HASIL PENJARINGAN KESEHATAN ANAK PRA SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : TANGGAL PEMERIKSAAN :

ALAMAT SEKOLAH : JUMLAH MURID :
KELAS : JUMLAH DIPERIKSA :

KEADAAN
PEMERIKSAAN FISIK STATUS GIZI
UMUM
L MATA TELINGA AMANDEL

NORMAL
GIGI SEHAT

GEMUK
NO NAMA ANAK / TGL LAHIR KET.

KURUS
KURUS
SEKALI
NORMAL BERSIH SERUMEN BESAR
P BB TB LK TDK
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
KARIES TUMPUK GOYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Karanganyar, ......................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah

.................................................................