PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN BANGUN PURBA

DESA RAMBAH JAYA
Alamat : Jln. Merdeka No.22 Rambah Jaya ( DK 4, SKP.C ) - Kode Pos : 28557

Rambah Jaya , 15 September 2020

Kepada Yth:
Kepala Puskesmas Bangun Purba
Di –
Bangun Purba

SURAT PENGANTAR

Nomor: 140/306/Pem-RJ/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMENA

Jabatan :PJ. Kepala Desa Rambah Jaya

Alamat : Pasir Intan

Dengan Ini menerangkan Bahwa :

Nama :Wahyudi

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki Laki

Alamat : Rt/Rw 017/005 Desa Rambah Jaya

Nama yang tersebut diatas dengan ini menghadap untuk keperluan mengurus permohonan rekomendasi
izin keramaian yang akan dilaksanakan pada Hari/tanggal Rabu/ 23 September 2020

Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan, atas bantuan serta perhatian Bapak diucapkan
terima kasih

MENGETAHUI,

PJ. KEPALA DESA RAMBAH JAYA

JUMENA

NIP.19700522 200906 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN BANGUN PURBA
DESA RAMBAH JAYA
Alamat : Jln. Merdeka No.22 Rambah Jaya ( DK 4, SKP.C ) - Kode Pos : 28557

Rambah Jaya , 15 September 2020

Kepada Yth:
Kepala Puskesmas Bangun Purba
Di –
Bangun Purba

SURAT PENGANTAR

Nomor: 140/306/Pem-RJ/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMENA

Jabatan :PJ. Kepala Desa Rambah Jaya

Alamat : Pasir Intan

Dengan Ini menerangkan Bahwa :

Nama :SUGIMAN

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki Laki

Alamat : Rt/Rw 0187/005 Desa Rambah Jaya

Nama yang tersebut diatas dengan ini menghadap untuk keperluan mengurus permohonan rekomendasi
izin keramaian yang akan dilaksanakan pada Hari/tanggal Rabu/ 23 September 2020

Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan, atas bantuan serta perhatian Bapak diucapkan
terima kasih

MENGETAHUI,

PJ. KEPALA DESA RAMBAH JAYA

JUMENA

NIP.19700522 200906 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN BANGUN PURBA
DESA RAMBAH JAYA
Alamat : Jln. Merdeka No.22 Rambah Jaya ( DK 4, SKP.C ) - Kode Pos : 28557

Rambah Jaya , 15 September 2020

Kepada Yth:
Kepala Puskesmas Bangun Purba
Di –
Bangun Purba

SURAT PENGANTAR

Nomor: 140/306/Pem-RJ/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMENA

Jabatan :PJ. Kepala Desa Rambah Jaya

Alamat : Pasir Intan

Dengan Ini menerangkan Bahwa :

Nama :AGUS RIYANTO

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki Laki

Alamat : Rt/Rw 007/003 Desa Rambah Jaya

Nama yang tersebut diatas dengan ini menghadap untuk keperluan mengurus permohonan rekomendasi
izin keramaian yang akan dilaksanakan pada Hari/tanggal Minggu/ 11 oktober 2020

Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan, atas bantuan serta perhatian Bapak diucapkan
terima kasih

MENGETAHUI,

PJ. KEPALA DESA RAMBAH JAYA

JUMENA

NIP.19700522 200906 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
KECAMATAN BANGUN PURBA
DESA RAMBAH JAYA
Alamat : Jln. Merdeka No.22 Rambah Jaya ( DK 4, SKP.C ) - Kode Pos : 28557

Rambah Jaya , 15 September 2020

Kepada Yth:
Kepala Puskesmas Bangun Purba
Di –
Bangun Purba

SURAT PENGANTAR

Nomor: 140/306/Pem-RJ/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMENA

Jabatan :PJ. Kepala Desa Rambah Jaya

Alamat : Pasir Intan

Dengan Ini menerangkan Bahwa :

Nama :handoyo

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki Laki

Alamat : Rt/Rw 017/005 Desa Rambah Jaya

Nama yang tersebut diatas dengan ini menghadap untuk keperluan mengurus permohonan rekomendasi
izin keramaian yang akan dilaksanakan pada Hari/tanggal Minggu/ 11 Oktober 2020

Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan, atas bantuan serta perhatian Bapak diucapkan
terima kasih

MENGETAHUI,

PJ. KEPALA DESA RAMBAH JAYA

JUMENA

NIP.19700522 200906 1 001