DAFTAR TELUSUR PMKP AKREDITASI VERSI 2012

SESUAI ELEMEN PENILAIAN DITELUSUR

ACUAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI PANDUAN SPO
(POKJA)
1. Pedoman Upaya 1. Program Upaya 1. Notulen rapat 1. Ada 1. SPO validasi
Peningkatan Mutu Peningkatan Mutu dan Komite/Panitia Mutu. software/program data
Rumah Sakit, Depkes, Keselamatan Pasien RS 2. Laporan program untuk melakukan
1994. 2. Kebijakan perencanaan, peningkatan mutu dan analisa data hasil
pelaksanaan, monitoring/ keselamatan pasien evaluasi.
2. Panduan Nasional pengawasan, pelaporan 3. Laporan indikator mutu
Keselamatan Pasien program peningkatan mutu dan insiden
Rumah Sakit (Patient dan Keselamatan Pasien keselamatan pasien
Safety), Depkes 2008. 3. Penetapan prioritas 4. Sensus harian
kegiatan yang di evaluasi 5. Bukti evalausi
3. PMK 1691/2011 4. Pedoman/Panduan/Manual 6. Bukti sasaran
tentang Keselamatan Mutu/Design Mutu keselamatan pasien
Pasien RS. 5. Pedoman Klinis , Clinical merupakan prioritas
Pathway, Protokol/SPO 7. Ada anggaran untuk
4. PMK 1438/2010 6. Program Peningkatan Mutu pengadaan komputer,
tentang Standar dan Keselamatan Pasien software untuk sistem
Pelayanan Rumah Sakit manajemen informasi
Kedokteran. 7. Sistem pencatatan dan program peningkatan
pelaporan mutu dan keselamatan
8. Penetapan indikator pasien.
sasaran keselamatan pasien 8. Kebijakan mekanisme
di rumah sakit penyampaian informasi
9. Definisi KNC 9. Bukti informasi yang
10. Penetapan indikator disampaikan
manajerial di rumah sakit. 10. Program pelatihan
11. Sistem pencatatan, 11. Bukti pelatihan
pelaporan dan analisa data. 12. Materi pelatiahn
12. Kebijakan indikator yang 13. Kualifikasi pelatih
ditetapkan 14. Evaluasi dan revisi yang
13. Sistem Pencatatan dan dibuat
pelaporan indikator 15. Penetapan indikator
14. Definisi sentinel 16. Data yang dianalisis
15. Program Peningkatan Mutu 17. Bukti implemetasi
 DAFTAR TELUSUR PMKP AKREDITASI VERSI 2012
SESUAI ELEMEN PENILAIAN DITELUSUR
dan Keselamatan Pasien clinical pathway di
Rumah Sakit rekam medis
16. Program peningkatan mutu 18. Bukti telah dilakukan
pelayanan rumah sakit audit,
17. SK Panitia Mutu RS 19. Hasil analisis KTD dan
18. Program manajemen risiko. laporannya
19. Penetapan KTD yang harus 20. Laporan bulanan dan
di analisa. analisis peningkatan
20. Panduan Sistem mutu dan keselamatan
pencatatan, pelaporan dan pasien
analisa data. 21. Bukti-bukti perbaikan
21. Panduan sistem pencatatan 22. Tindak lanjut dan
dan pelaporan indikator hasilnya
(termasuk analisa dan 23. Analisis FMEA dan
validasi data). tindak lanjutnya
22. Panduan Sistem pencatatan 24. Analisa risk manajemen
dan pelaporan insiden 25. Laporan KNC
keselamatan pasien. 26. Hasil analisis dan tindak
lanjutnya
27. Data indikator mutu
28. Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
29. Hasil validasi data
30. Data yang disampaikan
kepada publik
31. Hasil Root Cause
Analysis mengenai
adanya Insiden
Keselamatan Pasien
32. Tindak lanjut atas hasil
RCA
33. Laporan pelaksanaan
kegiatan upaya
peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit
DAFTAR TELUSUR PMKP AKREDITASI VERSI 2012
SESUAI ELEMEN PENILAIAN DITELUSUR
34. Bukti-bukti
perbaikan/perubahan
35. Hasil analisis
36. Data indikator mutu
37. Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
38. Hasil evaluasi berkala
39. Hasil analisis evaluasi