BAGIAN KULIT - KELAMIN REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2019

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

NEURODERMATITIS

DISUSUN OLEH:
ANDI CHAERUNNISA
111 2028 2025

PEMBIMBING:

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KULIT KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Andi Chaerunnisa

NIM : 111 2018 2025

Judul Kasus : Neurodermatitis

Telah menyelesaikan tugas Referat dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Ilmu Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Oktober 2019

Pembimbing,

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... ii

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. iii

BAB I PENDAHULAN............................................................................ 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI ..................................................................................... 3

2. EPIDEMIOLOGI ......................................................................... 3

3. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS ............................................ 4

4. GEJALA KLINIK ........................................................................ 5

5. DIAGNOSIS BANDING ............................................................. 9

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG ................................................ 14

7. KOMPLIKASI ............................................................................. 14

8. PENATALAKSANAAN .............................................................. 16

9. PROGNOSIS ................................................................................ 17

BAB III KESIMPULAN............................................................................ 18

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 19

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

Kulit adalah organ tubuh yang membatasi organ interna dengan

lingkungan luar, sehingga akan selalu terpapar dengan bahaya lingkungan luar.

Kulit adalah area tubuh yang sangat sensitif dan pada kulit tersebut memiliki

fungsi sebagai proteksi, sensorik, dan eskrekretoris. Apabila tidak dapat merawat

kulit dengan baik maka kulit akan mudah terkena infeksi, salah satunya seperti

neurodermatitis sirkumskripta . 5

Liken Simplek Kronikus (LSK/neurodermatitis sirkumskripta) adalah

suatu kelainan yang sangat gatal dan bersifat kronis dengan ditandai satu atau

lebih plak yang mengalami likenifikasi yaitu penebalan pada kulit dan permukaan

kulitnya seperti kulit pohon, yang disebabkan oleh respon menggosok atau

menggarukkan berulang . 1

Angka kejadian LSK di seluruh dunia tidak diketahui dengan pasti. Liken

Simpleks Kronis sering terjadi pada dewasa usia 30-50 tahun dan jarang terjadi

pada usia muda (kecuali pada orang yang menderita dermatitis atopik). Liken

simpleks kronik lebih banyak terjadi pada wanita dari pada pria. Tidak ada

perbedaan ras dalam kejadian LSK, namun beberapa menyatakan bahwa kejadian

LSK lebih sering timbul pada orang Asia dan Afrika-Amerika.2

Liken simpleks kronis bukan merupakan proses patogenesis awal.

Likenifikasi terjadi ketika seseorang merasakan sensasi gatal (pruritus) pada area

spesifik di kulit dengan atau tanpa kejadian patologis yang mendasarinya dan

menyebabkan trauma mekanik pada daerah yang meradang . 2

1
 Penyakit Neurodermatitis sirkumskripta tidak menyebabkan kematian

tetapi mengganggu aktivitas sehari-hari karena rasa gatal yang

ditimbulkannya.Rasa gatal yang sangat akan muncul ketika sudah tidak

melakukan aktivitas, seperti saat istirahat maupun saat tidur di malam hari.

Akibatnya akan mengalami gangguan siklus tidur dan peningkatan indeks

arousal (bangun tidur,tidur bangun).5

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Lichen Simplex Chronicus (LSC), juga disebut sebagai neurodermatitis

