Askep Lansia

Buku Pedoman Praktik Mahasiswa – Keperawatan Maternitas - Tahap Profesi
BUKU PEDOMAN PRAKTEK MAHASISWA PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
TAHUN AJAR 2018-2019 GANJIL
Koordinator MA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
2018-2019
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, Buku Pedoman Praktek MaternitasProfesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju dapat tersusun
sehingga dapat dijadikan Pedoman Pembelajaran Klinik Mahasiswa Profesi Ners. Buku ini disusun sebagai pengembangan dan
pembaharuan dari pedoman-pedoman sebelumnya. Beberapa kebijakan penting menyertai buku pedoman ini diantaranya adalah :
Pertama, Kompetensi Dasar Perawat menjadi capaian pembelajaran klinik (learning outcome) mahasiswa dalam mengikuti program
profesi Ners. Capaian pembelajaran ini harus termonitor dalam pelaksanaan pembelajaran sehingga perkembangan kompetensi
mahasiswa dapat terpantau dan terjamin. Kedua, Metode Pembelajaran dan Metode Evaluasi dipilih dan dilaksanakan secara
terintegrasi dengan model yang standar, transparan dan akuntabel terhadap mahasiswa Ners. Metode-metode tersebut disusun dengan
menempatkan mahasiswa sebagai pembelajar dan Pendidik Klinik sebagai perseptorship yang memfasilitasi, memotivasi dan
mendampingi sekaligus sebagai role model atau pemberi contoh kepada mahasiswa sehingga dapat mengembangkan diri sebagai Ners
yang kompeten.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Team Pengembang Kurikulum, Program Profesi Ners dan Program Studi S1
Keperawatan yang telah berkontribusi dalam penyusunan Buku Pedoman Praktek Maternitas yang dilengkapi dengan Buku
Monitoring Capaian Pembelajaran. Mudah-mudah kontribusi baik mereka bermanfaat bagi semua yang menggunakan Buku panduan
ini. Amin
Penyusun
DAFTAR ISI
Judul 1
Kata Pengantar 2
Daftar Isi 3
BAB I PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Kuliah 4
B. Standar Kompetensi 5
C. Kompetensi Dasar 5
D. Learning Outcome 5
BAB II POKOK BAHASAN
A. Pokok Bahasan 9
B. Sub Pokok Bahasan 9
BAB III PROSES PEMBELAJARAN
A. Metode Pembelajaran Klinik 10
B. Tempat Target 10
C. Target Mahasiswa 10
BAB IV EVALUASI PEMBELAJARAN
A. Evaluasi Praktek 16
B. Kriteria Penilaian 16
BAB V LAIN-LAIN
A. Nama Pembimbing 17
B. Tata Tertib 17
LAMPIRAN-LAMPIRAN
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Kuliah

Praktek profesi Keperawatan Maternitas merupakan progam yang menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan Asuhan Keperawatan Profesional, memberikan pendidikan kesehatan,
menjalankan fungsi advokasi pada pasien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan salah satu referensi dari hasil
penelitian yang berkaitan dengan Keperawatan Maternitas dalam konteks keluarga.
Praktik profesi Keperawatan Maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari prenatal, intranatal dan post natal serta yang
mengalami masalah pada sistem reproduksi dan pengaturan kehamilan.
B. Standar Kompetensi
Setelah mengikut mata ajar Praktek Keperawatan Maternitas mahasiswa profesi ners mampu memberikan asuhan keperawatan kepada
klien dengan konsep dan prinsip asuhan keperawatan maternitas pada masalah pada pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan
serta yang mengalami masalah pada sistem reproduksi dan pengaturan kehamilan.
C. Kompetensi Dasar
Setelah mengikuti praktek profesi stase Keperawatan Maternitas, diharapkan mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien ibu hamil, melahirkan dan paska
melahirkan serta yang mengalami masalah pada sistem reproduksi dan pengaturan kehamilan dan keluarganya.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab
4. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami masalah pada
sistem reproduksi dan pengaturan kehamilan.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal : merencanakan program keluarga berencana
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari setiap klien yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan ibu hamil, melahirkan, paska melahirkan, masalah
pada sistem reproduksi dan pengaturan kehamilan.
8. Mendemontrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif
agar pelayanan yang diberikan efesien dan efektif
9. Mengembangkan pola pikir kritis logis dan etis dalam mengembangkan asuhan keperawatan maternitas
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten
11. Menjalankan fungsi advokasi pada klien maternitas untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk
dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaaan strategi managemen kualitas dan managemen
resiko
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan Maternitas.
D. Learning Autcome
Setelah selesai mengikuti mata ajaran ini, kompetensi yang diharapkan pada mahasiswa meliputi:
1. Mengumpulkan data
Mengumpulkan data tentang klien dan keluarga melalui wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik dalam konteks
keperawatan maternitas yang meliputi:
1.1. Riwayat genetik dan riwayat keluarga
1.2. Status biofisik
1.3. Status psikososial (termasuk seksualitas
1.4. Status tumbuh kembang
1.5. Budaya dan praktek kesehatan
1.6. Koping dan pola adaptasi
1.7. Kebutuhan-kebutuhan yang meliputi: kebutuhan terhadap 1). Pendidikan kesehatan, 2) Asuhan keperawatan, 3) Rujukan
dan transportasi ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai, 4) Perencanaan pulang dan follow-up
1.8 Sistem pendukung
2. Menganalisis data dan merumuskan diagnosis keperawatan

2.1. Mengidentifikasi masalah aktual, risiko dan potensial
2.2. Menganalisis dan menginterpretasikan masalah sesuai dengan kerangka teoritis
3. Menetapkan tujuan asuhan keperawatan yang meliputi tujuan jangka panjang dan jangka pendek sesuai dengan
kriteria evaluasi.
4. Mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang menggambarkan intervensi keperawatan maternitas yang
meliputi:
4.1. Menetapkan rencana asuhan keperawatan melalui kolaborasi dengan keluarga.
4.2. Menetapkan dan mengkoordinasikan dengan tujuan yang ingin dicapai berdasarkan
prioritas
5. Mengimplementasikan intervensi keperawatan, meliputi:
5.1. Membantu klien memenuhi kebutuhan dasarnya

5.2. Memberikan pendidikan kesehatan
5.3. Mempersiapkan klien menghadapi persalinan normal dan berisiko
5.4. Menolong persalinan dalam keadaan darurat
5.5. Mengelola bayi baru lahir normal dan berisiko
5.6. Mengelola pelayanan keluarga berencana
5.7.Mempersiapkan klien untuk tindakan operatif dan tindakan khusus kebidanan
lainnya, seperti pemberian oksigen dan pemberian obat sesuai instruksi, serta
tindakan pertolongan pertama pada kedaruratan
5.8. Melakukan rujukan dan kolaborasi
5.9.Melakukan advokasi bagi klien dan keluarga dalam konteks keperawatan maternitas
5.10.Memberi masukan/rekomendasi pada tim kesehatan tentang tindakan prevensi
infeksi nosokomial, dan modifikasi lingkungan yang mendukung
6. Mengevaluasi intervensi keperawatan yang meliputi:

6.1. Respon fisik dan interpersonal
6.2. Modifikasi lingkungan
6.3. Pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga
6.4. Perencanaan pulang, follow up, dan rujukan
7. Mendokumentasikan asuhan keperawatan maternitas
8. Mengidentifikasi penelitian di area keperawatan maternitas
BAB II
POKOK BAHASAN
A. Pokok Bahasan
1. Kesehatan keluarga dalam masa reproduksi dan peran perawat

1.1. Perspektif keperawatan ibu dalam konteks keluarga; falsafah dan ruang lingkup perawat kebidanan
1.2. Program Departemen Kesehatan dalam perawatan kesehatan ibu
1.3. Konsep keluarga
2. Aspek etik dan legal dalam asuhan keperawatan maternitas
2.1. Aspek legal dan etik dalam keperawatan ibu di Indonesia
2.2. Aspek legal dan etik dalam inovasi pelayanan keperawatan ibu
3. Aspek biofisik manusia
3.1. Peran dan fungsi perawat dalam penyuluhan perkembangan antenatal pada sistem reproduksi wanita
3.2. Peran dan fungsi perawat dalam penyuluhan perubahan sistem reproduksi pada masa pubertas, kehamilan dan klimakterium
4. Pengaturan repoduksi
4.1. Pengkajian dan pengelolaan berbagai cara kontrasepsi
4.2. Peran perawat dalam infertilitas dan keluarga berencana
4.3. Konseling dan diagnosis genetik dalam kehamilan
4.4. Pengertian kehamilan
5. Asuhan keperawatan maternitas selama masa kehamilan (periode antenatal)
5.1. Adaptasi ibu dalam perubahan biofisik dan keutuhan fisik dalam masa kehamilan
5.2. Perubahan psikologis dalam kehamilan
5.3. Kehamilan dan pengaruhnya terhadap keluarga
5.4. Metode-metode persiapan persalinan
5.5. Asuhan keperawatan antenatal
6. Asuhan keperawatan maternitas dalam masa intranatal
6.1. Adaptasi fisiologis pada persalinan
6.2. Pengkajian dan pengelolaan nyeri persalinan
6.3. Asuhan keperawatan intranatal
7. Asuhan keperawatan pada bayi baru lahir sampai 28 hari
7.1. Adaptasi bayi terhadap kehidupan di luar kandungan
7.2. Pemeriksaan fisik dan neurologis bayi baru lahir
7.3. Asuhan keperawatan bayi baru lahir

7.4. Asuhan keperawatan bayi baru lahir sampai 28 hari (neonatus)
8. Asuhan keperawatan ibu pada periode postnatal
8.1. Pengkajian biofisik pada masa postnatal
8.2. Pengkajian psikososial pada masa postnatal
8.3. Adaptasi keluarga yang mempunyai anggota baru
8.4. Asuhan keperawatan postnatal
9. Asuhan Keperawatan pada wanita dengan gangguan pada Sistem Reproduksi seperti penyakit infeksi pada organ reproduksi
wanita, tumor, keganasan, infertilitas, dan gangguan menstruasi.
10. Asuhan Keperawatan pada wanita dengan Komplikasi pada awal kehamilan seperti Abortus, Inkompetensi Serviks, Kehamilan
ektopik, dan Mola Hidatidosa
11. Asuhan Keperawatan pada wanita dengan Hiperemesis Gravidarum dan Hipertensi kehamilan
12. Asuhan Keperawatan pada wanita dengan Komplikasi pada akhir kehamilan seperti Plasenta Previa, Abrupsio, Preeklampsia,
Eklampsia, kehamilan lewat waktu, kehamilan ganda, Makrosomia, Hidramnion, Persalinan Preterm, Persalinan lama,
Malposisi, Distosia bahu, prolaps tali pusat, dan KPD.
13. Asuhan Keperawatan pada wanita dengan Perdarahan pascasalin (post natal care) seperti Atonia Uteri, Robekan jalan lahir,
infeksi post partum, dan Mastitis.
14. Peran perawat maternitas di masyarakat
1. Obstetri sosial
2. Peran perawat maternitas dalam konteks Pelayanan Kesehatan Umum (PKU)
BAB III
PROSES PRAKTEK
A. Metode Pembelajaran Klinik

