PEMILIHAN AREA PRIORTAS

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

A. PENDAHULUAN
Kepemimpinan dan perencanaan adalah hal yang sangat penting bagi
RSU Natalia untuk memulai dan melaksanakan peningkatan mutu dan
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Manajemen RSU Natalia
bertanggung jawab menjamin komitmen, pendekatan kearah peningkatan
mutu dan keselamatan pasien,program manajemen serta adanya kealpaan
(oversight). Manajemen menyusun rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien melalui visi dan dukungannya yang akan berwujud
menjadi budaya organisasi rumah sakit.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab
penuh manajemen RSU Natalia. Manajemen menyetujui rencana peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dan secara reguler menerima laporan tentang
pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Tanggung jawab utama dari Manajemen RSU Natalia adalah menetapkan
prioritas. RSU Natalia secara tipikal mempunyai lebih banyak kesempatan
untuk pengukuran dan peningkatan dari pada membereskan/menyelesaikan
urusan sumber daya manusia atau yang lain. Oleh karena itu, manajemen fokus
pada penilaian mutu dan kegiatan peningkatan rumah sakit. Manajemen
memberikan prioritas pada proses-proses utama yang kritikal, risiko tinggi,
cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan. Manajemen juga memasukkan Sasaran Keselamatan
Pasien sebagai indikator mutu. Manajemen menggunakan data dan informasi
yang tersedia untuk melakukan identifikasi area pelayanan prioritas.

Jenis-jenis pelayanan di RSU Natalia:

1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan
3. Pelayanan Rawat Inap
 4. Pelayanan Kamar Bersalin
5. Pelayanan TB DOT
6. Pelayanan HCU
7. Pelayanan Radiologi
8. Pelayanan Laboratorium
9. Pelayanan Farmasi
10. Pelayanan Gizi
11. Pelayanan Rekam medik
12. Pelayanan ambulans
13. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
14. Pelayanan laundry
15. Pelayanan pemeliharaan sarana Rumah Sakit
16. Pencegah Pengendalian Infeksi
17. Pelayanan Keamanan
18. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

Pelayanan tersebut memiliki karakteristik, kepentingan, fungsi dan peran

yang berbeda bagi RSU Natalia. Penggunaan data secara efektif dapat
dilakukan berdasarkan evidence-based praktek klinik dan evidence-based
praktek manajemen.
Berhubung RSU Natalia mempunyai sumber daya terbatas, maka rumah
sakit ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang
diinginkan. Jadi, manajemen RSU Natalia harus memilih proses dan hasil
(outcome) praktek klinik dan manajemen yang harus dinilai (diukur) dengan
mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.
Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar, berbiaya tinggi, atau cenderung menimbulkan
masalah. Manajemen RSU Natalia bertanggung jawab menentukan pilihan
yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.

Manajemen melakukan diskusi bersama Direktur dan Tim PMKP untuk

 memilih area prioritas dan menetapkan indikator kunci untuk meningkatkan
mutu rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSU Natalia
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mendapatkan Pelayanan prioritas
b. Untuk mendapatkan indikator mutu unit