circumscripta adalah penyakit kulit kronis ditandai dengan lichenified plak,

yang terjadi sebagai akibat konstan menggaruk atau menggosok kulit . LSC

bukanlah proses utama. Sebaliknya, seseorang merasakan gatal di daerah

tertentu dari kulit (dengan atau tanpa patologi yang mendasari) dan

menyebabkan trauma mekanik ke titik lichenifikasi.3

2. EPIDEMIOLOGI

Distribusi kunjungan pasien baru LSK di Divisi Dermatologi Umum URJ

Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2009,

sebanyak 5 pasien, tahun 2010 sebanyak 10 pasien, dan tahun 2011

sebanyak 16 pasien. Pasien LSK periode 1 Januari 2009 sampai 31 Desember

2011 sebanyak 31 pasien . Distribusi kelompok umur dan jenis kelamin kasus

LSK tahun 2009-2011. Kelompok umur terbanyak kasus LSK adalah

kelompok usia 25-44 yaitu sebanyak 38,7%. Tidak didapatkan kasus LSK

pada anak umur < 15 tahun. Secara umum distribusi jenis kelamin pasien LSK

lebih banyak pada perempuan yaitu sebesar 64,5%. 6

Perbandingan jumlah kasus baru LSK dengan jumlah kasus baru URJ

Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2009

(0,07%), 2010 (0,14%), dan 2011 (0,20%) , terjadi peningkatan dari tahun

3
sebelumnya. Jumlah pasien LSK di URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin di

RSUD Dr. Soetomo pada tahun 2006 sebesar 1,26% dan tahun 72007 sekitar

1,35%. Penurunan jumlah pasien LSK bisa disebabkan karena kurangnya

pemahaman dan kemampuan untuk mendiagnosis penyakit tersebut.

Data pada penelitian sebelumnya didapatkan kasus LSK di URJ Kesehatan

Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo pada tahun 2006 sebesar 1,26%,

terbanyak pada usia 25-44 tahun, laki-laki 43,04% dan wanita 56,96%, serta

tidak ditemukan pada anak-anak. Tahun 2007 insidensi LSK sebesar 1,35%,

terbanyak pada usia 25-44 tahun, 53,16% pada laki-laki, wanita 39,25%, dan

anak-anak 77,59%. 6

3. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebab neurodermatitis belum diketahui secara pasti. Namun,

munculnya bercak kulit yang terasa gatal diduga akibat reaksi saraf

berlebihan terhadap beberapa kondisi. Misalnya, akibat ,pikiran yang terlalu

banyak, gigitan serangga atau menggunakan pakaian ketat. Pemicu rasa gatal

lainnya pada kasus neurodermatitis adalah cedera pada saraf, kulit kering,

keringat, cuaca panas, dan aliran darah kurang baik. Pada kasus tertentu,

penyakit kulit kronis ini dikaitkan dengan kondisi kulit lain, seperti eksim,

psoriasis, dan reaksi alergi. Beberapa faktor berikut dipercaya meningkatkan

risiko terjadinya neurodermatitis: 5

4
 1. Usia dan jenis kelamin. Wanita berisiko terkena neurodermatitis

dibanding pria. Selain itu, penyakit kulit kronis ini lebih sering

dialami orang berusia 30-50 tahun.

2. Riwayat penyakit keluarga. Seseorang berisiko tinggi mengidap

neurodermatitis jika ada anggota keluarga yang memiliki riwayat

dermatitis, eksim, psoriasis, atau gangguan kecemasan.

3. Gangguan kecemasan, seperti stres dan rasa tertekan dalam jangka

panjang. Saat kamu stres, otak akan bereaksi dengan melepaskan

hormon adrenalin, kortisol, dan senyawa kimia lain sebagai respons

pertahanan tubuh. Reaksi umum yang muncul adalah jantung

berdenyut cepat, napas pendek, otot menegang, dan tekanan darah

melonjak naik. Namun tanpa disadari, stres juga memengaruhi kondisi

kulit, karena banyak ujung saraf yang terhubung dengannya. Jika

sistem saraf pusat di otak mendeteksi bahaya karena stres, kulit

menjadi bereaksi sehingga muncul rasa gatal.

Predileksi khusus kulit untuk menanggapi trauma fisik oleh hiperplasia

epidermal; kulit menjadi sangat sensitif terhadap sentuhan. Yang sangat

abnormal gatal hipereksitabilitas kulit lichenified muncul dalam menanggapi

rangsangan eksternal minimal yang tidak akan menimbulkan respon gatal di

kulit normal.

Stres emosional dalam beberapa kasus. Ini menjadi kebiasaan dan dapat

bertahan selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, dengan hasil

lichenifikasi ditandai.

