BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 PEGKAJIAN
a. IDENTITAS BAYI
Inisial Klien : By. M
Tanggal dirawat : 20-10-2019
Jenis kelami : Perempuan
Alamat : Jakarta
Tgl lahir/ usia saat ini : 20-10-2019/ 1 hari
Nama Ayah/Ibu : Tn.Y / Ny. M
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Radiografer
Pendidikan Ibu : D3
Diagnosa Medis : Atresia Esofagus dengan tracheoesophageal
fistula, multiple congenital anomaly

b. RIWAYAT KESEHATAN BAYI

Apgar Score : 1”: 8 5”: 9
Usia gestasi : Aterm
Berat badan lahir : 2980 gram
Panjang badan lahir : 47 cm
Komplikasi persalinan : Ada
Aspirasi mekonium : Tidak ada
Denyut jantug janin abnormal : Tidak ada
Prolaps tali pusat/ lilitan tali pusat : Tidak ada
Ketuban pecah dini : Tidak ada
Riwayat resusitasi : Tidak ada
Masalah lain : Saat lahir Polihidramion,
cairan ketuban 3 x 1350ml

c. RIWAYAT KESEHATAN IBU

Usia: 33 tahun Gravida: 3 Partus: 2 Abortus: 0
Jenis persalinan : Sectio Cesarean, indikasi Bekas SC 2x
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
Perawatan antenatal : Ada
Ruptur plasenta / plasenta previa: Tidak ada
Pre-eklampsia / toksemia : Tidak ada
Suspek sepsis : Tidak ada
Persalinan prematur/ postmatur: Tidak ada
 Masalah lain : Riwayat PEB kehamilan pertama

d. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1). Refleks:
a). Moro : Ada
b). Menghisap : Ada
c). Menggenggam: Ada
2). Tonus/ aktivitas : Aktif, menangis lemah.
3). Kepala/ leher
a). Fontanel anterior : lunak, datar.
b). Sutura sagitalis : tepat di tengah
c). Gambaran wajah : simetris
d). Lingkar kepala: 35 cm
4). Mata: bersih
a). Jarak iterkantus: 2,5 cm
b). Sklera : tidak ada ikhterik
5). THT
a). Telinga : low set ear
b). Hidung : simetris, terpasang nasal prone.
c). Sekresi : ada, tampak keluar cairan berbuih
berwarna kuning.
d). Nafas cuping hidung : tidak ada
6). Wajah
a). Bibir sumbing : tidak ada
b). Sumbing palatum : tidak ada
c). Mulut: Terpasang OGT no.8 Fr, dengan kedalaman 8 cm,
dialirkan.
7). Abdomen
a). Inspeksi : Datar
b). Auskultasi : 8-10 x/menit.
c). Palpasi : Lunak
d). Perkusi : Tympani
e). Turgor kulit : Elastis, integritas kulit utuh.
f). Lingkar perut : 33 cm
g). Hepar : Tidak teraba
8). Thorax
a). Inspeksi
(1) Simetris : Ya
(2) Retraksi : Derajat 1
(3) Klavikula : Normal
 (4) Respirasi : Spontan
(5) RR : 60-80 x/menit
(6) Bantuan alat pernapasan : ada, NCPAP
(7) Terapi oksigen : NCPAP PEEP 7, FiO2 30%
(8) Reflek batuk bayi lemah
b). Auskultasi
(1) Suara napas kanan kiri : Sama
(2) Suara napas : Vesikuler pada kanan dan kiri
9). Jantung
a). Inspeksi :
Waktu pengisian kapiler: < 2 detik
b). Auskultasi : murmur tidak ada
c). Palpasi denyut nadi : frekuensi:170 x/menit
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakhial kanan √
Brakhial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

10). Ekstremitas
a). Gerakan : aktif
b). Ekstremitas atas : abormal, kelainan betuk tangan sebelah
kiri/phocomelia, syndaktil kiri.
c). Ekstremitas bawah : normal
d). Panggul : abnormal
e). Ballard score (terlampir)
11). Umbilikus : normal
12). Genital: wanita
13). Anus: Paten
14). Tulang belakang: Abnormal, skoliosis.
15). Kulit: warna pink, kemerahan tidak ada, tanda lahir tidak ada, turgor
kulit elastis, edema tidak ada, lanugo ada.
16). Suhu: lingkungan 23ºC, radiant warmer 36,5ºC. Pengaturan suhu box
terbuka. Suhu Kulit: 36,5ºC.
e. RIWAYAT SOSIAL