C. PEMILIHAN PELAYANAN PRIORITAS

Begitu luas dan kompleksnya pelayanan di RSU Natalia, maka
manajemen tidak mampu untuk melakukan pemantauan seluruhnya, apalagi
dengan kondisi SDM dan sumberdaya lain yang terbatas. Oleh karena itu
manajemen RSU Natalia memilih pelayanan prioritas dan indikator mutu unit
yang akan diupayakan untuk ditingkatkan mutunya. Pemilihan pelayanan
prioritas dilakukan dengan cara melakukan sebagai berikut :
DASAR PEMILIHAN PRIORITAS (Apakah topik yang dipilih sudah sesuai dengan : )
No TOPIK Misi dan Data-data Sistem dan Perbaikan Dampak pada Jumlah
tujuan strategi permasalahan variasi yang yang perbaikan
RS yang ada di RS memperlihatkan berdampak sistem
variasi proses pada efisiensi
penerapan dan
hasil pelayanan
yang paling
banyak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Pelayanan Anak √ √ √ √ √ 4 1
2 Pelayanan √ √ √ √ √ 4 1
Bedah
3 Pelayanan √ √ √ √ √ 5 0
Obsgyn
4 Pelayanan √ √ √ √ √ 4 1
Dalam
D. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT
Untuk menentukan pemilihan indikator mutu unit berdasarkan score High
Risk, High Volume dan Problem prone. Bobot High Risk= 40,bobot High
Volume=30, High Cost=20, dan bobot Problem Prone= 10. Nilai masing-
masing area antara 1-5. Nilai 1 berarti rendah dan nilai 5 berarti tinggi tingkat
kepentingannya. Bobot x nilai menghasilkan score. Score yang lebih tinggi
menunjukkan dan dipilih sebagai indikator mutu unit.
1. Pemilihan Indikator Mutu Unit Instalasi Gawat Darurat
a. Identifikasi masalah di Gawat darurat
Masalah-masalah yang terjadi di Gawat Darurat antara lain:
1) Kemampuan menangani live saving anak dan dewasa
2) Jam buka Pelayanan Gawat Darurat
3) Pemberi Pelayanan Gawat Darurat yang bersertifikat dan masih
berlaku
4) Ketersediaan tim penanggulangan bencana
5) Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat
6) Kepuasan pelanggan
7) Kematian pasien < 24 jam
8) Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka
b. Pemilihan masalah yg ingin/dapat diperbaiki
Dari masalah-masalah yang sudah terdaftar, maka perlu dipilih
masalah mana yang akan diperbaiki. Proses pemilihan adalah dengan
scoring, sebagai berikut:

Problem Jm
N Masalah High Risk High Volume High Cost
Prone l
o Prioritas
N B S N B S N B S N B S
1. Kemampuan 3 40 120 3 30 90 3 20 60 2 10 20 290
menangani
live saving
anak dan
dewasa
2. Jam buka 4 40 160 4 30 120 4 20 80 4 10 40 400
Pelayanan
 Gawat
Darurat
3. Pemberi 1 40 40 1 30 30 1 20 20 3 10 30 120
Pelayanan
Gawat
Darurat yang
bersertifikat
dan masih
berlaku
4. Ketersediaan 3 40 120 3 30 90 4 20 80 2 10 20 310
tim
penanggulan
gan bencana
5. Waktu 4 40 160 4 30 120 4 20 80 4 10 40 400
tanggap
pelayanan
dokter di
Gawat
Darurat
6. Kepuasan 3 40 120 3 30 90 3 20 60 3 10 30 300
pelanggan
7. Kematian 1 40 40 1 30 30 1 20 20 1 10 10 100
pasien < 24
jam
8. Tidak adanya 1 40 40 1 30 30 1 20 20 1 10 10 100
pasien yang
diharuskan
membayar
uang muka
Berdasarkan scoring di atas maka dipilih masalah yang diprioritaskan
untuk diperbaiki, yaitu:
Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat
c. Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan
Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan
pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya
atau tidak menggunakannya secara rutin. Mereka harus diberi pelatihan
sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika mereka
diminta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program.
Perlu dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup
 waktu bagi mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan
pelatihan dan perbaikan sebagai bagian dari tugas rutin sehari-hari.
Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatih terampil untuk
pendidikan dan pelatihan ini. Agar pelaksanaan pengumpulan data
indikator mutu dapat berjalan secara konsisten dan berkesinambungan
maka ditetapkan PIC nya adalah Koordinator Ruang Gawat Darurat.
PIC kemudian dilatih tentang:
1) Pemahaman indikator
2) Cara pengumpulan data
3) Area pengumpulan data
4) Cara pengisian indikator mutu
5) Cara membuat tabel dan grafik pencapaian indikator mutu.
6) Cara melakukan analisis
2. Pemilihan Indikator Mutu Unit Instalasi Laboratorium
a. Identifikasi masalah di Laboratorium
Masalah-masalah yang terjadi di Laboratoriumantara lain:
1) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
2) Pelaksanaan Ekspertisi
3) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
b. Pemilihan masalah yg ingin/dapat diperbaiki
Dari masalah-masalah yang sudah terdaftar, maka perlu dipilih
masalah mana yang akan diperbaiki. Proses pemilihan adalah dengan
scoring, sebagai berikut:
Problem Jm
N Masalah High Risk High Volume High Cost
Prone l
o Prioritas
N B S N B S N B S N B S
1 Waktu 4 40 160 2 30 60 2 40 80 2 10 20 320
. tunggu hasil
pelayanan
laboratorium
2 Pelaksanaan 4 40 160 2 30 60 2 40 80 2 10 20 320
. Ekspertisi
3 Tidak adanya 4 40 160 3 30 90 2 40 80 2 10 20 350
. kesalahan
pemberian
hasil
pemeriksaan
Berdasarkan scoring di atas maka dipilih masalah yang diprioritaskan
untuk diperbaiki, yaitu:
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
c. Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan
Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan
pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya
atau tidak menggunakannya secara rutin. Mereka harus diberi pelatihan
sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika mereka di minta
untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program. Perlu dilakukan
penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup waktu bagi mereka
untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan dan perbaikan
sebagai bagian dari tugas rutin sehari-hari. Rumah sakit mengidentifikasi
dan menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan dan pelatihan ini. Agar
pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu dapat berjalan secara
konsisten dan berkesinambungan maka ditetapkan PIC nya adalah
Koordinator Ruang Laboratorium.
PIC kemudian dilatih tentang:
1) Pemahaman indikator
2) Cara pengumpulan data
3) Area pengumpulan data
4) Cara pengisian indikator mutu
5) Cara membuat tabel dan grafik pencapaian indikator mutu.
6) Cara melakukan analisis
 3. Pemilihan Indikator Mutu Unit Instalasi Rawat Inap
a. Identifikasi masalah di Rawat Inap
Masalah-masalah yang terjadi di Rawat Inap antara lain:
1) Pemberi pelayanan di Rawat Inap
2) Jam Visite Dokter Spesialis
3) Kejadian infeksi pasca operasi
4) Kejadian infeksi nosokomial
5) Kematian pasien > 48 jam
6) Kejadian pulang paksa
7) Kepuasan pelanggan
b. Pemilihan masalah yg ingin/dapat diperbaiki
Dari masalah-masalah yang sudah terdaftar, maka perlu dipilih
masalah mana yang akan diperbaiki. Proses pemilihan adalah dengan
scoring, sebagai berikut:

