50

Gangguan
Endokrin

PENYAKIT TIROID GANGGUAN KELENJAR ADRENAL

Hipertiroidisme Feokromositoma
Tirotoksikosis Subklinis Sindrom G u s h i n g
Hipotiroidisme Penyakit A d d i s o n
Hipotiroidisme Subklinis A l d o s t e r o n i s m e Primer
Penyakit Tiroid Nodular
Tiroiditis P a s c a p a r t u m
PENYAKIT HIPOFISIS

PENYAKIT PARATIROID Prolaktinoma

Akromegali
Hiperparatiroidisme D i a b e t e s Insipidus
Hipoparatiroidisme Sindrom S h e e h a n
O s t e o p o r o s i s Terkait K e h a m i l a n Hipofisitis Limfositik

1499
1500 BAGIAN Xll KOMPLIKASI BEDAH DAN MEDIS PADA
Berbagai gangguan e n d o k r i n dapat mempersulit ke-
hamilan dan d e m i k i a n sebaliknya. Diabetes melitus,
yaitu gangguan endokrin yang paling sering di-
jumpai, dibahas d i Bab 51. Karena juga sering terjadi
pada wanita m u d a , gangguan hroid cukup sering
dijumpai selama k e h a m h a n . E n d o k r i n o p a t i lain, w a -
l a u p u n lebih jarang, dapat m e n i m b u l k a n efek y a n g
m e m b a h a y a k a n prognosis k e h a m i l a n apabila tidak
diketahui dan tidak diobati, misalnya feokromosi-
toma.
Dasar patogenik sebagian besar gangguan endo-
krin adalah gangguan autoimunitas. Sejumlah auto-
antigen, autoantibodi, d a n elemen-elemen imunitas
selular d i k e t a h u i m e n y e b a b k a n destruksi atau sti-
mulasi jaringan kelenjar tiroid, pankreas, atau adre-
nal (Baker, 1997). Biasanya terdapat s u a t u kejadian
nonspesihk—misalnya infeksi virus—yang menjadi
p e m i c u p e m b e n t u k a n antigen d a n respons spesifik-
organ yang kemudian menyebabkan kerusakan ke-
lenjar akibat proses i m u n . U m u m n y a juga terdapat
predisposisi genetik, d a n pewarisan antigen-antigen
kompleks histokompafibilitas mayor atau meningkat-
nya kerentanan organ sasaran ikut berperan. Akhir-
n y a , faktor l i n g k u n g a n m e r u p a k a n predisposisi terja-
dinya sebagian dari endokrinopah a u t o i m u n ini.
PENYAKIT TIROID
Sejumlah gangguan tiroid sering dijumpai pada
populasi u m u m , terutama wanita muda. insiden
goiter nontoksik sporadik diperkirakan sebesar 5
persen dari populasi A m e r i k a Utara. insiden hiper-
tiroidisme, hipotiroidisme, d a n tiroiditis m u n g k i n
m e n d e k a h 1 persen u n t u k setiap penyakit.
Interaksi antara k e h a m i l a n d a n kelenjar tiroid
m e r u p a k a n hal y a n g m e n a r i k paling tidak dari tiga
aspek. Pertama, sekarang diketahui b a h w a terjadi
perubahan-perubahan yang tampaknya menyim-
pang dalam uji-uji fungsi tiroid yang dipicu oleh ke-
hamilan; dan m e m a n g m u n g k i n terjadi perubahan
f u n g s i o n a l sejati. K e d u a , t e r d a p a t h u b u n g a n erat
antara fungsi tiroid ibu d a n janinnya. W a l a u p u n
y a n g terakhir u m u m n y a bersifat a u t o n o m b a h k a n
pada a w a l kehamilan, obat-obat y a n g m e m p e n g a -
ruhi tiroid ibu juga m e m p e n g a r u h i kelenjar janin.
Ketiga, terdapat s e j u m l a h k e h a m i l a n a b n o r m a l ter-
kait dan penyakit-penyakit tiroid yang setidaknya
tampak berinteraksi. Sebagai contoh, tirotoksikosis
klinis m u n g k i n disebabkan oleh penyakit trofoblas-
tik gestasional. A u t o a n t i b o d i tiroid d i l a p o r k a n ber-
kaitan dengan meningkatnya j a n m yang meninggal
dini, dan baik tirotoksikosis yang tidak terkontrol
m a u p u n hipotirodisme yang tidak diobati dikaitkan
KEHAMILAN
gangguan hasil kehamilan. Akhirnya, terdapat bukti
bahwa w a l a u p u n keparahan sebagian gangguan
tiroid autoimun mereda selama kehamilan,
penyakit-penyakit ini dapat m e n g a l a m i eksaserbasi
pada masa pascapartum.
F I S I O L O G I TIROID. D a m p a k kehamilan pada fisio-
logi h r o i d ibu c u k u p besar. Terjadi perubahan-peru-
bahan d a l a m struktur d a n fungsi kelenjar yang
dapat menyebabkan kebingungan dalam diagnosis
kelainan tiroid. O l e h karena itu, u n t u k mengeva-
luasi gangguan hroid d a n m e l a k u k a n interpretasi
y a n g tepat tentang hasil-hasil uji fungsi h r o i d se-
lama kehamilan diperlukan pemahaman tentang
perubahan-perubahan tersebut. H a l ini dibahas se-
cara rinci d i Bab 8 (hal. 209) d a n k i n i d i r i n g k a s k a n .
Secara anatomis, terjadi pembesaran sedang ke-
lenjar tiroid akibat hiperplasia kelenjar d a n m e n i n g -
katnya vaskularitas. Secara histologis, p e n a m p a k a n
kelenjar sebanding dengan p e m b e n t u k a n akhf dan
sekresi h o r m o n tiroid. V o l u m e kelenjar tiroid y a n g
diperiksa secara ultrasonografis m e n i n g k a t selama
k e h a m i l a n , w a l a u p u n s t r u k t u r echo d a n echogenicity-
n y a t i d a k b e r u b a h ( R a s m u s s e n d k k . , 1989). Y a n g
utama, kehamilan tidak menyebabkan hromegali
y a n g nyata, sehingga setiap goiter atau n o d u s se-
mentara harus dianggap patologis.
Selama kehamilan, terjadi peningkatan penye-
rapan i o d i u m radioaktif oleh kelenjar tiroid ibu.
Sejak a w a l b u l a n kedua, konsenhasi tiroksin d a n
friiodotironin s e r u m total m e n i n g k a t secara tajam.
Sekresi tiroksin harian m u n g k i n meningkat, diper-
kirakan karena meningkatnya penguraian oleh
plasenta. Berbeda dengan anggapan sebelumnya,
cukup banyak tiroksmyang dipindahkan dari ibu ke
janinnya, paling tidak pada kasus-kasus hipotiroi-
disme janin akibat defek e n z i m atau agenesis tiroid
( V u l s m a dkk., 1989). Selama k e h a m i l a n , konsentrasi
p r o t e i n p e n g a n g k u t h o r m o n h r o i d y a n g u t a m a , thy-
roid binding globulin ( T B G ) , m e n i n g k a t c u k u p b e s a r .
Hal ini disebabkan oleh kombinasi produksi oleh
hepatosit y a n g dirangsang o l e h estrogen serta p e r u -
bahan glikosilasi protein yang menghambat pengu-
r a i a n . Thyrotropin-releasing hormone ( T R H ) t i d a k
terdeteksi di d a l a m s e r u m ibu, d a n sekresinya tam-
paknya tidak berubah selama kehamilan. M u l a i
pertengahan kehamilan, T R H serum janin dapat
dideteksi tetapi tidak meningkat. T R H yang disun-
tikkan m e m p e r l i h a t k a n transfer plasenta yang seru-
pa (Bajoria dkk., 1998).
Tirotropin a t a u thyroid-stimulating hormone ( T S H )
adalah suatu glikoprotein 28sampai 3 0kDa yang
b e r k a i t a n d e n g a n follicle-stimulating hormone ( F S H ) ,
 BAB 50 GANGGUAN ENDOKRIN 1501

luteinizing hormone ( L H ) , d a n g o n a d o t r o p i n k o r i o n i k
(hCG). Z a t ini tidak diikat oleh protein pembawa,
konsentrasinya tidak berubah selama kehamilan,
d a n tidak m e n e m b u s plasenta. T a m p a k n y a zat hro-
h o p i k y a n g diisolasi dari plasenta manusia—dahu-
l u d i s e b u t tirotropin korionik—pada kenyataannya
adalah gonadotropin korionik yang memiliki akti-
vitas sangat kecil sebesar 0,1 persen tetapi dipro-
duksi dalam j u m l a h sangat besar (Grossman dkk.,
1997). D e n g a n d e m i k i a n , p a d a a w a l k e h a m i l a n , ber-
samaan dengan kadar gonadotropin korionik yang
m a k s i m u m , kadar hroksin bebas serum meningkat
sementara kadar hrotropin m e n u r u n . W a l a u p u n
demikian, kadar h o r m o n - h o r m o n ini berada dalam
rentang normal. N a m u n , h a m p i r sepanjang keha-
m i l a n , kadar tiroksin bebas d a n h i i o d o t i r o n i n , serta
tirotropin, dipertahankan dalam kisaran normal
yang sempit sehingga tidak terjadi hipertiroidisme Trimester Trimester Trimester 4 Bulan
hingsional yang nyata. Pertama Kedua Ketiga Pascapartum

H I P E R T I R O I D I S M E . Tirotoksikosis, atau hipertiroi- G A M B A R 5 0 - 1 . Perubatian kadar antibodi perangsang tiroid

( T S A b ) , antibodi p e n g h a m b a t p e r a n g s a n g a n tiroid ( T S B A b ) , d a n
disme, m e r u p a k a n penyulit pada sekitar 1 dari 2000
tiroksin bebas d a l a m s e r u m i b u s e l a m a kehamilan d a npada 4
k e h a m i l a n ( M e s t m a n dkk., 1995). Seperti dapat d i - bulan pascapartum. (Data dari K u n g d a n J o n e s , 1998.)
duga, tirotoksikosis ringan sulit didiagnosis selama
kehamilan. Beberapa tanda yang m e m b a n t u adalah:

1. Takikardia y a n g melebihi peningkatan yang yang biasanya berkaitan dengan autoantibodi p e -

biasa terjadi pada kehamilan.
2. K e c e p a t a n n a d i s a a t t i d u r y a n g m e n i n g k a t a b -
normal.
3. T i r o m e g a l i .
4. E k s o f t a l m u s .
5. K e g a g a l a n p a d a w a n i t a y a n g h d a k k e g e m u k a n
u n t u k m e n a m b a h berat badan w a l a u p u n asupan
makanan normal atau meningkat. * berkurang pada 4 1 wanita dengan penyakit Graves.
K o n h r m a s i saat i n id i p e r m u d a h d e n g a n adanya
b e r b a g a i assay u n t u k m e n e n t u k a n k a d a r h r o k s i n
bebas serta a d a n y a p e m e r i k s a a n - p e m e r i k s a a n baru
y a n g secara h a n d a l dapat m e n g u k u r kadar h r o t r o -
p i n y a n g k u r a n g d a r i 0,1 m U / 1 . P a d a k e n y a t a a n n y a ,
tingkat keakuratan seperti i n i m e m u n g k i n k a n dite-
m u k a n n y a hipertiroidisme subklinis (Utiger, 1994).
Pada orang yang lebih m u d a , terapi sulih hroksin
eksogen kadang-kadang menyebabkan tirotoksiko-
sis, t e t a p i s a m p a i 5 p e r s e n d a r i o r a n g y a n g l e b i h t u a
m u n g k i n terkena secara spontan. W a l a u p u n jarang,
hipertiroidisme dapat memperlihatkan angka-ang-
ka tiroksin serum yang n o r m a l tetapi kadar hiiodo-
h r o n i n s e r u m sangat tinggi, yaitu a p ay a n g disebut
sebagai Ts-toksikosis.
rangsang tiroid. Berbagai autoantibodi ini menye-
rupai hrotropindalam kemampuarmya merangsang
fungsi tiroid, d a n zat-zat i n i t a m p a k n y a m e r u p a k a n
penyebab baik hiperfungsi m a u p u n pertumbuhan
tiroid pada penyakit Graves. Pada suatu studi kla-
sik, A m i n o d k k . (1982) m e l a p o r k a n b a h w a aktivitas
antibodi perangsang tiroid selama kehamilan
H a l ini disertai oleh remisi k i m i a w i selama h a m p h
sepanjang k e h a m h a n . A n t a r a 1 d a n 4 bulan pasca-
partum, banyak wanita mengalami rekurensi anti-
bodi antitiroid disertai hipertiroksinemia. Baru-baru
ini, K u n g d a n Jones (1998) m e n g k o n f i r m a s i k a n bah-
w a m e n u r u r m y a kadar anfibodi selama kehamilan
terjadi seiring dengan meningkatnya kadar antibodi
p e n g h a m b a t p e r a n g s a n g a n h r o i d {thyroid stimulat-
ing-blocking antibody) ( G a m b a r 50-1). Perubahan-
perubahan ini disertai oleh p e n u r u n a n kadar tirok-
sin bebas selama kehamilan dengan p e m u l i h a n k e
kadar basal pada 4 bulan pascapartum. Dengan
demikian, t a m p a k n y a semua efek amelioratif dari
k e h a m i l a n terhadap a n t i b o d i perangsang tiroid ter-
jadi akibat terbentuknya antibodi penghambat. ;j

TIROTOKSIKOSIS D A N KEHAMILAN. Kausa sebagian PENGOBATAN. T i r o t o k s i k o s i s s e l a m a kehamilan

besar tirotoksikosis pada k e h a m i l a n adalah penya- u m u m n y a diterapi secara medis. Hipertiroidisme
kit Graves, suatu proses a u t o i m u n spesihk-organ h a m p i r selalu dapat dikendalikan oleh obat-obat
1502 BAGIAN Xll KOMPLIKASI BEDAH DAN MEDIS PADA
tioamida ( W e e t m a n , 2000). Beberapa dokter m e m i -
l i h propiltiourasil k a r e n a o b a t i n i s e c a r a p a r s i a l m e n g -
hambat konversi m e n j a d i T„ k u r a n g d a p a t m e l e -
w a t i p l a s e n t a d i b a n d i n g k a n d e n g a n metimazol, d a n
tidak berkaitan dengan aplasia kutis, y a n g dila-
porkan dapat d i h m b u l k a n oleh m e h m a z o l . W i n g
d k k . (1994) m e m b e r i k a n b u k h p a d a 185w a n i t a h r o -
toksik yang h a m i l b a h w a kedua obat efektif d a n
aman. Leukopenia transien m u n c u l pada sekitar 10
persen pasien y a n g mendapat obat-obat tioamida,
tetapi hal ini tidak m e n y e b a b k a n pengobatan harus
dihenhkan. Pada sekitar 0,2 persen, t i m b u l agranu-
lositosis secara m e n d a d a k sehingga obat harus d i -
h e n h k a n . Efek i n i h d a k berkaitan d e n g a n dosis, d a n
karena a w i t a n n y a akut, h i t u n g leukosit serial selama
terapi hdak bermanfaat (Franklyn, 1994; M e s t m a n
dkk., 1995). A p a b h a terjadi d e m a m d a n n y e r i teng-
gorokan, pasien diminta u n t u k segera m e n g h e n h -
kan pengobatan dan memeriksakan diri u n t u k men-
jalani h i t u n g d a r a h l e n g k a p ( V a n d e r p u m p d k k . , 1996).
W a l a u p u n tioamida m e m i l i k ipotensi menyebabkan
penyulit pada janin, kita sulit m e m a s h k a n b a h w a
semua kasus kelainan tiroid pada neonatus disebab-
kan oleh obat golongan i n i karena antibodi peng-
hambat tirotropin juga m e l e w a h plasenta d a n dapat
berikatan dengan kelenjar h r o i d janin.
Suatu regimen yang menggunakan propiltiou-
rasil tanpa terapi s u l i h h o r m o n tiroid d i t e r a p k a n d i
Parkland Hospital s e l a m a e m p a t d e k a d e d e n g a n h a s i l
kehamilan yang sangat m e m u a s k a n bagi w a n i t a
y a n g m e n j a d i e u t i r o i d (Davis d k k . , 1989). Dosis p r o -
pilhourash bersifat empiris, d a n u n t u k pasien tidak
h a m i l , American Thyroid Association menganjurkan
dosis a w a l 100s a m p a i 6 0 0m gu n t u k propiltiourasil
atau 10sampai 4 0m gu n t u k m e h m a z o l (Singer dkk.,
1 9 9 5 ) . P a d a w a n i t a h a m h , American College of Obste-
tricians and Gynecologists (1993) m e n g a n j u r k a n dosis
a w a l 3 0 0sampai 4 5 0m gp e r hari u n t u k propil-
tiourash. R e i n w e i n d k k . (1993) m e m b a g i secara acak
509 pasien t i r o t o k s i k t i d a k h a m i l u n t u k m e n d a p a t
terapi metimazol 1 0atau 4 0m g . D a r i sejumlah itu,
m a s i n g - m a s i n g 6 8 d a n8 3 persen m e n j a d i e u t i r o i d
dalam 3 minggu. Pada 6 minggu, angka inim a -
sing-masing m e n j a d i 8 5d a n 9 2 persen. P a d a w a n i t a
hamil. W i n g d k k . (1994) m e l a p o r k a n m e d i a n w a k t u
agar indeks hroksin bebas menjadi n o r m a l adalah 7
sampai 8 minggu dengan metimazol atau propil-
tiourasil.
Menurut pengalaman kami, pengendahan meta-
b o h k m e m e r l u k a n dosis y a n g lebih tinggi daripada
yang dianjurkan sebagian besar pakar u n t u k w a n i t a
h a m i l (Davis dkk., 1989). D a r i 5 2 w a n i t a d e n g a n
hrotoksikosis y a n g diberikan dosis a w a l propiltiou-
KEHAMILAN
rasil rata-rata 6 0 0 m g , sekitar separuh m e n g a l a m i
remisi, d a ndosis d i t u r u n k a n m e n j a d i k u r a n g d a r i
300 m gd a l a m 8 m i n g g u . N a m u n , p a d a sepertiga k a -
sus, dosis p e r l u d i t i n g k a t k a n . H a n y a pada 10 persen
dari para w a n i t a i n i dosis dapat d i t u r u n k a n menjadi
150 m gsaat p e l a h i r a n . K r i p l a n i d k k . (1994) j u g a
m e n d a p a t k a n b a h w a dosis a w a l karbimazol dapat
diturunkan hanya pada seperempat dari 3 2 wanita
hamil yang mengalami tirotoksikosis. Pengalaman
klinis ini bertentangan dengan observasi yang telah
dibahas sebelumnya yang mengisyaratkan bahwa
remisi sering dipicu oleh kehamilan.
T i r o i d e k t o m i dapat dilaksanakan setelah h r o -
toksikosis telah t e r k o n t r o l secara medis. Karena m e -
ningkatnya vaskularitas kelenjar tiroid selama keha-
milan, pembedahan ini lebih sulit dibanding pada
keadaan hdak h a m h . Bagi wanita yang sulit m e -
matuhi terapi medis atau pada mereka yang obatnya
terbukti toksik, m u n g k i n perlu dilakukan tiroidek-
tomi. Miccoli d k k . (1996) m e n g u t i p angka insiden
sekitar 2 persen u n t u k k e l u m p u h a n pita suara d a n 3
persen u n t u k hipoparahroidisme.
HASIL KEHAMILAN. Hasil kehamilan pada wanita
tirotoksik bergantung pada apakah kontrol metabo-
lik dapat dicapai. Pada w a n i t a y a n g tetap hipertiroid
setelah diterapi, d a n pada m e r e k a y a n g penyakitnya
tidak diobati, terjadi peningkatan insiden preeklam-
sia d a n gagal j a n t u n g , serta g a n g g u a n perinatal
(Tabel 50-1). Sherif d k k . (1991) m e l a p o r k a n m o r t a l i -
tas p e r i n a t a l s e b e s a r 8 p e r s e n d a r i 9 2 w a n i t a d e n g a n
tirotoksikosis, s e d a n g k a n K r i p l a n i d k k . (1994) m e l a -
porkan angka kematian janin 1 2 persen dari 3 2
wanita dengan tirotoksikosis.
THYROID STORM A T A U G A G A L JANTUNG. Thyroid
Storm ( k r i s i s t i r o i d ) j a r a n g d i j u m p a i p a d a w a n i t a
dengan penyakit Graves yang tidak diobati (Davis
dkk., 1989). Pada sebagian kasus, krisis disebabkan
oleh t u m o r fungsional y a n g besar (Tewari dkk.,
1998). G a g a l j a n t u n g j a u h lebih sering terjadi d a r i -
pada krisis tiroid, d a n hal i n i disebabkan oleh efek
tiroksin yang nyata pada m i o k a r d i u m (Klein d a n
Ojamaa, 1998). G a g a l j a n t u n g d i t a n d a i dengan
k e a d a a n high-output s e r u p a d e n g a n o l a h r a g a t e r u s
menerus. Y a n g ironis, kehamilan n o r m a l m e n i m b u l -
k a n efek serupa. D e n g a n demikian, tidak mengejut-
k a n b a h w a s e m u a efek ini bersifat aditif atau b a h k a n
sinergishk. Pada 239 wanita yang diperlihatkan d i
Tabel 50-1, gagal j a n t u n g t i m b u l pada 3 persen.
A p a b h a tirotoksikosis tidak diatasi, m a k a angka ini
menjadi 8 persen d a n edema paru yang sering
d i p i c u o l e h preeklamsia, a n e m i a , atau sepsis. D a l a m
 BAB 50 GANGGUAN ENDOKRIN 1503