1. Bed Side Teaching (BST)
Metode ini dilaksanakan antara mahasiswa praktikan, pendidik klinik dengan pasien agar mahasiswa praktikan dapat mencontoh
model peran dari perawat pendidik klinik. Metode ini sebagai inti proses pembelajaran klinik sehingga mahasiswa praktikan dapat
dijamin capaian pembelajaran klinik dari mencontoh, melaksanakan sendiri dengan bantuan sampai dengan melaksanakan secara
mandiri dibawah bimbingan pendidik klinik. Apabila mahasiswa praktikan telah mampu melaksanakan secara mandiri maka
mahasiswa berhak mendapat penilaian dari pendidik klinik. Sebagai bukti proses pembelajaran ini digunakan daftar hadir mahasiswa
praktikan dan pendidik klinik disertai dengan learning outcome sebagai capaian pembelajaran klinik yang telah dilaksanakan.
Tahapan Bed Site Teaching :
Pra Secara teknis pelaksanaan BST dilakukan melalui 3 tahap :
a. Pre rounds (tahap sebelum visit atau berinteraksi langsung dengan pasien) : pada tahap ini pendidik klinik menjelaskan tujuan
pembelajaran dengan BST, perencanaan dan orientasi kasus pada mahasiswa praktikan.
b. Rounds (tahap berinteraksi langsung dengan pasien) : pada tahap ini pendidik klinik melakukan pengelolaan pasien dari kegiatan
anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, analisa data, dan membuat rencana tindakan yang dilakukan kepada pasien.
BST pada minggu awal, mahasiswa praktikan masih mengobservasi PK dalam mengelola pasien. BST pada minggu selanjutnya, PK
dapat meminta mahasiswa praktikan yang melakukan pengelolaan terhadap pasien dengan supervise PK.
c. Post Rounds (tahap setelah bertinteraksi dengan pasien) : pada tahap ini dilakukan diskusi tentang kasus, Diagnose dan refleksi kasus.
2. Tutorial Klinik
Tutorial Klinik merupakan kegiatan pembelajaran klinik berupa diskusi kelompok yang difasilitasi oleh Pendidik Klinik di rumah
sakit yang berorientasi pada masalah pasien. Tutorial ini sama seperti tutorial pada saat pembelajaran blok dikelas perbedaanya adalah
pada saat dikelas menggunakan case fiktif sedangkan ini menggunakan kasus nyata diruangan. Tutorial klinik ini bertujuan untuk
meningkatkan kemampuan penalaran klinik dan dapat menghubungkan ilmu yang didapat saat tahap pendidikan sarjana maupun dari
referensi (evidence based nursing practice) dengan kondisi klinis yang ditemui pada pasien. Tutorial klinik ini diharapkan dapat
melatih mahasiswa praktikan untuk melakukan penalaran klinis dalam memahami perjalanan penyakit pasien, menangani pasien
secara komprehensif berdasarkan bukti ilmiah terkini yang sesuai serta tanggap terhadap berbagai masalah yang mempengaruhi
penanganan pasien.
Tutorial Klinik dilakukan dalam 3 tahap, yaitu :
a. Tahap pertama mahasiswa praktikan melakukan identifikasi kasus dan melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang yang
sesuai kasus dengan supervisi PK. Kegiatan ini dapat merupakan bagian dari kegiatan BST.
b. Tahap kedua adalah pelaksanaan tutorial klinik sebagai pertemuan pertama untuk membahas kasus yang telah dipilih pada tahap
pertama. Pencapaian yang diharapkan tercapai dalam tahap ini adalah mahasiswa praktikan dapat menentukan 5 Diagnose serta
membuat tujuan pembelajaran klinik. Hasil dari tutorial klinik ini akan menjadi dasar bagi mahasiswa praktikan untuk melakukan
follow up serta belajar mandiri. Belajar mandiri dapat dilakukan dalam bentuk diskusi dengan Pendidik Klinik dari Institusi
Pendidikan, belajar dari referensi-referensi ilmiah atau dari journal/ laporan penelitian. Dalam kegiatan belajar mandiri ini masing-
masing mahasiswa diwajibkan mencari satu journal yang relevan dengan kasus pasien untuk kemudian menjadi bahan diskusi pada
pertemuan ke-2 (dua).
c. Tahap ketiga adalah pertemuan ke dua dengan kegiatan mendiskusikan hasil dari follow up pasien dan belajar mandiri. Pencapaian
yang diharapkan pada pertemuan kedua ini adalah mahasiswa praktikan mempunyai kefahaman yang komprehensif tentang penyakit/
kasus yang dipilih tersebut.
3. Managemen Kasus
Metode pembelajaran ini dalam pelaksanaannya diintegrasikan dengan studi kasus sehingga mahasiswa praktikan mendapatkan
pengalaman pembelajaran klinik secara komprehensif. Metode ini dilaksanakan agar mahasiswa praktikan mampu mengkoordinasikan
asuhan keperawatan klien dalam kelompok mahasiswa, mengkolaborasikan kerja tim (team work) dengan tim kesehatan lain,
melakukan komunikasi dalam struktur organisasi dan menginisiasi, memotivasi, memonitor dan mengatur efisiensi dan efektifitas
pemberian asuhan keperawatan dalam kelompok mahasiswa. Sebagai bukti proses pembelajaran ini mahasiswa praktik membuat
laporan kasus (Case Report ) secara tertulis sesuai aturan yang ditentukan. Kemudian laporan kasus tersebut dipresentasikan sesuai
dengan aturan yang ditentukan.
Pengelolaan kasus yang baik menggambarkan secara utuh pasien dalam 24 jam dari pasien datang sampai dengan pulang. Untuk
mendapatkan data yang lengkap mahasiswa tidak hanya menggunakan data yang diperoleh saat mahasiswa dinas/ masuk praktek, akan
tetapi mahasiswa dapat menggunakan data sekunder dari catatan keperawatan yang ada.
Metode managemen kasus ini dapat dilaksanakan dengan cara mahasiswa dibuat kelompok dalam satu ruang tempat praktek.
Kemudian kelompok mahasiswa mendapat tugas melakukan asuhan kepada pasien yang sama sehingga pengelolaan pasien menjadi
tanggung jawab bersama dan berkesinambungan antara dinas pagi, sore dan malam. Metode ini juga dapat sekaligus melatih
mahasiswa bekerja dalam kelompok (team work) dan berkomunikasi melalui operan jaga (hand over) antar mahasiswa tersebut.
B. Tempat Praktek
No TEMPAT JUMLAH TANGGAL NAMA

MHS MHS
1 RSPAD Gatot Soebroto
2 RSUD Pasar Minggu
3 RSUD Jagakarsa
4 RS Kesdam Jaya Cijantung
5 RS Bhayangkara Brimob 04 Feb-2 Maret
6 RS PMI Bogor 93 mhs Terlampir
2019
7 PKM Jagakarsa
8 PKM Pasar Minggu
9 PKM Setiabudi
10 PKM Bogor
11 PKM Bogor
C. Target Praktek Mahasiswa
Adapun tugas yang menjadi target dari mahasiswa pada stase ini adalah sebagai berikut:
1. Di Ruang Poli Kebidanan
a. Resume Keparawatan Tiap SHIFT
b. LP ANC Fisiologis dibuat pada minggu I dibuat pada hari pertama praktik di Poli Kebidanan
c. LP ANC gangguan atau kelainan dibuat minggu II praktik di Poli Kebidanan
d. Melakukan penyuluhan kelompok pada ibu hamil yang dilaksanakan di Poli Kebidanan pada minggu pertama (1) atau minggu
kedua (2)/ sesuaikan dengan ruangan.
e. Ujian kasus ibu hamil yang dilaksanakan di poli ANC pada Puskesmas Kecamatan (sesuaikan dengan CI dan Puskesmas)
f. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
g. Mahasiswa melakukan pre post konfrence satu kali dalam setiap minggu
h. Mahasiswa dinilai performence skill dalam profesionalitas individu
2. Di Ruang Intranatal
a. LP 1 (satu ) tentang Intranatal Nursing Care pada hari pertama praktek di ruang Intranatal
b. Laporan Asuhan Keperawatan Intranatal 2 ( Dua ) yaitu 2 (dua) partus pandang dalam satu
minggu
c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan

d. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence
e. Mahasiswa dinilai perfomence skill dalam profesionalitas individu
3. Ruang Bayi Baru Lahir (Kamar Bersalin)
a. LP 1 (satu ) Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir
b. Laporan Asuhan Keperawatan 2 (dua) Kelolaan bayi baru lahir per minggu
c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
d. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence
e. Mahasiswa dinilai perfomence skill dalam profesionalitas individu
4. Di Ruang Post Partum

a. LP 1 (satu ) tentang Post Partum Nursing Care pada hari pertama praktek di ruang Post Partum yaitu LP pasien Post Partum dan
ditambah dengan LP tentang gangguan atau kelainan pada pasien post partum.
b. Membuat Asuhan Keperawatan pada pasien post partum dengan kriteria sebagai berikut:
a) Laporan Asuhan Keperawatan klien post partum selama minimal 24 jam.
b) Melakukan Discharge Planning dengan Edukasi pada klien kelolaan tersebut.
c. Ujian kasus pada pasien post partum normal yang dilaksanakan di Ruang Rawat Post Partum.
d. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
e. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence satu kali dalam setiap minggu
f. Mahasiswa dinilai perfomence skill dalam profesionalitas individu.
5. Ruang Ginekologi (Gabung dengan Post Partum)

1. LP 1 (satu ) Masalah Klien Kelolaan Ginekologi
2. Laporan Asuhan Keperawatan 1 Kelolaan masalah ginekologi
3. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
4. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence
5. Mahasiswa dinilai perfomence skill perfomence skill dalam profesionalitas individu
BAB IV
EVALUASI PRAKTEK
A. Evaluasi Praktek
Evaluasi Praktek adalah hal yang penting dalam sebuah kegiatan praktek di klinis sehingga agar termonitornya target-target
mahasiswa maka dari itu dibuatlah sebuah Buku Monitoring Praktek Profesi selama satu stase. Berikut penjelasan dari masing-
masing target yang harus di evaluasi. Adapun bobot masing-masing target dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:
No Target Sifat Bukti Penilaian Bobot
1 Asuhan keperawatan Individu Form Penilaian Askep 20

pasien kelolaan dan Kelolaan
Laporan pendahuluan :
1) Prenatal (2)
2) Intranatal (1)
3) Postnatal (2)
4) Bayi Baru Lahir
(1)
5) Ginekologi (1)
2 Pre dan Post Konfrence Individu Form Penilaian Pre Dan Post 15
Konfrence
3 Resume keperawatan : Individu Form Penilaian Resume 10

1) Prenatal
4 Keterampilan Tindakan Individu DOPS 10

keperawatan:
1) Prenatal
2) Intranatal
3) Postnatal
4) Bayi Baru Lahir
5) Ginekologi
5 Performent Skill Individu Form Penilaian 10

1) Prenatal Profesionalitas
2) Intranatal
3) Postnatal
4) Bayi Baru Lahir
5) Ginekologi
6 Ujian Stase Individu Form Penilaian Ujian Mini 25

1) Prenatal Chex
2) Postnatal
7 Ujian Kompetensi Individu Kunci Jawaban 10
Keterangan:
1. Laporan Pendahuluan (LP)
Laporan Pendahuluan (LP) dibuat pada hari pertama mahasiswa praktik di ruang:
1) Prenatal
2) Intranatal
3) Postnatal
4) Bayi Baru Lahir
5) Ginekologi
 Di ruang ANC, mahasiswa membuat masing-masing Laporan Pendahuluan satu (1) per tiap minggunya. LP tentang Fisiologis
kehamilan dan LP tentang masalah atau gangguan pada kehamilan. Di Ruang Post Partum selain LP tentang pasien post
partum Spontan, ditambah dengan LP tentang gangguan atau kelainan pada pasien post partum. Laporan Pendahuluan
diketik rapi dengan margin normal dan isi laporan dan cover harus sesuai dengan format yang telah dilampirkan pada
buku panduan sesuai dengan targetan mahasiswa (jika tidak sesuai maka pembuatan harus diulang). Setiap Laporan
Pendahuluan akan dilakukan responsi oleh Pembimbing Akademik dan dinilai pada Form Penilaian Pre Dan Post Konfrence
2. Resume Keperawatan
Diruang Poli Kebidanan mahasiswa membuat resume setiap shiff dengan menggunakan format yang sudah tersedia pada lampiran.
Laporan ditulis tangan dan laporan dikumpulkan pada akhir dinas. Diagnosa keperawatan ditulis berdasarkan data yang ditemukan,
untuk pelaporan ditulis tangan dan dikumpulkan kepada Pembimbing Akademik/Lahan praktik.
3. Laporan Kasus/askep
Di ruang Post Partum normal, Pelaporan pasien dilakukan min. 24 jam pada hari pertama mahasiswa praktik dan dikelola sampai
dengan pasien pulang atau di hari terakhir mahasiswa berdinas di ruangan tersebut. Askep/Laporan kasus harus dengan 3 (tiga)
diagnosa keperawatan. Laporan ditulis tangan sesuai dengan form yang telah disediakan pada lampiran dan laporan dikumpulkan pada
akhir dinas di ruangan. Askep/Laporan kasus harus sudah dilakukan responsi oleh Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik
sebelum dikumpulkan.
4. Penyuluhan Kelompok dan Individu