5
 Banyak pasien memiliki AD atau latar belakang atopik. Gejala kulit

terdiri dari gatal, sering di paroxysms. Kulit yang lichenified seperti zona

erogen-itu menjadi kesenangan (orgiastic) untuk menggaruk. Seringkali

daerah di kaki digosok di malam hari dengan tumit dan jari kaki. Menggosok

menjadi otomatis dan refleksif dan kebiasaan bawah sadar. Kebanyakan

pasien dengan LSC memberikan sejarah serangan gatal mulai dari rangsangan,

minor, mengenakan pakaian, menghapus salep, pakaian menggosok kulit, di

tempat tidur, kulit menjadi lebih hangat dan kehangatan mengendapi gatal. 4

Patogenesis

Sistem saraf dan kulit berkembang bersebelahan dalam embrio dan tetap

saling berhubungan dan interaktif sepanjang hidup . Penulis sepakat bahwa

sistem saraf dapat memengaruhi kondisi kulit melalui mekanisme

psikoneuroimunoendokrin dan melalui perilaku. Memahami bantuan

patofisiologi dalam pemilihan rencana perawatan untuk memperbaiki efek

negatif jiwa pada kondisi kulit tertentu .

Pentingnya kulit dalam fungsi psikis dapat dinilai dari perannya sebagai

organ komunikasi dan ekspresi emosi. Kulit mengambil peran ini sejak saat-

saat pertama kehidupan manusia. Selain itu, kulit adalah organ "lampiran",

karena pengalaman fisik awal pada bayi baru lahir terutama melalui organ

kulit. Pengalaman awal (dan pertama) interaksi ini dengan ibu (atau ibu

pengganti), terbentuk melalui kulit, sangat penting untuk mencapai

perkembangan organik dan psikoemosional yang tepat pada anak.

6
 Karena kulit adalah bagian yang paling mudah diakses dari tubuh manusia,

adalah hal yang umum bagi banyak orang untuk mengekspresikan impuls

agresif, gelisah atau merusak diri sendiri melalui kulit, dan, dengan demikian,

menyebabkan gejala dermatologis. Di sisi lain, orang dengan penyakit kulit

yang melibatkan citra diri (jerawat parah, psoriasis) mungkin merasa depresi,

malu atau cemas karena penyakit mereka .

LSC adalah penyakit pruritus dengan gejala psikiatrik (gejala psikiatrik

sekunder akibat pruritus kronis dari LSC adalah gangguan kecemasan dan

depresi) dan penyakit pruritus yang diperburuk oleh faktor-faktor psikososial

(plak menebal dari lichen simplex kronisus diproduksi dengan menggosok

atau menggaruk kulit dan diprakarsai atau diperburuk oleh stres) .

Banyak pasien LSC dengan pruritus kronis mengalami garukan sebagai

respons otomatis terhadap sensasi gatal. Pada pasien lain, perhatian mereka

terfokus pada gatal, dan ini mengarah pada peningkatan persepsi pruritus dan

intensifikasi penderitaan .

4. GEJALA KLINIS

Keluhan berupa sangat gatal dan gejala klinis tampak penebalan serta area

hiperpigmentasi berbatas tegas dan menonjol. Lesi awal memberikan

gambaran seperti kulit normal, pada umumnya berwarna coklat. Lesi lama

menjadi lebih tebal dan hiperpigmentasi. Lesi berbatas tegas dan sering

timbul pada belakang leher tetapi juga dapat terlihat diseluruh bagian tubuh . 1

7
 Pasien dengan LSC biasanya menggambarkan plak pruritic stabil pada

satu atau lebih daerah. Namun, LSC ditemukan pada kulit di daerah yang

dapat diakses untuk menggaruk. Daerah tersebut meliputi: kulit kepala,

tengkuk leher, perpanjangan lengan dan siku, vulva dan skrotum, paha medial

atas, lutut, kaki bagian bawah, dan pergelangan kaki . LSC cenderung terjadi

pada orang dewasa, terutama yang berusia antara 30 dan 50 tahun, dan

perempuan lebih sering terpengaruh dibandingkan pria . 3

Gambar 1. Neurodermatits pada leher

Pruritus adalah gejala dominan yang mengarah pada pengembangan LSC.

