BUPATI SERTIYAN

PROVINSI I(ALIMNTTAN TENGAH

KEPUTUSAN BUPATI SERTIYAN
Nomor : 8OO/ z lBlD.llBI(PSDM lKlzOLg
TENTANG

PENEIAPAN FORIUASI SELEKSI PENERIMAAN CPNS I{ABUPATEN

SERTryAIV TAIIUil ANGGARAITT 2AL9
BUPATI SERIIYAIII,
Menimbang : a. Bahwa untuk kepentingan dinas dan kelancaran
tugas dalam hal penerimaan CPNS Daerah Kabupaten
Seruyan dari Pelamar Umum tahun 2Ol9;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Bupati Seruyan tentang Formasi Calon
Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Seruyan dari Pelamar
Umum Tahun Anggaran 2019.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2AO2 tentang

Pembentukan Kabupaten Katingan, Kabupaten
Seruyan, Kabupaten Sukamara, Kabupaten
Lamandau, Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten
Pulang Pisau, Kabupaten Murung Raya dan
Kabupaten Barito Timur di Provinsi Kalimantan
Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO2 Nomor 18, Tambahan l,embaran Negara
Republik Indonesia Nomor a180);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Fusat dan
Pemerintahan Daerah (l,embaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aa38|.1,

3. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru

dan Dosen (lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2OO5 Nomor 157, Tambahan l,embaran Negara
Republik Indonesia Nomor a586);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2OLI tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OlL
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 523ah
5. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2Ol4 tentang
Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 6, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5a9al
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Al4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 56791;
7. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2Ol4 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 292,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang
Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1977 Nomor 11,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3098) sebagaimana telah diubah beberapa
kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
30 Tahun 2015 tentang Perubahan Ketujuh Belas
atas Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977
tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor l23l;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016
tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2Arc Nomor 114,
Tambahan l.embaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5887);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2Ol7
tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol7 Nomor 63,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6037);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 2036).
12. Surat Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 523 Tahun 2019 Tanggal 27 September 2019
Tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan
Tahun Anggaran 2019;
13. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negra
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
23 Tahun 2019 Tentang Kriteria Penetapan
Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan
Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2Ol9;
Memperhatikan : Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor : 523 Tahun 2Ol9
Tanggal 27 September 2Ol9 Tentang Penetapan
Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Seruyan Tahun Anggaran 2OL9.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan

KESATU Penetapan Rincian Formasi CPNS Kabupaten Seruyan

dari Formasi' Umum Tahun Anggaran 2019 adalah
sebagaimana tercantum. pada lampiran I Keputusan ini.

KEDUA : Ketentuan dan persyaratan pelamar adalah

sebagaimana tercantum pada lampiran II keputusan ini.

KETIGA : Segala biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya

keputusan ini dibebankan pada anggran Pendapatan
Belanja Daerah Kabupaten Seruyan DPA-SKPD Badan
Kepegawaian Pengembangan Sumber Daya Manusia
KabupatenSeruyan

KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan dan
perhitungan kembali sebagaimana mestinya.

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
2. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia di Jakarta;
3. Menteri Keuangan Republik Indonesia di Jakarta;
4. Gubernur Kalimantan Tengah di Palangka Raya
u.p Kepala Badan Kepegawaian Daerah
ProvinsiKalimantan Tengah ;
5. Kepala Kantor Regional VIII BKN Banjarmasin di
Banjarbaru;
6. Inspektur Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka
Raya;
7. Inspektur Kab. Seruyan di Kuala Pembuang;
8. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kab. Seruyan di Kuala Pembuang.

Dikeluarkan di Kuala Pembuang

Pada Tanggal Oktober 2OL9

BUPATI SERUYAN
Lampiran I Surat Keputusan Bupati Seruyan
Nomor :800/ ? /BtD.t/BKPSDMlxt2olg
Tanggal : I ) Oktober2019

NO NAMA JABATAN ALOKASI

KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KET.
rnDlrraet
L 2 3 4 5 6
103
54
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPAI"A UPTD PUSKESMAS PEMBUANG HULU,
1 PERTAMA. APOTEKER APOTEKER

2 L APOTEKER
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD HANAU, KASI PELAYANAN PENUNJANG DAN SARANA

I PELAYANAN KESEHATAN, APOTEKER

SEKRETARIS DAERAH, KEPATA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS TERAWAN KEC. SERUYAN
z AHLI PERTAMA.BIDAN S.1/D-IV KEBIDANAN
2 7 RAYA, BIDAN
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS TELAGA PULANG, BIDAN

t
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS ASAM BARU, DOKTER
3 AHLI PERTAMA - DOKTER DOKTER UMUM

5 1
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH,

L DOKTER
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS TUMBANG MANJUL,

1 DOKTER
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT II, DOKTER

L
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD HANAU, KASI PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN, DOKTER

SEKRfiARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I,
4 AHLI PERTAMA. DOKTER GIGI DOKTER GIGI

4 7 DOKTER GIGI
SEKRETARIS DAERAH, KEPATA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II,

1 DOKTER GIGI

5 AHLI PERTAMA NUTRISIONIS
6 AHLI PERTAMA - PERAWAT
PELAKSANA/TERAMPI L.
I PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG, KEPAIA BIDANG PELAYANAN, KEPAIS SEKSI
1 PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN, DOKTER GIGI
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD HANAU, KASI PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN, DOKTER
L GIGI
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG, KEPALA BIDANG PELAYANAN, KEPALA SEKSI
s-1 GtztlD-rv Gtzt
2 t PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN, NUTRISIONIS
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG, KEPATA BIDANG PELAYANAN, KEPALA SEKSI
1 PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN, NURISIONIS
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS ASAM BARU, PERAWAT
NERS
4 1
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESE}IATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS PEMBUANG HULU,
1 PERAWAT
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG, KEPALA BIDANG PELAYANAN, KEPALA SEKSI
1 PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN, PERAWAT
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS TELAGA PULANG,
1 PERAWAT
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS TERAWAN KEC. SERUYAN
ASISTEN APOTEKER D.III FARMASI
1 7 RAYA, ASISTEN APOTEKER
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS TUMBANG LANGKAI,
D.III KEBIDANAN
15 4 BIDAN
SEKRETARIS DAERAH, KEPATA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS TUMBANG MANJUI-
BIDAN
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT II, BIDAN
1
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT I, BIDAN
2
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I,
2 BIDAN
 SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II,

1 BIDAN
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD HANAU, KASI PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN, BIDAN

t
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I,

9 PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT D.III KEPERAWATAN

15 1 PERAWAT
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS KUAI.A PEMBUANG II,

1 PERAWAT
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH,

c PERAWAT
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS TUMBANG MANJUL,

PERAWAT
SEKRETARIS OAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS IUMBANG LANGKAI,

2 PERAWAT
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS RANTAU PULUT I,

2 PERAWAT
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS PEMBUANG HULU,

2 PERAWAT
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS BATU AMPAR, PERAWAT

1
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD HANAU, KASI PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN, PERAWAT

1
SEKRETARIS DAERAH. KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG II,

10 PELAKSANA/TERAMPI L. PERAWAT GIGI D-III KEPERAWATAN GIGI

2 1 PERAWAT GIGI
SEKRETARIS DAERAH, KEPATA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS PEMBUANG HULU,

1 PERAWAT GIGI
PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KESEHATAN, KEPALA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH,
77 D-III ANALIS KESEHATAN
KESEHATAN 2 1 PRANATA LABORATORI UM KESEHATAN
 SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD HANAU, KASI PELAYANAN PENUNJANG DAN SARANA

1 PELAYANAN KESEHATAN, PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

II. TENAGA TEI(NIS 49

AHLI PERTAMA - PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN SEKRETARIS DAERAH, KEPALA INSPEKTUR INSPEKTORAT, PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN
1 S-1 ADMINISTRASI PUBLIK 1 L
PEMERINTAH DI DAERAH PEMERINTAH DI DAERAH
D-ilr TEKNTK TNFORMAT|KA,/ D-ilt KOMPUTER / D- SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PERHUBUNGAN, SEKRETARIS, KASUBBAG UMUM, PRANATA
2 PELAKSANAIERAMPI L . PRANATA KOMPUTER 28 1
III SISTEM INFORMASI KOMPUTER
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PENDIDIKAN, SEKRETARIS, KASUBBAG UMUM, PRANATA
1
KOMPUTER
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN, SEKRETARIS, KASUBBAG UMUM,
1

PRANATA KOMPUTER
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG, KEPALA BAGIAN UMUM, KASUBBAG UMUM,
I

PRANATA KOMPUTER
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG, SEKRETARIS,

1
KASUBBAG UMUM, PRANATA KOMPUTER
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PEMUKIMAN DAN PERTANAHAN,

a
SEKRETARIS, KASUBBAG UMUM, PRANATA KOMPUTER
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN STATISTIK, SEKRETARIS, FORMASI KHUSUS
L

KASUBBAG UMUM, PRANATA KOMPUTER (DISABILITAS)

SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS XESEHATAN, SEXRETARIS, KASUBBAG KEUANGAN, KEPEGAWAIAN
1

DAN UMUM, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH, KEPALA BADAN PENGELOLA PERPAJAKAN DAN RETRIBUSI DAERAH, SEKRETARIS,