Penyuluhan kelompok dilakukan oleh tiap kelompok pada saat berdinas di Poli Kebidanan (ANC) dan di Ruang Post Partum,
melakukan penyuluhan pada saat Discharge Planning pada pasien kelolaan mahasiswa sesuai masalah keperawatan yang didapat
pada saat pengkajian. Untuk Tema penyuluhan kelompok di Poli Kebidanan disesuaikan dengan kasus terbanyak yang ditemukan
mahasiswa pada ruangan tersebut. Proposal Penyuluhan Kelompok dan individu harus dikonsulkan terlebih dahulu dengan
Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik sebelum dilakukan penyuluhan, minimal 2 hari sebelum penyuluhan (untuk
kelompok) dan minimal 1 hari untuk Discharge Planning. Untuk penilaian pendidik klinik menggunakan format yang telah
disediakan.
5. Target Keterampilan
Dalam target keterampilan mahasiswa wajib mengisi daftar keterampilan dengan memberi tanggal pada saat melakukan keterampilan
tindakan keperawatan dan di paraf oleh CI atau perawat yang pada saat itu mendampingi. Target keterampilan yang harus di capai
mahasiswa adalah sebanyak 75 % dari jumlah keseluruhan keterampilan. Adapun daftar keterampilan terlampir.
6. Ujian Klinik Stase

1) Syarat ujian :
a. Kehadiran 100%
Mahasiswa telah mengganti jumlah dinas yang pernah ditinggalkan atau mengganti jumlah jam dinas yang kurang, disertai
dengan form ganti dinas atau form keterangan dari CI dan pihak Institusi Akademik serta sudah ditanda tangani. Bagi
mahasiswa yang belum mengganti dinas dan mengganti dinas di ruangan tempat ujian maka ujian akan diundur (silahkan re-
schedule ulang ujian dengan CI dan Pembimbing akademik)
b. Mahasiswa sudah melakukan kewajiban pembayaran iuran semester yang telah dijadwalkan sesuai dengan kesepakatan
dari AkademikProsedur Ujian. Bagi mahasiswa yang belum melunasi pembayaran iuran Akademik maka ujian akan diundur
(silahkan re-schedule ulang ujian dengan CI dan Pembimbing akademik)
c. Mahasiswa telah menyelesaikan laporan mingguan (kasus) pada minggu ujian yang akan berlangsung dan minggu
sebelumnya serta sudah ada perbaikan atau revisi dari Asuhan Keperawatan yang sudah di tandatangani oleh CI atau
Pembimbing Akademik.
2) Ujian dilaksanakan saat mahasiswa berada di ruang poli kebidanan (ANC) Puskesmas Kecamatan dan ruangan post partum.
Waktu ujian sesuai kesepakatan dengan CI Rumah Sakit dan Dosen Akademik.
3) Kasus yang diujikan ditentukan pada hari H pelaksanaan ujian (untuk ruang ANC) dan Laporan Asuhan Keperawatan dengan
Format Resume untuk ruangan Poli Kebidanan dan di ruangan Post Partum dengan Laporan Asuhan Keperawatan yang sudah
dikelola mahasiswa.
4) Penguji sekurang–kurangnya 2 (dua) orang yang terdiri dari pembimbing akademik dan pembimbing dari tempat praktik ujian
dilaksanakan.
5) Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan satu kali untuk mengulang pada hari berikutnya.
Jika dinyatakan tidak lulus pada ujian ulang maka mahasiswa diwajibkan untuk mengulang kegiatan profesi pada
tahap berikutnya.
6) Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian dengan alasan sakit/ijin disertai surat keterangan yang dapat dipertanggung jawabkan,
diberikan kesempatan untuk mengikuti ujian susulan. Untuk batas nilai ujian 70, apabila tidak lulus ujian mahasiswa akan
diberi kesempatan mengulang 1 kali ujian ulang.
7. Performent Skill/ Profesionalitas individu
Metode ini dilakukan untuk menilai penampilan mahasiswa selama mengikuti pembelajaran klinik. Penilaian dilaksanakan secara
berkelanjutan sehingga perkembangan kedisiplinan, kemampuan komunikasi, dan kerjasama mahasiswa dapat terpantau dan dapat
ditingkatkan dengan lebih baik. Peran pembimbing klinik memberikan feedback menjadi penting agar mahasiswa mendapat evaluasi
untuk meningkatkan penampilan klinik secara terus menerus.
8. Pre dan Post Konfrence

Pre dan Post Konfrence dilakukan sebelum mengawali shiff dan mengakiri shiff, setiap mahasiswa wajib melakukan kegiatan tersebut
dan mendapat penilaian dari Pembimbing Klinik. Dalam proses Pre Dan Post Konfrence mahasiswa wajib membawa LP masing-
masing yang sudah ditentukan.
9. Uji Kompetensi
Ujian Kompetensi dilaksanakan dengan metode ujian tulis yaitu untuk menilai capaian pembelajaran atau kompetensi setiap mata
kuliah/ stase. Metode ini dilaksanakan juga untuk mempersiapkan mahasiswa mengikuti uji kompetensi secara nasional, sehingga
mahasiswa ners secara terus menerus antar stase dapat mengenal model uji tulis kompetensi yang akan diselenggarakan oleh MTKI
(Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia). Soal uji kompetensi dibuatkan dengan berpedoman pada 12 (dua belas) kompetensi perawat.
Ujian Kompetensi akan dilakukan di kampus sesuai hari yang sudah ditentukan, untuk pengawas dari Pembimbing Rumah Sakit dan
Pembimbing Akademik.
B. Standar Kelulusan
No. Nilai Huruf Bobot Keterangan
1. ≥ 80 A 4 Lulus
2. 75 – 79 B+ 3.5 Lulus
3. 70 – 74 B 3 Lulus
4. 65 – 69 C+ 2.5 Mengulang ujian dan penugasan
5. 60 – 64 C 2 Mengulang ujian dan penugasan
6. 40 – 59 D 1 Mengulang stase
7. < 40 E 0 Mengulang stase`
BAB V
LAIN-LAIN
A. Nama Pembimbing
1. Pembimbing Alakademik
a. Ns. Ruswanti, S.Kep., M.Kep., Sp Mat (Koordinator Praktek Profesi Keperawatan
Maternitas)
b. Ns. Rina Afrina, S.Kep. (Co. Koprdinator Praktek Profesi Keperawatan Maternitas)
c. Ns. Marisca Agustina, S.Kep, M.Kes.
d. Ns. Sri Mintarsih, S.Kep., M.Kep., Sp Mat
e. Ns. Emi Yuliza, S.Kep.,M.Kes.
f. Ns. Hari Ghanesia, S.Kep
g. Ns. Nurul Ainul Shifa, S.Kep.
h. Ns. Aisyah Safitri, S.Kep.M.Kep.,Sp.Jiwa
i. Ns. Ika Novianty, S.Kep
j. Ns. Nur Eni Lestari, S.Kep.,M.Kep.,SP.Anak
2. Pembimbing Puskesmas
- Ditentukan Puskesmas Kecamatan & Kelurahan
B. Tata Tertib Pembelajaran Klinik

1. Syarat-syarat mengikuti praktik profesi ners
a. Mahasiswa sudah melakukan registrasi tahap profesi Ners.
b. Mengikuti penjelasan praktek profesi Ners
c. Mengikuti acara penyerahan dan orientasi di tempat praktik.
2. Tata Tertib
a. Selama praktik di lahan klinik memakai pakaian seragam lengkap dengan atribut yang telah ditentukan oleh
institusi pendidikan atau ketentuan institusi tempat praktik.
b. Sepatu Putih dan berkaos kaki putih.
c. Tidak diperbolehkan memakai perhiasan berlebihan kecuali jam tangan.
d. Kuku dipotong pendek.
e. WAJIB membawa nursing kit
f. Laki-laki :
1) Rambut harus rapi, tidak menutupi telinga dan panjang tidak melebihi krah baju
2) Emblem dan papan nama dipakai di dada kanan atas.
d. Perempuan
1) Blus model lurus di atas lutut dengan model krah bulat, lengan panjang, memakai manset dan kancing, memakai dua saku luar
di kiri dan kanan.
2) Celana panjang model biasa dengan kancing di bagian bawah.
3) Kerudung warna menyesuaikan
4) Emblem dan papan nama dipakai di kerudung
5) Bagi yang non muslim menggunakan KAP
e. Mahasiswa datang tepat waktunya untuk setiap kegiatan
f. Mahasiswa diwajibkan melakukan presensi diruangan dengan menggunakan format presensi yang telah disipkan.
g. Presensi tersebut harus dilengkapi dengan tanda tangan penanggung jawab ruangan tersebut
h. Mahasiswa yang tidak hadir tepat waktu akan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
i. Jumlah kehadiran praktik harus 100%, apabila tidak hadir karena:
1) Karena Alasan Selain Sakit
2) Mahasiswa harus meminta ijin secara tertulis kepada koordinator stase yang bersangkutan dan menyampaikan surat ijin kepada
penanggung jawab ruangan. Mahasiswa mengganti sesuai dengan jumlah hari yang ditinggalkan,
3) Karena Alasan Sakit
4) Mahasiswa harus menyampaikan surat ijin tertulis kepada penanggung jawab ruangan dengan dilampiri surat keterangan sakit
dari dokter dan menginformasikan hal tersebut kapada koordinator stase. Mahasiswa mengganti sesuai dengan jumlah hari
yang ditinggalkan
5) Tanpa Keterangan yang jelas
Tidak ada pemberitahuan kepada koordinator stase ataupun penanggung jawab ruangan, mahasiswa mengganti 2 kali
ketidakhadiran nya dan akan mendapat surat peringatan dari program studi.Mahasiswa yang ijin Kurang dari 2 minggu dapat
menganti pada periode yang sama dengan ketentuan yang berlaku
j. Mahasiswa lebih dari 2 minggu hanya dapat diganti pada akhir seluruh stase, dan
dianggap cuti
k. Mahasiswa yang mengajukan surat permohonan cuti untuk mahasiswa yang
mempunyai keperluan libur/cuti disesuaikan dengan prosdur dan format yang
berlaku
l. Pada hari libur nasional, kegiatan tahap profesi diliburkan.
m. Hal-hal yang belum diatur, akan diatur kemudian.
DAFTAR PUSTAKA
Auvenshire, M.A., dan Enriques, M.G., 1990. Comprehensive maternity nursing perinatal and women’s health. Boston: Jones &
Bartlett
Baziad, A, Jacoeb, T.Z., Surjana, E.J., & Alkaff, Z., 1993. Endokrinologi ginekologi. Jakarta: Kelompok Studi Endokrinologi
Reproduksi Indonesia.
Berischer, N.A., Mackay, E.V., 1997. Obstetric in the newborn for midwives and medical student. Toronto, WB. Saunders.
Bobak, I.M., & Jensen, M.D., 1993. Maternity and gynecology care : the nurse and the family 5thEd. Saint Louis: CV. Mosby Co.
Buckley, K. & Kulb, N.W., 1993. High Risk maternity nursing manual. Maryland : Williams and Wilkinsons.
Cohen, S.M., Kehmner, C.A., & Hollingsworth, A.O., 1991. Maternal, neonatal and women health nursing. Pennsylvania:
Springhouse Corporation.
Ellis, J.R., Nowlis, E.A., & Bentz, P.., 1996. Modules for basic nursing skills. Philadelphia: JB. Lippincot.
Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., & Bobak, L.M., 1997. aternity and women’s health care 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc.
May, K.A & Mahlmeister, L.R., 1990. Comprehensive maternity nursing: nursng process and the childbearing family. Philadelphia:
JB. Lippincot, Co.
Mc. Farland, G.K., & Mc Farlane, .A., 1997. Nursing diagnosis and intervention 3rd ed. St. Louis: Mosby Year Book, Inc.
Melson, K.A., & Jaffe, M.S., 1995. Maternal infant health care planning 2nd ed. Pensylvania: Springhouse Co.
Muhimar, M., Sembalangi, H. Iskandar & Wulung, R.L., 1986. Penanggulangan nyeri pada persalinan. Jakarta: FKUI.
Pilliteri, A., 1995. Maternal and child health nursing care of the chilbearing and childrearing family. Philadelphia: JB Lippincot, Co.
Pritchard, J.A., Mac Donald, P.C., & Grant, N.F., 1991. Obstetri Williams, edisi ke-17. Surabaya: airlangga University Press.
Sherwen, L.N., Scoloveno, M.A., & Weingarten, C.., 1991. Nursing care of the childbearing family.
Sparks, S.M., & Taylor, C.., 1995. Nursing diagnosis reference manual. USA: Springhouse.
Tucker, S.M., 1997. Pemantauan janin (pocket guide to fetal monitoring. Jakarta: EGC.
Wiknjosastro, H., Saefuddin, A,B., & Roachimhadhi, T., 1992. Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
LEMBAR PENGESAHAN RUANG GINEKOLOGI DAN OBSTETRI
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny……. DENGAN P….A…
Telah Disyahkan
Pada tanggal:
Mengetahui :
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
(………………………..) (………………………………)
PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn./Ny. ………….. DENGAN …………………….. : ……………………….. DI RUANG