T A B E L 50-1. Hasil K e h a m i l a n pada 2 3 9W a n i t a dengan

Tirotol<sii<osis N y a t a

Tirotoksi-
Diobati d a n k o s i s Tidak
Eutiroid Terkendali
Faktor (n = 149) (n = 90)

Hasil ibu
i, P r e e k l a m s i a 111115^^^^^^^^^^ ' 17(11%) 15(17%)
} Gagal j a n t u n g ' " ' ' • 1 7 ( 8 % )
f, I V I e n i n g g a l ..'1. — 1
Wasil perinatal
I Pelahiran preterm 12(8%) 2 9 (32%)
I Hambatan pertumbuhan,,^,: (7%) 15(17%)
I Lahir mati 6/33(18%)
I Tirotoksikosis 1 2
^" H i p o t i r o i d 4 0
I: G o i t e r 2 0

D a t a dari Davis (1989), Kriplani (1994), d a n Millar (1994), dkk.
G A M B A R 5 0 - 2 . F o t o toraks serial memperlitiatkan resoiusi
e d e m a p a r u d a n k a r d i o m e g a l i d a l a m 18 l i a r i p a d a s e o r a n g w a n i t a
berusia 2 7 tahun y a n g tirotoksik dengan abortus septik dan gagal
jantung pada usia gestasi 2 0 m i n g g u (Dari H a n k i n s dkk., 1984,
d e n g a n Izin).

pengalaman k a m i , d a n seperti diperlihatkan d i I

Gambar 50-2, kardiomiopah yang dipicu oleh
hroksin akan pulih setelah terapi selama beberapa
minggu sampai bulan.
A p a b h a terjadi krisis tiroid, atau apabila timbul
gagal jantung pada tirotoksikosis y a n g tidak dite-
rapi atau diterapi secara tidak s e m p u r n a , w a n i t a
y a n g b e r s a n g k u t a n h a r u s d i t a n g a n i d ir u a n g pera-
w a t a n intensif. Terapi spesifik berupa 1 g propil-
tiourasil p e ro r a l a t a u d i h a l u s k a n k e m u d i a n dibe-
rikan melalui selang nasogastrik. Propiltiourasil
d h a n j u t k a n d e n g a n dosis 2 0 0 m g setiap 6 j a m . Satu
jam kemudian, pasien diberi iodida u n t u k meng-
hambat pelepasan T 3d a n T 4dari kelenjar tiroid.
O b a t i n i d i b e r i k a n p e ro r a l sebagai 5 fetes supersatu-
rated solution of potassium iodide ( S S K I , l a r u t a n k a l i u m
iodida superjenuh) setiap 8 j a m ; atau l a r u t a n L u g o l ,
10 fetes s e h a p 8 j a m . .Pada w a n i t a d e n g a n r i w a y a t
anafilaksis akibat i o d i u m , terapinya adalah litium
karbonat 3 0 0 m g setiap 6 j a m sebagai pengganti
larutan iodida (Burch d a n W a r f o f s k y , 1993). K a d a r
litium d a l a m darah harus d i p a n t a u d a ndijaga d a -
l a m kisaran 0,5s a m p a i 1,5m m o l / 1 . Selain i t u , seba-
gian besar ahli m e n g a n j u r k a n p e m b e r i a n deksa-
metason 2 m gintravena setiap 6 j a m sebanyak
e m p a t d o s i s , u n t u k m e n g h a m b a t k o n v e r s i p e r i f e r T4
menjadi T3. Sebagian m e n g a n j u r k a n p e m b e r i a n obat
penyekat-P secara i n t r a v e n a , t e t a p i h a li n i h a r u s
dilakukan dengan hati-hati apabila terdapat gagal
jantung. Propranolol, labetalol, d a n esmolol, semua
pernah digunakan intrapartum (Bowman dkk.,
1998). T u j u a n u t a m a terapi a d a l a h p e n g o b a t a n s u -
portif d a n penatalaksanaan agresif terhadap hiper-
tensi serius, infeksi, d a n anemia.
EFEK TIROTOKSIKOSIS PADA NEONATUS. N e o -
natus m u n g k i n m e n g a l a m i tirotoksikosis transien,
y a n g kadang-kadang m e m e r l u k a n terapi obat antiti-
roid. Sebaliknya, pajanan obat-obat i n i secara ber-
kepanjangan i n utero dapat menyebabkan hipohroi-
disme neonatus. Pada kedua kasus, janin m u n g k i n
m e m p u n y a i goiter ( G a m b a r 50-3). Perkiraan-per-
kiraan sebelumnya tentang efek m e r u g i k a n pada
janin yang disebabkan oleh tiourea terlalu berlebih-
an, d a np e m a k a i a n obat i n i s e l a m a k e h a m i l a n m e -
m i l i k i r i s i k o y a n g sangat kecil ( M o m o t a n i d k k . , 1997;
O ' D o h e r t y d k k . , 1999). D a r i 2 3 9 w a n i t a tirotoksik
y a n g d i t e r a p i d e n g a n h o u r e a d a nd i p e r l i h a t k a nd i
Tabel 50-1, tanda-tanda hipohroidisme hanya d i -
j u m p a i p a d a e m p a t bayi. D a v i d s o n d k k . (1991)
menguraikan satu kasus penyakit Graves dengan
ibu yang mendapat terapi propilhourasil berlebihan,
d a n j a n m m e n g a l a m i goiter p a d a usia gestasi 2 8
minggu. Sampel darah janin mengonfirmasikan
adanya hipohroidisme janin, d a n tiroksin yang
1504 BAGIAN Xll KOMPLIKASI BEDAH DAN MEDIS PADA
G A M B A R 50-3. N e o n a t u s a t e r m y a n g dilahirkan per v a g i n a m dari
seorang wanita dengan riwayat tirotoksikosis selama 3 tahun
y a n g k a m b u h p a d a gestasi 2 6 m i n g g u . Ibu tersebut diberi m e -
timazol 3 0 m g per hari, d a n eutiroid saat m e l a h i r k a n . S a n g bayi
secara kimiawi m e n g a l a m i hipotiroid.
d i s u n t i k k a n secara i n t r a - a m n i o n pada minggu
ke-35, 36, d a n 37 m e n y e b a b k a n r e s o i u s i cepat goiter
tersebut.
Akhirnya, paling tidak telah dilakukan empat
studi jangka panjang u n t u k mengevaluasi perkem-
bangan intelektualdan fisik anak yang lahir dari ibu
tirotoksik yang mendapat obat-obat tiourea selama
k e h a m i l a n ( M e s t m a n , 1998a). T i d a k d i t e m u k a n efek
simpang pada t u m b u h - k e m b a n g apabila dibanding-
k a n d e n g a n k e l o m p o k k o n t r o l y a n g u s i a n y a se-
padan.
TIROTOKSIKOSIS N E O N A T U S S E T E L A H ABLASI
TIROID IBU. B a h k a n sefelah dibuat e u h r o i d oleh
pembedahan atau radiasi, w a n i t a dengan penyakit
Graves kadang-kadang melahirkan bayi dengan
tanda-tanda tirotoksikosis, termasuk gondok dan
eksoftalmus. W a t s o n d a n Fiegen (1995) menjelaskan
hidrops n o n i m u n akibat tirotoksikosis janin. Tiro-
toksikosis neonatus terjadi akibat antibodi perang-
sang tiroid ibu y a n g melintas m e l a l u i plasenta
(Wallace dkk., 1995). T i r o t o k s i k o s i s j a n i n i n i dapat
m e n y e b a b k a n k e m a t i a n j a n i n ( H o u c k d k k . , 1988;
Page d k k . , 1988). T i r o t o k s i k o s i s j a n i n didiagnosis
berdasarkan takikardia d a l a m situasi klinis y a n g
sesuai. W a l a u p u n i n i a d a l a h b u k t i y a n g m e m a d a i
untuk m e m u l a i terapi, n a m u n sebagian menganjur-
k a n p e n g a m b i l a n sampel d a r a h tali pusat u n t u k
KEHAMILAN
m e n g u k u r status h r o i d j a n i n (Hatjis, 1993; Wenshom
dkk., 1990).
T I R O T O K S I K O S I S SUBKLINIS. Kelainan ini dide-
finisikan sebagai rendahnya konsentrasi tirotropin
serum disertai oleh kadar T3 d a n T4 s e r u m yang nor-
mal. Prevalensi keseluruhan dari sembilan pene-
litian terhadap populasi klinik atau masyarakat ada-
l a h sekitar 4 persen ( M a r q u s e e d k k . , 1998). Sekitar
separuh dari pasien ini mendapat terapi sulih tirok-
sin yang berlebihan sehingga m e n e k a n tirotropin.
Pada separuh lairmya, perjalanan hipertiroidisme
subklinis bervariasi, tetapi banyak pasien yang tidak
mengalami perburukan menjadi tirotoksikosis nya-
ta. M e m a n g , 40 p e r s e n d a r i s e p a r u h p a s i e n i n i k e -
mudian memperlihatkan konsentrasi tirotropin
yang normal.
Saat ini, efek jangka panjang tirotoksikosis sub-
klinis u m u m n y a tidak diketahui. Keadaan ini dapat
m e n y e b a b k a n a r i t m i a d a n h i p e r t r o f i j a n t u n g serta
osteopenia. Jelaslah, efek-efek m e r u g i k a n pada ke-
h a m i l a n b e l u m diteliti secara m e n d a l a m . D e n g a n
d e m i k i a n , apabila tidak jelas d i j u m p a i penyebab pe-
nurunan menetap tirotropin serum pada wanita
m u d a a s i m t o m a t i k , y a n g sebaiknya d i l a k u k a n saat
ini adalah m e m a n t a u secara berkala muncul-
t i d a k n y a p e n y a k i t ( M a r q u s e e d k k . , 1998).
DISFUNGSI TIROID D E N G A N PENYAKIT TROFO-
BLASTIK GESTASIONAL. Kadar tiroksin serum pada
wanita dengan k e h a m h a n mola biasanya cukup me-
ningkat. K a r e n a b a n y a k t u m o r jenis i n i y a n g ter-
diagnosis pada tahap dini, m u n c u l n y a hipertiroi-
disme secara klinis lebih jarang daripada m a s a - m a s a
sebelumnya. D a l a m ulasan mereka tentang studi-
studi t e r d a h u l u , G o o d w i n d a n H e r s h m a n (1997)
m e m p e r k i r a k a n b a h w a a n g k a h i p e r t i r o i d i s m e terse-
b u t a d a l a h sekitar 20 p e r s e n (Bab 32, hal. 932).
H I P O T I R O I D I S M E . H i p o h r o i d i s m e klinis didiag-
nosis apabila kadar tiroksin bebas rendah d a n kadar
tirotropin meningkat. H i p o t i r o i d i s m ejarang menja-
di penyulit kehamilan, m u n g k i n karena penyakit ini
sering berkaitan dengan infertilitas. Glinoer dkk.
(1994) m e l a p o r k a n b a h w a 40 persen d a r i w a n i t a
eutiroid dengan antibodi tiroid pada awal kehamil-
an k e m u d i a n mengalami hipohroidisme yang nyata.
P e n g a l a m a n D a v i s d k k . (1988), serta L e u n g d k k .
(1993), m e n g i s y a r a t k a n b a h w a w a n i t a h i p o t i r o i d
yang k e m u d i a n h a m i l memperlihatkan insiden pre-
eklamsia d a n solusio plasenta y a n g tinggi disertai
j u m l a h bayi lahir m a t i d a n berat lahir rendah yang
sangat besar (Tabel 50-2). W a s s e r s t r u m d a n A n a n i a
 BAB 50 GANGGUAN ENDOKRIN 1505

T A B E L 50-2. Penyulit Kehannilan pada 9 6 Wanita de- m i l d e n g a n diabetes tipe 1, y a n g s e m u a n y a m e m p e r -

ngan Hipotiroidisme Subklinis atau Klinis lihatkan kadar tiroksin normal sebelum konsepsi.
Efek hipotiroidisme subklinis pada hasil kehamilan
Hipotiroidisme
t i d a k jelas, t e t a p i s e b a g i a n besar p e n u l i s m e n g a n -
•iiliiiiiiiill-' j u r k a n terapi sulih tiroksin. Terdapat sugesti y a n g
Klinis Subklinis
Penyulit N = 3 9 (%) N = 57(%) menyatakan b a h w a para wanita ini berisiko lebih
besar m e n g a l a m i hipertensi akibat k e h a m h a n d a n
llPreeklamsia 12 (31) 9(16) p e l a h i r a n p r e t e r m (Tabel 50-2). 11
1 Solusio plasenta 3(8) 0(0) Seperti y a n g akan dibahas selanjutnya, penga-
liAnemia 5(13) 1(2) m a t a n a w a l y a n g b a r u - b a r u i n id i l a k u k a n oleh
llPerdarahan pascapartum 4(10) 2 (4) llli H a d d o w d k k . (1999) serta P o p d k k . (1999a) meng-
isyaratkan b a h w a terjadi p e n u r u n a n tingkat intele-
Ibisfungsi jantung 1 (3) 1 (2) M
gensi (IQ) pada anak y a n g lahir dari wanita dengan
IlBerat lahir kurang dari 2 0 0 0 g 10 (26) 6(11)111
hipotiroidisme subklinis yang tidak diterapi. \
IlLahir mati 3^ (8) 1" - 1 1

P S a t u disebabkan oleti eklamsia. EFEK HIPOTIROIDISME P A D A J A N I N D A N BAYI. D a -

