IDENTITAS SISWA

NAMA : .............................................................................................

NO. INDUK SISWA : .............................................................................................

TEMPAT/ TGL LAHIR : .............................................................................................

JENIS KELAMIN : .............................................................................................

ALAMAT : .............................................................................................

TAHUN MASUK SMA : .............................................................................................

ORANG TUA

NAMA : .............................................................................................

PEKERJAAN : .............................................................................................

ALAMAT : .............................................................................................

Padang, ....................................

Tanda Tangan dan Nama Jelas

Pas Foto 3x4

( )
 SYARAT KECAKAPAN KHUSUS (SKK)

SATUAN KARYA PRAMUKA BAKTI HUSADA

1. KRIDA BINA LINGKUNGAN SEHAT

N SKK Teori Keterampilan TTD

O Pembina
1 SKK Rumah
Sehat

2 SKK Tempat
dan Fasilitas
Umum Sehat

3 SKK
Kedaruratan
Kesehatan
Lingkungan

2. KRIDA BINA KELUARGA SEHAT

N SKK Teori Keterampilan TTD

O Pembina
1 SKK Kesehatan
Ibu dan Bayi
Baru Lahir

2 SKK Kesehatan
Balita dan
Anak Pra
Sekolah

3 SKK Kesehatan
Usia Sekolah
dan Remaja
4 SKK Kesehatan
Reproduksi

5 SKK Kesehatan
Lanjut Usia

6 SKK Kesehatan
Jiwa

7 SKK Kesehatan
Kerja dan
Olahraga

3. KRIDA PENGENDALIAN PENYAKIT

N SKK Teori Keterampilan TTD

O Pembina
1 SKK
Pengendalian
Penyakit
Malaria

2 SKK
Pengendalian
Penyakit DBD

3 SKK
Pengendalian
Rabies

4 SKK
Pengendalian
Penyakit Diare
5 SKK
Pengendalian
Penyakit
Tuberkulosis

6 SKK
Pengendalian
Penyakit
Kecacingan

7 SKK Imunisasi

8 SKK Gawat
Darurat

9 SKK
Pengendalian
HIV/AIDS

10 SKK
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular

4. KRIDA BINA GIZI

N SKK Teori Keterampilan TTD

O Pembina
1 SKK Mengenal
Keadaan Gizi

2 SKK Kegiatan
Gizi di Pos
Pelayanan
Terpadu
3 SKK
Perencanaan
Menu

4 SKK
Penyuluhan
Gizi

5 SKK
Penanganan
Gizi Darurat

5. KRIDA BINA OBAT

N SKK Teori Keterampilan TTD

O Pembina
1 SKK
Pemahaman
Obat

2 SKK Pembuatan
dan
Pemanfaatan
Jamu

3 SKK Pencegahan
dan
Penanggulangan
Penyalahgunaan
Narkoba,
Psikotropika dan
Zat Adiktif lain
4 SKK Pemilihan
Pangan Sehat
5 SKK Pembinaan
Kosmetika

6. KRIDA BINA PHBS (PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)

N SKK Teori Keterampilan TTD

O Pembina
1 SKK PHBS di
Rumah Tangga

2 SKK PHBS di
Sekolah

3 SKK PHBS di
Tempat-
Tempat Umum

4 SKK PHBS di
Tempat Kerja

5 SKK PHBS di
Institusi
Kesehatan
 KEGIATAN SAKA BAKTI HUSADA

N TANGGAL ISI KEGIATAN TTD

O KEGIATAN PEMBINA
N TANGGAL ISI KEGIATAN TTD
O KEGIATAN PEMBINA
N TANGGAL ISI KEGIATAN TTD
O KEGIATAN PEMBINA
N TANGGAL ISI KEGIATAN TTD
O KEGIATAN PEMBINA
N TANGGAL ISI KEGIATAN TTD
O KEGIATAN PEMBINA
N TANGGAL ISI KEGIATAN TTD
O KEGIATAN PEMBINA
N TANGGAL ISI KEGIATAN TTD
O KEGIATAN PEMBINA
N TANGGAL ISI KEGIATAN TTD
O KEGIATAN PEMBINA