Struktur keluarga / genogram

Keterangan:

1). Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran: kelainan kongenital

syndaktil kiri sudah diketahui sejak kehamilan usia 7 bulan, namun
kelainan kongenital lain baru diketahui saat bayi lahir.
2). Budaya : Indonesia
3). Suku / Agama : Jawa / Protestan
4). Bahasa utama : Indonesia
5). Perecanaan makanan bayi : ASI
6). Hubungan orang tua dan bayi
Ibu Perilaku Ayah
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

7). Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua

8). Orang tua berespon terhadap penyakit? : Ya
Respon : melakukan pengobatan bayi di rumah sakit
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi? : Ya
 Respon : Ayah bayi tampak selalu berkunjung ke RS.
Riwayat anak lain
Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan SC Lengkap
Laki-laki SC Lengkap

9). Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

a). Thorax AP/PA:
Kesan: TTNB, tampak hemivertebral pada vert. Cervicothoracal
hingga thoracal 7.
Klinis: NGT tidak dapat dilakukan, tampak gambaran udara dalam
gaster, curiga atresia esofagus dengan kemungkinan adanya fistula
esofageal.
b). Baby gram:
(1) Paru: corakan bronchovaskular meningkat kasar.
(2) Vertebra thorakal dan tulang lainnya: tampak hemivertebrae
pada daerah vert. Cervicothorachal. Curiga metacarpal kiri
berhubungan dengan antebrachii kiri.
(3) Abdomen: udara belum sampai distal. Tampak gambaran udara
dalam gaster.
(4) Ujung OGT setinggi Vert.Th 2
c). Echo: Jantung normal, Arkus Aorta tidak terkaji (karena bayi
apnoe saat dilakukan pemeriksaan)
d). Laboratorium 20/10/2019
Jenis pemeriksaan Hasil Reference Range
Jam 11.36: Jam 12.48:
Hemoglobin 14.10 g/dL 17.20 g/dL 15.20 – 23.60
Hematokrit 42.90 % 52.10 % 44.00 – 72.00
Erytrocyte 4.11 10^6/µL 5.05 10^6/ µL 3.60 – 4.30
White blood cell 8.02 10^3/ µL 19.94 10^3/ µL 9.40 – 34.00
84.00 – 478.00
Basophil 1% 0–1
Eosinophil 1% 1–3
Band neutrophil 3% 2–6
Segment neutrophil 66 % 50 – 70
Lymphocyte 21 % 25 – 40
Monocyte 8% 2–8

Platelet count 335.00 10^3/ µL 84.00 – 478.00

ESR 2 mm/hours 0 – 10

MCV 104.40 fL 103.20 fL 98.00 – 122.00

MCH 34.30 pg 34.10 pg 33.00 – 41.00
MCHC 32.90 g/dL 33.00 g/dL 31.00 – 35.00

Ureum 14.0 mg/dL <50.00

 Jenis pemeriksaan Hasil Reference Range
Creatinine 0.69 mg/dL 0.5 – 1.1
eGFR 30.0 mL/mnt/1.73m^2 >=60, normal
kidney function
Blood Group O
Rhesus (+) Positive

Blood Glucose 71.0 mg/dL 40.0 – 60.0

10). Terapi medis

a). Aminosteril 1,5gr/KgBB
b). Ampicilin 150mg 2 x 1 /IV
c). Gentamicin 15 mg tiap 36 jam /IV
d). Vit K 1 mg 1 x 1 /IV
e). Kebutuhan cairan: D10% + Ca Gluconas 10% (80ml/kgBB/24jam),
lipid 20% (1gr/kgBB/24jam)

11). Resume hasil pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

Bayi perempuan lahir SC atas indikasi bekas SC 2x + steril +
polihidramnion. Saat lahir cairan ketuban 3 x 1300 ml. BBL 2980 gr,
PBL 46 cm, LK 35 cm, Apgar Score 8/9. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan Phocomelia Sinistra, low set ear sinistra, sindaktil manus
sinistra. OGT masuk kedalaman 8 cm (ada tahanan) dialirkan, keluar
cairan kekuningan. Hasil foto thorax dicurigai atresia esofagus dengan
tracheoesofageal fistula. Keadaan umum bayi lemah, composmentis,
terpasang NCPAP FiO2 30%, PEEP 7, O2 15 liter, tampak retraksi
dada, RR: 60 – 80 x/menit. Bayi dipuasakan.