Problem Jm
N Masalah High Risk High Volume High Cost
Prone l
o Prioritas
N B S N B S N B S N B S
1 Pemberi 4 40 160 2 30 60 3 20 60 2 10 20 300
. pelayanan di
Rawat Inap
2 Jam Visite 5 40 200 4 30 120 3 20 60 2 10 20 400
. Dokter
Spesialis
3 Kejadian 4 40 160 3 30 90 3 20 60 3 10 30 340
. infeksi pasca
operasi

4 Kejadian 4 40 160 3 30 90 3 20 60 3 10 30 340

. infeksi
nosokomial
5 Kematian 2 40 80 3 30 90 2 20 40 3 10 30 240
. pasien > 48
jam
6 Kejadian 3 40 120 3 30 90 2 20 40 2 10 20 270
. pulang paksa
7 Kepuasan 3 40 120 3 30 90 3 20 60 2 10 20 290
. pelanggan
 Berdasarkan scoring di atas maka Rawat Inap memilih masalah yang
diprioritaskan untuk diperbaiki, yaitu:
Jam Visite Dokter Spesialis
c. Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan
Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan
pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya
atau tidak menggunakannya secara rutin. Mereka harus diberi pelatihan
sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika mereka di
minta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program. Perlu
dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup waktu
bagi mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan
dan perbaikan sebagai bagian dari tugas rutin sehari-hari. Rumah sakit
mengidentifikasi dan menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan
dan pelatihan ini. Agar pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu
dapat berjalan secara konsisten dan berkesinambungan maka ditetapkan
PIC nya adalah Koordinator Ruang Rawat Inap.
PIC kemudian dilatih tentang:
1) Pemahaman indikator
2) Cara pengumpulan data
3) Area pengumpulan data
4) Cara pengisian indikator mutu
5) Cara membuat tabel dan grafik pencapaian indikator mutu.
6) Cara melakukan analisis
4. Pemilihan Indikator Mutu Unit Instalasi Farmasi
a. Identifikasi masalah di Farmasi
Masalah-masalah yang terjadi di Farmasi antara lain:
1) Waktu tunggu pelayanan
a) Obat jadi
b) Obat racik
2) Penulisan resep/permintaan obat sesuai permintaan
 3) Tidak adanya kesalahan pemberian obat
b. Pemilihan masalah yg ingin/dapat diperbaiki
Dari masalah-masalah yang sudah terdaftar, maka perlu dipilih
masalah mana yang akan diperbaiki. Proses pemilihan adalah dengan
scoring, sebagai berikut:

