BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Samsiah

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kekukang, Kec. Ketol

Pekerjaan : Petani

NO.CM : 152xxx

Datang : 16 Oktober 2019

II. DATA SUBYEKTIF

 Keluhan Utama : Badan sulit di gerakkan, kebas- kebas

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Datu Beru dengan keluhan kaki dan tangan sebelah kiri

sulit digerakkan, yang sudah dirasakan kurang lebih 1 minggu ini, dan memberat dalam

2 hari ini.

Pasien juga mengeluhkan kebas- kebas diseluruh badan disertai dengan leher

ysng tegang dan nyeri yang menjalar ke bahu dan lengan sehingga sulit menoleh

22
kekanan maupun ke kiri, jari- jari tangan kanan seperti mati rasa yang sudah dirasakan

semenjak tangan dan kaki sulit digerakkan, nyeri kepala, pusing, kesemutan seluruh

badan, sensasi rasa terbakar pada daerah perut. Nafsu makan ada, riwayat BAB dan

BAK dalam batas normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat trauma disangkal
o Keluhan sama (+)
o Riwayat hipertensi (+)
o Riwayat DM (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani.

III. DATA OBYEKTIF

1. Status presens

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15

Tanda Vital : TD = 180/110 mmhg; N = 80x/menit;

RR = 16x/mnt; T = afebris

Visual Analog Scale : 7

2. Status Internus

Kepala : Simetris, mesosefal

23
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik -/-

Leher : Simetris, pergerakan tidak bebas

Dada : simetris, statis dinamis.

Jantung : Bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (–)

Paru : Vesiculer, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (–)

3. Status Neurologis

Kesadaran : GCS=E4M6V5=15

Kepala : Mesosefal,simetris

Mata : Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Reflek cahaya +/+

Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (+), spasme otot leher (+)

Nn.Craniales : dalam batas normal

Ekstremitas Superior Dekstra Sinistra

Gerak : (+) (+)

Kekuatan: 4-4-4 4-4-4

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

24
 R. Fisiologis

Biseps : (+) (+)

Triseps : (+) (+)

R. Patologis

Hoffman/Tromner: (-) (-)

Sensibilitas : Parestesi sesuai dermatom MS segmen C4-8 dex et

sin

Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra

Gerak : (+) (+)

Kekuatan : 3-3-3 3-3-3

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

R. Fisiologis

Patella : (+) (+)

Achilles : (+) (+)

R. Patologis

Babinski : (-) (-)

25
 Chaddock : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Bing : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Rossolimo : (-) (-)

Mendel-Bachterew: (-) (-)

Klonus : (-) (-)

Sensibilitas : dalam batas normal

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Athetose : (-)

Mioklonik : (-)

Khorea : (-)

ROM Leher Kanan Kiri Nyeri

26
Ekstensi Full Full (+)

Fleks Full Full (+)

Rotasi D-S terbatas terbatas (+)

Abduksi bahu (+) (+)

Fleksi siku (+) (+)

Ekstensi pergelangan tangan (+) (+)

Ekstensi siku (+) (+)

Fleksi pergelangan tangan (+) (+)

Ekstensi ibu jari (+) (+)

Deviasi ulnar dr pergelangan (+) (+)

Pemeriksaan Tambahan

Lhermitte : (+)

Valsava : (-)

Naffziger : (-)

Distraksi : (+)

IV. DIAGNOSIS
Paraparase + Servical Sindrome + hipertensi Stage II

27
 V. PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Citicolin 500 mg/ 12 jam
- Inj. Mecobalamin 500mg / 8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- Paracetamol 3 X 750 mg
- Amlodipin 1 X 10 mg
- Candesartan 1 X 8 mg
- Alpentin 3X 100 mg

FOLLOW UP

17 Oktober 2019

S Lemah kedua Anggota gerak atas dan bawah, kebas- kebas seluruh badan, kaku

leher, nyeri kepala

O TD : 140/80 mmHg

HR : 79x/i

RR : 20X/i

T: 36,4

NPS : 7

Kekuatan otot

- Atas : 4444 / 4444

- Bawah : 3333 / 3333
O Paraparase + Servical Sindrome + hipertensi Stage II
P - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Citicolin 500 mg/ 12 jam aff
- Inj. Mecobalamin 500mg / 8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- Paracetamol 3 X 750 mg
- Amlodipin 1 X 10 mg
- Candesartan 1 X 8 mg
- Alpentin 3X 100 mg
- Sucralfat 3 X C1
- Amitriptilin 2 x ½

28
 - Diazepam 2X 2 mg

Foto cervical AP/ lat

18 OKTOBER 2019

S Lemah kedua Anggota gerak atas dan bawah, kebas- kebas seluruh badan, kaku

leher, nyeri kepala, pusing

O TD : 130/90 mmHg

HR : 80x/i

RR : 20X/i

T: 36,4

NPS : 7

Kekuatan otot

- Atas : 4444 / 4444

- Bawah : 3333 / 3333
O Paraparase + Servical Sindrome + hipertensi Stage II
P - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Mecobalamin 500mg / 8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- Paracetamol 3 X 750 mg
- Amlodipin 1 X 10 mg
- Candesartan 1 X 8 mg
- Alpentin 3X 100 mg
- Sucralfat 3 X C1
- Amitriptilin 2 x ½
- Diazepam 2X 2 mg
- Metil. P 2x 4mg
- Gemfibrozil 1X 300 mg

29
19 OKTOBER 2019

S Kebas- kebas (-), nyeri kepala (-)

O TD : 130/90 mmHg

HR : 79 x/i

RR : 20X/i

T: 36,5

NPS : 2

Kekuatan otot

- Atas : 5555/5555
- Bawah : 4444 / 4444
O Paraparase + Servical Sindrome + hipertensi Stage II
P - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Mecobalamin 500mg / 8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- Paracetamol 3 X 750 mg
- Amlodipin 1 X 10 mg
- Candesartan 1 X 8 mg
- Alpentin 3X 100 mg
- Sucralfat 3 X C1
- Amitriptilin 2 x ½
- Diazepam 2X 2 mg
- Metil. P 2x 4mg
- Gemfibrozil 1X 300 mg

30