3.2 ANALISA DATA

Masalah
No Pengkajian fokus Etiologi
keperawatan
1 DS: tidak terkaji Abnormal bentuk Bersihan jalan
DO: antara esofagus nafas tidak efektif
 RR: 60 – 80x/menit dan trakea /
 Thorax 20/10/19: obstruksi untuk
corakan menelan sekresi
bronchovaskuler
kasar
 Tampak cairan
berbuih kekuningan
keluar dari hidung
dan mulut
 Reflek batuk lemah
 Masalah
No Pengkajian fokus Etiologi
keperawatan
2 DS: tidak terkaji Faktor resiko Pola nafas tidak
DO: (lahir secara SC), efektif
 RR: 60-80 x/menit riwayat
 HR: 135x/menit polyhidramion
 Ada retraksi dinding ↓
dada Sisa cairan dalam
 Sianosis perifer paru-paru/
 Hasil thorax pengeluaran
(20/10/19): curiga cairan dari paru-
atresia esofagus paru terlalu
 SPO2 92% dengan lambat
NCPAP O2 15 liter, ↓
Peep 7, FiO2 30% Mekanisme
dalam memenuhi
kebutuhan
oksigen
↓
Pernapasan cepat
& dangkal
↓
Pola nafas
inefektif
3 DS: Tidak terkaji Atresia esofagus Risiko tinggi
DO: defisit nutrisi
 Bayi dipuasakan
 Ketidakmampuan
bayi menelan dan
mencerna susu.
 Thorax (20/10/2019):
curiga atresia
esofagus