Problem Jm
N Masalah High Risk High Volume High Cost
Prone l
o Prioritas
N B S N B S N B S N B S
1 Waktu 4 40 160 5 30 150 3 20 60 3 10 30 400
. tunggu
pelayanan
a. Obat jadi
b.Obat racik
2 Penulisan 3 40 120 3 30 90 3 20 60 2 10 20 290
. resep/permint
aan obat
sesuai
permintaan
3 Tidak adanya 4 40 160 1 30 30 2 20 40 2 10 20 250
. kesalahan
pemberian
obat
Berdasarkan scoring di atas maka dipilih masalah yang diprioritaskan
untuk diperbaiki, yaitu:
Waktu tunggu pelayanan
a) Obat jadi
b) Obat racik
c. Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan
Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan
pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya
atau tidak menggunakannya secara rutin. Mereka harus diberi pelatihan
sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika mereka di
minta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program. Perlu
dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup waktu
bagi mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan
 dan perbaikan sebagai bagian dari tugas rutin sehari-hari. Rumah sakit
mengidentifikasi dan menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan
dan pelatihan ini. Agar pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu
dapat berjalan secara konsisten dan berkesinambungan maka ditetapkan
PIC nya adalah Koordinator Ruang Farmasi.
PIC kemudian dilatih tentang:
1) Pemahaman indikator
2) Cara pengumpulan data
3) Area pengumpulan data
4) Cara pengisian indikator mutu
5) Cara membuat tabel dan grafik pencapaian indikator mutu.
6) Cara melakukan analisis
5. Pemilihan Indikator Mutu Unit Instalasi Gizi
a. Identifikasi masalah di Gizi
Masalah-masalah yang terjadi diGizi antara lain:
1. Ketepatan waktu pemberian makanan
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
b. Pemilihan masalah yg ingin/dapat diperbaiki
Dari masalah-masalah yang sudah terdaftar, maka perlu dipilih
masalah mana yang akan diperbaiki. Proses pemilihan adalah dengan
scoring, sebagai berikut:

Problem Jm
N Masalah High Risk High Volume High Cost
Prone l
o Prioritas
N B S N B S N B S N B S
1 Ketepatan 4 40 160 3 30 90 2 20 40 3 10 30 320
. waktu
pemberian
makanan
2 Sisa makanan 3 40 120 3 30 90 3 20 60 2 10 20 290
. yang tidak
termakan
oleh pasien
3 Tidak adanya 3 40 120 3 30 90 2 20 40 3 10 30 310
. kejadian
kesalahan
pemberian
diet
Berdasarkan scoring di atas maka dipilih masalah yang diprioritaskan
untuk diperbaiki, yaitu:
Ketepatan waktu pemberian makanan
c. Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan
Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan
pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya
atau tidak menggunakannya secara rutin.Mereka harus diberi pelatihan
sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika mereka di
minta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program. Perlu
dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup waktu
bagi mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan
dan perbaikan sebagai bagian dari tugas rutin sehari-hari. Rumah sakit
mengidentifikasi dan menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan
dan pelatihan ini. Agar pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu
dapat berjalan secara konsisten dan berkesinambungan maka ditetapkan
PIC nya adalah Koordinator Ruang Gizi.
PIC kemudian dilatih tentang:
1) Pemahaman indikator
2) Cara pengumpulan data
3) Area pengumpulan data
4) Cara pengisian indikator mutu
5) Cara membuat tabel dan grafik pencapaian indikator mutu.
6) Cara melakukan analisis
6. Pemilihan Indikator Mutu Unit Instalasi Kamar Bersalin
a. Identifikasi masalah di Kamar Bersalin
Masalah-masalah yang terjadi di Kamar Bersalin antara lain:
1) Kejadian kematian ibu karena persalinan
 2) Pemberi pelayanan persalinan normal
3) Pemberi pelayanan dengan penyulit
4) Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
5) Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
6) Pertolongan persalinan melalui SC
7) Angka pelaksanaan IMD
b. Pemilihan masalah yg ingin/dapat diperbaiki
Dari masalah-masalah yang sudah terdaftar, maka perlu dipilih
masalah mana yang akan diperbaiki. Proses pemilihan adalah dengan
scoring, sebagai berikut:

