Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH

PASIEN TB DI DESA :

IDENTITS PASIEN :

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN PESERTA KETERANGAN


1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Payakabung

Dr.Amitha Historika, M.Kes


NIP.19701014200502 2 002