Hal ini sering paroksismal dan biasanya lebih buruk di malam hari . Sering

memicu termasuk iritasi mekanis (misalnya, dari pakaian), faktor lingkungan,

seperti panas dan berkeringat, dan faktor psikologis, seperti stres dan

kecemasan. Selanjutnya, ketegangan emosional, seperti yang terlihat pada

pasien dengan kecemasan, depresi, atau gangguan obsesif-kompulsif, dapat

memainkan peran kunci dalam menginduksi sensasi pruritik, yang mengarah

8
ke menggaruk yang dapat menjadi diri mengabadikan . Meskipun gatal

memekik menggosok yang menghasilkan lesi klinis .

Gambar 2. Neurodermatitis Tungkai

Presentasi khas LSC adalah, dibatasi, lichenified, pruritic plak. Sisik dan

celaan sering hadir. Perubahan pigmen juga terjadi, terutama pada individu

berkulit gelap. Baik hypo-dan hiperpigmentasi telah dijelaskan, meskipun

temuan yang paling umum adalah violaceous atau coklat hiperpigmentasi

yang gelap . Sementara LSC biasanya muncul pada kulit yang tampak normal,

beberapa jenis kulit lebih cenderung untuk lichenifikasi, seperti kulit yang

cenderung ke arah kondisi eczematous (yaitu, dermatitis atopik, atopik

diathesis) .3

Gambar 3. Neurodermatitis

9
5. DIAGNOSIS BANDING

1. Dermatitis Atopik (DA)

Dermatitis Atopik (DA) adalah penyakit keradangan kulit yang kronis,

ditandai rasa gatal ringan sampai berat, bersifat kumat-kumatan, sebagian

besar muncul pada saat bayi dan anak . Prevalensi DA meningkat tiga kali

lipat Sejak tahun 1960. Peningkatan insidensi DA kemungkinan

disebabkan oleh beberapa faktor misalnya urbanisasi, polusi, dan hygiene

hypothesis.3 DA merupakan masalah kesehatan masyarakat dunia, dengan

prevalensi pada anak sebesar 10-20% dan pada dewasa sekitar 1-3%.

Sebesar 50% kasus DA muncul pada tahun pertama kehidupan. 7

Gambar 4. Dermatitis Atopi

2. Psoriasis

Psoriasis adalah penyakit kulit inflamasi kronis yang ditandai dengan

plak merah berbatas tegas tertutup skuama tebal sebagai akibat dari

gangguan proliferasi dan diferensiasi epidermis. Akar penyebab

psoriasis masih belum diketahui, namun psoriasis diduga merupakan

10
 gangguan primer keratinosit. Psoriasis vulgaris adalah bentuk yang

paling sering dari psoriasis, terlihat pada sekitar 90% pasien. 8

Gambar 5. Psoriasis Vulgaris

Psoriasis vulgaris ditandai dengan lesi khas berupa plak, eritematous,

dan sisik tebal yang terdistribusikan dengan tendensi simetris. Area

predileksi lesi yaitu pada bagian siku dan lutut yang merupakan

ekstensor ekstremitas, lumbosakral, pantat, dan genital. Produksi sisik

berlangsung secara konstan menutupi plak eritematous. 8

3. Liken planus

Liken planus (LP) adalah penyakit kronik yangmerupakan penyakit

autoimun yang dapat mengenai kulit, kuku, rambut, maupun membran

mukosa. Liken planus kutaneus merupakan liken planus yang mengenai

kulit biasanya sering mengenai bagian ekstremitas. Liken planus kulit

sering terjadi pada usia dewasa muda dan dewasa tua. Tanda yang ada

pada kulit yakni 6P (Pruritic, Purple, Polygonal, Planar, Papules, and

11
Plaque). Lesi liken planus kulit ini berupa lesi yang bilateral atau sering

pula bentuknya simetris.9

Gambar 6. Liken planus

Kutaneus liken planus terjadi pada 0,3% wanita dan 0,1 % pria. Hal ini

menandakan penyakit kulit ini lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan

wanita. Studi di Eropa menunjukan bahwa liken planus terjadi pada usia

diatas 20 tahun, namun paling sering terjadi pada rentan usia 40-70 tahun.