L
KASUBBAG UMUM, PRANATA KOMPUTER
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA INSPEKTUR INSPEKTORAT, SEKRETARIS, KASUBBAG ADMINISTRASI DAN

KEUANGAN, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH, KEPATA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA, SEKRETARIS,
1

KASUBBAG UMUM, PRANATA KOMPUTER

 SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS SOSIAL, SEKRETARIS, KASUBBAG UMUM, PRANATA KOMPUTER
1

SEKRfiARIS DAERAH, KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,
t
SEKRETARIS, KASUBBAG UMUM, PRANATA KOMPUTER
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL, SEKRETARIS, KASUBBAG
L
UMUM, PRANATA KOMPUTER
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN, SEKRETARIS, KASUBBAG
1

UMUM, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH, KEPALA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH, SEKRETARIS,
1

KASUBBAG UMUM, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PERIKANAN, SEKRETARIS, KASUBBAG UMUM, PRANATA

L
KOMPUTER
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD HANAU, KASUBBAG TATA USAHA, PRANATA KOMPUTER
1

SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN SERUYAN HILIR, SEKRETARIS KECAMATAN, KASUBBAG

7

UMUM, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN SERUYAN HILIR TIMUR, SEKRETARIS KECAMATAN,

KASUBBAG UMUM, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN DANAU SEMBULUH, SEKRETARIS KECAMATAN, KASUBBAG
1

UMUM, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN SERUYAN RAYA, SEKRfiARIS KECAMATAN, KASUBBAG
1

UMUM, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN DANAU SELULUK, SEKRETARIS KECAMATAN, KASUBBAG
7

UMUM, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN HANAU, SEKRETARIS KECAMATAN, KASUBBAG UMUM,
7

PRANATA KOMPUTER
SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN BATU AMPAR, SEKRETARIS KECAMATAN, KASUBBAG

t
UMUM, PRANATA KOMPUTER
 SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN SERUYAN TENGAH, SEKRETARIS KECAMATAN, KASUBBAG

UMUM, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN SERUYAN HULU, SEKRETARIS KECAMATAN, KASUBBAG

UMUM, PRANATA KOMPUTER

SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN SULING TAMBUN, SEKRETARIS KECAMATAN, KASUBBAG
1

UMUM, PRANATA KOMPUTER

S.1 MANA]EMEN TRANSPORTASI / S.1 GEOGRAFI SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PERHUBUNGAN, KABID LALU LINTAS DAN ANGKUTAN, KASI
3 ANATIS ANGKUTAN DARAT 1 1

ANGKUTAN
S-1 ILMU HUKUM/ S-1 PEMERINTAHAN / D-IV SEKRETARIS DAERAH, KEPAI.A BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK, KABID KfiAHANAN IDEOLOGI
4 ANALIS KEAMANAN 1 1
ILMU HUKUM/ D.IV PEMERINTAHAN BANGSA, KASUBBID WAWASAN KEBANGSAAN & PEMBAURAN
s-1 PEMERTNTAHAN/S-1 ADMr NTSTRASI SEKRETARIS DAERAH, ASISTEN ADMINISTRASI UMUM, KABAG ORGANISASI, KASUBBAG KELEMBAGAAN
5 ANALIS KELEMBAGAAN 1 1
NEGARA/S.1 SOSIAL POLITIK DAN ANALISA LEMBAGA
S-1 MANAIEMEN / S-1 ILMU HUKUM / S-1 SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PENDIDIKAN, KABID PEMBINAAN PAUD DAN PENDIDIKAN NON
6 ANALIS KURIKULUM DAN PEMBELAIARAN 1 1

ADMTNTSTRAST NEGARA / S-1 PStKOLOGT FORMAL, KASI KURIKULUM DAN PENILAIAN

s-l EKONOMT PERTAN|AN / S-1 MANNEMEN / S- SEKRETARIS DAERAH, KEPATA DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN, KABID KETERSEDIAN DAN
7 ANALIS PANGAN 1 !

l AGRIBISNIS DISTRIBUSI PANGAN, KASI KETERSEDIAAN PANGAN

D-IV TEKNIK LINGKUNGAN / S.1 TEKNIK SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP, KABID PENGENDALIAN, PENCEMARAN DAN
8 ANALIS PENGAMANAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN / D.IV KESEHATAN LINGKUNGAN / 1 L
S.1 KESEHATAN LINGKUNGAN KERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP, KASI PENCEMARAN LINGKUNGAN DAN KERUSAKAN LINGKUNGAN
S-1 PERIKANAN / D.IV PERIKANAN / S.1 SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PERIKANAN, KABID PERIKANAN BUDIDAYA, KASI SARANA,
9 ANALIS PERIKANAN BUDIDAYA 1 7

PERIKANAN BUDIDAYA PERIKANAN PRASARANA, PRODUI(SI DAN USAHA PERIKANAN BUDIDAYA

SEKRETARIS DAERAH, ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN, KABAG PEREKONOMIAN,
10 ANALIS RENCANA PRODUKSI DAN PEMANFAATAN MINERAL D S-1 TEKNIK PERTAMBANGAN 1 1

KASUBBAG PRODUKSI
S-1 EKONOMI / S.1 ADMINISTRASI PUBLIK / S.1 SEKRETARIS DAERAH, KEPAIA DINAS PERPUSTAI(AAN DAN KEARSIPAN, SEKRETARIS, KASUBBAG

11 ANALIS PERENCANAAN PROGRAM DAN KEGIATAN 3 7

PEMERINTAHAN PERENCANAAN DAN KEUANGAN

SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN SULING TAMBUN, SEKRTTARIS KECAMATAN, KASUBBAG

t
PERENCANAAN DAN KEUANGAN
SEKRETARIS DAERAH, KEPALA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH, KABID PERENCANAAN,

1
EVALUASI DAN INFORMASI PEMBANGUNAN, KASUBBID PENGENDALIAN DAN EVATUASI
 S-1 HUBUNGAN INTERNASIONAL / S'1 HUKUM / SEKRETARIS DAERAH, KEPALA BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH, KEPALA UNSUR

72 KONSELOR 1 1

S.1 EKONOMI PELAKSANA, KABID REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI, KASI REHABILITASI

SEKRETARIS DAERAH, ASISTEN PEREKONOMIAN DAN PEMBANGUNAN, KABAG PENGADAAN BARANG

13 PENELAAH KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG DAN JASA S.1 AKUNTANSI / S.1 MANAJEMEN 1 1
DAN JASA, KASUBBAG PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/ASA
D-III MANAJEMEN ADMINISTRATIF / D-III SEKRETARIS DAERAH, ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESUAHTERAAN, KABAG PEMERINTAHAN.
14 PENGELOLA ADMINISTRASI PEMERINTAHAN 1 1

PEMERINTAHAN I D-III EKONOMI KASUBBAG APARATUR PEMERINTAHAN, OTONOMI DAERAH DAN KERJASAMA
PENGELOTA DATA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN D.III MANAJEMEN ADMINISTRATIF / D-III SEKRETARIS DAERAH, ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESEJAHTERAAN, KABAG PEMERINTAHAN,

15 1 1
KELEMBAGAAN INFORMATIKA KASUBBAG PEMERINTAHAN DESA/KELURAHAN
SEKRETARIS DAERAH, DIREKTUR RSUD KUALA PEMBUANG, KEPALA BIDANG PELAYANAN, KEPALA SEKSI

16 PENGELOLA PETAYANAN KESEHATAN D-III ADMINISTRASI RUMAH SAKIT 1 1

PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN

SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS PERPUSTAKAAN OAN KEARSIPAN, KABID PENGOLAHAN, LAYANAN
77 PENGELOLA PERPUSTAKAAN D.III PERPUSTAKAAN t 1

DAN PENGEMBANGAN PERPUSTAKAAN, KASI PENGOLAHAN DAN PELESTARIAN BAHAN PERPUSTAKAAN

D.III TEKNIK INFORMATIKA / D.III MANAJEMEN SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN STATISTIK, KABID TI DAN E.

18 PENGELOLA SISTEM DAN JARINGAN 1 1

TEKNIK INFORMATIKA / D.III TELEKOMUNIKASI GOVERENMENT, KASI INFRASTRUKTUR TEKNOLOGI INFORMASI DAN TELEKOMUNIKASI
SEKRETARIS DAERAH, CAMAT KECAMATAN SULING TAMBUN, KASI PEMERINTAHAN

19 PENYUSUN BAHAN KEBIJAKAN S.1 ILMU HUKUM / S.1 PEMERINTAHAN 1 L

SEKRETARIS DAERAH, ASISTEN ADMINISTRASI UMUM, KABAG HUKUM, KASUBBAG PERATURAN

20 PENYUSUN RANCANGAN PERUNDANG.UNDANGAN S-1 ILMU HUKUM 1 1

PERUNDANG-UNDANGAN

Ditetapkan di : Kuala Pembuang

Pada Tanggal : 2Jokober2019

BUPATI SERUYAN

s,,_
Lampiran ll Surat Keputusan Bupati Seruyan
Nomor : 800 /2 /BtD.l , BKPSDM tX 12019
:
Tanggal 2E Oktober2019
A. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara lndonesia yang bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa, setia, dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik lndonesia dan memiliki
kualifikasi Pendidikan fienjang dan jurusan) sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dibutuhkan dan usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga
puluh lima) tahun pada saat melamar ditunjukkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
atau surat keterangan telah melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (DUKCAPIL). Apabila domisili pelamar tidak
sesuai dengan alamat KTP, yang bersangkutan harus membuat surat keterangan dari
lurah/ kepala desa yang menyatakan yang bersangkutan telah berdomisili ditempat baru;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hokum tetap, karena melakukan suatu tindakan pidana
kejahatan;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional lndonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik lndonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI
dan Anggota Polri;
5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik;
6. Sehat Jasmani dan Rohani sesuaijabatan yang dilamar;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik lndonesia;
9. Berkelakuan Baik;
10. Calon pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) lnstansi Pemerintah, 1 (satu)
formasi jabatan dan Rencana Penempatan.
B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Membuat Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Seruyan di Kuala Pembuang, diketik
menggunakan Komputer, bermaterai Rp. 6000 dan tanda tangan pena bertinta hitam
dengan melampirkan:
a. Fotocopy SahljazahiTranskrip nilai atau Surat Keterangan Lulus yang dikeluarkan
oleh Perguruan Tinggi yang sesuai dengan kualiftkasi pendidikan yang dibutuhkan
sebanyak 1 (satu) rangkap;
b. Fotocopy Sah Surat Tanda Regristrasi (STR), sesuaijabatan yang dilamar (linier) dan
masih berlaku pada saat pendaftaran, dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang
tertulis pada STR sebanyak 1 (satu) rangkap;
c. Melampirkan Surat Keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas
yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya (formasi khusus disabilitas)
d. Melampirkan Kartu AK1 Pencari Kerja yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi;
e. Melampirkan Surat Keterangan Asli pernyataan diri pelamar yang diketik
menggunakan Komputer bermaterai Rp.6000,- dengan ditanda tangani diatasnya
menggunakan pena bertinta hitam;
f. Pasphoto berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3X4 Cm sebanyak 6
(enam) lembar;
g. Foto selfie dengan memperlihatkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu
lnformasiAkun sebanyak 1 (satu) rangkap;
h. Fotocopy Sah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan
perekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(DUKCAPIL). Apabila domisili pelamar tidak sesuai dengan alamat KTP, yang
 bersangkutan harus membuat surat keterangan dari lurah/ kepala desa yang
menyatakan yang bersangkutan telah berdomisili ditempat baru;
i. Fotocopy Sah Kartu Keluarga sebanyak 1 (satu) rangkap;
j. Fotocopy Bukti Registrasi dari Print out hasil registrasi online di :

http://sscasn.bkn.qo.id 1 (satu) rangkap;

k. Berkas lamaran dibuat 1 (satu) rangkap digabungkan dalam map snelhecter, dengan
ketentuan:

2. Penerimaan lamaran dilaksanakan sesuaijadwal yang ditentukan dalam pengumuman;

3. Calon Pelamar berasal dari program studi yang sekurang-kurangnya terakreditasi C
(cukup) sesuai tahun kelulusan, dengan IPK (lndeks Prestasi Komulatif) 2,50 (dua
koma lima puluh);
4. ljazah yang diakui adalah ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Negeri dan atau
Perguruan Tinggi Swasta yang terakreditasi berasal dari Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi (BAN-PT) atau Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi
Kesehatan lndonesia (LAM-PTKes) pada saat kelulusan atau surat keterangan akreditasi
dari Perguruan Tinggi/ Program Studi;
5. Untuk formasi Cumlaude adalah Pelamar lulusan terbaik (Cumlaude/ dengan pujian)
dengan criteria lulusan dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/ Unggul dan Program Studi
terakreditasi A/ pada saat lulus dan dibuktikan dengan keterangan lulus Cumlaude/
Pujian pada ijazah/ transkrip nilai atau sertifikat Cumlaude;
6. Untuk formasi Diaspora adalah Pelamar Warga Negara lndonesia yang memiliki paspor
lndonesia yang masih berlaku dan menetap diluar wilayah Republik lndonesia;
7. Formasi khusus penyandang disabilitas :
a. Melampirkan surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah / Puskesmas
yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasanya;
b. Surat keterangan sebagaimana dimaksud diatas diunggah pada saat pendaftaran
online;
c. Penyandang Disabilitas dapat melamar pada formasi umum;
d. Penyandang Disabilitas yang melamar pada formasi umum, maka ketentuan
pelaksanaan SKD i SKB mengikuti ketentuan formasi umum.
8. Bersedia bekerja dan ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Seruyan sesuaiformasi
serta tidak akan mengundurkan dirijika dinyatakan lulus;
9. Bersedia bekerja dan tidak akan mengajukan pindah keinstansi lain selama 10 (sepuluh)
lahun masa kerja;
10. Bagi pelamar yang sudah pemah lulus seleksi tahun 2018 dan sudah ditetapkan NIP oleh
Badan Kepegawaian Negara, kemudian mengundurkan diri yang bersangkutan tidak
dapat mendaftar pada seleksi pengadaan Calon Pegawai Negeri SipilTahun 2019;
11. Bagi Pelamar yang mendaftar menggunakan Surat Keterangan Lulus dari Perguruan
tinggi diberi waktu untuk menunjukan ljazah asli ke Panitia Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) sampai batas waktu pengambilan Kartu PesertaTes,
apabila pelamar sampai batas waktu yang telah ditentukan tidak bisa menunjukan ijazah
asli maka pelamar dianggap gugur/mengundurkan diri dibuktikan denga Surat
Pernyataan bermaterai Rp. 6000 dan ditanda tangani menggunakan pena bertintah
hitam.
C. PENDAFTARAN
1. Pendaftaran dilaksanakan secara online melalui Portal Nasional :
http;//sscasn.lrkn.qo.id, dengan ketentuan Dokumen yang diunggah di sscasn antara
lain:
a. Surat Lamaran ditujukan kepada Bupati Seruyan di Kuala pembuang, diketik
menggunakan Komputer, bermeterai Rp. 6000 dan tanda tangan pena bertinta hitam;
b. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan perekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
 (DUKCAPIL). Apabila domisili pelamar tidak sesuai dengan alamat KTP, yang
bersangkutan harus membuat surat keterangan dari lurah/ kepala desa yang
menyatakan yang bersangkutan telah berdomisili ditempat baru;
c. Pas Foto;
d. Swafoto (Seffie) dengan memperlihatkan Kartu ldentitas Penduduk (KTP) dan Kartu
lnformasiAkun;
e. ljazah terakhir atau Surat Keterangan Lulus yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi+
STR Asli;
f. TranskripNilaiAsli;
g. Kartu Keluarga Asli;
h. Dokumen Pendukung Lainnya (Kartu AK1 / Kartu Kuning (Kartu Pencari Kerja));
i. Surat keterangan disabilitas dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah / Puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabiltasanya (Bagi Pelamar Disabilitas).
2. Pendaftaran dilakukan secara online mulai tingga 11 November 2018 sampai dengan
tanggal 25 November 2019, dengan alur sebagai berikut :
a. Pelamar membuat akun pada https://sscasn.bkn.qo.id dengan cara :

Nomor lnduk Kependudukan (NlK) Kepala Keluarga pada Kartu Keluarga (KK);

JPG;

b. Pelamar log in ke https:/lsscasn.bkn.qo.id dengan menggunakan NIK dan Password