………………………
RS ……………………………
A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat : (Hanya ditulis nama Desa dan Kabupaten)
:
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
DX Medis :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pendidikan :
Pekerjaan :
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Genogram
6. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)

a. Sistem Pernapasan
b. Sistem Kardiovaskuler
c. Sistem Eliminasi
d. Sistem Neurovaskuler
e. Sistem Integumen
7. Pola Fungsional Kesehatan
Riwayat Obstetri : P ............. A .............. Anak hidup:
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan di
kehamilan umur
sekarang
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
b. Pemeriksaan Diagnostik
9. Program terapi
D. Analisa data
No Data Etiologi Problem
E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
F. Intervensi Keperawatan
Hari No Tujuan Intervensi Rasionalisasi Ttd
/Tgl/ diagnosa Dan Kriteria Hasil (NOC) (NIC)
jam (DP)
G. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl/jam No Implementasi Respon pasien Ttd
DP
H. Evaluasi
Hari/tgl/jam No DP SOAP Ttd
LEMBAR PENGESAHAN POST PARTUM
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny……. DENGAN P….A…

POST PARTUM SPONTAN HARI KE-2
Telah Disyahkan
Pada tanggal:
Mengetahui :
(………………………..) (………………………………)

2019
Lampiran 5
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
LAPORAN PENDAHULUAN
Lihat panduan pembuatan LP di lampiran 1

BAB II
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. X DENGAN P1A1

POST PARTUM SPONTAN/ SEKSIO SESAREA HARI KE-2
DI RS …………………………
Nama: UCU SURYANINGSIH

NIM : 18180100007

TAHUN 2019
Lampiran 1
PANDUAN PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
I. ANTE-NATAL CARE (ANC) FISIOLOGIS

1. Pengertian
2. Tanda dan Gejala Kehamilan
a. Presumptive
b. Probable sign
c. Positive sign
3. Perubahan Anatomie dan Fisiologis:
a. Sistem reproduksi + payudara
b. Sistemik :
1) Sistem sirkulasi
2) Sisten respirasi
3) Sistem gastrointestinal
4) Sistem urinarius
5) Sistem integumen
6) Sistem muskuloskeletal
7) Sistem persarafan
8) Sistem endokrin + nutrisi maternal
9) Respon imunologi
4. Pathway Pre-Natal
5. Adaptasi Psikologis:
a. Penerimaan kehamilan
b. Kesiapan dalam kehamilan
c. Respon emosional
d. Respon terhadap perubahan body image
e. Membina hubungan dengan pasangan
f. Ambivalensi selama kehamilan
g. Perhatian terhadap janin
h. Membina hubungan ibu dan anak
6. Identifikasi terhadap peran ibu dan adaptasi ayah
7. Identifikasi penyebab timbulnya ketidaknyamanan pada:
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III
8. Identifikasi terhadap resiko tinggi kehamilan

9. Adaptasi sibling
10. Persiapan Persalinan:
a. Kelas metode persalinan
1) Metode Dick Read
2) Metode Lamaze
3) Metode Bradley
4) Teknik mengurangi nyeri
b. Orientasi tempat persalinan
c. Menentukan penolong persalinan
d. Kebutuhan perlengkapan persalinan
11. Asuhan Keperawatan Pada Klien Pre-Natal:

a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
12. Daftar Pustaka
ANTE-NATAL CARE (ANC) DENGAN GANGGUAN/KELAINAN
A. Pengertian
B. Penyebab
C. Perubahan Anatomie dan Fisiologis:
1) Sistem reproduksi + payudara
2) Sistemik :
3) Sistem sirkulasi
4) Sisten respirasi
5) Sistem gastrointestinal
6) Sistem urinarius
7) Sistem integumen
8) Sistem muskuloskeletal
9) Sistem persarafan
10) Sistem endokrin + nutrisi maternal
11) Respon imunologi
D. Manifestasi klinik.
E. Patofisiologi
F. Patways
G. Pemeriksaan Penunjang
H. Penatalaksanaan
I. Focus pengkajian keperawatan
J. Fokus Intervensi Keperawatan

K. Daftar Pustaka
Lampiran 2
II. INTRA NATAL CARE (INC)
A. INTRA NATAL NORMAL
1. Pengertian Intranatal Normal
2. Batasan Persalinan Normal dan Persalinan dengan Resiko Tinggi
3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Proses Persalinan:
a. Power
b. Passage
c. Passenger
d. Posisi ibu dan Psikologis
4. Menjelaskan tentang proses persalinan:
a. Tanda-tanda mulainya persalinan
b. Tanda-tanda persalinan semu dan sejati
c. Mekanisme persalinan:
1) Karakteristik kala I
2) Karakteristik kala II
3) Karakteristik kala III
4) Karakteristik kala IV
5. Adaptasi persalinan:
a. Adaptasi Fetal
b. Adaptasi Maternal
c. Adaptasi Paternal
d. Adaptasi Sibling
6. Pathway Intranatal Normal
7. Penatalaksanaan nyeri persalinan non pharmakologi
a. Metode persiapan persalinan : Lamaze, Bradley, dan Dick Read
b. Teknik-teknik relaksasi dan bernafas
8. Menjelaskan pengkajian fetal
a. Teknik Monitoring : auskultasi djj, elektrolit fetal monitoring (carditokografi)
b. Non stress test
c. Ultrasonografi
9. Menjelaskan ciri-ciri ”family centered maternity care” di kamar bersalin
10. Menjelaskan pengkajian faktor-faktor resiko persalinan
11. Menjelaskan persalinan abnormal

a. Masalah dengan power
b. Masalah dengan fetus
c. Masalah dengan panggul
d. Masalah dengan psikologis
e. Persalinan premature
f. Ketuban pecah sebelum waktunya
12. Asuhan Keperawatan Persalinan Normal pada Kala 1 yang berhubungan dengan masalah keperawatan:
1) Pengkajian
2) Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Kurangnya volume cairan
c. Perubahan eliminasi urine
d. Kecemasan
e. Nyeri
f. Tidak efektifnya koping individu
g. Gangguan mobilisasi fisik
h. Perubahan persepsi sensori
i. Kurangnya self care : hygiene
3) Intervensi Keperawatan
1) Pengkajian
a. Kelelahan
b. Nyeri
c. Takut
d. Koping individu tidak efektif
e. Kurangnya volume cairan
f. Resiko tinggi infeksi
1) Pengkajian
a. Resiko tinggi infeksi
b. Resiko tinggi injury
c. Resiko tinggi kurangnya volume cairan b.d perdarahan
1) Pengkajian
a. Resiko tinggi injury b.d kontraksi uterus lemah
b. Perubahan eliminasi urin
c. Kurangnya volume cairan
d. Nyeri b.d trauma cairan
e. Kelelahan b.d proses persalinan
16. Menjelaskan karakteristik bayi baru lahir

17. Menguraikan pengkajian fisik bayi baru lahir
18. Asuhan keperawatan bayi baru lahir yang berhubungan dengan masalah keperawatan:
1) Pengkajian
a. Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas

b. Hipotermia
c. Resiko tinggi gangguan parenting
d. Tidak efektifnya breast feeding
19. Daftar Pustaka

Lampiran 3
III. BAYI BARU LAHIR

1. Definisi Bayi Baru Lahir
2. Ciri-ciri Bayi Baru Lahir
3. Masa Transisi Bayi Baru Lahir di Luar
4. Adaptasi Anatomie dan Fisiologis Bayi Baru Lahir:
a. Sistem Respirasi
b. Sistem Kardiovaskuler
c. Sistem Hematopoetik
d. Sistem Termoregulasi
e. Sistem Renal
f. Sistem Gastrointestinal
g. Sistem Hepar
h. Sistem Imun
i. Sistem Integumen
j. Sistem Reproduksi
k. Sistem Neuromuskular
l. Sistem Skeletal
5. APGAR SCORE
6. Penilaian Bayi Baru Lahir BUGAR
7. Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir:
1) Pengkajian Fisik Bayi Baru Lahir:
a. Postur
b. Tanda-Tanda Vital
c. Berat Badan
d. Panjang Badan
e. Lingkar Kepala
f. Lingkar Dada
g. Kulit
h. Kepala
i. Mata
j. Hidung
k. Telinga
l. Wajah
m. Mulut
n. Leher
o. Dada
p. Abdomen
q. Genitalia
r. Ekstremitas
s. Punggung
t. Anus
u. Feses
2) Pathways Bayi Baru Lahir
3) Masalah Keperawatan Bayi Baru Lahir
9. Penatalaksanaan
10. Daftar Pustaka
Lampiran 4
IV. POST NATAL CARE (PNC)
A. POST NATAL NORMAL (POST PARTUM NORMAL)
1. Pengertian Postpartum Normal
2. Tujuan Pengawasan Postpartum
3. Tahapan Postpartum
4. Adaptasi Fisiologis Postpartum
a. Sistem Kardiovaskular
1) Volume darah
2) Cardiac Output
3) Tekanan darah, nadi, dan temperatur
b. Sistem Respirasi
1) Keseimbangan asam-basa
2) Saturasi oksigen
c. Sistem Reproduksi
1) Uterus
2) Cervix
3) Tuba falopii dan ligamen
4) Pelviks
5) Vagina dan perineum
d. Sistem Pencernaan
e. Sistem Endokrin
1) Fisiologi laktasi
2) Hormon plasenta dan ovarium
3) Perubahan hormon lainnya (GnRH, Tyroid hormon, dan Cortikosteroid)
f. Sistem Urinaria
1) Fungsi ginjal
2) Uretra dan kandung kemih
g. Sistem Musculoskeletal
1) Otot abdomen
2) Otot uterus
3) Otot ekstremitas
h. Sistem Neurosensory
i. Sistim sensori persepsi/Pengideraan

j. Sistim integument
k. Sistim imun dan hematologi
5. Pathway Post Partum Normal
6. Adaptasi Psikologis Postpartum
7. Adaptasi keluarga
a. Peran transisi menjadi orang tua
1) Fase Antisipasi
2) Fase Honeymoon
b. Konsep menjadi orang tua
c. Penerimaan peran menjadi orang tua
1) Adaptasi ayah
2) Adaptasi Ibu
3) Adaptasi Sibling
4) Adaptasi Kakek-Nenek
d. Ciri-ciri Family Centre Maternity Care di ruang Pospartum
e. Discharge Planning
f. Home care
8. Asuhan keperawatan klien Post Partum Normal yang berhubungan dengan masalah keperawatan:
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
9. Daftar Pustaka
Lampiran 5
BAB II
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny……. DENGAN P1A1

POST PARTUM SPONTAN/HARI KE…..
DI PUSKESMAS …………………………
Tanggal masuk : ..............................................

Jam Masuk : ...............................................
Ruang / kelas : ...............................................
No. Kamar : ...............................................
Tgl/ Pengkajian : ...............................................
Jam : ..............................................
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien : ................................. Nama Suami : ........................................

Umur : ................................. Umur : ........................................
Suku/Bangsa : ................................. Suku/Bangsa : ........................................
Agama : ................................. Agama : ........................................
Pendidikan : ................................. Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ................................. Pekerjaan : ........................................
Alamat/Telp. : ................................. Alamat/Telp : ........................................
................................. ........................................
................................. ........................................
Status Perkawinan : .................................
Kawin : ........................... kali
DX Medis : ............................
J. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan : .................................... jam ............................................
Tipe persalinan : spontan/bantuan : ...............................................................
Lama persalinan : Kala I : ........................ jam
Kala II : ........................ jam ....................... menit
Kala III : ........................ jam
Jumlah : .........................jam........................ menit
Jumlah perdarahan : ................ cc
Jenis kelamin bayi: ................ BB ............... kg PB ........................ cm
APGAR Score : Menit I ............................
Menit V.................................
3. Riwayat Obstetri : P ............. A .............. Anak hidup:

ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan di
kehamilan umur
sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat penyakit keluarga
( ) Diabetes mellitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan ............................................................................................
6. Pengkajian Sistem Tubuh

1) Sistem Kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi : ............... x/menit, Irama : ( ) Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut nadi : ( ) lemah, ( ) kuat
Tekanan darah : ............. mmHg, suhu : ......x/menit
Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, ( ) Tidak, Kiri : ( ) Ya, ( ) Tidak
Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) cyanosis, ( ) kemerahan
Pengisian kapiler : ................./detik

Edema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbita
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tidak beraktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Konjungtiva : ..................................
Sklera : ........................................
Riwayat peningkatan tekanan darah : ( )Ya, ( )Tidak
Riwayat penyakit jantung : ( )Ya, ( ) Tidak,
Bila Ya sebutkan :..........................................
2) Sistem Pernafasan:
Jalan Nafas : ( ) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, ( ) tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ................... x/menit
Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam, ( ) dangkal
Batuk : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Jika Ya : ( ) Produkstif, ( ) nonproduktif
Sputum : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi : ( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah : ( ) Ya, ( ) Tidak
Suara nafas : ( ) Bronkhovesikuler, ( )Ronchi,

( ) Wheezing ( ) Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis :( ) Ya, ( ) Tidak

Riwayat Asma :( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat TBC :( ) Ya, ( ) Tidak
Riwayat Penumonia :( ) Ya, ( ) Tidak
3) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi ( ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis ( ) Ya ( ) Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya ( ) Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya ( ) Tidak
Bau mulut ( ) Ya ( ) Tidak
Muntah:
Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
Kesulitan menelan ( ) Ya ( ) Tidak
Mual ( ) Ya ( ) Tidak
Nafsu makan ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
Nyeri daerah perut ( ) Ya ( ) Tidak
Rasa penuh di perut ( ) Ya ( ) Tidak
Karakteristik nyeri abdomen : ( ) seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat,
( ) Kram, ( ) Menyebar,
( ) Berpindah-pindah,
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri bawah, ( ) Kiri atas
4) Neurosensori
Status mental ( ) Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya ( ) Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya ( ) Tidak

Serangan pingsan/pusing ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit kepala ( ) Ya ( ) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila Ya, lokasi : .................................................................................
5) Sistem Endokrin
Gula darah : ......................... mg/dl
Nafas bau keton : ( ) Ya, ( ) Tidak
( ) Keringat banyak, ( ) Urine sedikit,
( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia
6) Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : .................... x/hari, ( ) Terkontrol, ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : .................... cc
Warna : ( ) Kuning, ( ) Kuning keruh/Kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) Ya, ( ) Tidak
Distensi Kandung Kemih : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemasangan kateter : Ya/tidak, warna urin ...............................................
7) Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Baik elastis, ( ) Sedang, ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik, ( ) Terdapat lesi, ( ) Insisi operasi
( ) Bercak merah ( ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit ( ) Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut ( ) Bersih ( ) Kotor
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya, ( ) Tidak

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Ekstremitas (tungkai) : ( ) Simetris ( ) Tidak
Tanda Homan :............................................................

Oedema : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Varises : ( ) Ya, ( ) Tidak
Reflek Patela : ...........................................................
Massa/tonus otot : ...........................................................
Rentang gerak : ..........................................................
Kekuatan otot : ...........................................................
Deformitas : ....................................................
8) Dada dan Axila

Mammae membesar : ( ) Ya, ( ) Tidak
Areola mammae : ................................................................
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : ( ) Ya, ( ) Tidak
Produksi ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak
Sumbatan ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemberian ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Bila ya ...................................... jam setelah bayi lahir
9) Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : ................................................................
Kontraksi : ................................................................
Konsistensi uterus : ................................................................
Luka bekas operasi : ................................................................
Tanda infeksi : ................................................................
10) Anogenital
Lochea : .................................................................
Warna : .................................................................
Banyaknya/baunya: .................................................................
Perineum : utuh/laserasi : .................................................................
Bersih/Tidak Bersih: ...........................
Episiotomi : ........................... Jenis :...........................

Tanda-tanda REEDA : .................................................................
Hemoroid : .................................................................
Varises : .................................................................
Homan’s Sign : .................................................................
Kebiasaan BAK : .................................................................
Kebiasaan BAB : .................................................................
7. Pengkajian Fungsional Sebelum Dirawat

1) Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan : ................... x/mnt
Jenis makanan : ......................................................................................
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak nafsu makan,
Alasan : ........................................
Mual/muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan di perut : ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Alergi/toleransi makanan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ada sebutkan :..............................................................
Masalah mengunyah/menelan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Pantangan makanan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Bila Ya, sebukan .................................................................
Rata-rata BB sebelum hamil : ...................................................................................
2) Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : .................. x/hari
Karakteristik feses : .................................................................................
Hemoroid : ............................ Defekasi terakhir.........................
Diare : .................................................................................
Penggunaan laksatif : .................................................................................
BAK
Frekuensi : .................. x/hari
Karakteristik urine : .................................................................................
Keluhan :.................................................................................
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ..........................................................
Penggunaan diuretic : .................................................................................
3) Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : .................... x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
Frekuensi : ................... x/hari
Waktu : ( ) Pagi, ( ) sebelum makan, ( ) setelah makan
Rambut
Frekuensi : .....................x/hari
Shampo : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan :..............................................................................................
Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam
Lama bekerja : ........................................................................................
Hobbi : ........................................................................................
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : .........................................................
Kegiatan waktu luang : ........................................................................................
Keluhan dalam beraktifitas : .....................................................................................
Aktifitas kehidupan sehari-hari : ( ) mandiri, ( ) tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : .................................................................
Bantuan yang diberikan : ..........................................................................................
Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak
Lama Tidur : .....................................................................................
Keluhan/masalah tidur : ..........................................................................................
Kebiasaan sebelum tidur: ..........................................................................................
5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakaian : ..........................................................................................
Minuman keras : ( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakain : ..........................................................................................
Alasan/keluhan : ..........................................................................................
6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak
Bila ya sebutkan : ..........................................................................................
7) Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan :
..........................................................................................
....................................................................................................................................
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan :
......................................................................................................................................................................................................
..................................................................
Kesiapan mental menjadi ibu :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Cara mengatasi stress :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tinggal dengan : .......................................................................................
Peran dalam struktur keluarga:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Harapan dari kehamilan/perawatan ini :
.............................................
...................................................................................................................................
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
8. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik
( ) Implant, ( ) Lain-lain
Sebutkan : ......................................................................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ..................................................................
Masalah yang terjadi : ..................................................................
Rencana yang akan datang : .................................................................
9. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak,

Bila ya :
Berapa kali diberikan :............................................................................
Usia kehamilan pemberian imunisasi :................................................................
10. Status sosial ekonomi

Penghasilan per bulan : ( ) Rp. 250.000 - Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 - Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 - Rp.1.000.000
( ) Rp. > Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan: .............................................................................................

Jaminan kesehatan : .............................................................................................
.............................................................................................

a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
b. Pemeriksaan Diagnostik
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
c. Progam Terapi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
K. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :

Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :
INTERVENSI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan

LEMBAR EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Lampiran 7
RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE DI………

NIM : 18180100007

2019
LEMBAR PENGESAHAN ANTE NATAL CARE
RESUME KEPERAWATAN PADA Ny……. DENGAN G……..P….A…

HAMIL……….DI PUSKESMAS…….
Telah Disyahkan
Pada tanggal:
Mengetahui :
(………………………..) (………………………………)

2019
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny. X DENGAN G..P..A..

HAMIL……. DI POLI KEBIDANAN PUSKESMAS…………….
Tanggal masuk : ..............................................

Jam Masuk : ...............................................
Ruang / kelas : ...............................................
No. Kamar : ...............................................
Tgl/ Pengkajian : ...............................................
Jam : ..............................................
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien : ................................. Nama Suami : ........................................

Umur : ................................. Umur : ........................................
Suku/Bangsa : ................................. Suku/Bangsa : ........................................
Agama : ................................. Agama : ........................................
Pendidikan : ................................. Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ................................. Pekerjaan : ........................................
Alamat/Telp. : ................................. Alamat/Telp : ........................................
................................. ........................................
................................. ........................................
Status Perkawinan : .................................
Kawin : ........................... kali
DX Medis : ............................
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………
2. Riwayat Obstetri : P ............. A .............. Anak hidup:

ke Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan
kehamilan Partus Kela Anak
min sekarang
3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Haid Terakhir : G…..P…..A….. Hamil:
Taksiran Partus : Periksa ANC:
BB sekarang :
BB sebelum hamil:
TB :
Riwayat Haid: Teratur/Tidak Teratur Riwayat Imunisasi
Siklus Haid : Status Imunisasi :
Usia Pertama Kali: Pemberian Imunisasi :
Cara Kontrasepsi: TT1 ( )
TT2 ( )
4. Riwayat Penyakit
No Riwayat Penyakit Ya Tidak No Riwayat Penyakit Ya Tidak
1. Kelainan Jantung 7. Riw.Operasi
2. Kelainan Ginjal Tahun:
3. Kencing Manis 8. Alergi
4. Kelainan Darah 9. Kelainan Mata
5. TBC 10. Hipertensi
6. Asma 11. Tiroid
12. Lain-lain..................
5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental)

( ) Normal ( ) Tertekan
( ) Depresi ( ) Sulit Tidur
( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Cemas
6. Riwayat Kesehatan Keluarga

( ) Diabetes mellitus ( ) Penyakit Ginjal
( ) Jantung ( ) TBC
( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Hati ( ) Kelainan Bawaan
( ) Hamil Kembar ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Epilepsi
7. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak,
Bila ya :
Berapa kali diberikan :............................................................................

Usia kehamilan pemberian imunisasi :................................................................
8. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………
2) Tanda-Tanda Vital:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………………
……
3) Head to Toe:
a. Kepala : ............................................................................
b. Muka : ............................................................................
c. Leher : ............................................................................
d. Dada : ............................................................................
............................................................................
e. Payudara : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
f. Aksila : ............................................................................
............................................................................
g. Abdomen : .
1) LEOPOLD I :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................
2) LEOPOLD II
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
3) LEOPOLD III
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
4) LEOPOLD IV
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
h. Muskuloskeletal
Varises
Edema:
a. Pretibial
b. Ankle
c. Punggung kaki
Reflek Patella Kanan: ( ) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kanan: ( ) Ya ( ) Tidak
i. Anogenital:
Haemorroid : .................................................................
Varises : .................................................................
Pengeluaran per Vagina: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, :
Jelaskan: ......................................................................
......................................................................
......................................................................
Kebiasaan BAK : .................................................................
Kebiasaan BAB : .................................................................
d. Hasil Laboratorium
Tangga Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
l
e. Pemeriksaan Diagnostik
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
C. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DIAGNOSE KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

INTERVENSI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan

LEMBAR EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Lampiran 8
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA Ny….
DENGAN G…..P…A… Hamil………….

NIM : 18180100007

2019
LEMBAR PENGESAHAN INTRA NATAL CARE
LAPORAN PARTUS SPONTAN PADA NY. ………..DENGAN G..P….A…..HAMIL……

DI PUSKESMAS………..
Telah Disyahkan
Pada tanggal:
Mengetahui :
(………………………..) (………………………………)

2019
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : ……………………………..

Tempat Praktek : ……………………………..
NIM : ..............................................
Tanggal : ..............................................
A. DATA UMUM
Inisial klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Alamat : ................................ Pekerjaan :
................................ Pendidikan terakhir :
................................
................................
Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Pendidikan terakhir :
B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan : ................................................................................
2. Berat badan sebelum hamil: ................................................................................
3. Masalah kesehatan khusus : ................................................................................
................................................................................
4. Obat-obatan : ................................................................................
................................................................................
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ...............................................................
...............................................................................
6. Diet khusus : ...............................................................................
7. Menggunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar
8. Lain-lain, sebutkan : ................................................................................
9. Frekuensi BAK : ................................................................... kali/hari
Masalah : .................................................................................
10. Frekuensi BAB : ................................................................... kali/hari
Masalah : .................................................................................
11. Kebiasaan waktu tidur : .................................................................................
C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ..................................................
2. Status obstetrikus : G ........... P........... A ............
3. Usia kehamilan : ................................................................. minggu
4. HPHT : ............................ Taksiran partus : .......................
5. Jumlah anak di rumah : ......................................................................................

No Jenis Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
6. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak)

7. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : ......................................................
8. Masalah kehamilan yang lain : ......................................................
9. Masalah kehamilan sekarang : ......................................................
10. Rencana KB : ......................................................
11. Makanan bayi sebelumnya : ......................................................
12. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini (lingkari) : relaksasi, teknik pernafasan,
manfaat ASI, cara menyusui, memberi minum botol, senam nifas, metode KB,
perawatan perineum, perawatan payudara.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/orangtua/teman *
Masalah dalam persalinan yang lalu..............................................................
....................................................................................
....................................................................................
........................................................................
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
a) Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Tgl/jam..........................................................................................................
b) Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,
kekuatan) : .......................................................................................................................
.........................................................................................................................
c) Frekuensi denyut janin : ................ x/menit
Kualitas denyut janin : .....................................................................
d) Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : .............................. kg
Tanda Vital : TD ........mmHg, Nadi ...... x/menit, Suhu ....... °c, P.......x/mnt
Pemeriksaan dalam (PD) pertama : jam ...................... oleh : .......................
Hasil : ............................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Ketuban (utuh/pecah*), jika sudah pecah. Tgl/jam.......................................
Warna............................................................................................................
7. Laboratorium : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
E. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. .......................................................
b. Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang : ..........................
........................................................................................................................
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : .........................
.......................................................................................................................
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : ................................
........................................................................................................................
F. KELUARGA BERENCANA
a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: .............................................

b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut, jelaskan : ..................................
.......................................................................................................................
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : .............
........................................................................................................................
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : ..............................
.......................................................................................................................
G. HASIL PEMERIKSAAN
BB sebelum hamil : ......................... kg, BB sekarang : ......................................
Tekanan darah : ...........mmHg, nadi : .......x/mnt, S : ......°c, P : .........x/mnt
Edema : .............................................................................................
Lab. Urin : .............................................................................................
.............................................................................................
Pemeriksaan abdomen : ............................................................................................
Tinggi Fundus : ............................................................................................
Taksiran kehamilan : ............................................................................................
Auskultasi : ............................................................................................
Ikhtisar pemeriksaan : ............................................................................................
H. Kesimpulan yang didapat sebagai dasar dalam asuhan keperawatan :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Jakarta, ..............................................
(.........................................................)
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : .................... Jam : .........................
2. Tanda-tanda vital : TD : ........mmHg, Nadi : ........x/mnt,

Suhu : ........°c, Pernafasan : ..........x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : ............................................................................
4. Hasil pemeriksaan dalam : ............................................................................
5. Persiapan perineum : ...........................................................................
6. Dilakukan klisma : Ya / Tidak,
Jika tidak, Alasan : .....................................
...................................................................
7. Pengeluaran pervaginam : ............................................................................
8. Perdarahan pervaginam : ............................................................................
9. Kontraksi uterus
- Frekuensi : ............................................................................
- Lamanya : ............................................................................
- Kekuatan : ............................................................................
10. Denyut jantung janin
- Frekuensi : ...........................................................................
- Kualitas : ...........................................................................
11. Status janin
- Hidup/tidak : ............................................................................
- Jumlah : ............................................................................
- Presentasi : ............................................................................
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan : tgl ........................................jam ....................................
2. Tanda dan gejala : ........................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Tanda-tanda vital : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
4. Lama Kala I : ....................... jam ........................ menit...............detik
5. Keadaan psikososial : .......................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien : ........................................................................................
..........................................................................................................................................
7. Tindakan : .......................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
8.Pengobatan : ........................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
KALA II
1. Kala II mulai : tgl ............................................. jam .................................................
2. Lamanya kala II : ............................................. jam .................................................
3. Tanda dan gejala : .....................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Jelaskan upaya meneran : .........................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Keadaan psikososial : ...............................................................................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................
6. Tindakan : .................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
*CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : ...........................................................................................................
2. Nilai APGAR menit I ......................................... menit V .........................................
3. Perineum : Utuh ( ), Episiotomi ( ), Ruptur ( ), Tingkat .......................
4.Bonding ibu dan bayi :......................................................................................................
5. Tanda-Tanda Vital : TD : ...........mmHg, N : ........x/mnt, S : .......... C, RR : ....x/mnt
6. Pengobatan : ...............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
KALA III
1. Tanda dan Gejala : .....................................................................................................
2. Plasenta Lahir Jam : ...................................................................................................
3. Cara lahir plasenta : ....................................................................................................
4. Karakteristik Plasenta :
Ukuran .............................cm x ..................................cm x ..................................cm
Panjang tali pusat : ........................................................... cm
Pembuluh darah .................................. arteri ............................................. vena
Kelainan : ...........................................................................................................
5. Perdarahan: ........................ ml , karakteristik : .........................................................
6. Keadaan psikososial : ................................................................................................
7. Kebutuhan Khusus Klien : .........................................................................................
8. Tindakan : ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Pengobatan : ..............................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
KALA IV
1. Mulai jam : ...............................................................................................................
2. Tanda-tanda vital : .....................................................................................................
3. Keadaan Uteri : ..........................................................................................................
4. Perdarahan : ............................ ml. Karakteristik : ............................................
5. Bonding Ibu dan Bayi : ..............................................................................................
6. Tindakan : .................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
BAYI BARU LAHIR

1. Bayi lahir tanggal / jam : ...........................................................................................
2. Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
3. Nilai APGAR : ..........................................................................................................
4. BB / PB bayi : ................................................ gram , ...........................................cm
5. Karakteristik bayi : ....................................................................................................
6. Lingkar kepala : .........................................................................................................
7. Kaput Suksadenum : ( ) , cepalhematom ( )
8. Suhu : .........................................................................................................................
9. Anus : berlubang / tertutu
10. Perawatan tali Pusat : .................................................................................................
11. Perawatan Mata : .......................................................................................................
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : ..........................................................................................................
2. Nilai APGAR menit I .............................................. menit V...................................
3. Perineum : ( ) utuh, ( ) episiotomi., ( ) ruptur, tingkat .................................
4. Bonding ibu dan bayi : ..............................................................................................
5. Tanda-tanda vital : TD : ....... mmHg, Nadi ......... x/mnt, Suhu ..... ºc, P : ......x/mnt
6. Pengobatan : .............................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
LAPORAN PARTUS NORMAL
Tanggal/Jam Keterangan
Jam.................. S : - Mules-mules bertambah sering
- Klien ingin meneran
O : Status generalis : dalam batas normal
Status obstetrikus :
TFU ................jbpx, pu ka/ki, presentasi kepala,
djj............x/menit, kuat teratur, TBJ........................g
- His 2-3’/50’’/kuat/relaksasi baik
- PD : pembukuan lengkap, porsio tidak teraba ketuban (+) (-), kepala
HIII/HIV, uuk kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan lahir, blood
sylm (+)
A: - Ibu, partus kala II, G ........... P........... A............
- janin hidup, presentasi kepala, tunggal/gemeli
P : - Pecahkan ketuban
- Pimpin meneran
Jam.................. Ketuban dipecahkan, warna........................... jumlah...................cc,
bau...............................
Jam.................. Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his kepala turun
menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva tampak suboksiput di
bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala
mengadakn defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir : UUB, dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan putaran paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir
bahu depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong, dan
seluruh kaki.
Jam.................. Lahir bayi laki-laki/perempuan

Berat.................. gram, PB..................cm, A/S.............................
Jam................... Lahir plasenta :

- Spontan, lengkap
- Berat............. gram, ukuran......x.......x........ cm
- Panjang tali pusat........................ cm
- Insersio.............................................
- Robekan............................................
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi)

(kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut)
LAPORAN PARTUS NORMAL
Inisial Klien :
Status Obstetrikus :
Tanggal/Jam Keterangan
LEMBAR PENGESAHAN ANTE NATAL CARE
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR NY……..DI

PUSKESMAS………………………………
Telah Disyahkan
Pada tanggal:
Mengetahui :
(………………………..) (………………………………)

2019
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

Lampiran 10
Format pengkajian bayi baru lahir
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa : ...................................... Rumah Sakit .....................................

Nama Ayah-Ibu : ...................................... Tgl Pengkajian ....................................
Alamat : ...................................... Jam Pengkajian ..................................
......................................
......................................
......................................
RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB Keadaan bayi Komplikasi Jenis KET
kelahiran lahir Persalinan
1.
2.
3.
4.
5.
STATUS GRAVIDA
G............. P .................... A................... H.............
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal: ...........................................
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu : ..............kg/..............cm
Keadaan umum ibu : ....................................................................................................
Jenis persalinan : ....................................................................................................

Indikasi : ....................................................................................................
Komplikasi Persalinan : Ibu.............................................................................................
Lamanya ketuban pecah ..................................................................................................
Persalinan di.....................................................................................................................
Tanda vital .......................................................................................................................
Proses persalinan : Kala I ..................... jam
Kala II .................... menit
Fetus : ....................................................................................................
Kondisi ketuban : ....................................................................................................
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : .................................... jam ......................... sex...........................................
Kelahiran : Tgl/gemeli *))
NILAI APGAR (check list)

TANDA 0 1 2 JUMLAH
Frekuensi ( ) O ( )O ( )O
jantung tidak ada < 100 > 100
Usaha nafas ( ) O ( )O ( )O
tidak ada lambat menangis kuat
Tonus otot ( ) O ( )O ( )O
lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Refleks ( ) O ( )O ( )O
Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi
melawan
Warna kulit ( )O ( )O ( )O
Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan
tangan dan kaki
biru
Ket : ( ) Penilian menit ke-1
O Penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi : .......................................................................................................

Plasenta : Berat : ............................................ Tali pusat : Panjang : ..............................
Ukuran : ....................................... Jumlah pemb.darah ..............
Kelahiran : .................................... Kelainan : .............................
PENGKAJIAN FISIK
Umur : ................................................. Hari .......................... Jam..................................
Berat Badan : ..................................... gr Pergerakan O Aktif
Panjang Badan : ................................... cm O Kurang
Suhu : ................................... °c
Lingkar kepala : ................................... cm Dada O Asimetris
Lingkar dada : ................................... cm O Retraksi
Lingkar perut : ................................... cm
Jantung dan paru-paru
KEPALA Bunyi napas
Bentuk : ................... O Bulat
O Lain-lain
Kepala : .....................O molding Pernafasan ................................... x/menit
O kaput Denyut jantung ............................ x/menit
Ubun-ubun : Besar : ............................. Perut O Lembek
Kecil : ............................. O Kembung
Sutura : ............................ O Benjolan
Mata Posisi : ............................. Bising usus ................ x/menit
O Kotoran Lanugo : .....................................................
O Perdarahan Vernix : .....................................................
Mekonium :................................................
Telinga Posisi : ...............................
Bentuk : ............................. PUNGGUNG
O lubang telinga Keadaan punggung O Asimetris
O keluaran O pilonidal dimple
Mulut O Simetris Fleksibilitas

O Palatum Mole Tul. Punggung O kelainan..............
O Palatum durum
O Gigi GENITALIA
Laki-laki O Hypospadius
Hidung O Lubang hidung O Epispadius
O Keluaran
O Pernafasan cuping Testis..........................................................
Hidung Perempuan
Labia minor O Menonjol
Leher O Pergerakan leher O Tertutup labia
Mayor
O Keluaran
TUBUH
Warna O Pink Anus
O Pucat EKSTREMITAS
O Sianosis Jari tangan O Kelainan
O Kuning Jari kaki O Kelainan
Pergerakan O Tidak aktif

O Asimetris
O Tremor
O Rotasi paha
Nadi Brachial .........................

Femoral .........................
Garis telapak kaki ......................................

Posisi Kaki ..................................
Tangan...............................
STATUS NEUROLOGI
Reflex O Tendon
O Mori
O Rooting
O Mengisap
O Babinski
O Menggenggam
O Menangis
O Berjalan
O Tonus leher
NUTRISI KESIMPULAN
Jenis makanan O ASI
O PASI
O lain-lain
ELIMINASI
BAB pertama, tanggal .......... jam .............
BAK pertama, tanggal ..........jam...............
TULANG
Lingkar kepala.............................cm
Lingkar dada................................cm
Lingkar perut...............................cm
DATA LAIN YANG MENUNJANG

(Lab, Psikososial, dll)
PROPOSAL PENYULUHAN TENTANG……………………….