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan obstruksi/ abnormal bentuk
antara esofagus dan trakea.
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perlambatan pengeringan
paru
3) Resiko tinggi defisit nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
atresia esofagus
3.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan monitor status 1. Menentukan intervensi yang tepat
nafas tidak keperawatan selama 5x24 pernapasan, kemampuan batuk 2. Mengetahui status pernapasan
efektif jam diharapkan jalan nafas dan mengeluarkan sekret 3. Menurunkan tekanan rongga torakal
berhubungan kembali efektif, dengan 2. Auskultasi dan catat bunyi napas dan meminimalkan refluks sekresi
dengan kriteria hasil: 3. Pertahankan kepatenan jalan lambung ke dalam trakea dan bronki
obstruksi/ 1. RR: 40-60 x/menit napas, posisi kepala sedikit 4. Untuk mengurangi penumpukan
abnormal 2. Tidak ada sekresi/ cairan ekstensi sekresi di jalan napas
bentuk antara di jalan nafas 4. Lakukan suction sesuai indikasi. 5. Membantu mengeluarkan sekresi
esofagus dan 3. Suara nafas bersih/ 5. Kolaborasi: dan memperoleh hasil data penunjang
trakea vesikuler kanan dan kiri 1. Fisioterapi dada lain untuk mengetahui status
4. Reflek batuk kuat 2. Pemeriksaan AGD, thorax. pernapasan yang dapat dijadikan
5. Gambaran paru bersih acuan dalam intrevensi selanjutnya
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola nafas bayi, frekuensi, 1. Mengatahui status pernapasan pasien
efektif keperawatan selama 7x24 irama dan kedalaman nafas 2. Mengetahui kondisi / perkembangan
berhubungan jam perawatan, pola nafas 2. Auskultasi bunyi nafas (catat status pernapasan
dengan kembali efektif dengan adanya ronkhi, crackles, mengi) 3. Mengetahui adanya gangguan pola
perlambatan krtiteria hasil: 3. Observasi adanya retraksi dada napas
pengeringan 1. Nafas spontan dan sianosis 4. Membantu meningkatkan keefektifan
paru 2. RR: 40-60x/ menit 4. Atur posisi bayi dengan kepala pola napas
3. Tidak ada retraksi dada sedikit ekstensi 5. Mengetahui keefektifan pola napas
4. Tidak ada pernapasan 5. Ukur saturasi oksigen tiap jam 6. Mencegah terjadinya komplikasi dari
cuping hidung 6. Lakukan perawatan sirkuit perawatan
5. Tidak ada sianosis ventilator/ NCPAP 7. Membantu meningkatkan keefektifan
perifer/ central 7. Kolaborasi penggunaan NCPAP pola napas
30% PEEP 7
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
3 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kebutuhan kalori yang 1. Mengetahui kebutuhan kalori bayi
defisit nutrisi keperawatan selama 5 x 24 dibutuhkan bayi 2. Agar dapat dlakukan intervensi
kurang dari jam, diharapkan kebutuhan 2. Kaji kemampuan refleks hisap, dalam pemberian makan / susu pada
kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi koordinasi reflek hisap dan bayi
tubuh dengan kriteria: menelan 3. Mempertahankan jalan masuk nutrisi/
1. BB tidak turun > 10% 3. Pertahankan pemasangan mengetahui adanya residu
2. Tidak ada edema NGT/OGT 4. Membantu mengidentifikasi
3. Tidak ada muntah 4. Timbang BB tiap hari penurunan/ kenaikan berat badan
4. Refleks hisap kuat 5. Monitor dan catat intake output bayi.
5. Refleks menelan baik 6. Kolaborasi 5. Mengidentifikasi ketidakseimbangan
1. Pemberian total parenteral kebutuhan nutrisi
nutrisi 6. Membantu pemenuhan kebutuhan
2. Pemeriksaan gula darah, protein nutrisi/ intake nutrisi
dan albumin.
3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama &
Hari/Tgl Pukul No. DP Implementasi
Paraf
Selasa, 21.00 1,2 Mengobservasi tanda-tanda vital Ivana,Yuliana
22/10/19 (RR: 60x/menit, S: 36,8ºC, N: 138x/menit SPO2: 95% on NCPAP