Problem Jm
N Masalah High Risk High Volume High Cost
Prone l
o Prioritas
N B S N B S N B S N B S
1 Kejadian 5 40 200 1 30 30 3 20 60 1 10 10 300
. kematian ibu
karena
persalinan
2 Pemberi 4 40 160 3 30 90 3 20 60 2 10 20 330
. pelayanan
persalinan
normal
3 Pemberi 4 40 160 3 30 90 2 20 40 2 10 20 310
. pelayanan
dengan
penyulit
4 Pemberi 4 40 160 3 30 90 3 20 60 2 10 20 330
. pelayanan
persalinan
dengan
tindakan
operasi
5 Kemampuan 3 40 120 1 30 30 3 20 60 2 10 20 230
. menangani
BBLR 1500
gr – 2500 gr
6 Pertolongan 5 40 200 3 30 90 3 20 60 3 10 30 380
. persalinan
melalui SC
7 Angka 4 40 160 4 30 120 3 20 60 2 10 20 360
. pelaksanaan
IMD
Berdasarkan scoring di atas maka dipilih masalah yang diprioritaskan
untuk diperbaiki, yaitu:
Pertolongan persalinan melalui SC
c. Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan
Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan
pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya
atau tidak menggunakannya secara rutin. Mereka harus diberi pelatihan
sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika mereka di
minta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program. Perlu
dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup waktu
bagi mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan
dan perbaikan sebagai bagian dari tugas rutin sehari-hari. Rumah sakit
mengidentifikasi dan menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan
dan pelatihan ini. Agar pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu
dapat berjalan secara konsisten dan berkesinambungan maka ditetapkan
PIC nya adalah Koordinator Ruang Kamar Bersalin.
PIC kemudian dilatih tentang:
1) Pemahaman indikator
2) Cara pengumpulan data
3) Area pengumpulan data
4) Cara pengisian indikator mutu
5) Cara membuat tabel dan grafik pencapaian indikator mutu.
6) Cara melakukan analisis
7. Pemilihan Indikator Mutu Unit Instalasi Kamar Operasi
a. Identifikasi masalah di Kamar Operasi
Masalah-masalah yang terjadi di Kamar Operasi antara lain:
1) Waktu tunggu operasi elektif
2) Kejadian kematian dimeja operasi
3) Tidak ada kejadian operasi salah sisi
 4) Tidak ada kejadian operasi salah orang
5) Tidak ada kejadian salah tindakan pada operasi
6) Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing / lain pada tubuh
pasien setelah operasi
7) Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi anestesi dan salah
penempatan anestesi dan salah penempatan anestesi endotracheal tube
b. Pemilihan masalah yg ingin/dapat diperbaiki
Dari masalah-masalah yang sudah terdaftar, maka perlu dipilih
masalah mana yang akan diperbaiki. Proses pemilihan adalah dengan
scoring, sebagai berikut:

Problem Jm
N Masalah High Risk High Volume High Cost
Prone l
o Prioritas
N B S N B S N B S N B S
1 Waktu 4 40 160 3 30 90 3 20 60 3 10 30 340
. tunggu
operasi
elektif
2 Kejadian 2 40 80 2 30 60 2 20 40 3 10 30 210
. kematian
dimeja
operasi
3 Tidak ada 3 40 120 3 30 90 3 20 60 3 10 30 300
. kejadian
operasi salah
sisi
4 Tidak ada 1 40 40 1 30 30 1 20 20 3 10 30 120
. kejadian
operasi salah
orang
5 Tidak ada 2 40 80 2 30 60 2 20 40 3 10 30 210
. kejadian
salah
tindakan pada
operasi
6 Tidak adanya 2 40 80 2 30 60 2 20 40 3 10 30 210
. kejadian
tertinggalnya
benda asing /
lain pada
tubuh pasien
 setelah
operasi
7 Komplikasi 3 40 120 3 30 90 2 20 40 3 10 30 280
. anestesi
karena
overdosis
reaksi
anestesi dan
salah
penempatan
anestesi dan
salah
penempatan
anestesi
endotracheal
tube
Berdasarkan scoring di atas maka dipilih masalah yang
diprioritaskan untuk diperbaiki, yaitu:
Waktu tunggu operasi elektif
c. Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan
Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan
pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya
atau tidak menggunakannya secara rutin.Mereka harus diberi pelatihan
sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika mereka di
minta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program. Perlu
dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup waktu
bagi mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan
dan perbaikan sebagai bagian dari tugas rutin sehari-hari. Rumah sakit
mengidentifikasi dan menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan
dan pelatihan ini. Agar pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu
dapat berjalan secara konsisten dan berkesinambungan maka ditetapkan
PIC nya adalah Koordinator Ruang Kamar Operasi.
PIC kemudian dilatih tentang:
1) Pemahaman indikator
2) Cara pengumpulan data
 3) Area pengumpulan data
4) Cara pengisian indikator mutu
5) Cara membuat tabel dan grafik pencapaian indikator mutu.
6) Cara melakukan analisis