*Akibat sifilis.
Ipimodifikasi dari Davis dkk. (1988) serta Leung dkk., (1993).
(1995) m e n g a m a t i b a h w a pada 4 3 k e h a m i l a n h i p o -
tiroid, dijumpai insiden gawat janin yang sangat
t i n g g i (14 p e r s e n ) s e l a m a p e r s a l i n a n . G a g a l j a n t u n g
juga lebih sering pada wanita dengan hipotiroid.
Terapi sulih adalah dengan tiroksin, 50 sampai
100 |ig/hari. T i r o t r o p i n s e r u m d i u k u r d e n g a n selang
w a k t u 4 sampai 6 m i n g g u d a n dosis h r o k s i n dise-
suaikan dengan peningkatan sebesar 2 5 sampai 5 0
[Ig. T u j u a r m y a a d a l a h u n t u k m e n j a g a k a d a r t i r o t r o -
pin pada atau sedikit di b a w a h normal. Selama ke-
hamilan, t i r o t r o p i nd i u k u r setiap trimester. M a n d e l
d k k . (1990), serta T a m a k i d k k . (1990), m e n y a j i k a n b u k -
h bahwa kehamilan menyebabkan peningkatan ke-
b u t u h a n h r o k s i n sebesar 5 0 jig. W a l a u p u n d e m i k i a n .
Girling d a n de S w i e t (1992) m e l a p o r k a n b a h w a dosis
tidak berubah pada 80persen dari 35 kehamhan.
H I P O T I R O I D I S M E S U B K L I N I S . Penyakit m i dide-
finisikan sebagai peningkatan a b n o r m a l tirotropin
serum dan normalnya kadar tiroksin serum pada
pasien asimtomatik. Insidennya pada w a n i f a ber-
usia antara 18 d a n 4 5 t a h u n adalah sekitar 5 persen
(Ganaris dkk., 2000; W o e b e r , 1997). A n t a r a 1 0d a n 2 0
persen berkembang menjadi hipotiroidisme yang
nyata dalam 1 sampai 4 tahun. Faktor risiko tinggi
antara lain adalah kadar tirotropin lebih dari 10
m U / 1 d a n a n t i b o d i a n t i m i k r o s o m . American Thyroid
Association ( S i n g e r d k k . , 1 9 9 5 ) m e n g a n j u r k a n b a h w a
sebagian besar pasien diberi terapi sebelum pasien
menjadi simtomatik.
Jovanovic-Peterson d k k . (1988) m e l a p o r k a n insi-
den hipotiroidisme yang tinggi pada 5 1wanita ha-
hulu, karena sebagian besar janin dari ibu hipotiroid
tampak sehat dan tanpa tanda-tanda klinis disfungsi
tiroid, mereka dianggap euhroid dengan perkem-
bangan janin normal. Anggapan ini berlaku walau-
p u n terdapat kenyataan b a h w a h o r m o n tiroid dike-
tahui sangat penting u n t u k perkembangan mental
(Utiger, 1999a). N a m u n , b a r u - b a r u i n i s e m a k i n ba-
nyak informasi yang menyatakan bahwa hipotiroi-
disme ibu—baik nyata m a u p u n subklinis—dapat
menyebabkan perkembangan mental subnormal.
Pop d k k . (1999a) m e m p e r l i h a t k a n b a h w a kadar
tiroksin bebas d i d a l a m s e r u m i b u pada usia gestasi
12 m i n g g u y a n g k u r a n g d a r i p e r s e n t i l ke-10 m e r u -
pakan faktor risiko signifikan terjadinya gangguan
p e r k e m b a n g a n p s i k o m o t o r . H a d d o w d k k . (1999)
mengevaluasi anak dari 4 8 wanita yang hdak dite-
rapi yang kadar tirotropin serum maternalnya d i
atas persentil ke-99,6. Setelah penapisan terhadap
alfa-fetoprotein s e r u m ibu pada awal trimester ke-
dua, sampel s e r u m disimpan. Seperti diperlihatkan
di Tabel 5 0 - 3 ,p e n i n g k a t a n kadar t i r o t r o p i n i b u
berkaitan dengan p e n u r u n a n prestasi sekolah, k e -
m a m p u a n m e m b a c a , d a n skor I Q pada anak apabila
dibandingkan dengan kontrol sepadan.
T a m p a k n y a sebagian besar wanita dengan hipo-
tiroidisme setingkat ini m e m i l i k i antibodi antitiroid'
dan ancaman kegagalan tiroid autoimun. Sebagai
contoh, d a l a m s t u d i o l e h H a d d o w d k k . (1999), saat
m e n i n d a k l a n j u t i 6 5p e r s e n d a r i 4 8w a n i t a y a n g t i d a k
diterapi m e m p e r l i h a t k a n h i p o t i r o i d i s m e secara kli-
nis. D a l a m penelitian lain, Dussault d a n Fisher
(1999) m e m e r i k s a fungsi tiroid pada para i b u y a n g
m e l a h i r k a n 259 neonatus h i p o t i r o i d y a n g terdeteksi
o l e h Quebec screening program. M e r e k a m e n d a p a t k a n
peningkatan insiden disfungsi tiroid pada para
w a n i t a i n i d i b a n d i n g k a n d e n g a n k o n t r o l (20 v e r s u s
13 persen).
1506 BAGIAN Xll KOMPLIKASI BEDAH DAN MEDIS PADA KEHAMILAN

T A B E L 50-3. Evaluasi Neurofisiologis terhadap A n a k Berusia 7 sannpai 9 T a h u n

y a n g Lahir dari W a n i t a d e n g a n P e n i n g k a t a n Kadar Tirotropin
S e r u m p a d a Trimester K e d u a yang Tidak Diterapi
Dibandingkan dengan Kontrol Normal

Hipotiroidisme Wanita
T i d a k Diterapi Kontrol
Faktor (n = 48) (n = 124) Nilai P is"':
Konsentrasi T S H serum (mU/l) 13,2 1,4 <0,001
Konsentrasi T4bebas s e r u m (ng/dl) 0,71 0,97 <0,001
Penirigkatan antibodi antitiroid serum 77% 14% <0,001
Skor IQWISC-III skala penuh 100 107 0,005
Skor kemampuan membaca PIAT-R 95 100 0,05
Masalah belajar di sekolah 2 1 % 11% 0,09

D a t a dari H a d d o w dkk. (1999).

T e m u a n - t e m u a n i n i m e n d o r o n g Endocrine Society
(2000) m e n g a n j u r k a n p e n g e m b a n g a n program-pro-
gram penapisan efektif-biaya u n f u k semua wanita.
Yang lain m e n e k a n k a n hal-hal yang tidak diketahui
yang berkaitan dengan penapisan pada populasi
(Davies, 2000). Selain i t u , kecil k e m u n g k i n a n n y a
b a h w a efek terapi y a n g diberikan setelah periode
perkembangan otak awal akan efektif ( P o p dkk.,
1 9 9 9 b ; U t i g e r , 1 9 9 9 a ) . K a r e n a i h i , American Associa-
tion of Clinical Endocrinologists (Gharib dkk., 1999)
tidak menganjurkan penapisan hrotropin antepar-
t u m rutin. N a m u n , badan ini menganjurkan pena-
p i s a n d a n t e r a p i y a n g s e s u a i b a g i w a n i t a y a n g ingin
h a m i l . American Thyroid Association (1999) m e n g -
anjurkan bahwa yang memutuskan adalah masing-
masing pasien d a n dokternya.
TERAPI IODIUM RADIOAKTIF SELAMA KEHAMIL-
AN. A p a b i l a h i p o h r o i d i s m e i b u d i s e b a b k a n oleh
terapi r a d i o i o d i u m ( i o d i u m radioakhf) ablatif (bu-
k a n d o s i s tracer) s e l a m a k e h a m i l a n , k e l e n j a r t i r o i d
janin juga dapat rusak. Sehap janin y a n g terpajan
harus dievaluasi secara cermat d a n m u n g k i n dibe-
rikan terapi hipotiroidisme profilaktis (Berg dkk.,
1998). A b o r t u s p e r l u d i p e r t i m b a n g k a n . T i d a k terda-
pat b u k h b a h w a i o d i u m radioakhf terapeuhk dapat
m e n y e b a b k a n a n o m a l i j a n i n apabila k e h a m i l a n ter-
jadi setelah efek radiasi reda, d a n w a n i t a y a n g ber-
s a n g k u t a n telah e u h r o i d . Casara d k k . (1993) m e n g -
uraikan hasil pada 7 0wanita h a m h yang diterapi 2
sampai 10 tahun sebelumnya dengan radioiodium
untuk kanker hroid. Hanya 1 dari 73 bayi meng-
alami a n o m a l i , d a n tiga m e m p e r l i h a t k a n berat lahir
y a n g rendah. A y a l a d k k . (1998) m e l a p o r k a n tiga
janin dengan anomali dari 39janin yang lahir dari 26
wanita yang diterapi u n t u k kanker tiroid 2 bulan
sampai 14 tahun sebelum konsepsi. Mereka tidak
menemukan adanya hubungan dengan radioiodium
tetapi menganjurkan agar kehamilan ditunda
sampai 1 t a h u n setelah terapi.
DEFISIENSI IODIUM. I n g e s t i i o d i u m y a n g m e m a d a i
sangat penting u n t u k perkembangan neurologis dan
tiroid janin. Defisiensi i o d i u m dapat menyebabkan
k r e t i n i s m e e n d e m i k , d a n World Health Organization
memperkirakan pada tahun 1990,bahwa 20 juta
o r a n g d is e l u r u h d u n i a m e n d e r i t a k e r u s a k a n o t a k
(yang dapat dicegah) d e n g a n derajat bervariasi aki-
bat defisiensi i o d i d a j a n i n (Hetzel, 1994).
Thilly d k k . (1978) m e m p e l a j a r i sekelompok w a -
nita d a r i s e b u a h d a e r a h d iA f r i k a t e m p a t g o n d o k
e n d e m i k y a n g parah akibat defisiensi i o d i u m sering
terjadi. W a n i t a y a n g dehsiensi i o d i u m n y a dikoreksi
pada masa pranatal memperlihatkan kadar tiroksin
yang lebih tinggi d a n kadar tirotropin lebih rendah
secara b e r m a k n a saat m e l a h i r k a n d i b a n d i n g k a n d e -
ngan wanifa yang tidak mendapat suplemen.
Rata-rata kadar h r o t r o p i ns e r u m tali pusat pada bayi
yang lahir dari i b u yang tidak mendapat suple-
mentasi adalah 19,6m U / m l , d i b a n d i n g k a n dengan
9,4 m U / m l p a d a n e o n a t u s d a r i i b uy a n g d i t e r a p i .
Cao d k k . (1994) m e m p e l a j a r i efek-efek i n i d i suatu
daerah y a n g m e n g a l a m i defisiensi i o d i u m berat d i
Cina. Mereka mendapatkan bahwa wanifa yang
mendapat suplementasi iodium pada trimester
pertama d a nkedua m e m i l i k i insiden bayi dengan
kelainan neurologis sedang atau berat sebesar 2
persen. H a l i n i sangat berbeda dengan insiden 9
 B A B 50 GANGGUAN
persen pada wanita yang tidak mendapat suple-
mentasi sampai trimester terkahir. Dengan demi-
kian, suplementasi i o d i u m penting bagi wanita
hamil d idaerah e n d e m i k defisiensi i o d i u m yang
terdapat di A m e r i k a L a h n , Asia, d a n Afrika (Hetzel,
1994). Seperh d i t e k a n k a n o l e h D e l a n g e (1996), s u -
plementasi i o d i u m yang ideal adalah sebelum
konsepsi.
HIPOTIROIDISME KONGENITAL. Diagnosis klinis hi-
pohroidisme pada neonatus sulit ditegakkan dan
lolos pada h a m p i r semua kasus. Karenanya, pada
tahun 1974diperkenalkan penapisan neonatus
massal dan sekarang p r o g r a m ini m e r u p a k a n keha-
rusan di semua negara bagian. Terapi sulih hroksin
secara dini d a n agresif sangat p e n t i n g bagi para bayi
ini. M e n u r u t berbagai laporan y a n g didasarkan pa-
da program penapisan massal ini, hipotiroidisme
kongenital d i j u m p a i pada sekitar 1 d a l a m 4000 sam-
pai 7000 bayi. Kausa tersering adalah obat-obat
h r o i d (75 persen), d h k u h o l e h dishormonogenesis
tiroid ( 1 0persen), d a n sekitar 1 0 persen l a i n n y a
memperlihatkan hipotiroidisme transien (Lindsay
d a n Toft, 1997). Sekarang terdapat data-data t i n d a k
lanjut 5 sampai 7 tahun dari bayi-bayi y a n g teriden-
tifikasi oleh p r o g r a m penapisan dini y a n g diberi
terapi h o r m o n tiroid segera d a n d e n g a n tepat. Seba-
gian besar, apabila tidak s e m u a , sekuele hipo-
hroidisme kongenital—termasuk gangguan intelek-
t u a l — t e r b u k t i dapat dicegah ( B u r r o w d k k . , 1994).
Sayangnya, G r a n t d k k . (1992) m e l a p o r k a n b a h w a 8
persen dari 449 b a y i d e n g a n h i p o t i r o i d i s m e konge-
nital juga menderita.anomali m a y o r lainnya.
BAYI P R E T E R M . H i p o t i r o k s i n e m i a t r a n s i e n s e r i n g
terjadi pada bayi preterm. D i p e r k i r a k a n b a h w a terapi
tidak diperlukan, dan baru-baru ini V a n Wassenaer
d k k . (1997) m e n g e v a l u a s i 157 b a y i y a n g lahir sebe-
l u m usia gestasi 30 m i n g g u y a n g dibagi secara acak
untuk mendapat tiroksin 8 pg/kg atau plasebo
setiap h a r i n y a . T i n d a k lanjut p a d a usia 6,12, d a n 24
bulan dengan pemeriksaan psikomotor dan neuro-
logis cermat tidak m e m p e r l i h a t k a n adanya perbe-
daan di antara kedua kelompok.
P E N Y A K I T T I R O I D N O D U L A R . Evaluasi d a n pe-
natalaksanaan suatu n o d u l tiroid selama kehamilan
bergantung pada s t a d i u m gestasi. K e m u n g k i n a n
b a h w a sebuah n o d u l soliter a k a n menjadi ganas
adalah 5 sampai 3 0persen. Bahkan apabila ganas,
m a y o r i t a s n y a a d a l a h n e o p l a s m a d e r a j a t - r i n g a n . Se-
bagian besar ahli tidak m e n g a n j u r k a n p e m i n d a i a n
r a d i o i o d i u m , w a l a u p u n d o s i s tracer y a n g d i g u n a k a n
ENDOKRIN 1507
hanya menyebabkan iradiasi m i n i m a l pada janin
( B a b 4 2 , h a l . 1 2 8 7 ) . P e m e r i k s a a n ultrasonografi dapat
secara h a n d a l m e n d e t e k s i n o d u l b e r u k u r a n lebih
d a r i p a d a 0,5 c m s e r t a d a p a t m e n e n t u k a n s i f a t p a d a t
atau kistiknya.
Aspirasi jarum-halus terhadap suatu nodul hroid
merupakan metode yang sangat baik u n t u k melaku-
k a n pengkajian selama k e h a m i l a n . M e s t m a n (1999)
m e n g a n j u r k a n biopsi u n f u k n o d u l soliter n o n -
fungsional sebelum pertengahan kehamilan. H a l ini
d i l a k u k a n u n t u k lesi padat y a n g lebih d a r i 2 c m d a n
lesi k i s h k y a n g lebih d a r i 4 c m . P a d a kasus-kasus lain,
biopsi d i l a k u k a n hanya apabila terdapat limfadeno-
pati serviks atau n o d u l n y a b e r t a m b a h besar. Rosen
d a n W a l f i s h (1986) serta D o h e r t y d k k . (1995) m e n y a -
j i k a n data d a r i 53 w a n i t a h a m i l y a n g diperiksa u n t u k
mencari ada t i d a k n y a neoplasia akibat n o d u l . Ba-
n y a k dari mereka menjalani aspirasi j a r u m halus,
d a n 40 persen terbukti m e n g a l a m i keganasan.
Karena sebagian besar karsinoma hroid berdi-
ferensiasi baik dengan perjalanan klinis y a n g indo-
len, sebagian p i h a k m e n g a n j u r k a n b a h w a pembe-
d a h a n harus d i t u n d a sampai sefelah pelahiran.
M o o s a d a n M a z z a f e r r i (1997) m e m p e l a j a r i 61 w a n i t a
dengan kanker tiroid y a n g didiagnosis selama ke-
h a m i l a n . Pada 7 5persen d i antaranya, t i r o i d e k t o m i
ditunda sampai pascapartum. Pada tindak lanjut
jangka panjang, para wanita ini memperlihatkan
hash yang sama dengan pasien kontrol nonhamil.
D a l a m u l a s a n m e r e k a , D r i g g e r s d k k . (1998) serta
M o r r i s (1998) m e n d a p a t k a n b a h w a k e m a t i a n j a n i n
akibat pembedahan tiroid j u m l a h n y a m i n i m a l . K a m i
berpandangan b a h w a apabila kehamilan berusia
kurang dari 2 4sampai 26minggu—yaitu sebelum
p e m b e d a h a n mungkin m e m i c u p e r s a l i n a n p r e t e r m ,
pembedahan tiroidektomi dapat dilakukan dengan
aman.
•
TIROIDITIS P A S C A P A R T U M Tiroiditis m e m h i k i
kecenderungan untuk mendahului kehamilan, dan
seperh endokrinopati a u t o i m u n lainnya, terjadinya
suatu kejadian pemicu—misalnya infeksi v i r u s —
dapat saling m e m p e n g a r u h i faktor genehk dan fak-
tor lain. Sebagai contoh, Pacini d k k . (1998) m e n d a -
patkan antibodi tiroid dalam serum pada 3 0 persen
perempuan pra-remaja yang terpajan jatuhan radio-
aktif dari bencana Chernobyl, dibandingkan dengan
3 persen pada k e l o m p o k k o n t r o ly a n g tidak terpajan.
Tirotoksikosis atau hipohroidisme pascapartum
transien yang berkaitan dengan tiroiditis a u t o i m u n
sering terjadi. A p a b i l a w a n i f a diperiksa secara cer-
mat pascapartum, dapat dijumpai bukti klinis dan
b i o k i m i a w i disfungsi tiroid secara konsisten pada 5
1508 BAGIAN Xll KOMPLIKASI BEDAH DAN MEDIS PADA KEHAMILAN
sampai 10persen w a n i t a tanpa m e m p e d u l i k a n letak
geografisnya ( D a y a n d a n D a n i e l s , 1996; Lucas d k k . ,
2000). P a d a w a n i t a d e n g a n diabetes t i p e I ,s a m p a i 2 5
persennya mengalami disfungsi tiroid pascapartum
( A l v a r e z - M a r f a n y dkk., 1994). B a g a i m a n a p u n , tiroi-
ditis pascapartum jarang didiagnosis, u m u m n y a
karena keadaan i n i biasanya timbul setelah peme-
riksaan p a s c a p a r t u m biasa d a n k a r e n a gejala-geja-
lanya samar d a n nonspesifik. Faktor-faktor i n i
seyogyanya tidak menyebabkan anggapan bahwa
penyakit i n i k u r a n g penting secara klinis. H a y s l i p
dkk. (1988) m e l a p o r k a n bahyva w a n i t a d e n g a n k e -
laman fersebut lebih besar k e m u n g k i n a n n y a m e n g -
a l a m i d e p r e s i , k e s e m b r o n o a n , d a ng a n g g u a n d a y a
ingat 3 sampai 5 b u l a n setelah m e l a h i r k a n diban-
d i n g k a n d e n g a n w a n i t a eutiroid. Lucas d k k . (2000)
pada 6 bulan pascapartum m e n e m u k a n insidende-
presi sebesar 9 persen pada w a n i t a d e n g a n tiroiditis.
PATOGENESIS. Tiroiditis diperkirakan disebabkan
oleh suatu proses peradangan p e m i c u y a n g diikuti
oleh otoreaksi spesifik dari sistem i m u n (Baker,
1997). Tiroiditis secara histologis d i t a n d a i d e n g a n
peradangan limfositik yang destrukhf. Banyak w a -
nita yang mengalami gangguan ini memiliki anti-
bodi antitiroid pada a w a l kehamilan. Ketika timbul
hroiditis p a s c a p a r t u m , sebagian besar w a n i t a ter-
bukti memperlihatkan hasil positif pada pemerik-
saan a u t o a n t i b o d i m i k r o s o m (Jansson d k k . , 1988).
Wanita lainnya yang berisiko tinggi mengalami
disfungsi thoid pascapartum adalah mereka yang
sudah pernah mengalaminya d a n mereka yang
memiliki riwayat penyakit a u t o i m u npada diri atau
keluarga. Defisiensi i o d i u m juga m u n g k i n berperan
( G l m o e r dkk., 1992). • ;
AUTOANTIBODI TIROID. A u t o a n t i b o d i m i k r o s o -
m a l hroid dapat diidentifikasi pada 7 sampai 10 per-
sen w a n i t a baik pada a w a l k e h a m i l a n m a u p u n segera
setelah m e l a h i r k a n Qansson. dkk., 1988; Kuijpens
dkk., 1998). S t a g n a r o - G r e e n d k k . (1990) m e n d a p a t -
k a n b a h w a insidennya sebesar 20 persen pada 552
w a n i t a y a n g diperiksa s e b e l u m usia gestasi 13
minggu. Sebanyak 17 persen dari wanita dengan
autoantibodi ini mengalami abortus, sedangkan pa-
da wanita kontrol angkanya h a n y a 8 persen. Singh
d k k . (1995) m e l a p o r k a n p e n g a m a t a n serupa.
Apabila d i l a k u k a n pemeriksaan titer autoanti-
b o d i m i k r o s o m secara sekuensial p a d a w a n i t a se-
ropositif selama k e h a m i l a n d a n masa nifas, akan
m u n c u l suatu pola khas. Seperti diperlihatkand i
G a m b a r 50-4, titer a g a k m e n u r u n s e l a m a k e h a m i l a n ,
meningkat sampai puncak pada 4 sampai 6 bulan
2601
17-25 35-43 ^ 0-8 17-24 3 3 ^ 0 49-56
Pelahiran IVIinggu
G A M B A R 5 0 - 4 . P e r u b a h a n aktivitas autoantibodi m i k r o s o m tiroid
dalam serum selama kehamilan d a n sampai 12 bulan pasca-
partum pada 8 4 wanita. Angka-angka dalam tanda kurung m e -
n u n j u k k a n j u m l a h w a n i t a y a n g d i p e r i k s a d i s e t i a p t i t i k w a k t u (P
<0,001 apabila dibandingkan dengan kadar pada saat pelahiran).
(Dari F u n g dkk., 1 9 8 8 , d e n g a n izin.)
setelah m e l a h i r k a n , d a n k e m u d i a n m e n u r u n k e
kadar a w a l kehamilan pada 10 sampai 12 bulan
pascapartum. Deteksi autoantibodi m i k r o s o m pada
a w a l k e h a m i l a n atau segera setelah m e l a h i r k a n
m e m b a n t u kita mengidentifikasi w a n i f a y a n g beri-
siko tinggi m e n g a l a m i disfungsi tiroid pascapartum
( H i d a k a d k k . , 1994). P r e m a w a r d h a n a d k k . (2000)
memperlihatkan b a h w a antibodi tiroid peroksidase
juga menyebabkan tingginya insiden disfungsi
tiroid jangka panjang.
Telah lama dicurigai adanya keterkaitan antara
autoantibodi tiroid s e r u m pada i b ud a n s i n d r o m
D o w n pada janin. C u c k l e d k k . (1988) m e n g i d e n t i -
fikasi b a h w a k e d u a jenis autoantibodi tiroid lebih
sering dijumpai pada kehamilan dengan s i n d r o m
D o w n dibandingkan dengan k o n h o l normal, tetapi
perbedaan tersebut tidak bermakna.
G A M B A R A N KLINIS. D i k e t a h u i terdapat d u a fase
klinis p a d a h r o i d i t i s p a s c a p a r t u m (Tabel 50-4).
A n t a r a 1 d a n 4 b u l a n setelah melahirkan, sekitar 4
persen dari semua wanita mengalami tirotoksikosis
transien (Lucas d k k . , 2000; W a l f i s h d a n C h a n , 1985).
A w i t a n bersifat m e n d a d a k d a n sering d i j u m p a i gon-
dok kech yang tidak nyeri. W a l a u p u nm u n g k i n tim-
b u l b a n y a k gejala, h a n y a rasa lelah d a n palpitasi
y a n g lebih sering terjadi pada para w a n i t atirotoksik
ini d i b a n d i n g k a n d e n g a n k o n t r o l e u h r o i d pasca-
partum.
Pada kasus-kasus i n i ,hrotoksikosis terjadi lebih
karena pembebasan berlebihan h o r m o n yang sudah
jadi akibat kerusakan kelenjar—tirotoksikosis yang
 B A B 50 GANGGUAN ENDOKRIN 1509