Liken planus juga ada yang terjadi pada anak-anak dengan jumlah 5%. Di

beberapa negara lain, termasuk India, Arab dan Meksiko liken planus pada

anak sebanyak 10-20%.9

12
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Histopatologi dari LSC. Pada epidermis acanthotic. Peningkatan

diskrit lapisan sel granular. Hiperkeratosis. Epidermal Rete tajam,

bergerigi dan memanjang. Perivascular dan peradangan Interstitial ringan

dengan limfosit dan beberapa melanophages. Penting proliferasi pembuluh

darah. Verticalization dari bundel kolagen dalam dermis dangkal. 3

Gambar 7. Histopatologi Neurodermatitis

7. KOMPLIKASI

Pruritus dapat mengatasi dan lesi dapat jelas sepenuhnya. Namun,

beberapa kerusakan ringan, dan perubahan hipo-dan hiperpigmentasi bisa

tetap setelah pengobatan berhasil. Beberapa studi melaporkan munculnya

komplikasi seperti infeksi sekunder dan terjadinya squamouscell karsinoma . 3

Kambuh lebih mungkin jika kulit yang terkena sebelumnya berlebihan

oleh panas, kelembaban, iritasi kulit atau alergen. Selanjutnya, kambuh akan

13
menjadi konstan dalam periode stres psikis atau pada pasien dengan

psikopatologi yang hidup berdampingan . 3

8. PENATALAKSANAAN

Berulang kali menjelaskan kepada pasien bahwa menggosok dan

menggaruk harus dihentikan. Penting untuk menerapkan perban oklusif di

malam hari untuk mencegah menggosok. Persiapan topikal glukokortikoid

atau persiapan tar seperti kombinasi 5% tar batubara kasar di Seng oksida

pasta Plus kelas II glukokortikoid semua ditutupi oleh dressing oklusif

efektif untuk daerah tubuh di mana pendekatan ini layak (misalnya, kaki,

lengan).

Dressing oklusif : glukokortikoid topikal diterapkan pada lesi dan

ditutupi oleh dressing oklusif (plastik) (seperti bungkus saran).

Glukokortikoid yang tergabung dalam pita plastik perekat juga sangat

efektif, dibiarkan selama 24 jam. Unna boot: sebuah saus roll kasa diresapi

dengan Seng oksida pasta dibungkus di sekitar daerah berlichenified besar

seperti betis. Dressing dapat dibiarkan hingga 1 minggu. 4

Triamcinolone intralesi sering sangat efektif dalam lesi yang lebih

kecil (3 mg/mL; konsentrasi yang lebih tinggi dapat menyebabkan atrofi).

Hidrozine oral, 25 – 50 g di malam hari, dapat membantu. 4

14
Terapi yang lainnya juga bisa :

1. Modalitas topikal terdiri dari topikal steroid, steroid intralesi, agen

keratolitik seperti asam salisilat, capsacin, tacrolimus pimecrolimus,

cryotherapy, doxepin topikal dan toksin botulinum .3

2. Modalitas sistemik pengobatan termasuk antihistamin sedatif,

antidepresan trisiklik dan psikoterapi .3

3. Rangsangan saraf listrik Transcutaneous telah dilaporkan efektif dalam

mengurangi gatal .3

4. Dari sudut pandang psikodermatologi, gangguan siklus gatal-awal yang

tidak pernah berakhir , yang mencirikan LSC, adalah yang paling

penting bagi pemulihan pasien. Pasien harus dilatih untuk berhenti

menggosok, memetik dan menggaruk kulit mereka. Ketika merasa

dorongan untuk menggaruk, beberapa dokter telah merekomendasikan

menerapkan es kubus atau dingin Pak sampai gatal mereda ini dapat

bermanfaat, tetapi hanya untuk jangka waktu yang singkat .

