyakit yang diderita oleh orang lanjut
usia sering menyebabkan pasien minum obat dalam
jumlah banyak. Perubahan efek farmakodinamik dan
farmakokinetik obat di dalam tubuh juga memegang
 peranan terjadinya penyakit iatrogenik tersebut.
 Penyakit atau episode akut baik fisik (infeksi,
infarkjantung, trauma) maupun psikologik (kematian
pasangan hidup) merupakan keadaan yang akan
memperberat berbagai keadaan di atas dan seringkali
menyebabkan kematian.

Pelaksanaan asesmen geriatri :

Pada dasarnya sebuah asesmen lengkap geriatri sebaiknya dapat

mengungkap kelainan terutama fungsional dari semua organ atau
sistema pasien usia lanjut secara keseluruhan, bukan saja fungsi
yang bersifat organ fisik, tetapi juga fungsi kejiwaan dan fungsi
sosial pasien.
Sistematika asesmen :

 Anamnesa

Awal anamnesa serupa dengan semua anamnesa yang

lain, yaitu berupa identitas pasien, tetapi pertanyaan
berikutnya dilakukan lebih terinci dan terarah sebagai
berikut :
1) Identitas Pasien

Nama, alamat, umur, perkawinan, anak (jumlah, jenis

kelamin, dan berapa yang masih tinggal bersama
pasien), pekerjaan, keadaan sosial ekonomi. Termasuk
dalam bagianini adalah anamnesamengenai faktor
resikosakit yaitu usia sangat lanjut (>70 tahun), duda
hidup sendiri, baru kematian orang terdekat, baru
sembuh dari sakit/ pulang opname, gangguan mental
nyata, menderita penyakit progresif, gangguan
mobilitas, dan lain-lain.
2) Anamnesa tentang obat, baik sebelum askit ini atau
 yang diminum di rumah, baik yang berasal dari resep
dokter atau yang dibeli bebas (termasuk jamu-
jamuan).
3) Penilaiansistem

Bagian ini berbeda dengan anamnesa pasien golongan

umur lain, karena tidak berdasarkan “model medik”
(tergantung pada keluhan utama). Pada usia
lanjut, keluhan tidak selalu
menggambarkan penyakit yang
diderita,seringkali justru memberikan keluhan yang
tidak khas. Penilaian sistem dilakukansecara urut,
mulai dari sistema syaraf pusat, saluran nafas atas
dan bawah seterusnya sampai kulit integumen, dan
lain-lain.

Untuk mendapatkan jawaban yang baik, seringkali

diperlukan alloanamnesa dari orang/ keluarga yang
merawatnya sehari-hari.
1) Anamnesa tentang kebiasaan yang merugikan
kesehatan (merokok, mengunyah tembakau, minum
alkohol, dan lain-lain)

2) Anamnesa tentangberbagai gangguanyang terdapat:

menelan, masalah gigi, gigi palsu, gangguan
komunikasi/ bicara, nyeri/ gerak yang terbatas

pada anggota badan, dan lain-lain.

3) Kepribadian perasaan hati, kesadaran dan afek

(alloanamnesa atau pengamatan) konfusio, curiga/
bermusuhan, mengembara, gangguan tidur atau
keluhan malam hari, daya ingat, dan lain-lain. Apabila
hasil anamnesa ini membingungkan atau
 mencurigakan, perlu dicatat untuk dapat
dilaksanakan asesmen khusus kejiwaan atau
konsultasi psiko- geriatrik.
4) Riwayat tentang problema utama geriatri (sindrom
geriatrik) : pernah stroke, TIA/RIND, hipotensi
ortostatik, jatuh, inkontinensia urine/alvi, demensia,
dekubitus, patah tulang.
 PemeriksaanFisik

a) Pemeriksaan fisik dimulai edngan pemeriksaantanda

vital (sepertipada golongan umur lain), rinciannya
terdapat beberapa perbedaan,yaitu : Pemeriksaan
tekanan darah, harus dilaksanakan dalam keadaan
tidur, duduk, dan berdiri, masing-masing dengan
selang 1-2 menit, untuk melihat kemungkinan
terdapatnya hipotensi
ortostatik.Kemungkinan hipertensi palsu juga
harus dicari.
b) Pemeriksaan fisik untuk menilai sistem.Pemeriksaan
organdan sistemini perlu disesuaikan dengan
tingkat kemampuan pemeriksa.Pada
pelaksanaannya dilakukan pemeriksaan fisik dengan
urutan seperti pada anamnesa penilaian sistem yaitu
:
a. Pemeriksaansyaraf kepala

b. Pemeriksaanpanca indera, saluran mafas atas, gigi

mulut.