dipicu oleh kerusakan (destniction-indiiced thyrotoxi-
cosis)—daripada oleh p e m b e n t u k a n h o r m o n secara
berlebihan. D e n g a n d e m i k i a n , obat antitiroid seperti
propilhourasil d a n m e t i m a z o l h d a k efektif, dan
obat-obat ini bahkan dapat mempercepat timbulnya
fase h i p o t i r o i d . T e r a p i biasanya t i d a k d i p e r l u k a n ,
tefapi apabila gejala-gejala akibat kelebihan h o r m o n
tiroid bertambah parah, penyekat p-adrenergik
m u n g k i n bermanfaat. Sekitar dua pertiga dari para
w a n i t a i n i l a n g s u n g p u l i h ke k e a d a a n e u t i r o i d , te-
fapi seperhga lainnya k e m u d i a n mengalami hipo-
hroidisme.
Antara 4 dan 8 bulan pascapartum, 2 sampai 5
persen dari semua wanita mengalami hipotiroidis-
m e ( J a n s s o n d k k . , 1 9 8 8 ; L u c a s d k k . , 2 0 0 0 ) . P a l i n g ti-
d a k sepertiga dari para w a n i f a ini sudah mengalami
fase h r o t o k s i k disfungsi tiroid p a s c a p a r t u m . Gondok,
serta gejala-gejala klinis signifikan, sering d i j u m p a i
d a n lebih m e n o n j o l d a r i p a d a s e l a m a fase tirotoksik.
Hipotiroidisme dapat t i m b u l secara cepaL kadang-
kadang dalam w a k t u satu bulan. Dengan demikian,
wanita yang berisiko mengalami hipotiroidisme
pascapartum harus diperiksa secara berkala,
paling tidak pada situasi-situasi tertentu, harus
dilakukan uji fungsi tiroid. Apabila terjadi h i p o h -
roidisme dan gejalanya c u k u p parah, perlu d i m u l a i
terapi sulih tiroksin. Diperkirakan b a h w a hroksin
p e r l u d i l a n j u t k a n s e l a m a 6 s a m p a i 12 b u l a n d a n
k e m u d i a n secara bertahap d i h e n t i k a n (Jansson dkk.,
1988).
Wanita yang mengalami tiroidihs pascapartum
berisiko tinggi menderita hipotiroidisme permanen.
i n s i d e n p e n y u l i t i n i a d a l a h sekitar 25 persen ( D a y a n
d a n Daniels, 1996; L u c a s d k k . , 2000; P r e m a w a r d h a -
na dkk., 2000). insiden b a h k a n m u n g k i n lebih besar
apabila penyakit subklinis ikut dipertimbangkan.
H i p o h r o i d i s m e p e r m a n e n jauh lebih sering pada
wanita dengan antibodi antiperoksidase (Kuijpens
dkk., 1998). P r e m a w a r d h a n a d k k . (2000) m e n d a p a t -
kan bahwa hampir separuh wanita dengan tiroiditis
pascapartum y a n g berkaitan dengan antibodi pe-
roksidase tiroid m e n g a l a m i h i p o t i r o i d i s m e setelah 6
sampai 7 tahun. Tindak-lanjut jangka panjang bagi
para w a n i t a i n i jelas penting.
PENYAKIT PARATIROID
Fungsi h o r m o n paratiroid (PTH) adalah untuk
m e m p e r t a h a n k a n konsentrasi k a l s i u m cairan ekstra-
sel. H o r m o n 115 a s a m a m i n o i n i b e k e r j a secara l a n g -
s u n g pada tulang d a n ginjal d a n secara tidak lang-
s u n g p a d a usus h a l u s m e l a l u i e f e k n y a p a d a sintesis
vitamin D (l,25(OH)2D) untuk meningkatkan
kalsium serum. Sekresi h o r m o n paratiroid diatur
oleh konsentrasi ion kalsium di dalam serum mela-
lui suatu sistem u m p a n balik negatif. K a l s i t o n i n
dan adalah suatu h o r m o n hipokalsemik poten yang
dihasilkan oleh kelenjar tiroid. H o r m o n ini bekerja
di banyak jalur sebagai antagonis fisiologis h o r m o n
paratiroid. H u b u n g a n tirnbal balik antara h o r m o n -
h o r m o n i n i d a n metabolisme k a l s i u m , serta p r o t e i n
terkait-PTH yang dihasilkan oleh jaringan janin,
d i b a h a s d i Bab 8 (hal. 210).
Karena kebutuhan kalsium janin yang cukup
besar—300 m g / h a r i pada akhir k e h a m h a n dan total
30 g — d a n m e n i n g k a t n y a p e n g e l u a r a n k a l s i u m m e -
lalui ginjal karena filtrasi glomerulus yang hnggi,
kadar h o r m o n paratiroid pada wanita h a m h diper-
kirakan meningkat. N a m u n , dengan metode-me-

T A B E L 50-4. P e r b a n d i n g a n D u a F a s e Tiroiditis P a s c a p a r t u m

Tiroiditis pascapartum

Manifestasi 1-4 b u l a n 4-8 bulan

Keadaan Tirotoksikosis Hipotiroidisme :||

1 Insiden 4%
: Mekanisme Pembebasan hormon yang K e g a g a l a n tiroid
dipicu oleh k e r u s a k a n
Gejala G o n d o k kecil tidak nyeri; Gondok, kelelahan, ketidak-J
kelelahan, palpitasi mampuan berkonsentrasi ;s|
Terapi Penyekat-(3 untuk gejala Tiroksin 6-12 bulan :i
; Sekuele 2/3 menjadi eutiroid 1/3 m e n g a l a m i hipotiroid
1/3 m e n g a l a m i h i p o t i r o i d i s m e permanen