Oleh karena itu maka setiap pejabat kepala di area tersebut bersama dengan
manajemen melakukan diskusi bersama. Dari indikator mutu yang diusulkan
maka dilakukan scoring untuk menentukan indikator mutu unit.

1. Pemilihan Indikator Mutu PPI

a) Identifikasi masalah di Tim PPI
Masalah-masalah yang terjadi di Tim PPI antara lain:
1) Kejadian infeksi luka infus / Plebitis
2) Kejadian infeksi luka operasi
3) Kepatuhan penggunaan APD
4) Kejadian petugas tertusuk limbah benda tajam
5) Kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan sebelum kontak
dengan pasien
b) Pemilihan masalah yg ingin/dapat diperbaiki
Dari masalah-masalah yang sudah terdaftar, maka perlu dipilih
masalah mana yang akan diperbaiki. Proses pemilihan adalah dengan
scoring, sebagai berikut:

No Masalah Prioritas High Problem Jml

High Risk High Cost
Volume Prone
N B S N B S N B S N B S
1. Kejadian infeksi luka 5 40 200 2 30 60 4 20 80 4 10 40 380
infus / Plebitis
2. Kejadian infeksi luka 5 40 200 5 30 150 4 20 80 3 10 30 460
operasi
3. Kepatuhanpenggunaan 5 40 200 1 30 30 2 20 40 1 10 10 280
APD
4. Kejadian petugas 5 200 40 2 30 60 5 20 100 4 10 40 400
tertusuk limbah benda
tajam
5. Kepatuhan petugas 5 40 200 4 30 120 2 20 80 5 10 50 450
 dalam melakukan cuci
tangan sebelum
kontak dengan pasien
Berdasarkan scoring di atas maka dipilih masalah yang diprioritaskan
untuk diperbaiki, yaitu:
1) Kejadian infeksi luka operasi
2) Kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan sebelum kontak
dengan pasien
3) Kejadian petugas tertusuk limbah benda tajam
4) Kejadian infeksi luka infus / Plebitis
2. Identifikasi Masalah di Rekam Medis
a. Masalah-masalah yang terjadi di Rekam Medis antara lain:
1) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
2) Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang
jelas
3) Waktu penyediaan dokumen rekam medis
b. Pemilihan masalah yg ingin/dapat diperbaiki
Dari masalah-masalah yang sudah terdaftar, maka perlu dipilih
masalah mana yang akan diperbaiki. Proses pemilihan adalah dengan
scoring, sebagai berikut:
No Masalah Prioritas Problem Jml
High Risk High Volume High Cost
Prone
N B S N B S N B S N B S
1. Kelengkapan 4 40 160 5 30 150 2 20 40 5 10 50 400
pengisian rekam
medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
2. Kelengkapan 4 40 160 3 30 90 2 20 40 4 10 40 330
informed consent
setelah
 mendapatkan
informasi yang
jelas
3. Waktu 2 40 80 3 30 90 2 20 40 2 10 20 230
penyediaan
dokumen rekam
medis