FiO2 30% PEEP 7 cmH2O)
21.00 1,2 Mengkaji status pernapasan bayi
(pernapasan dangkal dan cepat, irama teratur, tampak retraksi dada,
suara nafas ronchi di kanan dan kiri lapang paru, refleks batuk lemah)
21.30 2 Mengatur posisi bayi
(pasien diposisikan kepala sedikit ekstensi)
22.00 3 Berkolaborasi pemberian TPN
(BB:2850gram, Total kebutuhan cairan: 100ml/kgBB/hari, D10%, Ca
Glc 10% 5 ml/kg/hari, Nacl 3% 2ml/kg/hari, Aminosteril 10%
1,5gr/kg/hari, lipid 20% 1gr/kg/hari, Kcl 1ml/kg/hari)
23.00 1 Mempertahankan kepatenan jalan nafas
(perawat melakukan suction pada bayi, saliva kuning kental)
24.00 3 Memonitor balance cairan
(intake: 248,9 ml, output: 283 ml, balance: -34,1. Bayi masih
terpasang Aminosteril dan lipid @1gr/kgBB dan masih dipuasakan,
OGT dialirkan produksi kekuningan)
Rabu, 03.00 1,2 Mengobservasi vital sign Martina,Paulus
23/10/19 (S: 36,8ºC, RR: 65x/menit SPO2: 95% on NCPAP FiO2 30% PEEP 7
cmH2O)
05.00 1,2 Mengobservasi vital sign
(36,6 ºC, RR: 77x/menit, pernapasan cepat retraksi ada, SPO2:97% on
NCPAP 30% PEEP 7)
 Nama &
Hari/Tgl Pukul No. DP Implementasi
Paraf
06.00 3 Memeriksa Gula Darah dan menimbang BB
(GDs:84mg/dl, BB: 2820 gram)
07.00 1,2 Melakukan suction
(saliva banyak kuning kental)
08.30 3 Berkolaborasi pemeriksaan laboratorium
(Hb: 14.50 g/dL, Total Protein 4.69 g/dL, Albumin: 3.83 g/dL,
Globulin 0.86 g/dL, Alb/Glob Ratio: 4.45 )
10.00 1,2 Mengobservasi vital sign
(RR: 56x/menit, S:36,9 ºC, HR:164x/menit SPO2: 95% on NCPAP
FiO2 30% PEEP 6)
12.00 1,2 Mengkaji status pernapasan
(sesak ada, retraksi ada, irama pernapasan teratur dan dangkal, suara
napas ronchi di kedua lapang paru)
14.00 3 Mengkaji kebutuhan kalori, Berkolaborasi pemberian TPN
(Kebutuhan cairan: 120ml/kgBB/hari, D10% + Ca Glc 10%
5ml/kgBB/hari + Nacl 3% 2ml/kgBB/hari + Kcl 1ml/kgBB/hari +
Aminosteril 10% 1,5gr/kgBB/hari + lipid 20% 1gr/kgBB/hari)
15.00 1 Melakukan suction
(reflesk batuk lemah, sekresi banyak berbuih warna kekuningan dari
hidung dan mulut)
15.30 1,2 Mengobservasi vital sign
(RR: 64x/menit, S:37,2ºC, HR:152x/menit SPO2: 96% on NCPAP
FiO2 30% PEEP 6)
16.00 3 Memonitor balance cairan
(intake: 198.2 ml, output: 117ml, balance: +81.2ml, bayi masih puasa,
terpasang OGT dialirkan produksi saliva kekuningan)
 Nama &
Hari/Tgl Pukul No. DP Implementasi
Paraf
Kamis, 07.00 1,2 Mengkaji status pernapasan Martina,Paulus
24/10/19 (refleks batuk lemah, keluar sekresi dari hidung dan mulut cairan
kekuningan berbuih, suara napas ronchi di kedua lapang paru, napas
dangkal retraksi dada ada)
08.00 1 Mengatur posisi bayi
(bayi tidur semi fowler 45º dan kepala sedikit ekstensi)
09.00 3 Mengkaji status nutrisi
(BB: 2830 gram, GDs: 53mg/dl, terpasang OGT dialirkan sekresi
keluar kekuningan, bayi masih dipuasakan)
09.30 1,2 Mengobservasi vital sign
(RR:63/menit, S:36,4ºC, HR:183x/menit, SPO2: 93% on NCPAP
FiO2 30% PEEP 6)
10.00 1 Melakukan suction
(pasien sempat desaturasi 70%, saliva banyak dan kental dari hidung
dan mulut)
12.00 3 Berkolaborasi memberikan TPN
(total kebutuhan cairan: 140ml/kgBB/hari, D10%, Ca Glc 10%
5ml/kg/hari, Nacl 3% 2ml/kg/hari, Kcl 1ml/kg/hari, Aminosteril 10%
1.5gr/kg/hari, lipid 20% 1g/kg/hari)
14.00 1,2 Mengobservasi vital sign
(RR:55/menit, S:36,7ºC, HR:171x/menit, SPO2: 98% on NCPAP
FiO2 30% PEEP 6)
16.00 1 Melakukan suction
(sekresi banyak kekuningan)
18.00 1,2 Mengkaji status pernapasan
(sesak ada, retraksi ada, pernapasan dangkal dan teratur, refleks batuk
 Nama &
Hari/Tgl Pukul No. DP Implementasi
Paraf
kuat, sekresi kekuningan, suara napas ronchi) Ivana, Yuliana
19.30 3 Memonitor balance cairan
(Intake:309.3ml Output:170ml Balance: +139.2ml )