I
1510 BAGIAN Xll KOMPLIKASI BEDAH D A NMEDIS PADA
tode p e n g u k u r a n y a n g lebih baru, Seely d k k . (1997)
menjumpai penurunan bermakna h o r m o n parati-
roid 1-84 u t u h secara l o n g i t u d i n a l selama keha-
milan. Mereka juga memperlihatkan adanya
peningkatan d u a k a h lipat konsentrasi 1,25-dihi-
d r o k s i v i t a m m D d a l a m s e r u m — y a n g m u n g k i n ber-
asal dari plasenta d a n desidua. M e r e k a berspekulasi
b a h w a h o r m o n ini m e n i n g k a t k a n penyerapan salur-
an cerna u n t u k m e m e n u h i k e b u t u h a n kehamilan.
Pada saat y a n g sama, kadar k a l s i u m s e r u m total
m e n u r u n selama k e h a m i l a n , sejajar d e n g a n p e n u -
runan konsentrasi albumin serum (Power d k k . ,
1999). N a m u n , p a d a k e h a m h a n k a d a r kalsium
terionisasi tidak b e r u b a h ( D a h l m a n dkk., 1994).
H I P E R P A R A T I R O I D I S M E . Pada 9 0 persen kasus,
hiperkalsemia disebabkan oleh hiperparatirodisme
atau kanker. Hiperparatiroidisme p r i m e r relatif se-
ring d i j u m p a i dengan angka prevalensi 0,15 persen,
dan insidennya m e m u n c a k antara dekade ketiga
d a n keempat (Potts, 1998). K a r e n a b a n y a k sistem l a -
boratorium otomatis menyertakan pengukuran k a -
dar kalsium serum, kasus-kasus hiperparahroidis-
m e yang d a h u l u biasanya tidak terdiagnosis akan
terdeteksi. H a m p i r 80 persen kasus disebabkan oleh
suatu adenoma sohter d a n1 5persen lainnya oleh
h i p e r p l a s i a chief cell g e n e r a l i s a t a . P a d a sebagian
besar kasus terkait t u m o r , keganasan d a n kausa
m e n i n g k a t n y a k a l s i u m s e r u m s u d a h jelas. H o r m o n
paratiroid diproduksi oleh t u m o r serupa tetapi tidak
identik dengan h o r m o n alami sehingga biasanya ti-
dak terdeteksi oleh pemeriksaan-pemeriksaan rutin.
Sekitar separuh pasien dengan hiperkalsemia
akibat hiperparatiroid tidak banyak memperlihat-
k a n gejala. T e m u a n - t e m u a n klinis a d a l a h kelelahan,
depresi, d a n kebingungan; anoreksia, m u a l , d a n
m u n t a h ; konstipasi; nefrolitiasis; d a np e n y a k i t u l k u s
p e p h k u m . Secara u m u m , gejala b e l u m m u n c u l sam-
pai kalsium serum melebihi 1 2m g / d l pada orang
yang tidak hamil. Krisis hiperkalsemia bermanifes-
tasi sebagai stupor, m u a l , m u n t a h , k e l e m a h a n , kele-
lahan otot, d a n dehidrasi.
Terdapat kontroversi mengenai penatalaksanaan
pada pasien n o n h a m h . Silverberg d k k . (1999) m e m -
bandingkan eksisi bedah d e n g a n observasi pada 1 2 1
pasien dengan hiperparatiroidisme primer. Separuh
dari mereka disembuhkan oleh paratiroidektomi,
dan kepadatan tulang membaik. Dari separuh yang
hanya diobservasi, sekitar seperempat mengalami
perburukan penyakit, misalnya, enam dari delapan
pasien mengalami nefrolitiasis rekuren. T e m u a n -
t e m u a n i n im e n d o r o n g Utiger (1999b) m e n y a r a n k a n
terapi bedah u n t u k semua pasien.. j -
KEHAMILAN
HIPERPARATIROIDISME P A D A KEHAMILAN. Keada-
a n i n ijarang d i j u m p a i , d a n kajian-kajian h a n y a
m e n g u t i p sekitar 100w a n i t a h a m h y a n g d h a p o r k a n
menderita penyakit i n i(Carella d a n Gossain, 1992;
Kelly, 1991). D i p e r k i r a k a n b a h w a b a n y a k w a n i t a
hamil hiperkalsemik dengan hiperparahroidisme
yang hdak terdeteksi atau h d a k dhaporkan. Seperh
pada pasien n o n h a m i l , hiperparahroidisme biasa-
nya disebabkan oleh adenoma paratiroid, w a l a u p u n
dapat juga disebabkan oleh produksi h o r m o n para-
tiroid ektopik, atau karsinoma paratiroid, w a l a u p u n
jarang ( M o n t o r o dkk., 2000). Gejala-gejala m e l i p u t i
hiperemesis, k e l e m a h a n generalisata, batu ginjal,
p a n k r e a t i t i s , d a ng a n g g u a n k e j i w a a n .
K e h a m i l a n secara teoretis m e m p e r b a i k i hiperpa-
ratiroidisme karena pengalihan kalsium yang cukup
b e r m a k n a k e j a n i n serta m e n i n g k a t n y a ekskresi
ginjal ( P o w e r d k k . , 1999). N a m u n , saat "efek protek-
tif" kehamilan lenyap, timbul bahaya signifikan hi-
perkalsemia pascapartum d a n k e m u n g k i n a n krisis.
L u d w i g (1962) adalah orang y a n g pertama k a h
menjelaskan gangguan hasil kehamilan pada hiper-
parahroidisme. I am e l a p o r k a n terjadinya peningkatan
lahir mati, pelahiran preterm, d a n tefani neonatus.
D e n g a n deteksi y a n g lebih dini d a n penatalaksa-
naan y a n g lebih baik, insiden efek m e r u g i k a n i n i
menjadi jauh lebih rendah (Carella d a n Gossain,
1992; S h a n g o l d d k k . , 1982). Jelaslah, apabila w a n i t a
hiperkalsemik asimtomatik disertakan, gangguan
hasil kehamilan akan lebih rendah.
PENATALAKSANAAN. P e n g a n g k a t a n a d e n o m a p a -
ratiroid secara b e d a h adalah penatalaksanaan y a n g
dianjurkan selama k e h a m i l a n ( M e s t m a n , 1998b).
Eksplorasi leher elektif ditoleransi baik oleh w a n i t a
h a m i l ( G r a h a m d k k . ,1 9 9 8 ;K o r t d k k . ,1999). P a d a
seorang wanita, dilakukan pengangkatan adenoma
mediastinum pada kehamilan 23minggu (Rooney
dkk., 1998). Cara lain adalah m e n g o b a h wanita
a s i m t o m a h k d e n g a n fosfat oral, 1 s a m p a i 1,5 g p e r
hari d a l a m dosis terbagi. T e r a p i m idapat m e n u r u n -
kan kalsium serum sehingga paratiroidektomi dapat
ditunda sampai setelah melahirkan.
Bagi wanita yang kadar kalsium serumnya m e -
ningkat secara m e m b a h a y a k a n , atau pada m e r e k a
y a n g m e n g a l a m i p e n u m p u l a n m e n t a l — k r i s i s hiper-
kalsemia—dilakukan terapi darurat. Hidrasi intrave-
na dengan salin n o r m a l u n t u k m e m i c u diuresis
adalah langkah pertama. A h r a n urin harus melebihi
1 5 0 m l / j a m . Furosemid y a n g d i b e r i k a n d a l a m d o s i s
konvensional akan m e n g h a m b a t reabsorpsi k a l s i u m
oleh tubulus ginjal. Perawatan y a n g cermat u n t u k
menghindari hipokalemia d a n hipomagnesemia
 BAB 50 GANGGUAN
m e r u p a k a n h a ly a n g sangat penting. Terapi t a m -
b a h a n b e r u p a mitramisin, y a n g m e n g h a m b a t r e s o r p -
s i t u l a n g ; kalsitonin, y a n g m e n u r u n k a n p e l e p a s a n
kalsium tulang, d a n fosfor oral.
EFEK PADA NEONATUS. P a d a b a y i n o r m a l , k a d a r
k a l s i u m darah tali pusat lebih tinggi daripada kadar
ibu. Pada hiperparahroidisme, kadar ibu yang me-
n i n g k a t secara a b n o r m a l a k a n m e n e k a n fungsi
paratiroid janin sehingga kadar k a l s i u m s e r u m neo-
natus turun, yang mencapai nadir pada 24sampai 48
j a m . K a r e n a i t u , 1 5s a m p a i 2 5p e r s e n d a r i p a r a b a y i
ini mengalami hipokalsemia berat dengan atau
tanpa tefani (Molitch, 1992). Pada saat y a n g sama,
tefani n e o n a t u s saja m e n d o r o n g d i l a k u k a n n y a p e -
meriksaan yang kemudian dapat mengidentifikasi
a d a n y a a d e n o m a p a r a t i r o i d p a d a i b u (Beattie dkk.,
2000).
H I P O P A R A T I R O I D I S M E . Penyebab tersermg hipo-
kalsemia adalah hipoparatiroidisme yang biasanya
t i m b u l setelah p e m b e d a h a n paratiroid atau tiroid.
W a n i t a h a m i l y a n g secara kronis m e n g a l a m i hipo-
kalsemia m u n g k i n memiliki janin yang mengalami
demineralisasi tulang. Terapi biasanya mencegah
gejala h i p o k a l s e m i a . W a n i t a y a n g bersangkutan
diberi 1,25-dihidroksi-vitamin D 3 (kalsitriol), dihi-
drotakisterol, atau v i t a m i n D dosis besar (50.000
sampai 150.000 U / h a r i ) ; bersama d e n g a n k a l s i u m
glukonat atau kalsium laktat (3 sampai 5 g/hari);
d a n diet r e n d a h fosfat. R i s i k o j a n i n akibat v i t a m i n D
dosis tinggi b e l u m d i k e t a h u i pash. C a p l a n d a n
B e g u i n (1990) m e l a p o r k a n p e n g a l a m a n m e r e k a d e -
ngan terapi pada lima wanita dan m e n g a m a h bahwa
m e s k i dosis kalsitriol m e n i n g k a t selama p a r u h k e -
d u a kehamilan, selama laktasi dosis tersebut ber-
kurang.
OSTEOPOROSIS T E R K A I T KEHAMILAN. Pada
sebagian w a n i t a , terjadi osteoporosis i d i o p a t i k sela-
m a kehamilan atau menyusui. Keadaan ini pertama
k a l i d i l a p o r k a n p a d a t a h u n 1 9 4 8o l e h A l b r i g h t d a n
Reifenstein. Sementara kausanya m a s i h diperde-
batkan, sebagian besar penulis beranggapan bahwa
kehamilan menyebabkan terungkapnya penyakit
tulang y a n g sebenarnya s u d a h ada (Black dkk., 2000;
H e n d e r s o n dkk., 2000). D u n n e d k k . (1993) serta
Smith" d k k . (1995) m e l a p o r k a n total 5 9 w a n i t a
dengan osteoporosis s i m t o m a t i k selama kehamilan.
Gejala tersering adalah n y e r i p u n g g u n g pada keha-
m i l a n tahap lanjut atau pascapartum. Gejala lain
adalah nyeri panggul, baik unilateral m a u p u n
bilateral, d a n kesulitan m e n y a n g g a beban. Pada 2 9
ENDOKRIN 1511
wanita, tidak jelas a d a penyebab osteopenia selain
kehamilan. Sebagian kausa yang diketahui adalah
terapi kortikosteroid atau heparin jangka panjang
selama kehamilan. Pada sedikit kasus, akhirnya
terjadi hiperparatiroidisme atau tirotoksikosis
( K h o v i d h u n k i t d a n Epstein, 1996). W a l a u p u n osteo-
nekrosis yang nyata pada kaput femoris selama
kehamilan normal pernah dilaporkan (Chang dkk.,
1993), k a m i m e n g a n g g a p kasus i n i h a n y a m e r u p a -
kan penyulit dari kausa lain yang diketahui. Con-
toh-contohnya adalah terapi kortikosteroid seperti
d i l a p o r k a n o l e h S p e n c e r d k k . (1999), p e n y a k i t s e l
sabit, a t a u t e r a p i h e p a r i n .
Terapi m e n i m b u l k a n masalah, fetapi sebagian
besar m e n g a n j u r k a n suplementasi vitamin D d a n
kalsium. Tindak lanjut jangka panjang menunjuk-
k a n b a h w a w a l a u p u n densitas tulang m e m b a i k ,
para w a n i t a i n i , serta b a y i m e r e k a , m u n g k i n m e n g -
a l a m i o s t e o p e n i a k r o n i k ( B l a n c h d k k . , 1994; C a r b o n e
dkk., 1995). I
GANGGUAN KELENJAR ADRENAL
K e h a m i l a n m e n i m b u l k a n efek besar pada sekresi,
kontrol, dan stimulasi korteks adrenal. H u b u n g a n -
h u b u n g a n i n i d i b a h a s l e b i h r i n c i d iB a b 8 (hal. 211).
Kadar k o r f i k o t r o p i n s e r u m m e n i n g k a t setelah p e n u -
r u n a n m e n c o l o k p a d a a w a l k e h a m i l a n , y a n g jelas
berkaitan dengan corticotropin-releasing kiormone
y a n g disintesis oleh plasenta (Carr d a n Rainey,
1994). M e n i n g k a t n y a k o r t i s o l p l a s m a secara ber-
m a k n a dijelaskan oleh meningkatnya produksi dan
pengikatan transkortin. Selain itu,renin plasma me-
ningkat, yang meningkatkan angiotensin I I d a n
pada gilirannya sekresi aldosteron. Sekresi basal
h o r m o n m e d u l a adrenal m u n g k i n tidak terpenga-
ruh. W a l a u p u n tidak terdapat bukti bahwa keha-
milan menyebabkan gangguan spesifik-adrenal,
sejumlah gangguan adrenal m u n g k i n timbul bersa-
maan dengan kehamilan. |
F E O K R O M O S I T O M A . Ini adalah himor kromatin
y a n g m e n g e l u a r k a n katekolamin. Sebagian besar t u -
m o r i n i terletak d im e d u l a adrenal, tetapi 1 0 persen
terletak d i ganglion ^impatis. Pada orang dewasa,
t u m o r i n i d i s e b u t tumor 10-persen k a r e n a 1 0 p e r s e n
bilateral, 1 0 persen ekstra-adrenal, d a nsekitar 1 0
persen ganas. Pada sebagian s i n d r o m neoplasia
e n d o k r i n m u l t i p e l {multiple endocrine neoplasia
syndrome, M E N S ) d o m i n a n a t a u resesif a u t o s o m ,
serta n e u r o f i b r o m a t o s i s d a n p e n y a k i t v o n H i p p e l -
Lindau, terdapat keterkaitan dengan karsinoma h -
roid medularis dan hiperparahroidisme. Feokromo-
1512 BAGIAN Xll KOMPLIKASI BfDAH DAN MEDIS PADA KEHAMILAN