5. Selain itu, penggunaan antihistamin penenang dapat membantu untuk

mencegah gatal nokturnal, tetapi tidak akan membantu pasien untuk

mengenali mendesak dan situasi yang sering memicu gatal pada pasien

ini.3

6. Rujukan ke psikiater atau psikoterapis mungkin diperlukan dalam

banyak kasus. Psikotropika obat-obatan seperti antidepresan dan

Anxiolytics dapat berguna dalam rangka untuk mengatasi gangguan

15
 mental (misalnya kecemasan, depresi, obsesif-kompulsif) yang

komorbiditas umum pasien yang dipengaruhi oleh LSC .3

9. PROGNOSIS

Neurodermatitis sirkumskripta atau disebut juga dengan Liken Simpleks

Kronik merupakan penyakit kulit yang sangat gatal dan bersifat kronis.

Peradangan pada kulit kronis inilah yang menyebabkan rasa gatal,dan

menimbulkan keinginan untuk menggaruk . Penyakit Neurodermatitis

sirkumskripta ini tidak menyebabkan kematian tetapi mengganggu aktivitas

sehari-hari karena rasa gatal yang ditimbulkannya.5

16
 BAB III

KESIMPULAN

1. Liken Simplek Kronikus (LSK/neurodermatitis sirkumskripta) adalah

suatu kelainan yang sangat gatal dan bersifat kronis dengan ditandai satu

atau lebih plak yang mengalami likenifikasi yaitu penebalan pada kulit dan

permukaan kulitnya seperti kulit pohon, yang disebabkan oleh respon

menggosok atau menggarukkan berulang .

2. Penyebab neurodermatitis belum diketahui secara pasti. Namun,

munculnya bercak kulit yang terasa gatal diduga akibat reaksi saraf

berlebihan terhadap beberapa kondisi.

3. Liken Simpleks Kronis sering terjadi pada dewasa usia 30-50 tahun dan

jarang terjadi pada usia muda dan lebih banyak terjadi pada wanita dari

pada pria .

4. Neurodermatitis dapat di lakukan pemeriksaan histopatoli dan di dapatkan

peningkatan diskrit lapisan sel granular. Hiperkeratosis. Epidermal Rete

tajam, bergerigi dan memanjang.

5. Penyakit Neurodermatitis sirkumskripta ini tidak menyebabkan kematian

tetapi mengganggu aktivitas sehari-hari karena rasa gatal yang

ditimbulkannya.

17
18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pramita Ariyanti, Sunarso Suyoso. Dalam : Pemahaman Klinis Liken

Simplek Kronikus . Departemen dan Staf Medik Fungsional Kesehatan
Kulit dan Kelamin . Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga. 2014
2. Rudyn R P . Dalam : Gambaran Tingkat Stres Penderita Liken
Simplekskronik Di Beberapa Klinik Dokter Spesialis Kulit Dan Kelamin .
Makalah Ilmiah . Medan : Universitas HKBP Nommensen. 2015
3. Julio T. Iván B. Liz L. Beatriz D. Dalam : Lichen Simplex Chronicus:
Easy Psychological Interventions that Every Dermatologist Should Know .
SM Dermatology Journal. USA : Clinicas Hospital, National University of
Asunción, Paraguay . 2016
4. Fitzpatrick TB, Richard AJ, Klaus W, et al. Eczematous Dermatitis:
Lichen simplexchronic. Dalam: Polano MK. Suurmond D. Color Atlas and
Synopsis of Clinical Dermatology (Common and Serious Diseases). New
York: McGraw Hill Medical. 2009. Hal: 42
5. Victoria T . Arifa G. Dalam : Analisis Penyebab dan Edukasi Dokter Pada
Penyakit Neurodermatitis Sirkumskripta . Prodi Kedokteran Fakultas
Kedokteran . Surakarta: Universitas Sebelas Maret . 2017
6. Pramita Ariyanti, Sunarso Suyoso. Dalam : Pemahaman Klinis Liken
Simplek Kronikus . Departemen dan Staf Medik Fungsional Kesehatan
Kulit dan Kelamin . Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga. 2014
7.

19