3.6 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Nama &
Jam DP Evaluasi
Tanggal Paraf
Selasa, 06.00 1 S: Tidak dapat dikaji Ivana,
22/10/2019 O: Yuliana
 RR: 60x/menit,
 suara nafas ronchi di kanan dan kiri lapang paru
 refleks batuk lemah
 saliva kuning kental
A: Bersihan jalan nafas belum efektif
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji dan monitor status pernapasan, kemampuan batuk dan
mengeluarkan sekret
2. Auskultasi dan catat bunyi napas
3. Pertahankan kepatenan jalan napas, posisi kepala sedikit ekstensi
4. Lakukan suction sesuai indikasi.
5. Kolaborasi:
a) Fisioterapi dada
b) Pemeriksaan AGD, thorax.
Selasa, 06.00 2 S: Tidak dapat dikaji Ivana,
22/10/2019 O: Yuliana
 Hari/ Nama &
Jam DP Evaluasi
Tanggal Paraf
 RR: 60x/menit,
 tampak retraksi dada
 pernapasan dangkal dan cepat, irama teratur
 SPO2: 95% on NCPAP FiO2 30% PEEP 7 cmH2O
A: Pola nafas belum efektif
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji pola nafas bayi, frekuensi, irama dan kedalaman nafas
2. Auskultasi bunyi nafas (catat adanya ronkhi, crackles, mengi)
3. Observasi adaya retraksi dada dan sianosis
4. Atur posisi bayi dengan kepala sedikit ekstensi
5. Ukur saturasi oksigen tiap jam
6. Lakukan perawatan sirkuit ventilaator/ NCPAP
7. Kolaborasi penggunaan NCPAP
Selasa, 06.00 3 S: Tidak dapat dikaji Ivana,
22/10/2019 O: Yuliana
 BB: 2850 gram
 Terpasang OGT dialirkan produksi kekuningan
 Bayi masih dipuasakan
 intake: 248,9 ml, output: 283 ml, balance: -34,1.
 Total kebutuhan cairan: 100ml/kgBB/hari, D10%, Ca Glc 10% 5
ml/kg/hari, Nacl 3% 2ml/kg/hari, Aminosteril 10% 1,5gr/kg/hari, lipid
20% 1gr/kg/hari, Kcl 1ml/kg/hari)
A: Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan TPN
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kebutuhan kalori yang dibutuhkan bayi
2. Kaji kemampuan refleks hisap, koordinasi reflek hisap dan menelan
 Hari/ Nama &
Jam DP Evaluasi
Tanggal Paraf
3. Pertahankan pemasangan NGT/OGT
4. Timbang BB tiap hari
5. Monitor dan catat intake output
6. Kolaborasi
a) Pemberian total parenteral nutrisi
b) Pemeriksaan gula darah, protein dan albumin.
Rabu, 16.00 1 S: Tidak dapat dikaji Martina,
23/10/2019 O: Paulus
 RR: 64x/menit
 Reflesk batuk lemah,
 Sekresi banyak berbuih warna kekuningan dari hidung dan mulut
 Suara napas ronchi di kedua lapang paru
 Saliva banyak kuning kental
A: Bersihan jalan nafas belum efektif
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji dan monitor status pernapasan, kemampuan batuk dan
mengeluarkan sekret
2. Auskultasi dan catat bunyi napas
3. Pertahankan kepatenan jalan napas, posisi kepala sedikit ekstensi
4. Lakukan suction sesuai indikasi.
5. Kolaborasi:
a) Fisioterapi dada
b) Pemeriksaan AGD, thorax