Berdasarkan scoring di atas maka dipilih masalah yang diprioritaskan

untuk diperbaiki, yaitu:
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
10.Clinical Pathway
a. Identifikasi kasus / diagnosis
Kasus /diagnosis yang direncanakan akan diangkat menjadi clinical
pathway antara lain:
1) Abortus incomplete
2) Abortus imminen
3) Hyper Emesis Gravidarum
4) Primi letak sungsang
5) Blighted Ovum
6) Hamil postdate
7) Persalinan normal
8) Sectio dengan kala 1 lama
9) Sectio dengan KPD
10) Partus Spontan
b. Pemilihan clinical pathway
Dari kasus/diagnosis yang sudah terdaftar, maka perlu dipilih
kasus/diagnosis mana yang akan dibuat clinical pathway. Proses
pemilihan adalah dengan scoring, sebagai berikut:
 Problem
Masalah High Risk High Volume High Cost
No Prone Jml
Prioritas
N B S N B S N B S N B S
1. Abortus 3 40 120 5 30 150 4 20 80 5 10 50 400
incomplete
2. Blighted Ovum 2 40 80 2 30 60 3 20 60 3 10 30 230
3. Abortus 3 40 120 3 30 90 3 20 60 4 10 40 310
imminen
4. Primi letak 4 40 160 3 30 90 3 20 60 3 10 30 340
sungsang
5. Partus Spontan 5 40 200 2 30 60 4 20 80 2 10 20 360
6. Hamil postdate 2 40 80 2 30 60 2 20 40 1 10 10 210
7. Persalinan 5 40 200 4 30 120 3 20 60 3 10 30 410
normal
8. Sectio dengan 2 40 80 2 30 60 3 20 60 1 10 10 210
kala 1 lama
9. Sectio dengan 3 40 120 1 30 30 2 20 60 1 10 10 220
KPD
10. Hyper Emesis 5 40 200 3 30 90 4 20 80 3 10 30 400
Gravidarum
Berdasarkan scoring di atas maka kasus/diagnosis yang akan dibuat
clinical pathway adalah:
1) Persalinan Normal
2) Abortus in complete
3) Abortus iminent
4) Primi letak sungsang
5) Hyper Emesis Gravidarum
11. KESIMPULAN
Pimpinan Rumah Sakit beserta pemilik menetukan pelayanan prioritas
dan indikator mutu unit.Semua indikator mutu dari masing-masing unit
 dipilih 1 yang dijadikan indicator mutu. Pemilihan Indikator mutu unit dari
beberapa indikator mutu pada dasarnya mempertimbangkan High Volume,
High Risk, High Cost dan Problem Prone.Semua indikator mutu unit yang
dipilih dari masing- masing unit dikumpulkan ke Komite Mutu.Selanjutnya
Komite Mutu melakukan analisa dan membuat laporan disampaikan kepada
manajemen. Manajemen akhirnya memutuskan bahwa Indikator pelayanan
prioritas RSU Natalia adalah sbb:

INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSU NATALIA TAHUN 2018

PELAYANAN PRIORITAS TAHUN 2018 :

“PELAYANAN KANDUNGAN ( OBSGYN )”

CLINICAL PATHWAYS 2018 :