sitoma adalah temuan yang sering dijumpai pada T A B E L 50-5. Hasil Kehamilan dengan Penyulit Feokro-
autopsi tetapi sering h d a k terdiagnosis. H a n y a 0,1 mositoma
persen pasien hipertensi mengidap feokromosi-
Insiden dalam Persen
toma.
Gejala-gejala biasanya bersifat paroksismal d a n 1980-1987" 1988-1997^
bermanifestasi sebagai krisis hipertensi, gangguan Faktor (n = 48) (n = 42)
epilepsi, atau serangan ansietas. Hipertensi menetap
pada 60 persen pasien, tetapi separuh dari mereka 1 Diagnosis
juga m e n g a l a m i krisis paroksismal. Gejala lain se- 1 Antepartum 51 83
lama serangan paroksismal adalah nyeri kepala, Pascapartum 36 14
keringat berlebihan, palpitasi, d a n ketakutan. Nyeri Autopsi 12 2
dada, m u a l d a n m u n t a h , serta pucat atau k e m e r a h a n Mortalitas i b u 16 4
juga sering dijumpai. Biasanya terdapat takikardia
i: K e m a t i a n janin 26 11
d a n hipertensi berat.
Penapisan standarnya berupa pengukuran me- ^Data dari Harper dkk. (1989)
tabolit katekolamin d a l a m spesimen urin 2 4 j a m j'iPata.dari: A h l a w a t ^
(Keely, 1998). Diagnosis d i t e g a k k a n d e n g a n m e n g -
ukur asam vanililmandelat ( V M A ) , metanefrin, atau
katekolamin tidak terkonjugasi-dalam urin 24 jam.
Penentuan kadar katekolamin plasma tidak dianjur-
kan. • Terdapat beberapa metode untuk mengetahui
P e n e n t u a n l o k a s i t u m o r d ia d r e n a l b i a s a n y a da- lokasi t u m o r selama kehamilan. Dari ulasan mereka,
paf dilakukan dengan C Tscan atau M R I . T u m o r A h l a w a t d k k . (1999) m e l a p o r k a n b a h w a 2 1 dari 2 2
ekstra-adrenal dapat diketahui dengan teknik-tek- tumor ditemukan dengan pemeriksaan USG, 10dari
nik ini, tetapi sering d i p e r l u k a n arteriografi abdo- 11 d e n g a n C T , d a n 1 0d a r i 1 0d e n g a n M R I ( G a m b a r
m e n (setelah b l o k a d e - a tercapai) atau p e m i n d a i a n 50-5).
dengan i^il-mefaiodobenzilguanidin (MIBG) imtuk Pada sebagian kasus, tantangan u t a m a adalah
menentukan lokasi tumor. m e m b e d a k a n preeklamsia dengan krisis hipertensi
yang disebabkan oleh suatu feokromositoma. A w i t a n
pada awal kehamilan m u n g k i n m e m p a k a n petunjuk,
F E O K R O M O S I T O M A YANG M E M P E R S U L I T KEHA-
d a n h d a k adanya proteinuria disertai hipertensi epi-
MILAN. T u m o r ini merupakan penyulit kehamilan
sodik m u n g k i n m e n g a r a h k ef e o k r o m o s i t o m a . C o m b s
y a n g jarang tetapi berbahaya. Geelhoed (1983) m e -
dkk. (1989) m e m b u k t i k a n b a h w a selama hipertensi
ngutip sebuah kajian terdahulu terhadap 8 9 kasus
paroksismal, c u r a h j a n t u n g b e r k u r a n g secara sub-
y a n g 4 3 i b u d ia n t a r a n y a m e n i n g g a l . K e m a t i a n i b u
stansial. M e r e k a m e n y a t a k a n k e k h a w a t i r a n a k a n
jauh lebih sering apabila t u m o r tidak terdiagnosis
t i m b u l n y a efek m e r u g i k a n pada janin akibat serang-
antepartum—58 versus 18persen. D e n g a n metode-
an-serangan hipertensi. Bassoon-Zaltzman d k k .
metode diagnostik d a npenatalaksanaan modem,
(1995) m e l a p o r k a n satu kasus w a n i t a n o r m o t e n s i f
angka harapan hidup ibu meningkat. A h l a w a t dkk.
dengan kehamilan 20m i n g g u yang mengalami taki-
(1999) m e n g k a j i 4 2 kasus y a n g d i l a p o r k a n sejak
kardia ventrikel intermiten. W a l a u p u n diagnosis
t a h u n 1 9 8 8s a m p a i 1999. H a s i l - h a s i l m e r e k a , y a n g
feokromositoma sudah ditegakkan berdasarkan me-
d i p e r h h a t k a n d iT a b e l 50-5, d i b a n d i n g k a n d e n g a n
ningkatnya kadar katekolamin, tumor (yang ternya-
kajian s e b e l u m n y a oleh H a r p e r d k k . (1989). A k h i r -
ta terletak d i k a n d u n g k e m i h ) b e l u m d i t e m u k a n
akhir ini angka mortalitas ibu telah m e n u r u n dari 16
sampai 4 b u l a n setelah pelahiran n o n k o m p l i k a t a .
m e n j a d i 4 p e r s e n , t e t a p i t i d a k terjadi k e m a t i a n i b u
apatbila d i a g n o s i s d i t e g a k k a n antepartum. Pada
tahun-tahun terakhir, proporsi ini telah meningkat. P E N A T A L A K S A N A A N . Penatalaksanaan hipertensi
Bofchan d k k . (1995) m e n g u l a s literatur y a n g ada d a n d a n gejala d e n g a n suatu penyekat adrenergik-a se-
menekankan perlunya pendekatan tim untuk me- p e r t i fenoksibenzamin m e r u p a k a n h a lyang sangat
nangani tumor ini. penting. Dosisnya adalah 10 sampai 30 mg, d u a
G r i m b e r t d k k . (1999) m e l a p o r k a n 5 6 k e h a m i l a n s a m p a i e m p a t k a l i sehari. Setelah b l o k a d e - a terca-
p a d a 3 0 w a n i t a d e n g a n penyakit von Hippel- pai, pasien dapat diberi penyekat-P u n t u k takikar-
Lindau. H a n y a d u a k e h a m i l a n y a n g m e n g a l a m i dianya bila perlu. Pada sebagian kasus, dapat dila-
penyuht feokromositoma. k u k a n eksplorasi bedah dan pengangkatan t u m o r
 BAB
GAMBAR 50-5. H a s i l M R I p a d a s e o r a n g w a n i t a t i a m i l 3 4 m i n g g u
y a n g m e m p e r l i h a t k a n f e o k r o m o s i t o m a b i l a t e r a l (A,B d a n C,D)
(Dari v a n der V a a r t dkk., 1 9 9 3 , d e n g a n Izin).
selama k e h a m i l a n . Janetschek d k k . (1998) m e n g u -
raikan pengangkatan suatu feokromositoma adrenal
secara bedah d e n g a n laparoskopi pada k e h a m i l a n
16 d a n 20 r n m g g u . H a s i l y a n g m e m u a s k a n d i l a p o r -
kan pada 10dari 2 6wanita yang diagnosisnya di-
t e g a k k a n saat h a m i l d a n t e k a n a n d a r a h n y a d i k e n -
d a h k a n secara f a r m a k o l o g i s selama seksio sesarea
y a n g d i l a k u k a n bersamaan dengan reseksi t u m o r
( A h l a w a t dkk., 1999).
T u m o r yang rekuren sering m e n i m b u l k a n ke-
sulitan. K a m i p e r n a h m e r a w a t tiga w a n i t a dengan
feokromositorha rekuren y a n g teridentifikasi selama
kehamilan. Pada ketiga kasus ini, hipertensi diatasi
dengan fenoksibenzamin. D u a b a y i sehat, fetapi
yang ketiga lahir m a t i dari seorang w a n i t a dengan
beban tumor masif yang mendapat fenoksibenza-
m i n 100 m g per hari. P a d a ketiga w a n i t a tersebut,
reseksi t u m o r d h a k u k a n pascapartum. Satu w a n i t a
m e n i n g g a l akibat metastasis persisten beberapa ta-
h u n kemudian. Laporan-laporan kasus yang lain
menyarankan b a h w a w a l a u p u n tekanan darah da-
pat dikendalikan, dapat timbul hipertensi peripar-
t u m y a n g b e r b a h a y a ( L y o n s d a n C o l m o r g e n , 1988;
S w e e n e y d a n Katz, 1994).
S I N D R O M G U S H I N G . Pajanan jangka panjang k e
glukokortikoid menimbulkan sindrom Gushing,
yang m u n g k i n dependen atau independen korhko-
tropin ( W i l l i a m s d a n D l u h y , 1998). K a u s a tersering
50 GANGGUAN ENDOKRIN 1513
adalah kausa iatrogenik akibat terapi kortikosteroid.
Sindrom Gushing endogen disebabkan oleh mening-
katnya p r o d u k s i kortisol adrenal. Sebagian besar
kasus disebabkan oleh hiperplasia adrenal bilateral
yang dirangsang oleh adenoma hipofisis penghasil
korfikotropin, d a n kasus-kasus ini dikenal sebagai
penyakit Gushing. S e b a g i a n b e s a r d a r i t u m o r i n i a d a -
lah mikroadenoma dengan u k u r a n kurang dari 1
cm. Kadang-kadang, sekresi corticotropin-releasing
factor y a n g a b n o r m a l d a r i h i p o t a l a m u s m e n y e b a b k a n
hiperplasia kortikotropik. Hiperplasia juga dapaf
disebabkan oleh t u m o r nonendokrin yang meng-
hashkan polipepfida yang mirip dengan cortico-
tropin-releasing factor atau korfikotropin. Sekitar
seperempat kasus s i n d r o m G u s h i n g bersifat inde-
p e n d e n terhadap korfikotropin. Sebagian besar dise-
babkan oleh suatu adenoma adrenal, yang biasanya
bilateral, d a n separuhnya ganas.
Habitus t u b u h y a n g khas terjadi akibat pengen-
d a p a n jaringan lemak, y a n g secara karakteristik
m e n g h a s i l k a n w a j a h b u l a n {moon fades), 'punuk
k e r b a u ' {buffalo hump), d a n o b e s i t a s s e n t r a l . M u d a h
lelah d a n kelemahan otot, hipertensi, hirsutisme,-
amenorea, striae kulit, serta m u d a h m e m a r , m a -
sing-masing dijumpai pada 7 0 sampai 8 0 persen
kasus. Diagnosis ditegakkan berdasarkan m e n i n g -
katnya kortisol plasma yang tidak dapat ditekan
oleh deksametason. Ekskresi korhsol bebas d a l a m
spesimen u r i n 24 j a m juga m e n i n g k a t . K e d u a peme-
riksaan ini tidak akurat, dan keduanya sulit diinter-
pretasikan pada pasien obese. |
KEHAMILAN D A N S I N D R O M GUSHING. Karena seba-
gian besar wanita dengan s i n d r o m Gushing meng-
alami amenorea, k e h a m i l a n jarang terjadi. Buescher
dkk. (1992) h a n y a m e n d a p a t k a n sekitar 7 0 kasus
d a l a m u l a s a n m e r e k a . K«miya d k k . ( 1 9 9 8 ) m e n g u t i p
97 kasus dari literatur d i Jepang. Sebagian besar ka-
sus disebabkan oleh t u m o r adrenal, y a n g 8 0 persen
di antaranya adalah t u m o r jinak. Laporan-laporan
ini m e n e k a n k a n sulitnya m e n e g a k k a n diagnosis ka-
rena kehamilan m e m i c u peningkatan kortisol, korfi-
k o t r o p i n , d a n corticotropin-releasing factor dalarri
plasma.
Wanita h a m i l biasanya memperlihatkan temu-
an-temuan klasik sindrom Gushing. Pada beberapa
w a n i t a , gejala m u n g k i n m e n g a l a m i eksaserbasi.
P e n y u l i t p a d a i b u a d a l a h hipertensi pada 60 s a m p a i
90 p e r s e n d a n d i a b e t e s g e s t a s i o n a l p a d a s e k i t a r se-
paruhnya. Gagal jantung sering terjadi selama keha-
m i l a n , d a n Buescher d k k . (1992) m e l a p o r k a n tiga
kematian ibu pada 65 kehamilan. Morbiditas dan
mortalitas perinatal juga tinggi. Pelahiran preterm
1514 BAGIAN Xll KOMPLIKASI BEDAH
dilaporkan pada 6 0 persen, d a nmortalitas perinatal
pada sekitar 25 persen.
PENATALAKSANAANT Terapi medis jangka pan-
jang u n t u k s i n d r o m Gushing biasanya hdak efekhf.
Ketokonazol menghambat produksi steroid d a n
obat i n i p e m a h d i l a p o r k a n berhasil. Terapi definitif
adalah reseksi a d e n o m a adrenal afau hipofisis. Sa-
yangnya, k e k a m b u h a n sulit diatasi. Selama k e h a m i -
lan, penatalaksanaan hipertensi pada kasus ringan
mungkin memadai sampai pelahiran. W a l a u p u n
adenoma hipofisis lebih jarang dijumpai selama
kehamilan, pernah d i l a p o r k a n keberhasilan reseksi
trans-sfenoidalis pada pertengahan kehamilan
( M e h o r dkk., 1998). P e n g a n g k a t a n a d e n o m a adrenal
dapat bersifat k u r a t i f ( K a m i y a d k k . , 1998). U s a h a -
usaha langsung u n t u k mengobati sindrom Gushing
p a d a 1 6 kasus d h a p o r k a n o l e h A r o n d k k . (1990).
Pada enam wanita, dilakukan adrenalektomi unilat-
eral atas indikasi hiperplasia; e m p a t diterapi d e n g a n
metirapon, '•minoglutetimid, a t a u siproheptadin; dan
satu menjaiani radiasi hipofisis. Beberapa kasus
selama kehamilan dilaporkan berhash diterapi de-
n g a n Icetolconazol o r a l ( B e r w a e r t s d k k . , 1 9 9 9 ) . O b a t i n i
juga menghambat steroidogenesis testis; dengan
demikian, terapi pada wanita dengan janin laki-laki
menimbulkan kekhawatiran.
P E N Y A K I T A D D I S O N . Insuhsiensi adrenokorteks
primer, atau penyakit Addison, jarang dijumpai.
Lebih dari 9 0persen kelenjar harus rusak sebelum
gejala t i m b u l . D a h u l u , p e n y a k i t g r a n u l o m a t o s a k r o -
nik seperti tuberkulosis d a n histoplasmosis m e r u -
p a k a n penyebab sebagian besar kasus, n a m u n saat
i n i p e n y e b a b u m u m n y a a d a l a h a d r e n a l i t i s auto-
i m u n idiopatik. D i j u m p a i p e n i n g k a t a n i n s i d e n t i -
roiditis Hashimoto, kegagalan o v a r i u m primer, dia-
betes h p e 1 , d a np e n y a k i t G r a v e s p a d a o r a n g d e n g a n
p e n y a k i t A d d i s o n . Sindrom autoimun poliglandu-
lar i n i j u g a m e n c a k u p a n e m i a p e m i s i o s a , v i t i l i g o ,
a l o p e s i a , nontropical sprue, d a n m i a s t e n i a g r a v i s .
P E N Y A K I T A D D I S O N D A N K E H A M I L A N . Sebelum ta-
h u n 1953, h a n y a 5 0 kasus penyakit A d d i s o n pada
kehamilan yang dilaporkan, yang mengisyaratkan
bahwa hipofungsi adrenal yang tidak diobati dapat
menyebabkan infertilitas. D e n g a n diproduksinya
korhson d a n senyawa-senyawa terkaiL kehamilan
menjadi jauh lebih sering terjadi pada para wanita
ini. Prognosis j a n i n secara u m u m setara dengan
kesehatan ibu. Karena kadar kortisolserum mening-
kat selama kehamilan, evaluasi harus mencakup
pembuktian tidak adanya respons terhadap infus
k o r h k o t r o p i n (O'Shaughnessy d a n Hackett, 1984).
DAN MEDIS PADA KEHAMILAN
S e a w a r d d k k . (1989) h a n y a m e n d a p a t k a n l i m a kasus
y a n g dipublikasikan sejak t a h u n 1972. M e r e k a
melaporkan seorang wanita dengan penyakit Addi-
son yang tidak terdeteksi yang menderita solusio
plasenta d a n kematian janin terkait dengan krisis
addisonian. A l b e r t d k k . (1989) m e l a p o r k a n e n a m
kehamilan dengan hasil baik pada enam wanita
yang didiagnosis mengidap insufisiensi adrenal
sebelum konsepsi.
Wanita dengan insufisiensi adrenal diobservasi
u n t u k mengetahui apakah terapi sulih steroid k u -
r a n g m e m a d a i a t a u b e r l e b i h a n . K e c u a l i saat stres,
terapi sulih tidak harus lebih besar dibandingkan
dengan keadaan tidak hamil. Selama kehamilan
m u n g k i n terdapat sedikit kebutuhan akan senya-
w a - s e n y a w a m i n e r a l o k o r t i k o i d poten. Selama per-
salinan d a n pelahiran atau setelah suafu prosedur
bedah, terapi sulih steroid h a m s dihngkatkan dalam
j u m l a h bermakna m e n d e k a t i respons n o r m a l adre-
nal. Pasien biasanya diberi hidrokortison, 100 m g ,
secara intravena setiap 8 j a m . S y o k akibat kausa
selain insufisiensi adrenal—misalnya perdarahan
atau sepsis—harus segera diketahui d a n diterapi.
A L D O S T E R O N I S M E P R I M E R . Hiperaldosteronis-
m e disebabkan oleh aldosteronoma adrenal pada
sekitar 7 5 persen kasus, d a n hiperplasia adrenal
bilateral i d i o p a h k p a d a sisanya ( G a n g u l y , 1998). K a r e -
na sangat tingginya kadar aldosteron pada k e h a m i l a n
normal, tidaklah mengejutkan bahwa gejala-gejala
serta k e t i d a k - s e i m b a n g a n elektrolit m u n g k i n mere-
da selama k e h a m i l a n (Biglieri d a n Slaton, 1967;
M u r a k a m i d k k . , 2000). K e c u a h apabila jelas terdapat
suatu adenoma adrenal berdasarkan pemeriksaan
C T scan atau M R I , pasien mendapat terapi medis.
Pada banyak kasus, hipertensi berespons terhadap
spironolakton, tetapi penyekat-P atau penyekat sa-
luran kalsium juga m u n g k m diperlukan.
K E H A M J L A N DAN H I P E R A L D O S T E R O N I S M E . Dari
kajian m e r e k a , W e b b d a nBayliss (1997) m e l a p o r k a n
15 k a s u s a l d o s t e r o n i s m e p r i m e r y a n g b e r k a i t a n d e -
n g a n kehamilan. Sebagian besar kasus datang de-
ngan hipertensi d a n hipokalemia. Dari 12 yang
kausanya diketahui, d i j u m p a i suatu adenoma adre-
nal pada 1 0kasus. B a r o n d k k . (1995) mendiagnosis
adenoma adrenal pada seorang wanita hamil 14
minggu dengan hipertensi ringan d a n hipokalemia.
A d r e n a l e k t o m i d i l a k u k a n p a d a usia gestasi 1 7
m i n g g u d a nh i p e r t e n s i n y a m e r e d a . N e z u d k k .
(2000) m e l a p o r k a n d u a w a n i t a y a n g t e r b u k t i m e n -
derita aldosteronoma pascapartum. Keduanya nor-
motensif selama kehamilan, tetapi menderita hiper-
 BAB 50 GANGGUAN
tensi berat 3 s a m p a i 4 m i n g g u pascapartum. Reseksi
t u m o r bersifat k u r a t i f , d a nseperti t u m o r a d r e n a l
lainnya, pada pasien tidak h a m i l u m u m n y a dilaku-
kan a d r e n a l e k t o m i l a p a r o s k o p i k ( G a n g u l y , 1998).
Teknik ini m u n g k i n terbukti bermanfaat pada k e -
hamilan;
PENYAKIT HIPOFISIS
Dalam keadaan normal, hipofisis membesar selama
kehamilan, terutama akibat hiperplasia s e llakto-
tropik. Efek ini timbul akibaf rangsangan estrogen,
seperh dibahas d i Bab 8 (hal. 207).
P R O L A K T I N O M A . Dengan ditemukarmya peme-
riksaan p r o l a k t i n s e r u m p a d a t a h u n 1970-an, disa-
dari bahwa prolaktinoma m e r u p a k a n penyakit yang
c u k u p sering terjadi. H a m p i r secara bersamaan,
t u r u n a n e r g o t , bromokriptin—suatu s t i m u l a t o r resep-
tor d o p a m i n — d i k e m b a n g k a n sebagai s u a t u i n h i b i -
tor p r o l a k t i n y a n g k u a t . A m e n o r e a , galaktorea, d a n
hiperprolaktinemia akibat m i k r o a d e n o m a hipofisis
ternyata dapat diatasi dengan terapi bromokriptin.
Banyak k e h a m h a n terjadi karena terapi b r o m o k r i p -
tin, y a n g t a m p a k n y a tidak m e m p e n g a r u h i janin.
PROLAKTINOMA D A N KEHAMILAN. Prolaktmoma
secara s e w e n a n g - w e n a n g diklasifikasikan berda-
sarkan u k u r a n n y a yang ditentukan dengan C T scan
atau M R I . Berdasarkan perjanjian, suatu mikroade-
n o m a b e r u k u r a n 1 0m matau k u r a n g , d a n m a k r o -
a d e n o m a b e r u k u r a n lebih d a r i 1 0m m . K a r e n a gejala
akibat pembesaran hipofisis yang dipicu oleh
kehamilan jauh lebih sering terjadi pada makroade-
n o m a , sebagian besar ahli m e n g a n j u r k a n terapi
definitif dengan p e m b e d a h a n atau radiasi sebelum
k e h a m h a n ( M o h t c h , 1998).
M o l i t c h (1985) menganalisis hasil pada h a m p i r
250 w a n i t a d e n g a n r i w a y a t m i k r o a d e n o m a y a n g