Rabu, 16.00 2 S: Tidak dapat dikaji Martina,

23/10/2019 O: Paulus
 Hari/ Nama &
Jam DP Evaluasi
Tanggal Paraf
 RR: 64x/menit
 SPO2: 96% on NCPAP FiO2 30% PEEP 6
 sesak ada, retraksi ada, irama pernapasan teratur dan dangkal.
A: Pola nafas belum efektif
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji pola nafas bayi, frekuensi, irama dan kedalaman nafas
2. Auskultasi bunyi nafas (catat adanya ronkhi, crackles, mengi)
3. Observasi adaya retraksi dada dan sianosis
4. Atur posisi bayi dengan kepala sedikit ekstensi
5. Ukur saturasi oksigen tiap jam
6. Lakukan perawatan sirkuit ventilaator/ NCPAP
7. Kolaborasi penggunaan NCPAP

Rabu, 16.00 3 S: Tidak dapat dikaji Martina,

23/10/2019 O: Paulus
 BB: 2820 gram
 Bayi masih puasa
 Terpasang OGT dialirkan produksi saliva kekuningan
Intake: 198.2 ml, Output: 117 ml, balance: + 81.2 ml
 TPN dengan kebutuhan cairan: 120ml/kgBB/hari, D10% + Ca Glc
10% 5ml/kgBB/hari + Nacl 3% 2ml/kgBB/hari + Kcl 1ml/kgBB/hari
+ Aminosteril 10% 1,5gr/kgBB/hari + lipid 20% 1gr/kgBB/hari
 Hb: 14.50 g/dL, Total Protein 4.69 g/dL, Albumin: 3.83 g/dL,
Globulin 0.86 g/dL, Alb/Glob Ratio: 4.45, GDs:84mg/dl
A: Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan TPN
 Hari/ Nama &
Jam DP Evaluasi
Tanggal Paraf
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kebutuhan kalori yang dibutuhkan bayi
2. Kaji kemampuan refleks hisap, koordinasi reflek hisap dan menelan
3. Pertahankan pemasangan NGT/OGT
4. Timbang BB tiap hari
5. Monitor dan catat intake output
6. Kolaborasi
a) Pemberian total parenteral nutrisi
b) Pemeriksaan gula darah, protein dan albumin
Kamis, 20.00 1 S: Tidak dapat dikaji Ivana,
24/10/2019 O: Yuliana
 Refleks batuk kuat
 Keluar sekresi banyak dari hidung dan mulut cairan berwarna kekuningan
berbuih
 Suara napas ronchi
 RR:63/menit, S:36,4ºC, HR:183x/menit, SPO2: 70-93% on NCPAP FiO2
30% PEEP 6
 suara napas ronchi di kedua lapang paru, napas dangkal retraksi dada ada
A: Bersihan jalan napas belum efektif
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji dan monitor status pernapasan, kemampuan batuk dan
mengeluarkan sekret
2. Auskultasi dan catat bunyi napas
3. Pertahankan kepatenan jalan napas, posisi kepala sedikit ekstensi
4. Lakukan suction sesuai indikasi.
5. Kolaborasi:
 Hari/ Nama &
Jam DP Evaluasi
Tanggal Paraf
a) Fisioterapi dada
b) Pemeriksaan AGD, thorax.
c) Tindakan intubasi
Kamis, 20.00 2 S: Tidak dapat dikaji Ivana,
24/10/2019 O: Yuliana
 RR:63/menit, S:36,4ºC, HR:183x/menit, SPO2:70-93% on NCPAP FiO2
30% PEEP 6
 sesak ada
 retraksi ada, pernapasan dangkal dan teratur.
A: Pola napas belum efektif
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji pola nafas bayi, frekuensi, irama dan kedalaman nafas
2. Auskultasi bunyi nafas (catat adanya ronkhi, crackles, mengi)
3. Observasi adaya retraksi dada dan sianosis
4. Atur posisi bayi dengan kepala sedikit ekstensi
5. Ukur saturasi oksigen tiap jam
6. Lakukan perawatan sirkuit ventilator/ NCPAP
7. Kolaborasi penggunaan NCPAP/ ventilator
Kamis, 20.00 3 S: Tidak dapat dikaji Ivana,
24/10/2019 O: Yuliana
 BB: 2830 gram, GDs: 53mg/dl
 Intake:309.3ml Output:170ml Balance:+139.2ml
 Total kebutuhan cairan: 140ml/kgBB/hari,
 Terpasang TPN; D10%, Ca Glc 10% 5ml/kg/hari, Nacl 3% 2ml/kg/hari,
Kcl 1ml/kg/hari, Aminosteril 10% 1.5gr/kg/hari, lipid 20% 1g/kg/hari
 Tidak ada edema
 Hari/ Nama &
Jam DP Evaluasi
Tanggal Paraf
A: Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan TPN
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kebutuhan kalori yang dibutuhkan bayi
2. Kaji kemampuan refleks hisap, koordinasi reflek hisap dan menelan
3. Pertahankan pemasangan NGT/OGT
4. Timbang BB tiap hari
5. Monitor dan catat intake output
6. Kolaborasi
a) Pemberian total parenteral nutrisi
b) Pemeriksaan gula darah, protein dan albumin.
c) Tindakan pembedahan