SURAT KUASA

Saya yang bertangatangan dibawah ini:

Nama : ……….
Tempat/Tanggal Lahir : ……….
Nomor NIK : ……….
Alamat : ……….
……….
……….
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri, selanjutnya cukup disebut “Pemberi Kuasa”.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ……….
Tempat/Tanggal Lahir : ……….
Nomor NIK : ……….
Alamat : ……….
……….
……….
selanjutnya cukup disebut “Penerima Kuasa”.

KHUSUS

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa guna menghadap pejabat atau petugas atau
pegawai PT. Bank ……….Kantor Cabang ……….atau di Cabang Bank ………. lainnya untuk
melakukan cetak buku tabungan atas rekening Pemberi Kuasa sebagai berikut:
Nama : ……….
Nomor Rekening : ……….
Nomor Buku Tabungan : ……….

Demikian kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya untuk kepentingan
Pemberi Kuasa.

………., ……….
Yang Memberikan Kuasa, Yang Menerima Kuasa,

………. ……….
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa