SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA

Ulu Sawa, 8 November 2019

Perihal : Permohonan Pendaftaran Bakal Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala

Calon Kepala Desa Ulu Sawa Desa Ulu Sawa Kecamatan Sawa
Periode 2020-2026 Kabupaten Konawe Utara
Di –
Ulu Sawa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASREDI, S.Sos
Tempat/Tgl. Lahir : Sawa, 10 Oktober 1990
Pekerjan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Ulu Sawa, Kec. Sawa, Kab. Konawe Utara
Nomor HP : 085333726034

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa

untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa Ulu Sawa Kecamatan Sawa, Kabupaten
Konawe Utara dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan
administratif yang telah ditentukan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan/lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam bermaterai;
2. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar 1945, serta mempertahankan dan memelihara Keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
4. Fotokopi ijazah formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa bermaterai;
7. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Kabupaten Konawe Utara;
8. Surat keterangan bebas narkoba dari dokter Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Kabupaten Konawe Utara;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
10. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan tidak pernah dijatuhi
pidana penjara karena melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
11. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai putusan Pengadilan Negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap;
12. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
13. Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan;
14. Surat Pernyataan bersedia mengganti seluruh biaya penyelenggaraan pemilihan,
apabila calon mengundurkan diri sehingga mengakibatkan batalnya pemilihan
bermaterai;
15. Surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan Kepala
Desa bermaterai;
16. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dan telah dilegalisir
pejabat yang berwenang;
17. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku dan telah dilegalisir pejabat
yang berwenang;
18. Surat Pernyataan tidak aktif dari jabatan sebagai pengurus atau anggota partai
politik, ketua atau anggota BPD, pengurus atau anggota lembaga kemasyarakat,
anggota DPRD bermaterai;
19. Surat Pernyataan tidak akan melakukan politik uang bermaterai.
20. Surat Keterangan Baca Tulis Al Qur’an dari Kantor Urusan Agama (KUA);
21. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
22. Naskah visi dan misi Calon Kepala Desa.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk menjadi bahan pertimbangan

pencalonan Kepala Desa Ulu Sawa Tahun 2019

Bakal Calon Kepala Desa Ulu Sawa,

Meterai
Rp. 6.000,-

ASREDI, S.Sos
 VISI DAN MISI
CALON KEPALA DESA

NAMA : ASREDI, S.Sos

DESA : ULU SAWA
KECAMATAN : SAWA
TAHUN : 2019

A. Visi
Visi adalah suatu gambaran cita-cita atau impian yang dicapai dalam
jangka waktu 6 (Enam) tahun (2020-2026) dengan mempertimbangkan
kekuatan dan potensi yang ada. Adapun Visi saya yaitu :
“Mewujudkan Desa Unggul sebagai Kawasan Ekonomi Kreatif
Terintegrasi Kawasan Wisata Bahari, Menuju Desa Sejahtera, Religius,
Mandiri dan Berbudaya””
B. Misi
Misi adalah suatu kondisi atau keadaan yang harus diupayakan
terjadi/tersedia sehingga dapat mendukung pencapaian Visi. Dalam
mendukung pencapaian Visi, adapu Misi saya yaitu :
1. Menanamkan nilai-nilai religius dan kearifan lokal melalui program
pengembangan nilai-nilai spiritual dan adat istiadat
2. Mempercepat pembangunan jembatan, jalan desa, penimbunan rumah
warga, air bersih, jaringan komunikasi serta infrastruktur lainnya yang
bertujuan untuk meningkatkan perekonomian kerakyatan.
3. Menciptakan penataan desa yang berkualitas melalui program tata
ruang desa berbasis produktivitas ekonomi dan kearifan lokal.
4. Meningkatkan ketersediaan sarana dan prasarana umum yang aman
dan nyaman melalui program peningkatan sarana prasarana umum
berbasis teknologi ramah lingkungan
5. Meningkatkan pelayanan publik dan keterbukaan informasi melalui
program internet desa
6. Meningkatkan kualitas pendidikan baik formal maupun non formal
melalui program gerakan desa cerdas
7. Meningkatkan hasil produksi perikanan, pertanian dan peternakan
masyarakat melalui program gerakan mandiri pangan
8. Meningkatan mutu layanan kesehatan di desa melalui program
gerakan desa sehat
9. Meningkatkan kesadaran hukum masyarakat melalui program
masyarakat sadar hukum
10. Mengembangkan potensi desa sebagai destinasi wisata bahari melalui
program desa wisata
11. Mewujudkan sistem usaha mandiri melalui program pengembangan
Badan Usaha Milik Desa (BUMDes)
12. Meningkatkan produktivitas ekonomi masyarakat melalui program
peningkatan pengetahuan dan produktivitas keterampilan
masyarakat.
13. Mengadakan sarana olahraga dan kesenian melalui organisasi
kepemudaan (Karang Taruna Desa ulu Sawa)
14. Mengoptimalkan penyaluran Program Keluarga Harapan (PKH), Lanjut
Usia dan Disabilitas secara yang tepat sasaran dan tepat guna.

Ulu Sawa, 11 November 2019

Bakal Calon Kepala Desa Ulu Sawa,

ASREDI, S.Sos