belum diobati dan kemudian'hamil. H a n y a empat
wanita mengalami pembesaran simtomatik selama
kehamilan, d a n11 lainnya—yang asimtomatik—
memperlihatkan tanda-tanda pembesaran secara
radiografis. D a l a m suatu kajian terhadap 3 5 2
kehamilan, Albrecht d a n Betz (1986) m e l a p o r k a n 2,3
p e r s e n k a s u s d e n g a n g a n g g u a n p e n g h h a t a n , 4,8 per-
s e n d e n g a n n y e r i k e p a l a , d a n 0 , 6p e r s e n d e n g a n d i a -
betes insipidus.
Pembesaran t u m o r yang simtomatik selama ke-
hamilan lebih sering terjadi pada makroadenoma.
M e n u r u t M o l i t c h (1985), 1 5 persen d a r i 4 5 w a n i t a
dengan kelainan ini mengalami nyeri kepala atau
defek lapang pandang selama kehamilan. Albrecht
ENDOKRIN 1515
d a n Betz (1986) m e l a p o r k a n b a h w a 15persen d a n
144 w a n i t a m e n g a l a m i g a n g g u a n p e n g h h a t a n , 1 5
persen menderita nyeri kepala, d a n 1,4 persen
m e n g a l a m i diabetes insipidus. K u p e r s m i t h d k k
(1994) m e l a p o r k a n g a n g g u a n p e n g h h a t a n selama
kehamilan pada enam dari delapan wanita dengan
makroadenoma.
M o l i t c h (1998) m e r e k o m e n d a s i k a n agar w a n i t a
h a m i l dengan m i k r o a d e n o m a diperiksa secara ber-
kala u n t u k m e n c a r i a d at i d a k n y a n y e r i kepala d a n
gejala p e n g h h a t a n . M e r e k a y a n g m e n d e r i t a m a k r o -
adenoma juga harus menjalani pemeriksaan lapang
p a n d a n g setiap trimester. Pemeriksaan konsentrasi
prolaktin s e r u m serial tidak perlu d i l a k u k a n karena
dalam keadaan normal prolaktin memang mening-
kat selama k e h a m i l a n . C Tscan a t a u M R I selama
k e h a m i l a n d i a n j u r k a n h a n y a apabila t i m b u l gejala.
P e m b e s a r a n t u m o r y a n g m e n i m b u l k a n gejala sela-
m a kehamilan segera diterapi dengan bromokriptin.
P e r n a h d i l a p o r k a n a d a n y a resistensi relatif makro-"
prolaktinoma selama k e h a m i l a n (Shanis d a n Check,
1996). P e m b e d a h a n d i l a k u k a n p a d a w a n i t a y a n g
tidak m e m b e r i respons. Lebih dari 6000 w a n i t a ha-
mil pernah mendapat bromokriptin pada suatu
w a k t u selama kehamilan mereka dan b e l u m pernah
d i l a p o r k a n a d a n y a efek s a m p i n g ( M o l i t c h , 1995).
A K R O M E G A L I . Akromegali disebabkan oleh hor-
m o n p e r t u m b u h a n y a n g berlebihan, biasanya akibat
suatu adenoma hipofisis asidofilik atau kromofobik.
Pada kehamhan normal, kadar h o r m o n pertumbuh-
an hipofisis m e n u r u n seiring dengan sekresi epitop-
epitop dari plasenta. Diagnosis dipastikan oleh
kegagalan uji toleransi glukosa oral u n t u k menekan
h o r m o n p e r t u m b u h a n hipohsis ( M o h t c h , 1998).
K e h a m i l a n jarang terjadi pada para wanita akro-
megalik, m u n g k i n karena separuhnya mengalami
hiperprolaktinemia. Penatalaksanaan serupa dengan
prolaktinoma, dengan pemantauan cermat terhadap
gejala-gejala p e m b e s a r a n t u m o r . D a r i u l a s a n m e r e -
ka, Prager d a n B r a u n s t e i n (1995) m e n g a n j u r k a n
b a h w a pembesaran simtomatik t u m o r selama keha-
milan diterapi dengan bromokriptin atau pembe-
dahan. H e r m a n - B o n e r t d k k . (1998) m e l a p o r k a n ke-
berhasilan pengobatan h g awanita hamil dengan
oktreotid.
D I A B E T E S I N S I P I D U S . Defisiensi vasopresin bia-
sanya disebabkan oleh penyakit hipotalamus atau
t a n g k a i h i p o t a l a m u s , b u k a n lesi d ihipofisis ( L a m -
berts d k k . , 1998). Diabetes i n s i p i d u s sejati m e r u -
p a k a n penyulit y a n g jarang terjadi pada kehamilan.
D i Parkland Hospital, h a n y a b e b e r a p a k a s u s y a n g
1516 BAGIAN Xll KOMPLIKASI BEDAH DAN MEDIS PADA
p e m a h dirawat selama 4 5 tahun terakhir, suatu
periode dengan sekitar 350.000 pelahiran. insiden i n i
sangat m i r i p dengan y a n g d i k u t i p oleh H i m e d a n
R i c h a r d s o n (1978). S e l a m a w a n i t a y a n g bersang-
kutan mengikuti terapi sulih vasopresin, seyogya-
nya tidak terjadi p e n y u h t k e h a m i l a n y a n g serius.
T e r a p i y a n g d i a n j u r k a n a d a l a h p e m b e r i a n desmo-
presin i n t r a n a s a l , s u a t u a n a l o g v a s o p r e s i n s i n t e t i k ,
yaitu l-deamino-8-D-arginin vasopresin ( D D A V P ) .
Sebagian besar w a n i t a m e m e r l u k a n peningkatan
dosis selama k e h a m i l a n , m u n g k i n karena terjadi pe-
ningkatan laju bersihan metabolik yang dipicu oleh
vasopresinase plasenta (Lindheimer d a n Barron,
1994). D a l a m s u a h i k a j i a n hterahir, R a y (1998) m e n -
dapatkan 53kasus pada kehamilan yang diberikan
D D A V P d a n tidak m e n i m b u l k a n sekuele. Karena
mekanismenya sama, diabetes insipidus subklinis
m u n g k i n menjadi simtomatik selama kehamilan.
Krege d k k . (1989) m e n g k a j i 1 7 kasus s e m a c a m i n i .
I w a s a k i d k k . (1991) m e m p e r l i h a t k a n b a h w a keha-
m i l a n m e n y e b a b k a n b e n t u k - b e n t u k diabetes insipi-
dus subklinis baik nefrogenik m a u p u n sentral m e n -
jadi simtomatik.
Diabetes insipidus selama k e h a m i l a n d h a p o r k a n
berkaitan dengan perdarahan k edalam suatu ma-
k r o a d e n o m a ( F r e e m a n d k k . , 1992). Satu kasus t i m -
bul setelah p i r a u v e n t r i k u l o p e r i t o n e u m tersumbat
(Goolsby d a n Harlass, 1996). Kasus lain y a n g b e r m a -
nifestasi selama k e h a m i l a n sebagai o l i g o h i d r a m -
nion, tidak sembuh pascapartum (Hanson dkk.,
1997).
D a l a m beberapa kasus diabetes insipidus, t a m -
paknya terjadi gangguan proses persalinan, m u n g -
kin akibat berkurang atau hilangnya oksitosin endo-
gen ( H i m e d a n Richardson, 1978). S e n d e d k k . (1975)
tidak dapat mendeteksi oksitosin dalam plasma
d e n g a n radioimmunoassay pada seorang wanita ha-
m i l dengan diabetes insipidus s e b e l u m persalinan,
tefapi selama persalinan d a n nifas terjadi lonjakan
kadar oksitosin. C h a u d k k . (1969) m e l a p o r k a n se-
orang w a n i t a diabetes insipidus d e n g a n laktasi d a n
t e k a n a n ejeksi A S I y a n g n o r m a l .
M e n u r u t p e n g a l a m a n k a m i , diabefes insipidus
sekunder transien lebih sering d i j u m p a i pada per-
l e m a k a n h a t i a k u t p a d a k e h a m i l a n (acute f a t t y liver
of pregnancy; Bab 48, hal. 1435). C a m m u d k k . (1987)
menjelaskan b a h w a keterkaitan i n i bersifat nefro-
genik; n a m u n , s i n d r o m m u n g k i n disebabkan oleh
perubahan bersihan vasopresin akibat disfungsi
hati. D e n g a n d e m i k i a n , diabetes insipidus jenis i n i
seyogyanya berespons terhadap D D A V P . Harper
dkk. (1987) m e l a p o r k a n seorang w a n i t a h a m i l 3 8
KEHAMILAN
m i n g g u dengan penyakit transien dan hepatitis v i -
rus y a n g d i b u k t i k a n d e n g a n biopsi.
S I N D R O M S H E E H A N . Iskemia dan nekrosis hipo-
fisis y a n g b e r k a i t a n d e n g a n p e r d a r a h a n obstetris
dapat menyebabkan hipopituitarisme, yang disebut
sebagai s i n d r o m S h e e h a n (Bab 25, h a l . 706). Secara
akut, wanifa yang bersangkutan m u n g k i n meng-
alami hipotensi persisten, takikardia, hipoglikemia,
d a n kegagalan laktasi. K e m u d i a n dapat terjadi defi-
siensi sebagian afau s e m u a h o r m o n y a n g peka
hipofisis. Diabetes insipidus dengan atau tanpa defi-
siensi hipofisis anterior p e r n a h d i l a p o r k a n terjadi
setelah perdarahan obstetris masif d a n syok berke-
panjangan ( K a n d a n Calhgerous, 1998). A m m i n i d a n
M a t h u r (1994) m e l a p o r k a n 1 2 kasus d i N e w D e l h i .
D u r a s i rata-rata a w i t a n gejala a d a l a h 5 t a h u n .
HIPOFISITIS LIMFOSITIK. Gangguan hipofisis
autoimun ini ditandai dengan sebukan masif lim-
fosit d a n s e lplasma disertai destruksi p a r e n k i m .
Sebagian besar kasus y a n g dilaporkan berkaitan
d e n g a n k e h a m i l a n ( M a d s e n , 2000; Patel d k k . , 1995;
T h o d o u dkk., 1995). D i j u m p a i h i p o p i t u i t a r i s m e atau
gejala-gejala efek m a s s a , t e r m a s u k n y e r i kepala d a n
defek lapang pandang, d e n g a n derajat bervariasi.
Sering juga terdapat hipotiroidisme. Pressman dkk.
(1995) m e n g k a j i 4 4 kasus d a n m e n d a p a t k a n b a h w a
25 persen pasien j u g a m e n g i d a p p e n y a k i t a u t o i m u n
lain. Terapinya sulit, tetapi gangguan i n i m u n g k i n
s w a s i m a (Gagneja d k k . , 1999). P e m b e d a h a n selama
kehamilan hanya dianjurkan pada kasus-kasus
d e n g a n p e n e k a n a n k i a s m a y a n g t i d a k berespons ter-
hadap terapi kortikosteroid. Pada wanifa hdak ha-
m i l y a n g m e n g i d a p p e n y a k i t i n i ,p e r n a h d i l a p o r k a n
terjadinya kehamilan spontan, dan induksi ovulasi
juga d i l a p o r k a n berhasil ( V e r d u d k k . , 1998).
REFERENSI
Ahlawat SK, Jain S, Kumari S, Varma S, Sharma BK:
Pheochromocytoma associated with pregnancy: Case
report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv
54:728,1999
Albert E, Dalaker K, Jorde R, Berge LN: Addison's disease
and pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 68:185,1989
Albrecht B H , Betz G : Prolactin-secreting pituitary tumors
and pregnancy. In Olefshy JM, Robinson RJ (eds): Con-
temporary Issues in Endocrinology and Metabolism:
Prolactinomas, Vol. II. New York, Churchill Livingston,
1986, p 195
Albright F, Reifenstein EC: The Parathyroid Glands and Met-
abolic Bone Disease. Baltimore, Williams & Wilkins, 1948
••[ • • p 1
 BAB 50 GANGGUAN
Alvarez-Marfany M, Roman S H , Drexler AJ, Robertson C ,
Stagnaro-Green A: Long-term prospective study of
postpartum thyroid dysfunction in women with insulin
dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab
79:10,1994
American College of Obstetricians and Gynecologists:
Thyroid disease in pregnancy. Technical Bulletin No.
181, June 1993
American Thyroid Association: Haddow study of mater-
nal hypothyroidism during pregnancy. Public Health
Committee Statement 1999. Thyroid 9:971,1999
Amino N , Mori H , Iwatani Y, Tanizawa O, Kawashima M,
Tsuge I , Ibaragi K, Kumahara Y, Miyai K: High preva-
lence of transient postpartum thyrotoxicosis and
hypothyroidism. N Engl J Med 306:849,1982
Ammini A C , Mathur SK: Sheehan syndrome: A n analysis
of possible aetiological factors. Aust N Z J Obstet
Gynaecol 34:534,1994
Aron D C , Schnall A M , Sheeler LR: Cushing's syndrome
and pregnancy. A m J Obstet Gynecol 162:244,1990
Ayala C , Navarro E, Rodriguez JR, Silva H , Venegas E ,
Astorga R: Concephon after iodine-131 therapy for dif-
ferentiated thyroid cancer. Thyroid 8:1009,1998
Bajoria R, Peek MJ, Fisk N M : Maternal-to-fetal transfer of
thyrotropin-releasing hormone in vivo. A m J Obstet
Gynecol 178:264,1998
Baker JR Jr: Autoimmune endocrine disease. JAMA
278:1931,1997
Baron F, Sprauve M E , Huddleston JF, Fisher AJ: Diagnosis
and surgical treatment of primary aldosteronism in
pregnancy: A case report. Obstet Gynecol 86:644,1995
Bassoon-Zaltzman C , Sermer M, Lao TT, Drucker D: Blad-
der pheochromocytoma in pregnancy without hyper-
tension. J Reprod Med 40:149,1995
Beattie G C , Ravi N R , Lewis M , Williams H , Blair AW,
Campbell IW, Browning G G : Rare presentahon of ma-
ternal primary hyperparathyroidism. BMJ 321:223,2000
Berg G E B , Nystrom E H , Jacobsson L , Lindberg S,
Lindstedt R G , Mattsson S, Niklasson C A , Noren A H ,
Westphal O G A : Radioiodine treatment of hyperthyroi-
dism in a pregnant woman. J Nucl Med 39:357,1998
Berwaerts J, Verhelst J, Mahler C , Abs R: Cushing's syn-
drome in pregnancy treated by ketoconazole: Case re-
port and review of the literature. Gynecol Endocrinol
13:175, 1999
Biglieri E G , Slaton P E Jr: Pregnancy and primary aldos-
teronism. J Clin Endocrinol Metab 27:1628, 1967
Black AJ, Topping J, Durham B, Farquharson R G , Fraser
WD: A detailed assessment of alterations in bone turn-
over, calcium homeostasis, and bone density in normal
pregnancy. J Bone Miner Res 15:557, 2000
Blanch J, Pacifici R, Chines A: Pregnancy-associated osteo-
porosis: Report of two cases with long-term bone den-
sity follow-up. Br J Rheum 33:269, 1994
Botchan A, Hauser R, Kupferminc M, Grisaru D, Peyser
MR, Lessing JB: Pheochromocytoma in pregnancy:
Case report and review of the literature. Obstet Gynecol
Surv 50:321,1995
ENDOKRIN 1517
Bowman M L , Bergmann M , Smith JF: Intrapartum labe-
talol for the treatment of maternal and fetal thyro-
toxicosis. Thyroid 8:795,1998
Buescher MA, McClamrock H D , Adashi EY: Cushing syn-
drome in pregnancy. Obstet Gynecol 79:130,1992
Burch HB, Wartofsky L: Life-threatening thyrotoxicosis.
Endocrinol Metab Clin North A m 22:263,1993
Burrow G N , Fisher DA, Larsen PR: Maternal and fetal thy-
roid function. N Engl J Med 331:1072,1994
Cammu H , Velkeniers B, Charels K, Vincken W, Amy JJ:
Idiopathic acute fatty liver of pregnancy associated
with transient diabetes insipidus. Br J Obstet Gynaecol
94:173,1987
Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G , Ridgway C : The Col-
orado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Intern
Med 160:526, 2000
Cao XY, Jiang X M , Dou Z H , Rakeman MA, Zhang M L ,
O'Donnel K, Tai M, Amette K, Delong N , Delong GR:
Timing of vulnerability of the brain to iodine deficiency
in endemic cretinism. N Engl J Med 331:1739,1994
Caplan R H , Beguin E A : Hypercalcemia in a calcitriol-
treated hypoparathyroid woman during lactation.
Obstet Gynecol 76:485,1990
Carbone L D , Palmieri G M A , Graves SC, Smull K: Osteo-
porosis of pregnancy: Long-term follow-up of patient
and their offspring. Obstet Gynecol 86:664,1995
Carella MJ, Gossain W : Hyperparathyroidism and pregnancy:
Case report and review. J Gen Intem Med 7:448,1992
Carr BR, Rainey W E : The adrenal. Infert Reprod Med Clin
North A m 5:749,1994
Casara D, Rubello D, Saladini G , Piotto A, Pelizzo MR,
Girelli M E , Busnardo B: Pregnancy after high therapeu-
tic doses of iodine'3' in differentiated thyroid cancer:
Potential risks and recommendations. Eur J Nucl Med
20:192, 1993
Chang C C , Greenspan A, Gershwin M E : Osteonecrosis:
Current perspectives on pathogenesis and treatment.
Semin Arthritis Rheum 23:47,1993
Chau SS, Fitzpatrick RJ, Jamieson B: Diabetes insipidus
and parturihon. Br J Obstet Gynaecol 76:444,1969
Combs C A , Easterling TR, Schmucker BC, Benedetti TJ:
Hemodynamic observahons during paroxysmal hyper-
tension in a pregnancy with pheochromocytoma.
Obstet Gynecol 74:439,1989
Cuckle H , Wald N , Stone R, Densem J, Haddow J, Knight
G: Maternal serum thyroid antibodies in early pregnan-
cy and fetal Down's syndrome. Prenat Diagn 8:439,1988
Dahlman T, Sjberg, Bucht E: Calcium homeostasis in nor-
mal pregnancy and puerperium. Acta Obstet Gynecol
Scand 73:393,1994
Davidson K M , Richards DS, Schatz D A , Fisher D A : Suc-
cessful in utero treatment of fetal goiter and hypo-
thyroidism. N Engl J Med 324:543,1991
Davies TF: The A T A , the Endocrine Society, and A A C E
confuse endocrinologists on thyroid disease in preg-
nancy. Thyroid 10:107, 2000
Davis L E , Leveno K L , Cunningham F G : Hypothyroidism
complicating pregnancy. Obstet Gynecol 72:108,1988
1518 BAGIAN XII KOMPLIKASI BEDAH DAN MEDIS PADA
Davis L E , Lucas MJ, Hankins GDV, Roark M L , Cunning-
ham FG: Thyrotoxicosis compHcating pregnancy. A m J
Obstet Gynecol 160:63,1989
Dayan CM, Daniels GH: Chronic autoimmune thyroidihs.
N Engl J Med 335:99, 1996
Delange F: Administration of iodized oil during preg-
nancy: A summary of the published evidence. Bull
World Health Org 74:101,1996
Doherty CM, Shindo M L , Rice D H , Montero M, Mestman
JH: Management of thyroid nodules during pregnancy.
Laryngoscope 105:251,1995
Driggers RW, Kopelman JN, Satin AJ: Delaying surgery
for thyroid cancer in pregnancy. A case report. J Reprod
Med 43:909,1998
Dxmne F, Walters B, Marshall T, Heath DA: Pregnancy-as-
sociated osteoporosis. Clin Endocrinol 39:487,1993
Dussault JH, Fisher D A : Thyroid function in mothers of
hypothyroid newborns. Obstet Gynecol 93:15,1999
Endocrine Society: News and facts. Recommendations
in response to major hypothyroidism study, www.en-
do-society.org/maternalthyroiddeficiency. February
2000
Franklyn JA: The management of hyperthyroidism. N
Engl J Med 330:1731,1994
Freeman R, Wezenter B, Silverstein M , Kuo D, Weiss K L ,
Kantrowitz AB, Schubart U K : Pregnancy-associated
subacute hemorrhage into a prolactinoma resulting in
diabetes insipidus. Fertil Steril 58:427,1992
Fung HY, Kologln M, Collison K, John R, Richards CJ, Hall
R, McGregor A M : Postpartum thyroid dysfunction in
Mid Glamorgan. BMJ 296:241,1988
Gagneja H , Arafah B, Taylor H C : Histologically proven
lymphocytic hypophysitis: Spontaneous resolution and
subsequent pregnancy. Mayo Clin Proc 74:150,1999
Ganguly A: Primary aldosteronism. N Engl J Med 339:
1828,1998
Geelhoed GW: Surgery of the endocrine glands in preg-
nancy. Clin Obstet Gynecol 26:865,1983
Gharib H , Cobin RH, Dickey R A : Subclinical hypothyroi-
dism during pregnancy: Position statement from the
American Association of Clinical Endocrinologists.
Endocr Pract 5:367,1999
Girling JC, de Swiet M : Thyroxine dosage during preg-
nancy in women with primary hypothyroidism. Br J
Obstet Gynaecol 99:368,1992
Glinoer D, Lemone M, Bourdoux P, DeNayer P, Delange F,
Kinthaert J, Lejeune B: Partial reversibility during late
postpartum of thyroid abnormalities associated with
pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 74:453,1992