yang telah didaftarakan;
c. Pelamar mengunggah swafoto dengan Kartu ldentitas dan Kartu lnformasi Akun untuk
dapat melanjutkan ketahap selanjutnya;
d. Pelamar melengkapidata diri;
e. Pelamar memilih lnstansiyang dipilih serta mengisi data lain yang harus dilengkapi;
f.Pelamar mengunggah dokumen dalam bentuk scan sesuai dengan persyaratan yang
telah ditentukan;
g. Pastikan dokumen yang diunggah dapat terbaca, kesalahan dalam mengunggah
dokumen dapat mengakibatkan pelamar tidak lulus seleksi administrasi;
h. Simpan data yang telah di cek pada "From Resume" dan pastikan data tersebut telah
terisi dengan lengkap dan benar;
i.Cetak kartu pendaftaran sscasn 2019 untuk digunakan sebagai bukti telah
menyelesaikan proses pendaftaran.
D. HASIL VERIFIKASI BERKAS LAMARAN
Hasil verifikasi berkas lamaran akan di umumkan melalui pengumuman di Kantor BKPSDM
Kabupaten Seruyan, laman SSCASN, Facebook BKPSDM Kabupaten Seruyan dan koran
(waktu akan diinformasikan kembali).
E. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN TES
Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019 akan dilaksanakan di Kantor
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Seruyan
dengan menggunakan Sistem Computer Assisted Test (CAT) waktunya akan ditetapkan
kemudian olehTim CATBKN.
F. TAHAPAN SELEKSI
Seleksidilaksanakan dengan system gugur, terdiridari :
1. SeleksiAdministratif
Pelamar yang akan diikutkan dalam proses seleksi administratif hanya pelamar yang
telah melengkapi data lamaran secara online dan mengirimkan atau mengantar berkas
lamaran. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administratif akan dipanggil mengikuti
tahapan selanjutnya. Status pelamar yang dinyatakan tidak memenuhi/memenuhi syarat
dapat dilihat pada webslfe dengan alamat bkpsdm.seruyankab.go.id/v1 dan Link dengan
alamat https://www.facebook.com/qroups/8 1 7977358224006.
 2. peserta Yang lulus Administrasi mengikuti Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dengan
menggunakan CompuferAssisfed lesf (CAT) yang meliputi ujian :
a) Tes Karakter Pribadi (TKP)
b) Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)
c) Tes lntelegensiUmum (TlU)
3. Peserta yang memenuhi nilai Passing Grade Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) wajib
megikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB).
G. SISTEM KELULUSAN
1. Kelulusan seleksi berkas administrasi ditentukan berdasarkan hasil verifikasi berkas
pelamar dengan syarat jabatan formasi yang ditentukan. Bagi pelamar yang telah
dinyatakan lulus seleksi administrasi dapat mengambil kartu peserta ujian kepada TIM
pengadaan CPNS Kabupaten Seruyan dengan menunjukkan Kartu Tanda Penduduk
(KTP) dan Kartu Bukti Tanda Terima Berkas.
2. Kelulusan Seleksi Kompetensi dasar (SKD) hidasarkan pada bobot dan nilai passing
grade yang diatur oleh Kementerian Pedayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi.
3. Peserta Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) adalah peserta yang lulus seleksi kompetensi
Dasar (SKD). Peserta yang mengikuti SKB adalah pelamar yang lulus Passing grade,
dengan maksimal jumlah peserta adalah 3 (tiga) kali jumlah formasi yang tersedia
(kebutuhan) dalam tiap jabatan.
4. Peserta P1ITL adalah peserta seleksi CPNS tahun 2018 dan memenuhi nilai ambang
batas/ passing grade berdasarkan Permen PANRB Nomor 37 Tahun 2018 tentang nilai
ambang batas Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil
tahun 2018 serta masuk 3 (tiga) kali formasi jabatan yang dilamar untuk dapat mengikuti
Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) tahun 2018, namun dinyatakan tidak lulus sampai
tahap akhir;
5. Kelulusan akhir ditentukan berdasarkan hasil integrasi nilai dari SKD dan SKB oleh
panitia seleksi CPNS Nasional.
H. Lain -lain
1. Pengumuman penerimaan akan di umumkan secara resmi melalui laman
http://sscasn.bkn.oo.id pada tanggal 1 1 november 2019;
2. Berkas lamaran dapat disampaikan dengan cara datang langsung ke Kantor Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Jalan Akhmad Yani (Komplek
Perkantoran) Kuala Pembuang atau dapat melalui Kantor PT. Pos lndonesia (Persero)
Kode Pos 74212 dengan batas akhir Cap Pos tanggal 25 November 2019.
3. Setiap lnformasi yang terkait dengan penerimaan CPNS Kabupaten Seruyan akan
diumumkan secara resmi melalui Link dengan alamat
https:/www.facebook.com/qroups/817977358224006 dan website dengan alamat
bkpsdm.seruyankab.go.id/vl. Tim Pengadaan tidak bertangungjawab terhadap
informasi yang tidak tersampaikan kepada pelamar dikarenakan kelalaian pelamar dalam
mengakses informasi.
4. Waktu dan tempat pelaksanaan tahap seleksi SKD dan SKB ditentukan kemudian.
5. Apabila dikemudian hari terdapat informasi keterangan atau dokumen pelamar yang
tidak sesuai dengan ketentuan persyaratan yang berlaku, maka panitia pengadaan dapat
membatalkan kelulusan yang bersangkutan.
6. Laman http://sscasn.bkn.qo.id menyiapkan aplikasi Helpdesk untuk mejawab
permasalahan pelamar seperti :
7. Keputusan panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat
L Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada oranglpihak tertentu (calo) yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan
menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain;
g. Guna memudahkan pendaftaran, Pemerintah Kabupaten Seruyan melalui Badan
Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Seruyan
Menyediakan 3 (tiga) unit PC Komputer untuk digunakan sebagai sarana prasarana
pendaftara n onli ne (gratis);
10. Pelayanan dan penjelasan informasi terkait pelaksanaan seleksi CPNS dapat
mengubungi Call Center Panitia di Kantor Badan Kepegawain dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Seruyan pada hari senin s.d Jumat pukul 09.00 s.d
16.00 WlB, atau melalui https://www.facebook.com/qroups/817977358224006;
11. Pendaftaran dan seluruh proses seleksi tidak dipungut biaya.
 Jadwa! pelaksanaan seleksi pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipi!
Pemerintah Kabupaten Seruyan Tahun Anggaran 20{9

No Kegiatan Jadwal Ket

1 2 3 4

1 Pengumuman Penerimaan 4 November 2019

Pendaftaran Online (https ://sscasn. bkn.qo. id) 11/November 2019 s/d

2
dan Penerima berkas 25 November 2019

13 November 2019 s/d

3 Verifikasi seleksi administrasi
12 Desember 2019

4 Pengumuman Seleksi Administrasi 16 Desember 2019

16 Desember 2019 s/d

5 Masa Sanggah
19 Desember 2019

6 Pengumuman Sanggah 26 Desember 2019

Diinformasikan
7 Jadwal Pengambilan Kartu Nomor Ujian
Kemudian

Diinformasikan
I Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
Kemudian

Diinformasikan
I Pengumuman Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)
Kemudian

Diinformasikan
10 Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) (CAT)
Kemudian

Diinformasikan
11 lntegrasi nilai SKD dan SKB
Kemudian

12 Pengumuman kelulusan akhir secara online Diinformasikan

Kemudian

Pemberkasan bagi peserta yang dinyatakan lulus Diinformasikan

13
pada pengumuman Kelulusan Akhir Kemudian

Catatan : apabila terdapat perubahan jadwal tahapan seleksi akan diumumkan melalui
website httos://sscasn.bkn.so.id dan http:/lbkpsdm.seruvankab.qo.id./vl
 CONTOH SURAT LAMARAN
......2019

Kepada
Yth. Bapak Bupati Seruyan
di-
KUALA PEMBUANG
Perihal Mohon diterima menjadi CPNS Daerah
Kabupaten Seruyan.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama
b. Tempat,tanggallahir
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Pendidikan Tertinggi/ Jurusan /
Tahun Lulus
f. FormasiJabatan yang dilamar
g. Alamat lengkap
h. NomorHandpone

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi
Calon PegawaiNegeri Sipil Daerah Pemerintah Kabupaten Seruyan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama inisaya lampirkan :

a. Fotocopy sah Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Fotocopy sah Kartu Keluarga (KK);
c. Fotocopy sah ljazah dan Transkrip Nilai;
d. Fotocopy sah Surat Tanda Registrasi (STR)
e. Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 6
(enam) lembar;
.
f Kartu AK1 / Kartu Kuning (Kartu Pencari Kerja);
/
g. Surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah Puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasanya (khusus formasi disabilitas);
h. Surat pernyataan diri;
i. Lembar Bukti/ Pendaftaran SSCN Tahun 2019.

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat

mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.
Pelamar,

Meterai6000

( )

Catatan:
1. Surat lamaran diketik menggunakan Komputer dan ditanda tanganl sendiri oleh
Pelamar di atas Materai Rp. 6N0,-dengan pena tinta hitam;
2. Suraf Tanda Registrasi(SfR, bagi pelamarTenaga Kesehatan.
 SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama :

b. fempat, tanggal lahir :

c. Jenis Kelamin :

e. I
Pendidikan Tertinggi/ Jurusan :

Tahun Lulus
f. dilamar
FonnasiJabatan yang :

g. lengkap
Alamat :

h. NomorHandphone :

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten
Seruyan, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta
tanpa paksaan, bahwa saya :
1. Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana dengan pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
TNl, Anggota Polri;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang
telah ditentukan Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan;
6. Tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (Sepuluh) tahun
masa kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

November 2019,

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Orang TuaMali

Meterai 6000

( )
( )

Catatan:
- Sural pemptaan di ketik komputer dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar diatas
Materai Rp. 6%N;dan d iketah u i ora ng tu alwal i.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama
b. Tempat, tanggal lahir
c, Jenis Kelamin
d. Agama
e. Pendidikan Tertinggi/ Jurusan /
Tahun Lulus
f. FormasiJabatan yang dilamar
g. Alamat lengkap
h. NomorHandphone

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten
Seruyan, menyatakan dengan akan menunjukan i memperlihatkan ijazah saya kepada
Panitia Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan apabila sampai
batas waktu yang telah ditetapkan saya tidak dapat menunjukan / memperlihatkan
ijazah (melengkapi persyaratan yang ditentukan) maka saya siap dinyatakan/dianggap
mengundurkan diridari proses seleksiPenerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Tahun 2019 serta tidak menuntut proses selanjutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

November 2019,

Yang membuat PernYataan,

Meterai 6000

( .)

Catatan:
- Surat prnyataan di ketik komputer dan ditanda tangani se.ydiri. oteh pelamar diatas
pena bertinta hitam'
Materai Rp. AOOO,- ian ditanda tingani menggunakan