c. Pemeriksaanleher, kelenjartiroid, bising arteri

karotis.

d. Pemeriksaan dada, paru-paru, jantung, dan

seterusnya sampai pada pemeriksaan
 ekstremitas, refleks- refleks, kulit- integumen.
c) Pemeriksaan tambahan

Pemeriksaan tambahan rutin untuk usia lanjut meliputi

:

a. Foto thoraks, EKG

b. Laboratorium:

i. Darah rutin/ feses rutin

ii. Gula darah, lipid, fungsi hati, fungsi ginjal

iii. Fungsi tiroid (T3,T4,TSH)
Apabila terdapat kecurigaan adanya kelainan yang
belum jelas atau diperlukan tindakan diagnostik
lain, dapat dilakukan konsultasi/ rujukan kepada
disiplin lain.
d) Pemeriksaan Fungsi

Pelaksanaan pengkajian fungsi fisikdan psikispasien

dibagi beberapajenis, yaitu
 Aktivitas hidup sehari-hari (AHS dasar), yang
hanya memerlukan kemampuan tubuh untuk
berfungsi sederhana, misalnya bangun dari tempat
tidur, berpakaian, ke kamar mandi/ WC
 Aktivitas hidup sehari-hari instrumental
(AHSinstrumental), yang selain memerlukan
kemampuan dasar, juga memerlukan berbagai
koordinasi kemampuan otot, susunan syaraf yang
lebih rumit, juga kemampuan berbagai organ
kognitif lain.
 Kemampuan mental dan kognitif, terutama
menayngkut fungsi intelek, memori lama dan
memori tentang hal-hal yang baru saja terjadi.
 Dari pengkajian ketiga fungsi tersebut dapat ditentukan
tiga tingkat kemampuan dari seorang penderita lanjut
usia, yaitu :
 Kemampuan untuk melakukan kegiatan
tersebut diatas tanpa bantuan orang lain.
 Kemampuanuntuk melakukankegiatandengan
sedikit bantuan.

 Sama sekali tidak mampu untuk melakukan

kegiatan diatas tanpa bantuan orang lain.
1) Asesmen lingkungan

Asesmen lingkungan dengan menanyakan berbagai hal

mengenai keadaan rumah, adanya hambatan, halangan
bagi mobilitas pasien, keadaan penerangan di kamar
mandi, dan lain sebagainya.
2) Daftar Masalah

Daftar masalah berisi kesimpulan berbagai hasil

pengkajian yang telah dikerjakan.Daftar masalah ini
kemudian dikembangkan untuk penatalaksanaan
pasien.

3) Asesmen tambahan lain yang diperlukan bertujuan

untuk melindungi pasien geriatri dari tindak kekerasan
Hasil asesmen medis awal pasien geriatri dicatat dalam
formulir asesmen medis umum, asesmen keperawatan
dicatat dalam formulir asesmen keperawatan umum.

A. Wanita dalam proses melahirkan

Melahirkan/ bersalin adalah prosespengeluaran hasil

konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus. Wanita
dalam proses persalinan memerlukan modifikasi asesmen
yang meliputi :
 Anamnesa

 Riwayat perkawinan

 Riwayat menstruasi

 Riwayat kehamilandan persalinansebelumnya

 Riwayat kehamilan sekarang : HPHT, KB, ANC

 Riwayat pemakaianobat/ jamu

Hasil asesmen medis pasien dalam proses melahirkan

dicatat dalam formulir asesmen medis Obstetri &Kebidanan,
asesmen keperawatandicatat dalam formulir asesmen
keperawatan khusus kebidanan, perkembangan persalinan
dicatat dalam partograf.

