INSPEKSI SANITASI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
KABUPATEN :
NAMA PIMPINAN :
TANGGAL PENILAIAN :
NAMA PENILAI :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

1 BANGUNAN LUAR
1. Pagar a.adanya bangunan pagar yang membatasi 3
masyarakat dengan bangunan puskesmas
1 b.pagar kuat dan bersih 3
c.tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d.adanya pintu masuk/keluar 2
2. Halaman a.adanya taman 2
(taman,jalan& b.adanya tempat parkir 1
tempat parkir) c.halaman,taman dan tempat parkir 2
1
tampak bersih
d.taman dipelihara dan ditata rapi 3
e.tersedia tempat sampah 2
3. Teras a.teras lantai tidak retak 3
b.bersih 3
2
c.kedap air 2
d.mudah dibersihkan 2
4. Dinding luar a.tidak retak 3
bangunan b.permukaan rata 2
4
c.berwarna terang(putih/krem) 3
d.bersih dari noda/coretan 2
5. atap dan a.atap tidak bocor 3
Langit-langit b.tinggi langit-langit minimal 2,5m 2
dari lantai
4
c.mudah dibersihkan 2
d.tidak retak 2
e.cat tidak mengelupas 1
6. Saluran buangan a.kondisi sarana baik 4
air hujan/riol b.tidak tergenang air 3
4
c.disalurkan melalui saluran 3
tertutup
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SKOR

MENGETAHUI PELAKSANA
KEPALA PUSKESMAS TENAGA KESLING
RANDUAGUNG
 dr.HANI SETIAWATI HERMIN PUSPITASARI
NIP 19781213 200604 2 022 NIP.19841203 201001 2 021
SKOR