SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini,

1. Nama :
Jabatan : Ketua KPPS TPS ...... Pemilihan Umum 2019 Desa
..................... Kecamatan Bangun Purba

Dengan ini menyatakan bertanggungjawab dengan penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke Kas Negara;
2. Apabila dalam Pelaksanaan Anggaran yang telah disalurkan Mengakibatkan
permasalahan Hukum, menjadi Tanggungjawab Ketua Kelompok Penyelenggaran
Pemungutan Suara (KPPS);
3. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana untuk keperluan :
a. Honorarium KPPS dan Linmas sebesar Rp.4.350.000,- (Empat juta tiga ratus
lima puluh ribu rupiah); dan Operasional Fasilitasi Tempat Pemungutan Suara
(TPS) sebesar Rp.2.782.000,- (Dua juta tujuh ratus delapan puluh dua ribu
rupiah); dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2019
Berdasarkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor :
7 Tahun 2017 tentang Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemillihan Umum 2019.
4. Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan penyaluran dan penggunaan dana tersebut akan
kami serahkan kepada Bendahara Pembantu pada KPU Kabupaten Rokan Hulu
(sebanyak rangkap 2) untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui, Bangun Purba, April 2019

Ketua PPS Desa
Yang membuat Pernyataan:

.................................. 1. ........................................
(Ketua KPPS)