DI PUSKESMAS……….
KELOMPOK………………………..

2019
Lampiran 12
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Materi/Topik yang diambil
1. Pengertian
2. Tujuan Materi
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
c. Manfaat
3. Kesimpulan
4. Daftar Pustaka
C. Pengertian Keluarga Berencana

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Tujuan Keluarga Berencana

Tujuan umum
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Tujuan khusus
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
D. Manfaat Keluarga Berencana

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……….
E. Macam-Macam Jenis Alat Kontrasepsi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Lampiran 11
BAB II
CONTOH SATUAN ACARA PENYULUHAN
Topik : Keluarga Berencana

Hari / Tanggal : Senin / 24 Juni 2015
Tempat : Puskesmas Jagakarsa
Waktu Pelaksanaan : 08.00 WIB
Waktu Acara : 20 menit
Pembicara : Mahasiswa Kelompok Empat Tingkat IIA
Peserta / Sasaran : Pasangan Usia Subur
1. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Dengan diadakannya penyuluhan berupa Keluarga Berencana diharapkan pasangan
usia subur dapat mengerti apa itu Keluarga Berencana, dan macam-macam alat
kontrasespsi yang digunakan dalam program Keluarga Berencana.
B. Tujuan Khusus
a) Semua Pasangan Usia Subur dapat mengerti apa manfaat melakukan Keluarga
Berencana.
b) Semua Pasangan Usia Subur dapat menerapkan program Keluarga Berencana dalam
kehidupan sehari-hari.
2. SUB TOPIK
a) Pengertian Keluarga Berencana.
b) Tujuan Keluarga Berencana
c) Manfaat Keluarga Berencana
d) Macam-macam Jenis Alat Kontrasepsi
3. METODA PENYAMPAIAN
Ceramah tanya jawab(CTJ) / Diskusi
4. MEDIA
a) Laptop
b) LCD / Power Point atau leafflet
c) Handout/leafflett
5. MATRIKS KEGIATAN
No Jenis kegiatan Waktu Materi

1 Pembukaan 2 menit Perkenalan
2 Proses 15 menit Penjelasan Keluarga Berencana
3 Evaluasi 5 menit Tanya jawab
4 Penutup 3 menit Kesimpulan,salam penutup
6. EVALUASI
Seluruh Pasangan Usia Subur dapat mengerti apa yang dimaksud dengan Keluarga Berencana
dan Dapat menerapkan Keluarga Berencana dalam kehidupan sehari-hari.
7. PENGORGANISASIAN KEGIATAN PENYULUHAN

a. Presenter : Mi
b. Moderator : Le
c. Notulis : Mo
d. fasilitator : Lo
Mu
Ki
SETTING TEMPAT PENYAJIAN
Berupa Denah dari Penyuluhan Kelompok
Infokus
Notulen
Meja Penyaji dan

moderator
Fasilitato
r
Lampiran 13
Format Discharge Planning
FORMAT DISCHARGE PLANNING
DISCHARGE PLANNING No.Reg :

Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari Rumah Sakit wangaya dengan keadaan:
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-
lain)
C. Aturan diet/nutrisi
D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :
E. Aktivitas dan Istirahat :
Yang dibawa pulang (Hasil lab, Foto, ECG, obat, dan lain-lainnya) :
Lain-lain :
Jakarta/Bogor,
Pasien/Keluarga Perawat
( ) ( )
CONTOH LEAFLET/LEMBAR BALIK/LEMBAR EDUKASI

Lampiran 14
DAFTAR KETRAMPILAN KLINIK
PROFESI MATERNITAS
Vulva Hygiene
NO Tanggal Jam Target Observasi Pembimbing TTD

Ketrampilan Pembimbing
Initial Klien Dibantu Mandiri
1.
2.
3.
Perawatan Payudara

1.
2.
3.
Perawatan Luka Perineum

1.
2.
3.
4.
5.
Pemberian Obat

1.
2.
3.
4.
5.
Pemasangan Infus

1.
2.
Kebutuhan dasar manusia (Makan – Minum)

1.
2.
Kebutuhan dasar manusia (Oksigenasi)

1.
Kebutuhan dasar manusia (Eliminasi)

1.
2.
Penerimaan Klien baru

1.
2.
Discharge Planning

1.
2.
Persiapan Pemeriksaan Diagnostik

1.
2.
Pemeriksaan Fisik Antenatal

1.
2.
3.
4.
5.
Pemeriksaan Fisik Postpartum

1.
2.
Pemeriksaan Fisik bayi baru Lahir

1.
2.
Menolong Persalinan Normal

1.
2.
Pelayanan KB dan Konseling

1.
2.
3.
4.
5.
Asuhan Keperawatan Ante Natal care

1.
Asuhan Keperawatan Intra Natal care

1.
Asuhan Keperawatan Post Natal Care

1.
Asuhan Keperawatan bayi Baru lahir

1.
Lampiran 14
PENILAIAN UJIAN PRE NATAL
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKIM

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRE NATAL
NAMA : HARI/TANGGAL :
NPM : PEMBIMBING :
NO ELEMEN KRITIS BOBOT NILAI KET

1 PERSIAPAN 3
- Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan
- Persiapan alat
- Pengosongan kandung Kemih pasien
2 KOMUNIKASI 4
Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
Menanyakan keadaan ibu dan keluhan
Menjaga privasi dan keamanan klien
Mengatur posisi Ibu
3 PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum 3
- Memeriksa keadaan umum dan kesadaran klien
- Memeriksa tanda-tanda vital, timbang berat
badan klien
Pemeriksaan Toraks 4
Auskultasi jantung paru
Pemeriksaan payudara dan putting susu
Pemeriksaan Abdomen 14
- Melakukan Inspeksi Abdomen dan Mengukur
TFU 2
- Gerakan leopold 1 3
Auskultasi DJJ 6
- Tentukan punctum Maksimum 3
- Nilai Frekuensi, keteraturan, kekuatan denyut
jantung 3
Pemeriksaan Perineum 4
- Mengatur posisi klien 1
- Memeriksa Kebersihan daerah perineum 1
- Memeriksa adakah perdarahan/ pengeluaran

pervaginam Haemmoroid, varises 2
Pemeriksaan Ekstremitas Bawah 3
- Memeriksa ad tidaknya edema
- Memeriksa adanya varises
- Memeriksa refleks patela
Teknik Pemeriksaan (sistematika, ketepatan

4 prosedur maupun alat) 2
5 Responsi 5
Kemampuan melakukan pengkajian
Data Objektif
Data Subjektif
Data Penunjang lainnya
Kemampuan Menganalisa data masalah

keperawatan 7
Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan
termasuk memprioritaskan 6
Kemampuan Menetapkan tujuan dan kriteria
evaluasi 5
Kemampuan Menetapkan tindakan keperawatan
sesuai dengan diagnosis Keperawatan 7
Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
keperawatan yang ditetapkan 8
Kemampuan implementasi dari perencanaan
keperawatan 10
Kemampuan melakukan evaluasi termasuk
modifikasi tindakan 4
Bekerjasama dengan profesi lain 2
Dokumentasi 3
TOTAL NILAI 100
Penguji
( )
Lampiran 15
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM INTRANATAL
Nama : Hari/Tanggal :
NPM : Penguji :
No ASPEK NILAI KET

Seharusnya I II
1 Persiapan Alat
- Kelengkapan 2
- Sterilitas (alat, cuci tangan) 4
- Tersusun sistematis
2
2 Kala I :
- Pengawasan ibu (keadaaan umum, 1
TTV)
- Palpasi abdomen (letak dan posisi janin, 5
penurunan kepala)
- Kontraksi uterus 2
- Denyut jantung janin 2
- Pengosongan kandung kemih 1
- Rektum 1
- Pengeluaran cairan mekonium 1
- Pemeriksaan dalam (sistematika, tepat, 3
sterilitas)
- Memperhatikan aspek fisik (kebersihan, 2
cairan, nutrisi)
- Memperhatikan aspek psikososial (nama 2
klien, empati, hubungan dengan
keluarga, penjelasan proses persalinan)
- Membantu mengurangi nyeri
- Kenyamanan klien (posisi, pakaian 2
1
SUBTOTAL 31
3 Kala II
- Menyebutkan tanda-tanda kala II 2
- Cara memimpin meneran 3
- Cara membantu proses kala II (tehnik 8
aseptik, keamanan dan kenyamanan ibu
dan bayi)
- Pengawasanterhadap ibu : keadaan 1
umum, TTV
Kontraksi uterus 2
Pengeluaran darah dan lendir 1
Pembukaan serviks 1
- Pengawasan janin : Djj, pengeluaran 2
mekonium
- Cara amniotomi 2
- Cara episiotomi 2
- Bantuan terhadap bayi (tepat, aman, 5
steril)
- Nilai APGAR bayi 3
- Bonding & attachment 1
4 Kala III
Menyebutkan tanda-tanda kala III 3
Pengawasan ibu :
Tanda-tanda vital 1
Kebutuhan fisik dan psikososial 2
Ibu
Kontraksi uterus 2
Perdarahan 1
Robekan perineum 1
Pemeriksaan tanda lepas plasenta 2
Pengosongan kandung kemih 2
- Cara melakukan pertolongan kala III 5
Pemeriksaan kelengkapan plasenta
2
SUBTOTAL
5 Kala IV
Pengawasan terhadap ibu :
Keadaan umum, ttv 1
Kontraksi uterus 2
Perdarahan 2
Kebutuhan nutrisi dan cairan 1
- Kebersihan, keamanan, dan 2
kenyamanan
- Bonding dan attachment 1
- Perionerafi 2
- Penjelasan kepada keluarga 1
- Kelengkapan dan keakuratan pencatatan 2
dan pelaporan
- Cuci tangan 1
SUBTOTAL 15
TOTAL SKOR 100
Mahasiswa Pembimbing
( ) ( )
Lampiran 16
Format Penilaian Postpartum
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN – STIKIM

LEMBAR PENILAIAN PRAKTIKUM POSTPARTUM
Nama : Hari / Tanggal :

NPM : Pembimbing :
NO ELEMEN KRITIS BOBOT NILAI KET
1 PERSIAPAN 2
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
pemeriksaan
- Menyiapkan alat
2 KOMUNIKASI 4
- Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
- Menanyakan Keluhan ibu dan bayinya
- Menjaga Privasi dan keamanan klien
- Mengatur posisi Ibu
3 PEMERIKSAAN 3
Pemeriksaan Umum :
- Memeriksa Keadaan umum klien, kesadaran
dan penampilannya
- Memeriksa tanda-tanda Vital
- Memeriksa status generalis sesuai dengan
keluhan yang ada
Pemeriksaan Payudara 4
Payudara dan Putting susu
Melakukan stimulasi produksi ASI
Pemeriksaan Perut 12
- Melakukan inspeksi abdomen (2)
- Memeriksa tinggi fundus uteri, kontraksi serta
posisinya (4)
- Melakukan stimulasi kontraksi uterus (2)
- Memeriksa apakah kandung kemih kosong (2)
- Memeriksa diatasis rectum abdominalis (2)

Pemeriksan Perineum 8
- Mengatur poisis klien (1)
- Memeriksa jahitan episiotomi jika ada, ada
tidaknya REEDA (2)
- Memeriksa kebersihan daerah perineum (1)
- Memeriksa lokhea yang keluar (2)
- Memeriksa adakah perdarahan dan adakah
haemorroid (2)
Pemeriksaan ekstermitas bawah 3
- Memeriksa ada tidaknya edema
- Memeriksa tanda Homan
- Memeriksa adanya varises
Teknik Pemeriksaan (sistematika,

4 ketepatan prosedur maupun alat) 2
5 Responsi 5
Kemampuan melakukan pengkajian
Data Objektif
Data Subjektif
Data Penunjang lainnya
Kemampuan Menganalisa data masalah

keperawatan 7
Kemampuan merumuskan diagnosis
keperawatan termasuk memprioritaskan 6
Kemampuan Menetapkan tujuan dan kriteria
evaluasi 5
Kemampuan Menetapkan tindakan
keperawatan sesuai dengan diagnosis
Keperawatan 7
Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
keperawatan yang ditetapkan 8
Kemampuan implementasi dari perencanaan
keperawatan 10
Kemampuan melakukan evaluasi termasuk
modifikasi tindakan 4
Bekerjasama dengan profesi lain 2
Dokumentasi 3
TOTAL NILAI 100
Penguji
CATATAN PENGALAMAN KLINIK KELUARGA BERENCANA

Nama mahasiswa : UCU SURYANINGSIH

NPM : 18180100007
No. Jenis Aktivitas Target Nama Klien Tgl Pembimbing

1
Menerapkan askep
pada ibu beserta
1
keluarga yang akan
mengikuti program KB
2 Melakukan
pemasangan IUD 1
5
Memberikan konseling
3 pada PUS yang akan
mengikuti program KB
3
4 Melakukan suntik KB
5 Memberikan pil kB
Lampiran 17
FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL

PROFESIONALITAS INDIVIDU
Nama mahasiswa : ……………… Periode Penilaian : ……..s.d …..