B. Pasien Tahap terminal

Pasien tahap terminal adalah pasien yang mengalami sakit
yang secara medis tidak mempunyai harapan untuk sembuh
atau dekat dengan proses kematian. Respon pasien dalam
kondisi terminal sangat individual tergantung kondisi fisik,
psikologis, sosial yang dialami, sehingga dampak yang
ditimbulkan pada tiap individu juga berbeda. Pada kondisi
terminal pasien harus tetap menerima pelayanan sesuai haknya
yaitu : hak diperlakukan sebagai manusia yang hidup sampai
ajal, hak menerima perhatian dalam pengobatan dan
perawatan yang berkesinambungan, hak untuk bebas dari
rasa sakit, hak untuk meninggal dengan damai dan
bermartabat, hak untuk memperoleh bantuan dari perawat
atau medisuntuk keluarga yang ditinggalkan agar dapat
menerima kematiannya. Untuk pasien tahap
terminalperlu modifikasi asesmen berupa pengkajian yang
 lebih sering atau pengkajian tambahan yang memperhatikan
:

 Kondisi klinis pasien : keluhan pasien, tanda vital

 Kondisi PsikososialPasien
o Kebutuhanpendampinganspiritualpasien dan atau
keluarga

Pelaksanaan Asesmen untuk Pasien Tahap Terminal mengacu

kepada Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal.
Hasil asesmen pasien terminal dituliskan di Catatan
Perkembangan Terintegrasi.

11. Asesmen Nyeri

Asesmen nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian
rasa nyeri pada pasien di rumah sakit yang terdiri dari asesmen
awal dan asesmen ulang nyeri.
Asesmen nyeri awal adalah suatu tindakan melakukan penilaian
rasa sakit/ nyeri pada saat pasien dilayani pertama kali di rawat
jalan, IGD, maupun rawat inap.
Asesmen nyeri ulang adalah suatu tindakan melakukan
penilaian ulang rasa sakit/ nyeri pada pasien yang telah
dilakukan asesmen nyeri awal maupun yang telah dilakukan
pengelolaan nyeribaik baik di rawat jalan, IGD, rawat inap, rawat
khusus ICU, maupun Hemodialisa, sampai pasien terbebas dari
rasa nyeri.
Pelaksanaan asesmen nyeri sesuai dengan Panduan Manajemen
Nyeri :
a. AsesmenAwal Nyeri

1) Semua pasien yang diperiksa di Rumah Sakit Umum

Daerah Masohi baik pasien aanak maupun dewasa,
 pasien yang ada di IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi
Rawat Inap, pasien yang akan operasi, pasien di ICU,
maupun Peresti harus dilakukan asesmen awal nyeri.
2) Asesmen awal nyeri dilakukan dengan cara anamnesa
kepada pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
tanda-tanda vital.
3) Anamnesa terhadap keluhan nyeri pada pasien, hal-hal
yang ditanyakan pada pasien saat melakukan anamnesa
adalah sebagai beriku:t :
 Onset

 Provocating(Penyebab)

 Quality (Kualitas)

 Region (Lokasi)

 Severate (Skala)

b. Asesmen Ulang Nyeri

1) Asesmen ulang nyeri dilakukan kepada pasien yang

telah dilaakukan penanganan/ pengelolaan nyeri atau
dilakukan tiap 30 menit s/d 1 jam setelah pemberian
obat nyeri.
2) Asesmen ulang nyeri dilakukanoleh perawat pada waktu :

 Tiap shift

 Pada saat pengukurantanda-tandavital pasien

 1 jam setelah tatalaksananyeri atau sesuai jenis dan

onset obat.
 Setelahpasien menjalani prosedur
operasi/ tindakan lain yang
menimbulkan rasa sakit.