1. Hyper Emesis Gravidarum ( HEG )
2. Primi dengan letak sungsang
3. Abortus incomplete
4. Abortus complete
5. Partus normal
A. INDIKATOR AREA KLINIS
N STANDAR
O AREA JUDUL INDIKATOR
1 Assesment Pasien Kelengkapan assesmen neonatus < 100%
2 jam
2 Pelayanan Tidak adanya kesalahan pemberian 100%
laboratorium hasil pemeriksaan laboratorium
3 Prosedur bedah Tidak adanya kejadian 0%
tertinggalnya benda asing pada
tubuh pasien setelah operasi
4 Penggunaan 100%
Pemberian antibotika profilaksis
antibiotika dan obat
pada tindakan operasi SC
lainnya
5 Kesalahan medis Kejadian kesalahan pemberian obat 0
 (medication error) dan di Kamar Bersalin
Kejadian Nyaris
Cidera (KNC)
6 Anestesi danKelengkapan assesmen pre anestesi 100%
penggunaan sedasi pada tindakan operasi SC
7 Penggunaan darah dan Angka kejadian reaksi tranfusi pada 0
produk darah ibu hamil dan melahirkan
8 Ketersediaan isi dan Kelengkapan informed concent 100%
penggunaan rekam setelah mendapatkan informasi
medis pasien yang jelas
9 Pencegahan dan 0
Kejadian terpaparnya petugas
pengendalian infeksi,
penolong persalinan dengan darah
surveilans dan
pasien pada persalinan normal
pelaporan
B. INDIKATOR AREA MANAGERIAL
AREA STANDAR
NO
MANAJEMEN JUDUL INDIKATOR
1 Pengadaan rutin Tersedianya APD 100%
peralatan kesehatan
dan obat untuk
memenuhi kebutuhan
pasien
2 Pelaporan aktivitas
Ketepatan waktu pelaporan mutu 100 %
yang diwajibkan
dari unit ( maximal tanggal 10
perundang-undangan
bulan berikutnya )
3 Angka kepatuhan cuci tangan 100%
petugas sebelum melakukan
Manajemen risiko
tindakan medikasi di Kamar
Bersalin
C. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dalam Pelayanan Prioritas
NO AREA JUDUL INDIKATOR STANDAR
Ketepatan Identifikasi Kejadian tidak terpasangnya gelang
1 100%
Pasien identitas manual bayi baru lahir
Kelengkapan form transfer pasien
2 Komunikasi Efektif dari kamar bersalin ke ruang nifas 100%
High Alert Insiden Keamanan Obat yang perlu
3 0
Medication diwaspadai di Ruang Rawat Inap
Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Pencegahan Risiko
4 Petugas sebelum melakukan 100%
Infeksi
Tindakan Medikasi Luka SC
Pencegahan Risiko Kelengkapan Assesment Risiko
5 100%
Jatuh Jatuh pada Pasien Post SC
 Kelengkapan Surgical Angka ketidaklengkapan pengisisan
6 100%
Safety Ceklist form Surgical Safety Ceklist
Indikator sasaran Keselamatan Pasien Rumah sakit
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR
NO
Kejadian tidak terpasang gelang identitas pasien dengan
1
benar 100%
Kejadian Tidak Dilakukannya Verifikasi Hasil Laporan 100%
2 pasien baru via telepon dengan menggunakan tehnik
komunikasi SBAR dan readback
Kejadian ditemukannya elektrolit konsentrat tinggi di unit
3
rawat 0
Angka keterlambatan ketidaklengkapan pengisian form
4
surgical safety cheklist 100%
5 Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan pada petugas 100%
Kejadian tidak terpasang kode/lambang pasien resiko jatuh
6
selama perawatan di rawat inap 100%
D. INDIKATOR MUTU UNIT
NO UNIT JUDUL INDIKATOR STANDAR
Instalasi Gawat Waktu Tanggap pelayanan dokter
1
Darurat di gawat darurat ≤ 5 menit
2 Instalasi Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
Ketepatan jam visite dokter
3 Instalasi Rawat Inap spesialis 100%
Angket Kepuasan Pelanggan > 90 %
Pertolongan persalinan melalui SC ≤ 20 %
Kamar Bersalin Kejadian tidak dilakukannya
4
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
bayi baru lahir 0
5 Instalasi Bedah Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
6 Tim Clinical Pathway Kepatuhan penggunaan CP >80%
Kepatuhan cuci tangan VK dan
Rawat Inap 100%
Angka infeksi luka infus (ILI) 1%0
7 Tim PPI Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2%0
Infeksi saluran Kencing (ISK) ≤4,7%0
Angka Kejadian pajanan benda
tajam dan cairan tubuh 0
Waktu tanggap (response time)
8 Pemulasaraan Jenasah
pelayanan pemulasaraan jenazah < 2jam
9 Ketepatan waktu pemberian ≥80%
 Instalasi Gizi makanan kepada pasien

Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit

Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 45 menit
10 racikan
Penulisan resep/permintaan obat 100%
sesuai formularium
Instalasi Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan ≤140 menit
11 laborat kimia klinik, darah rutin
Insiden kesalahan transfusi darah 0
12 Instalasi Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan foto > 80%
toraks rutin < 3 jam (pada jam kerja
/ shift pagi)
Rekam Medis Kelengkapan pengisian rekam 100%
13 medis 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
IPSRS Kecepatan waktu menanggapi ≤ 80%
14
kerusakan alat
Pengelolaan Limbah Kebutuhan dan baku mutu air 100%
15 bersih terpenuhi (pemeriksaan
setiap 4 bulan sekali)
Pelayanan Satpam Ketentuan anak-anak <12 tahun <30%
16 (bukan pasien) tidak masuk
ruangan rawat inap
Transportasi Kecepatan memberikan pelayanan <230 menit
17
ambulance di rumah sakit
18 Keuangan Cost recovery ≥ 40 %
Indikator Mutu Ketersediaan Cloud Storage 100 %
19
Teknologi Informasi
Personalia Kepuasan karyawan (dihitung pada >80%
20 bulan desember)
Verifikasi ijasah nakes 100%
Pelayanan Laundry Tidak adanya kejadian linen yang 100%
21
hilang
Sterilisasi Tercapainya pelayanan sterilisasi 0
22
maksimal 1 hari