Tempat pelaksanaan :………………. Tahap ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8
BOBO SKORE TOTA

NO ASPEK YANG DINILAI
T 4 3 2 1 L
1. Komunikasi 20
a. Menunjukkan : salam, sapa,
senyum dan sopan setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan
perawat dan tenaga kesehatan lain dengan
baik.
c. Mampu menyampaikan
pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 20
a. Berpakaian
selalu sesuai dengan aturan, bersih dan rapi
dan Islami (baju, tanda pengenal dan
sepatu).
b. Datang dan
pulang selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 20
a. Mampu memahami tugas-tugas yang
menjadi tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan
cepat dan konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan
kemampuan) secara maksimal.
e. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan
lain
f. Melakukan operan dengan petugas
kesehatan (data, hasil tindakan, evaluasi dan
tindak lanjut)
4. Integritas Diri 20
a. Menunjukkan
kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan
kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan
sikap memberi/ mambantu.

d. Menunjukkan
kepedulian terhadap lingkungan.
5 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji 20
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana
intervensi dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4
0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan

dilakukan 25% diantara 50% diantara 75% diantara 100% diantara sub
sub komponen. sub komponen sub komponen komponen.
……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,
(……………………………….) (……………………………….)
Lampiran 18
FORMAT PENILAIAN
PRE DAN POST KONFERENSI
LAPORAN PENDAHULUAN
Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :
No Aspek penilaian Bobo Skala Ket

t 1 2 3 4
1 Pembuatan Pelaporan 20
Pendahuluan
a. Konsep Terkait(25%)
b. Rencana Perawatan (15%)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria
Evaluasi (Smart)
Intervensi Beserta
2 Presentasi laporan 20
pendahulauan (15%)
3 Penyampaian hasil dari askep 20
yang telah dilakukan (15%)
4 Pemberian masukan (20%) 20
(tanggapan, ide, pendapat
terhadap hal yang didiskusikan)
5 Pemberian respon (10%) 20
( kognitif, efektif) terhadap
masukan yang diberikan)
Jumlah
Jumlah Skore
Nilai = Jumlah Skor/4
0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan

dilakukan 25% diantara 50% diantara 75% diantara 100% diantara
sub komponen. sub komponen sub komponen sub komponen.
……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,
(……………………………….) (……………………………….)
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :
NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
0 1 2
Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose
keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose
keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien &
Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50
Mahasiswa Penilai
(……………………) (…………………………..)
Lampiran 21
FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN
NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :
NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
0 1 2
Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 5
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 5
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 5
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 5
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose
keperawatan 4
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose
keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien &
Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
TOTAL 50
Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Mahasiswa Penilai
( ………………….) ( …………………..)
Lampiran 22
FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)
Nama Mahasiswa : ………………… Hari/ tanggal : …………

Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus : …………
KOMPONEN PENILAIAN U/
1 2 3 4
C
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah
prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman
kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal
precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan
menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien

11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi
– terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal
1= melakukan 2= 3 = melakukan 51- 75 4 = melakukan U/C : unable to

kurang dari 25% melakukan % dari sub komponen lebih dari 76% dari comment/ not
dari sub 26- 50 % sub komponen observed
komponen dari sub
komponen
Penilai
(………………………………….)
Lampiran 23
FORM PENILAIAN
PENYULUHAN KELOMPOK
Mahasiswa Ners : ……………………………………………………………………………..
Waktu (Hr, Tgl, :
Jam ) ………………………………………………………………………………
Judul Penyuluhan : ……………………………………………………………………………..
SKOR
N NILA KE
ITEM PENILAIAN BOBOT
o 1 2 3 4 5 I T
1 Kemampuan membuat
10
proposal penyuluhan
2 Kemampuan
mengkorelasikan isi literatur 20
dengan setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
pengetahuan selama 20
penyuluhan
4 Kemampuan melakukan
20
penjelasan materi
5 Organisasi dalam
penyuluhan: media, proses 10
penyuluhandan tanya jawab.
6 Performance mahasiswa :
attitude, sistematik, skill 20
komunikasi
TOTAL 100
Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)
……….., ……………………………………
Penilai
(…………………………………)
Lampiran 23
FORM PENILAIAN
EDUKASI DISCHARGE PLANNING
Mahasiswa Ners : ……………………………………………………………………………..
Waktu (Hr, Tgl, :
Jam ) ………………………………………………………………………………
Judul Penyuluhan : ……………………………………………………………………………..
SKOR
N NILA KE
ITEM PENILAIAN BOBOT
o 1 2 3 4 5 I T
1 Kemampuan membuat
10
proposal penyuluhan
2 Kemampuan
mengkorelasikan isi literatur 20
dengan setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
pengetahuan selama 20
penyuluhan
4 Kemampuan melakukan
20
penjelasan materi
5 Organisasi dalam
penyuluhan: media, proses 10
penyuluhandan tanya jawab.
6 Performance mahasiswa :
attitude, sistematik, skill 20
komunikasi
TOTAL 100
Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)
……. , ……………………………………
Penilai
(…………………………………)
Lampiran 24
FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS
Nama : ……………………………. NIM : …………………………….

Tempat : …………………………… Ke- :1/2/3/4/5/6/7/8/
No. Komponen StandarNilai Nilai Keterangan

1. PengumpulanLaporan
Mengumpulkan tepat waktu. 30
Terlambat dengan alasan yang jelas 25
dan kurang dari 1 minggu
Terlambat1 – 2 minggu 20
Terlambat 3 – 4 minggu. 10
Terlambat lebih dari 4 minggu 5
2 Pemenuhan KomponenLaporan
Memenuhi criteria komponen 75- 20
100 %
Memenuhi kriteria komponen 50- 15
74,9 %
Memenuhi criteria komponen 25- 10
49,9 %
Memenuhi criteria kompone< 25 % 5
3 Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku terkait 10
Sumber ada buku terkait 5
Sumber tidak jelas 0
4 Pembahasan yang kritis dan aktual Mak 20
5 Originalitas Mak 20
JumlahNilai
Penilai
(…………………………………)
Lampiran 25
REKAP PENILAIAN
STASE ……………………………………………….
Jmlh Total
No. Penilaian Ke- Nilai % Catatan
Nilai Akhir
1 Performance 1
Skill/Profesiona 2
l Individu 3
4
5
6
7
8
2 Ujian 1
2
3
4
5
6
7
8
3 ASKEP 1
2
3
4
5
6
7
8
4 Pre dan Post 1
Confrence 2
3
4
5
6
7
8
5 Resume Kep 1
2
3
4
5
6
7
8
6 Tindakan -
Keperawatan
7 Uji Kompetensi 1
Nilai Akhir
Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen, mahasiswa dengan :

Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
Dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS dengan nilai akhir stase :

Mata Kuliah : ………………………………………………………
Nilai : ……………( ……………………………………….)
Jakarta, 2015
Mengetahui,
CI Rumah Sakit CI Akademik
(……………………………..) (…………………………………………)
Tempat Prakatek STIKIM
Lampiran 26
FORM PENGGANTIAN SHIFF
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
Nim :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...sift………..dengan alasan sakit / izin /
tidak ada keterangan dan telah mengganti pada hari …………… tanggal ……..............selama
……………hari
……………..,……………………………………...
Ttd :
Perawat atau bidan jaga
(……………………..)
Mengetahui :
Dosen Pembimbing KA RU / Clinical Instruktur
(……………………….) (………………………..)
Keterangan :
Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter)
Izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
Tidak ada keterangan mengganti 2 kali
Lampiran 27
DARTAR HADIR
PRAKTEK PROFESI
Nama : Stase :
Nim : Ruang :
Hadir Pulang
No Hari/Tanggal Ket TT
JAM TT JAM TT CI/Karu
Catatan:
Jakarta, ………….2015
Ka. Ruang/ CI
(………………………………………)
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)
Jakarta, ………Feb 2019

Kepada Yth.
Ny.………………………
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya mahasiswa/i Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju
Jakarta:
Nama : UCU SURYANINGSIH
NPM : 18180100007
Bermaksud akan melaksanakan Ujian Ante Natal Care (ANC) atau Post Natal Care
(PNC) di Puskesmas Kecamatan ……………………………………….. pada tanggal
…………………………..
Sehubungan dengan hal tersebut, saya meminta persetujuan kepada Ibu untuk
diikutsertakan menjadi pasien dalam ujian tersebut.
Sebelumnya, Ibu telah mendapatkan informasi tentang hal-hal yang akan dilakukan
terkait dengan tindakan yang akan diujikan tersebut.
Atas kerjasama dan persetujuan Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Pasien Mahasiswa/i
(……………Materai Rp.6000) (…………………………….)
Mengetahui,
Penanggung Jawab Ruangan
(…………………………….)

Askep Lansia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Lansia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Praktik Mahasiswa – Keperawatan Maternitas - Tahap Profesi

BUKU PEDOMAN PRAKTEK MAHASISWA PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

TAHUN AJAR 2018-2019 GANJIL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

A. Deskripsi Mata Kuliah

2. Menganalisis data dan merumuskan diagnosis keperawatan

5.1. Membantu klien memenuhi kebutuhan dasarnya

6. Mengevaluasi intervensi keperawatan yang meliputi:

1. Kesehatan keluarga dalam masa reproduksi dan peran perawat

7.3. Asuhan keperawatan bayi baru lahir

A. Metode Pembelajaran Klinik

No TEMPAT JUMLAH TANGGAL NAMA

c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan

4. Di Ruang Post Partum

5. Ruang Ginekologi (Gabung dengan Post Partum)

1 Asuhan keperawatan Individu Form Penilaian Askep 20

3 Resume keperawatan : Individu Form Penilaian Resume 10

4 Keterampilan Tindakan Individu DOPS 10

5 Performent Skill Individu Form Penilaian 10

6 Ujian Stase Individu Form Penilaian Ujian Mini 25

4. Penyuluhan Kelompok dan Individu

6. Ujian Klinik Stase

8. Pre dan Post Konfrence

B. Tata Tertib Pembelajaran Klinik

LEMBAR PENGESAHAN RUANG GINEKOLOGI DAN OBSTETRI

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny……. DENGAN P….A…

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

PROGAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn./Ny. ………….. DENGAN …………………….. : ……………………….. DI RUANG

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

6. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)

7. Pola Fungsional Kesehatan

Riwayat Obstetri : P ............. A .............. Anak hidup:

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

LEMBAR PENGESAHAN POST PARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny……. DENGAN P….A…

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

PROGAM STUDI PROFESI NERS

Lihat panduan pembuatan LP di lampiran 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. X DENGAN P1A1

Nama: UCU SURYANINGSIH

PROGAM STUDI PROFESI NERS

I. ANTE-NATAL CARE (ANC) FISIOLOGIS

8. Identifikasi terhadap resiko tinggi kehamilan

11. Asuhan Keperawatan Pada Klien Pre-Natal:

ANTE-NATAL CARE (ANC) DENGAN GANGGUAN/KELAINAN

J. Fokus Intervensi Keperawatan

11. Menjelaskan persalinan abnormal

16. Menjelaskan karakteristik bayi baru lahir

a. Tidak efektifnya pembersihan jalan nafas

19. Daftar Pustaka

III. BAYI BARU LAHIR

i. Sistim sensori persepsi/Pengideraan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny……. DENGAN P1A1

Tanggal masuk : ..............................................

Nama Pasien : ................................. Nama Suami : ........................................

3. Riwayat Obstetri : P ............. A .............. Anak hidup:

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

4. Riwayat Penyakit Dahulu

6. Pengkajian Sistem Tubuh