Glinoer D, Riahi D, Grun JP, Kinthaert J: Risk of subclinical
hypothyroidism in pregnant women with asymptom-
. atic autoimmune thyroid disorders. J Clin Endocrinol
Metab 79:197,1994
Goodwin TM, Hershman JM: Hyperthyroidism dur to in-
appropriate production of human chorionic gonadotro-
pin. Clin Obstet Gynecol 40:32,1997
Goolsby L , Harlass F: Central diabetes insipidus: A com-
plication of ventriculoperitoneal shunt malfunction
during pregnancy. A m J Obstet Gynecol 174:1655,1996
KEHAMILAN
Graham EM, Freedman LJ, Forouzan I: Intrauterine growth
retardation in a woman with primary hyperparathy-
roidism. J Reprod Med 43:451,1998
Grant DB, Smith I , Fuggle PW, Tokar S, Chappie J: Con-
genital hypothyroidism detected by neonatal screen-
ing: Relationship between biochemical severity and
early clinical features. Arch Dis Child 67:87,1992
Grimbert P, Chauveau D, Richard S, Remy P, Grunfeld JP:
Pregnancy in von Hippel-Lindau disease. A m J Obstet
Gynecol 180:110,1999
Grossman M, Weintraub BD, Szkudlinski MW: Novel in-
sights into the molecular mechanisms of human thyro-
tropin action: Structural, physiological, and therapeutic
implications for the glycoprotein hormone family.
Endocr Rev 18:476,1997
Haddow JE, Palomaki GE, Allan W C , Williams JR, Knight
GJ, Gagnon J, O'Heir C , Mitchell M L , Hermos RJ,
Waisbren SE, Faix JD, Klein RZ: Maternal thyroid defi-
ciency during pregnancy and subsequent neuropsy-
chological development of the child. N Engl J Med 341:
549,1999
Hankins GDV, Lowe TW, Cunningham F G : Dilated car-
diomyopathy and thyrotoxicosis complicated by sephc
abortion. A m J Obstet Gynecol 149:85,1984
Hanson RS, Powrie RO, Larson L: Diabetes insipidus in
pregnancy: Treatable cause of oligohydranmios. Obstet
Gynecol 89:816,1997
Harper M, Hatjis C G , Appel R G , Austin W E : Vaso-
pressin-resistant diabetes insipidus, liver dysfunction,
and hyperuricemia and decreased renal function. J
Reprod Med 32:862,1987
Harper MA, Mumaghan G A , Kennedy L , Hadden DR,
Atkinson AB: Pheochromocytoma in pregnancy. Five
cases and a review of the literature. Br J Obstet Gy-
naecol 96:594,1989
Hatjis C G : Diagnosis and successful treatment of fetal goi-
trous hyperthyroidism caused by maternal Graves' dis-
ease. Obstet Gynecol 81:837,1993
Hayslip C C , Fein HG, O'Donnell VM, Friedman DS, Klein
TA, Smallridge RC: The value of serum antimicrosomal
antibody testing in screening for symptomatic post-
partum thyroid dysfunction. A m J Obstet Gynecol 159:
203,1988
Henderson P H , Sowers MF, Kutzko KB, Jannausch ML:
Bone mineral density in grand multiparous women
with extended lactation. A m J Obstet Gynecol 182:1371,
2000
Herman-Bonert V, Seliverstov M, Melmed S: Pregnancy in
acromegaly: Successful therapeutic outcome. J Clin
Endocrinol Metab 83:727,1998
Hetzel BS: Iodine deficiency and fetal brain damage. N
Engl J Med 331:1770,1994
Hidaka Y, Tamaki H , Iwatani Y, Tada H , Mitsuda N ,
Amino N : Prediction of postpartum Graves thyro-
toxicosis by measurement of thyroid stimulating anti-
body Ln early pregnancy. Clin Endocrinol 41:15,1994
Hime M C , Richardson JA: Diabetes insipidus and preg-
nancy: Case report, incidence, and review of literature.
Obstet Gynecol Surv 3:375, 1978
I • ' ''lit
 B A B 50 G A N G G U A N
Houck JA, Davis R E , Sharma H M : Thyroid-stimulating
immunoglobulin as a cause of recurrent intrauterine fe-
tal death. Obstet Gynecol 71:1018,1988
Iwasaki Y, Oiso Y, Kondo K, Takagi S, Takatsuki K,
Hasegawa H , Ishikawa K, Fujimura Y, Kazeto S, Tomita
A: Aggravation of subclinical diabetes insipidus during
pregnancy. N Engl J Med 324:522,1991
Janetschek G , Finkenstedt G, Gasser R, Waibel U G , Peshel
R, Bartsch G, Neumann H P H : Laparoscopic surgery for
pheochromocytoma: Adrenalectomy, partial resection,
excision of paragangliomas. J Urol 150:330,1998
Jansson R, Dahlberg PA, Karlsson FA: Postpartum thyroi-
dihs. Bailliore's Clin Endocrinol Metab 2:619,1988
Jovanovic-Peterson L , . Peterson C M : De novo clinical
hypothyroidism in pregnancies complicated by type I
diabetes, subclinical hypothyroidism, and proteinuria:
A new syndrome. A m J Obstet Gynecol 159:442,1988
Kamiya Y, Okada M, Yoneyama A, Jin-No Y, Hibino T,
Watanabe O, Kajitura S, Suzuki Y , Iwata H , Kobayashi
S: Surgical successful treatment of Cushing's syndrome
in a pregnant patient complicated with severe cardiac
involvement. Endocr J 45:499,1998
Kan A K S , Calligerous D: A case report of Sheehan syn-
drome presenting with diabetes insipidus. Aust N Z J
Obstet Gynaecol 38:224,1998
Keely E: Endocrine causes of hypertension in pregnancy—
when to start looking for zebras. Semin Perinatol
22:471,1998
Kelly TR: Primary hyperparathyroidism during preg-
nancy. Surgery 110:1028,1991
Khovidhunkit W, Epstein S: Osteoporosis in pregnancy.
Osteoporosis Int 6:345,1996
Klein I , Kaie O: Thyrotoxicosis and the heart. Endocrinol
Metab Clin North A m 27:51,1998
Kort K C , Schiller HJ, Numann PJ: Hyperparathyroidism
and pregnancy. A m J Surg 177:66,1999
Krege J, Katz V L , Bowes W A Jr: Transient diabetes
insipidus of pregnancy. Obstet Gynecol Surv 44:789,1989
Kriplani A, Buckshee K, Bhargava V L , Takkar D, Ammini
AC: Matemal and perinatal outcome in thyrotoxicosis
comf>licating pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 54:159,1994
Kuijpens JL, de Haan-Meulman M, Vader H L , Pop VJ,
Wiersinaga WM, Drexhage H A : Cell-mediated immu-
nity and postpartum thyroid dysfunction: A possibility
for the prediction of disease? J Clin Endocrinol Metab
83:1959,1998
Kung A W C , Jones BM: A change from stimulatory to
blocking antibody activity in Graves' disease during
pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 83:514,1998
Kupersmith MJ, Rosenberg C , Kleinberg D: Visual loss in
pregnant women with pituitary adenomas. Ann Intern
Med 121:473,1994
Lamberts SWJ, de Herder WW, van der Lely AJ: Pituitary
insufficiency. Lancet 352:127, 1998
Leung AS, Millar L E , Koonings PP, Montoro M, Mestman
JH: Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies.
Obstet Gynecol 81:349,1993
ENDOKRIN 1519
Lindheimer M D , Barron W M : Water metabolism and
vasopressin secrefion during pregnancy. Bailliores Clin
Obstet Gynaecol 8:311,1994
Lindsay RS, Toft A D : Hypothyroidism. Lancet349:413,1997
Lucas A, Pizarro E, Granada M L , Salinas I , Foz M,
Sanmarti A: Postpartum thyroiditis: Epidemiology and
clinical evolution in a nonselected population. Thyroid
10:71, 2000
Ludwig G D : Hyperparathyroidism in relation to preg-
nancy. N Engl J Med 267:637,1962
Lyons C W , Colmorgen G H C : Medical management of
pheochromocytoma in pregnancy. Obstet Gynecol 72:
450,1988
Madsen JR: Case records of the Massachusetts General
Hospital. Case 34-200. N Engl J Med 343:1399, 2000
Mandel SJ, Larsen PR, Seely EW, Brent G A : Increased need
for thyroxine during pregnancy in women with priri
mary hypothyroidism. N Engl J Med.323:91,1990
Marqusee E, Haden ST, Uhger RD: Subclinical thyrotoxi-
cosis. End Metab C 27:37,1998
Mellor A, Harvey R D , Pobereskin L H , Sneyd JR: Cushing's
disease treated by transsphenoidal selective adenomec-
tomy in mid-pregnancy. B r J Anaesth 80:850,1998
Mestman JH: Management of thyroid nodules in preg-
nancy. Contemp Obstet Gynecol 43:27, 1999
Mestman JH: Hyperthyroidism in pregnancy. Endocrinol
Metab Clin North A m 27:127,1998a
Mestman JH: Parathyroid disorders of pregnancy. Semin
Perinatol 22:485,1998b
Mestman JH, Goodwin T M , Montoro MM: Thyroid disor-
ders of pregnancy. Endocrinol Metab Clin North A m
24:41,1995
Miccoli P, Vitti P, Rago T, lacconi P, Bartalena L , Bogazzi F,
Fifere E, Valeriano R, Chiovato L, Rocchi R, Pinchera A:
Surgical treatment of Graves' disease: Subtotal or total
thyroidectomy? Surgery 120:1020,1996
Millar L K , Wing D A , Leung AS, Koonings PP, Montoro
M N , Mestman JH: Low birth weight and preeclampsia
in pregnancies complicated by hyperthyroidism.
Obstet Gynecol 84:946,1994
Molitch M E : Pituitary diseases in pregnancy. Semin
Perinatol 22:457^ 1998
Molitch M E : Endocrine emergencies in pregnancy.
Baillieres Clin Endocrinol Metab 6:167,1992
Molitch M E : Pregnancy and the hyperprolactinemic
woman. N Engl J Med 312:1364,1985
Momotani N , Noh JH, Ishikawa N , Ito K: Effects of propyl-
thiouracil and methimazole on fetal thyroid status in
mothers with Graves' hyperthyroidism. J Clin Endo-
crinol Metab 82:3633,1997 :
Montoro M N , Paler R j , Goodwin T M , Mestman JH: Para-
thyroid carcinoma during pregnancy. Obstet Gynecol
96:841, 2000
Moosa M, Mazzaferri E L : Outcome of differenfiated thy-
roid cancer diagnosed in pregnant women. J Clin Endo-
crinol Metab 82:2862,1997
Morris P C : Thyroid cancer complicating pregnancy.
Obstet Gynecol Clin North A m 25:401,1998
1520 BAGIAN Xll K O M P L I K A S I B E D A H D A N M E D I S P A D A
Murakami T, Ogura EW, Tanaka Y , Yamamoto M: High
blood pressure lowered by pregnancy. Lancet 356:1980,
2000
Nezu M, Miura Y, Noshiro T, Inoue M : Primary aldos-
teronism as a cause of severe postpartum hypertension
in two women. A m J Obstet Gynecol 182:745, 2000
O'Doherty MJ, McElhatton PR, Thomas S H L : Treating
thyrotoxicosis in pregnant or potentially pregnant
women. BMJ 318:5,1999
O'Shaughnessy RW, Hackett KJ: Maternal Addison's dis-
ease and fetal growth retardation. J Reprod Med 29:752,
1984
Pacini F, Vorontsova T, Molinaro E, Kuchinskaya E, Agate
L, Shavrova E, Astachova L , Ch'iovato L , Pinchera A:
Prevalence of thyroid autoantibodies in children and
adolescents from Belarus exposed to the Chernobyl ra-
dioactive fallout. Lancet 352:763,1998
Page DV, Brady K, Mitchell J, Pehrson J, Wade G : The pa-
thology of intrauterine thyrotoxicosis: Two case re-
ports. Obstet Gynecol 72:479,1988
Patel M C , Guneratne N, Haq N , West T E T , Weetinan AP,
Clayton R N : Peripartum hypopituitarism and lym-
phocytic hypophysitis. Q J Med 88:571,1995
Pop VJ, Kujipens JL, van Baar A L , Verkerk G, van Son MM,
de Vijlder JJ, Vulsma T, Wiersinga W M , Drexhage H A ,
Vader H L : Low maternal free thyroxine concentrations
during early pregnancy are associated with impaired
psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol
50:149,1999a
Pop VJ, van Baar A L , Vulsma T: Should all pregnant
women be screened for hypothyroidism? Lancet
354:1224,1999b
Potts JT: Disease of the parathyroid gland and other hyper-
and hypocalcemic disorders. In Fauci AS, B r a u n w a l d E,
Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper D L ,
Hauser SL, Longo D L (eds): Harrison's Principles of I n -
ternal Medicine, 14th ed. New York, McGraw-Hill,
1998, p 2227
Power ML, Heaney RP, Kalkwarf HJ, Pitkin RM, Repke JT,
Tsang R C , Schulkin J: The role of calcium in health and
disease. A m J Obstet Gynecol 181:1560, 1999
Prager D, Braunstein G D : Pituitary disyrders during preg-
nancy. Endocrinol Metab Clin North A m 24:1,1995
Premawardhana L D , Parkes AB, Ammari F, John R, Darke
C, Adams H , Lazarus JH: Postpartum thyroiditis and
long-term thyroid status: Prognostic influence of thy-
roid peroxidase antibodies and ultrasound efhoge-
nicity. J Clin Endocrinol Metab 85:71, 2000
Pressman E K , Zeldman SM, Reddy U M , Epstein JI, Brem
H: Differentiating lymphocytic adenohypophysitis
from pituitary adenoma of the peripartum patient. J
Reprod Med 40:251,1995
Rasmussen N G , Hornnes PJ, Hegedus L : Ultrasonogra-
phically determined thyroid size i n pregnancy and
postpartum: The goitrogenic effect of pregnancy. A m J
Obstet Gynecol 160:1216,1989
Ray JG: D D A V P use during pregnancy: A n analysis of its
safety for mother and child. Obstet Gynecol Surv
53:450,1998
KEHAMILAN
Reinwein D, Benker G, Lazarus JH, Alexander WD, the E u -
ropean Multicenter Study Group on Antithyroid Drug
Treatment: A prospective randomized trial of antithy-
roid drug doses in Graves' disease therapy. J Clin
Endocrinol Metab 76:1516,1993
Rooney DP, Traub A L Russell CFJ, Hadden DR: Cure of
hyperparathyroidism in pregnancy by sternotomy and
removal of a mediastinal parathyroid adenoma.
Postgrad Med J 74:233,1998
Rosen IB, Walfish P G : Pregnancy as a predisposing factor
in thyroid neoplasia. Arch Surg 121:1287,1986
Seaward PGR, Guidozzi F, Sormendecker EWW:
Addisonian crisis in pregnancy: Case report. Br J Obstet
Gynaecol 96:1348,1989
Seely EW, Brown E M , DeMaggio D M , Weldon DK, Graves
SW: A prospective study of calciotropic hormones in
pregnancy and postpartum: Reciprocal changes in se-
rum intact parathyroid hormone and
1,25-dihydroxivitamin D. A m J Obstet Gynecol 176:214,
1975
Sende P, Pantelakis N , Suzuki K, Bashore R: Plasma
oxytocin level in pregnancy with diabetes insipidus.
Clin Res 23:242A, 1975
Shangold M M , Dor N , Welt SI, Fleischman AR, Crenshaw
M C Jr: Hyperparathyroidism and pregnancy: A review.
Obstet Gynecol Surv 37:217,1982
Shanis BS, Check JH: Relative resistance of a
macroprolactinoma to bromocriptine therapy during
pregnancy. Gynecol Endocrinol 10:91,1996
Sherif IH, Oyan WT, Bosairi S, Carrascal SM: Treahnent of
hyperthyroidism in pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand 70:461,1991
Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris E , Bilezikian JP: A
10-year prospective study of primary hyperparathyroi-
dism with or without parathyroid surgery. N Engl J
Med 341:1249,1999
Singer PA, Cooper DS, Levy E G , Ladenson PW,
Braverman L E , Daniels G , Greenspan FS, McDougall
IR, Nikolai TF: Treatment guidelines for patients with
hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA 273:808,
1995
Singh A, Dantas Z N , Stone SC, Asch R H : Presence of thy-
roid antibodies in early reproductive failure: Biochemi-
cal versus clinical pregnancies. Fertil Steril 63:277,1995
Smith R, Athanasou N A , Ostlere SJ, Vipond SE: Preg-
nancy-associated osteoporosis. Q J Med 88:865,1995
Spencer C , Smith P, Rafla N , Weatherell R: Corticosteroids
in pregnancy and osteonecrosis of the femoral head.
Obstet Gynecol 94:848,1999
Stagnaro-Green A , Roman S H , Cobin R H , El-Harazy E,
Alvarez-Marfany M, Davies T F : Detection of at-risk
pregnancy by means of highly sensitive assays for thy-
roid autoantibodies. JAMA 264:1422,1990
Sweeney WJ, Katz V L : Recurrent pheochromocytoma dur-
ing pregnancy. Obstet Gynecol 83:820,1994
Tamaki H , Amino N , Takeoka K, Mitsuda N , Miyai K,
Tanizawa O: Thyroxine requirement during pregnancy
for replacement therapy of hypothyroidism. Obstet
Gynecol 76:230, 1990
 BAB 5 0 GANGGUAN
Tewari K, Balderston K D , Carpenter SE, Major C A : Papil-
lary thyroid carcinoma manifesting as thyroid storm of
pregnancy: Case report. A m J Obstet Gynecol 179:818,
1998
Thilly C H , Delange F, Lagasse R, Bourdoux P/ Ramioul L ,
Berquist H , Ermans A M : Fetal hypothyroidism and ma-
ternal thyroid status in severe endemic goiter. J Clin
Endocrinol Met&b 47:354,1978
Thodou E, Asa SL, Kontogeorgos G , Kovacs K, Horvath E,
Ezzat S: Clinical case seminar: Lymphocyhc hypophy-
sitis: Clinicopathological findings. J Clin Endocrinol
Metab 80:2302,1995
Utiger RD: Maternal hypothyroidism and fetal develop-
ment. N Engl J Med 341:601,1999a
Utiger RD: Treatment of primary hyperparathyroidism. N
Engl J Med 341:1301,1999b
Utiger RD: Subclinical hyperthyroidism: Just a low semm
thyrotropin concentration, or something more? N Engl J
Med 331:1302,1994
Vanderpump MPJ, Ahlquist JAO, Franklyn JA, Clayton
R N : Consensus statement for good practice and audit
measures in the management of hypothyroidism and
hypertiiyroidism. BMJ 313:539,1996
Van der Vaart C H , Heringa MP, Dullaart RPF: Multiple
endocrine neoplasia presenting as phaeochromocy-
foma during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 100:1144,
1993
Van Wassenaer A G , Kok JH, de Vijlder JJM, Brief JM, Smit
BJ, Tamminga P, van Baar A, Dekker FW, Vulsma T: Ef-
fects of thyroxine supplementation on neurologic de-
velopment in infants born at less than 30 weeks'
gestation. N Engl J Med 336:21,1997
Verdii L L Martin-Caballero C , Garcia-Lopez G , Cueto MJ:
Ovulation induction and normal pregnancy after
ENDOKRIN 1521
panhypopituitarism due to lymphocytic hypophysitis.
Obstet Gynecol 91:850, 1998
Vulsma T, Cons M, De Vijilder JJM: Maternal-fetal transfer
of thyroxine in congenital hypothyroidism due to a to-
tal organification d e f e c t or thyroid agenesis. N Engl J
Med 321:13,1989
Walfish P G , Chan JYC: Postpartum hyperthyroidism. J
Clin Endocrinol Metab 14:417,1985
Wallace G, Couch R, Ginsbert J: Fetal thyrotoxicosis: A
case report and recommendations for prediction, diag-
nosis, and treatment. Thyroid 5:125,1995
Wasserstrum N , Anania C A : Perinatal consequences of
maternal hypothyroidism in early pregnancy and inad-
equate replacement. Clin Endocrinol 42:353,1995
Watson WJ, Fiegen M M : Fetal thyrotoxicosis associated
with nonimmune hydrops. A m J Obstet Gynecol
172:1039,1995
Webb JC, Bayliss MP: Pregnancy complicated by primary
aldosteronism. South Med J 90:243,1997
Weetman A P : Graves' disease. N Engl J Med 343:1236,
2000
Wenstrom K D , Weiner C P , Williamson RA, Grant SS: Pre-
natal diagnosis of fetal hyperthyroidism using funi-
puncture. Obstet Gynecol 76:513,1990
Williams D H , Dluhy R G : Diseases of the adrenal cortex. In
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Mar-
tin JB, Kasper D L , Houser SL, Longo D L (eds): Harri-
son's Principles of Internal Medicine, 14th ed. New
York, McGraw-Hill, 1998, p 2042
Wing D A , Millar L K , Koonings PP, Montoro M N ,
Mestman JH: A comparison of propylthiouracil versus
methimazole in the treatment of hyperthyroidism in
pregnancy. A m J Obstet Gynecol 170:90,1994
Woeber K A : Subclinical thyroid dysfcmction. Arch Int
Med 157:1065,1997