 Sebelum transferpasien antar ruang/ bagian

  Sebelum pasien pulang dari Rumah Sakit

3) Untuk pasien yang mengalami nyeri kardiak

(jantung), dilakukan aesmen ulang tiap 5 menit setelah
pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
c. Penilaian rasasakit/ nyeridilakukan
denganmenggunakanalat ukur yang sesuai untuk masing-
masing pasien.
d. Dokter/ perawat melakukan tindakan/intervensi
sesuaidengan derajatnyeri yang diderita pasien.
e. Hasil asesmen nyeri awal didokumentasikan dalam rekam
medis pasien, yaitu di Formulir Asesmen Gawat Darurat,
Asesmen Keperawatan, dan Asesmen Medis pasien rawat
inap, serta Asesmen medis rawat jalan, untuk asesmen
ulang nyeri, dicatat pada formulir C“atatan
Perkembangan PasieneTrintegrasi”dan grafik tanda vital.
f. Hasil asesmen nyeri diinformasikan kepada
pasien/ keluarga dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
g. Penilaian/PengukuranNyeri

Untuk menilai nyeri ada beberapa cara/ tool yang dipakai

untuk mengukur nyeri. Dibawah ini skala nyeri ayng
digunakan di RumahSakit Umum daerah Masohi:
 Numeric Rating Scale (NRS) untuk pasien dewasa dan
anak diatas usia 7 tahun dan dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakan.
 Wong Baker Face Pain Scale (WBFPS) untukpasien
dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
 Face, Leg, ctivity, Cry, Consolability(FLACC) digunakan
 pada anak usia< 3 tahun yang belum dapat
berkomunikasi, atau pada pasien NICU yang tidak
dalam pengaruh sedasi.
 Critical CarePain Observation Tools (CCPOT) digunakan
pada pasien yang dalam pengarug sedasi/ tidak sadar
dan pasien yang dirawat di ICU dengan menggunakan
ventilator

12. Asesmen Pemulangan Pasien

Rencana pemulangan pasien dimulai dari asessmen awal saat
pasien masuk rumah sakit, saat pasien di ruang rawat inap dan
saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit.
a. Asesmen awal sa t pasien masukrumah sakit.

Identifikasi pasien : pasien dengan resiko tinggi

membutuhkadnischarge plan ing yang baik dan optimal, yang
masuk dalam kriteria pasien resiko tinggi adalah :
Usia ≥ 65 tahun

Pasien yang tinggal sendirian

Pasien dengan kasus Stroke, serangan jantung, PPOK,AIDS

atau pasien dengan penyakit yang mengancam jiwa lainnya.
Pasien berasal dari panti jompo

Pasien tunawisma

Dirawat kembali dalam 30 hari

Pasien dengan percobaanbunuh diri

Pasien tidak dikenal/ tanpa identitas

Pasien korban kasus kriminal

Pasien tidak bekerja/ tidak memiliki asuransi

 Pasien Perinatologiresiko tinggi

b. Saat pasien di ruang rawat inap

1) Membuat prioritastentang hal – hal yang dibutuhkan oleh

pasien.

2) Pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan

dan pengelolaan pasien.
3) Diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan
pasien dirawat, tatalaksana, prognosis dan rencana
pemulangan pasien.
4) Menanyakan kepada pasien siapa yang diinginkan
untuk merawatnya setelah pulang dari rumah sakit.
5) Apabila pasien ingin dirawat oleh keluarganya, libatkan
keluarga dalam rancangan discharge planning.
6) Hal – halyang perlu diketahui oleh pemberi peal
yanan/keluarga pasien sepulangnya dari rumah sakit
a) Rencana pemulanganpasien

b) Kondisi medis pasien

c) Perawatanpasien selanjutnya

d) Dampak finansial

e) Penggunaaanalat bantupasien bila diperlukan

7) Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam

diskusi, petugas harus mengkomunikasikan dengan
keluarga dan menghargai keinginan pasien.
8) Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan
keluarganya dalam merancang discharge planning maka
petugas harus melakukan peninjauan ulang mengenai
rencana perawatan dan mencari pemecahan masalah
tersebut dengan mendiskusikannya dengan
 multidisiplin.
9) Mempersiapkan apabila ada peralatan tambahan yang
diperlukan pasien setelah pulang dari rumah sakit,
seperti : krug, walker,tripot, oksigen, kasue dikubitus.
10) Mendiskusikan dengan keluarga alat transportasi yang
dapat digunakan

c. Saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit :

1) Setelah pasien dni yatakan tidak memerlukan perawatandi

rumah sakitmaka sebaiknya pasien segera dipulangkan
dan memperoleh discharge planning yang sesuai.
2) Yang berwenang memutusakn bahwa pasienboleh pulang
atautidak adalah dokter penanggung jawab pasien
(DPJP) dan atau konsultan penanggungjawab
pasien.
3) Pastikan bahwa pasien dan keluarga berperan aktif
dalam pernecanaan dan pelaksanaan pemulangan
pasien.
4) Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh,baik
kondisi fisik, mental, emosional, spiritual dengan
mempertimbangkan juga aspek sosial, budaya dan
finansial pasien
5) Kriteria pasien yangdiperbolehkan pulangsesuai
denganasesmen ulang rawat inap tentang asesmen
pemulangan yaitu :
a) Status fungsional : pasien dapat menerima diet tanpa
mual muntah setidaknya 12 jam sebelum
dipulangkan,mampu melakukan aktivitas sehari –hari
secara mandiri atau aktivitas tersebut dapat dilakukan
dengan bantuan pengasuh/keluarga tanpa bantuan
tenaga profesional, mampu BAB/BAK tanpa
 hambatan setidaknya 12 jam sebelum pemulangan
pasien.
b) Tanda– tanda vital : Tekanan Darah, Nadi, Respirasi,
Suhu dalam batas normal.
6) Tentukan tempat perawatan selanjutnya setelah pasien
dipulangkan dari rumah sakit sesuai kondisi dan
kebutuhan pasien, seperti :
a) Perawatan di rumah dengan menggunakn peralatan
tambahan untuk penunjang perawatan pasien.
b) Perawatan dirumah tanpa perawatan khusus

c) Perawatan dirumah dengan pendampingan perawat/

carer

d) Rumah sakit/fasilitasperawatanjangka panjang

e) Panti jompo

7) Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai maka

pasien tidak dapat dipulangkan.
8) Identifikasi pasien yang memerlukna perawatan khusus
seperti perawatan kebersihan diri, nutrisi dan diskusikan
dengan keluarga cara memenuhinya dan berikan
dukungan tambahan.
9) Diskusikan dengan pasien dan keluarga kesepakatan
mengenai rencana keperawatan yang harus dilakukan
selanjutnya.
10) Mengatur prosespemulangan pasien.

11) Memastikan bahwa pasien dan keluarga telah

memperoleh informasi secara adekuat/lengkap.
12) Untuk pasien yang menghendaki pulang
ataspermitaan sendiri/APS harus diberi penjelasan
mengenai resiko yang dapat timbul akibat pulang atas
 permintaan sendiri.
13) Ringkasan/ resume discharge planningpasien berisi :

a) Alasan dirawat, diagnosa,komorbiditas.

b) Tindakan/prosedur untuk diagnosa atau therapi.

c) Ringkasanriwayat dan pemeriksaanfisik.

d) Hasil laboratorium,Rongent (yang

penting/berhubungan).

e) Therapi/ pengobatan.

f) Keadaan pulang.

g) Anjuran, seperti waktukontrol, perawatan seal njutnya.

h) Nomor kontak yang dapat dihubungi apabila

terjadi kondisi emeregnsi/ muncul masalah medis
pasien
13. Asesmen Ulang
Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang
seringkali tidak dapat diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar
penyakit menjadi hal-hal yang menyebabkan suatu penyakit sulit
untuk diprediksi perkembangannya. Perjalanan penyakit ke arah
perbaikan dan kesembuhan merupakan harapan yang ingin
diwujudkan oleh pasien, keluarga dan petugas medis yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan
seoptimal mungkin sesuai dengan situasi dan kondisi pasien.
Pemantauan ini dijalankan dengan melakukan asesmen
ulang/reasesmen.
Reasesmen oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah
kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan
efektif. Pasien dilakukan reasesmen selama proses pelayanan pada
intervaltertentu sesuai dengan kebutuhan dan rencana pelayanan atau
sesuai dengaknebijakan dan prosedur Reasesmen oleh dokter adalah
terintegrasi dalam proses pelayanan pasien. Dokter melakukan
reasesmen setiap hari, termasuk akhir minggu dan bila ada perubahan
signifikan pada kondisi pasien.
Beberapa hal yang hendaknya dijadikan panduan umum dalam
melakukan reasesmen adalah sebagai berikut;
1. Dilakukan dalam interval yang reguler selama pelayanan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ada
Dokter melakukan reasesmen dengan visite rutin setiap
haripada seluruh kasus baik akut maupun tidak
Perawat mencatat perkembangan pasien
secara periodik, setiap pergantian shift atau
sesuai kebutuhan dan keadaan pasien
2. Dilakukan sebagai respon apabila terjadi perubahan kondisi
pasien yang signifikan
3. Dilakukan bila diagnosa pasine berubah dan kebutuhanasuhan
memerlukan perubahan encana
4. Dilakukan untukmenetapkankeberhasilan obatdan hasil
pengobatan sehingga pasien dapat dipindahkan atau keluar
rumah sakit
5. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai
ulang dan diverifikasi pada saatpasien diterima sebagai pasien
rawat inap
6. Reasesmenharus ddi okumentasikandi dalamrekam medis.

a. Medis

Petugas medis yang melakukan reasem

sen adalah DPJP, Dokter
 Spesialis lain yang melakukan perawatan bersama DPJP
Interval waktu reasesmen adalah setiap hari termasuk hari libu,r
kecuali dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi yang
melakukan perawatan bersama DPJP setiap 3 hari, atau
disesuaikan dengan kondisi pasien.
Hasil reasesmen dicatatdalam CatatanPerkembangan Pasien
Terintegrasi. Penulisan reasesmen dengan SOAP

b. Keperawatan

Petugas keperawatan yang melakkan reasesmen adalah

Perawabti/dan Interval waktu pelaksaan reasesmen adalah setiap
shift, kecuali karena kondisi pasien reasesmen dapat dilakukan
lebih sering (ada keluhan pasien, ada perubahan kondisi pasien,
sehabis melakukan tindakan) Reasesmen oleh perawat dicatat
dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. Penulisan
reasesmen dengan SOAP

c. Asesmen lanjut oleh tenaga medis lain

Ahli Gizi

 Interval waktu reasesmen adalah setiap hari

 Penulisan dengan ADIME.

 Hasil asesmen awal setelah skrining oleh perawat dicatat di

Formulir Skrining Gizi dan Asuhan Gizi
 Hasil reasesmen dicatatdalam FormulirCatatan
Perkembangan Terintegrasi.

Petugas KeterapianFisik

 Interval waktu reasesmen adalah setiap hari Penulisan

dengan SOAP
 Hasil reasesmen dicatat dalam Formulir Catatan
Perkembangan pasien Terintegrasi.

14. Kualifikasi Pelaksana Asesmen

Petugas yang boleh melakukan asesmen awal dan reasesmen

untukpasien rawat inap dan rawat jalan:
o Dokter : Seluruh staf medis fungsional PNSdan PTT baik dokter
spesialis (DPJP), dokter umum, dokter gigi.
o Tenaga Keperawatan/ Bidan
 Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh petugas yang
kompeten dengan kriteria: Perawat / Bidan: DIII Keperawatan /
kebidanan

o Staf Rehabilitasi Medik :

 Fisioterapis : D3 Fisioterapis

 Terapis Wicara : D3 terapi Wicara

o Ahli Gizi :D3 Gizi

o Apoteker:Apoteker

o Semua staf diatas mempunyaiSIP/ SIK yang masih berlaku.

o IGD: dokter dan perawat yang telah mendapat pelatihan

ATLS/ACLS/PPGD/GELS/Triase dengan sertifikat yang masih
berlaku
o HD: dokter danperawat yangtelah mendapatpelatihan
KursusKeperawatan Intensif ginjal (KPIG) dengan sertifikat yang
masih berlaku
o NICU: dokter dan perawat yang telah mendapat pelatihan
NICU/Resusitasi Neonatus dengan sertifikat yang masih berlaku
o ICU: dokter dan perawat yang telah mendapat pelatihan IC dengan
sertifikat yang masih berlaku

BAB IV
 DOKUMENTASI

Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah

kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami
pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda
tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli
asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap
proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat