Latar Belakang

Selaput dara imperforate berada pada spektrum variasi paling ekstrim dalam konfigurasi selaput dara.
Variasi dalam perkembangan embriologi selaput dara sering terjadi dan mengakibatkan fenestrasi,
septa, pita, mikroperforasi, perpindahan anterior, dan perbedaan kekakuan dan / atau elastisitas
jaringan hymen. Pemeriksaan genitalia eksterna dan anus merupakan komponen penting dari
pemeriksaan fisik neonatus dan anak perempuan. [ 1 ]

Meskipun pemeriksaan ini dapat dan harus dilakukan oleh dokter anak, dokter kandungan yang jeli
dapat belajar banyak tentang variasi normal dalam konfigurasi genital dengan memeriksa neonatus
perempuan di ruang bersalin, dengan mengingat pengaruh dan perubahan struktural yang disebabkan
oleh estrogen ibu. Di bawah pengaruh ini, labia majora montok, selaput dara elastis dan sering
fimbriated, dan permukaan mukosa (yaitu, introitus, fossa navicularis, ruang depan vagina) berwarna
merah muda pucat.

Masalah

Selaput dara imperforata telah didiagnosis dengan dokumentasi ultrasonografi prenatal obstruksi
saluran keluar kandung kemih karena hidrokolpos atau mukokolpos. Namun, meskipun ada
rekomendasi untuk pemeriksaan genitalia eksterna selama periode neonatal dan masa kanak-kanak,
variasi dalam anatomi selaput dara biasanya luput dari diagnosis sampai saat menarche. Lihat gambar di
bawah.

Selaput dara yang tidak sempurna, penampilan klasik yang menonjol,

Selaput dara tidak berlubang, penampilan klasik menonjol, kubah biru, membran tembus cahaya.

Lihat Galeri Media

Varian normal yang berbeda dalam konfigurasi selaput dara dijelaskan, bervariasi dari annular umum, ke
bulan sabit, ke navicular ("seperti perahu" dengan lubang selaput dara yang dipindahkan ke anterior).
Variasi hymenal jarang signifikan secara klinis sebelum menarche. Dalam kasus konfigurasi navicular,
keluhan kencing (misalnya, menggiring bola, retensi, infeksi saluran kemih) kadang-kadang dapat terjadi.
Kadang-kadang, konfigurasi cribriform (fenestrated), septate, atau navicular pada selaput dara dapat
dikaitkan dengan retensi sekresi vagina dan perpanjangan kondisi umum dari vulvovaginitis bakteri
campuran.
Kadang-kadang, tanda selaput dara akan menonjol dari ruang depan vagina, menyebabkan
kekhawatiran tentang tumor atau patologi penting lainnya. Tag hymenal ini tidak memiliki signifikansi
klinis, dan tidak memerlukan terapi jika asal hymenal dapat dikeluarkan berdasarkan temuan dari
pemeriksaan yang cermat.

Selaput dara yang tidak sempurna pada masa bayi atau masa kanak-kanak

Kadang-kadang, seorang bayi atau anak kecil mungkin dianggap memiliki selaput dara yang tidak kuat.
Namun, setelah periode neonatal, ketika kadar estrogen ibu menurun, pemeriksaan pada area tersebut
mungkin sulit karena area yang kecil terlibat. Pemeriksaan hati-hati dengan tekanan yang diterapkan
pada fourchette dapat mengungkapkan perforasi mikro, terkadang dengan pembukaan yang bergeser ke
anterior tepat di bawah uretra. Capraro menjelaskan teknik pembedahan yang mirip dengan
perineotomi untuk memperbaiki cacat tersebut; namun, pada pasien asimtomatik, menunggu sampai
pubertas umumnya dianjurkan sebelum memutuskan apakah teknik semacam itu diperlukan.

Perubahan selaput dara yang diakibatkan oleh estrogenisasi (peningkatan elastisitas dan fimbriasi) dapat
membuat selaput dara terbuka dan meniadakan perlunya operasi. Dengan stimulasi estrogen, selaput
dara dapat digambarkan memiliki penampilan melingkar seperti "ikat rambut" (yaitu, ikat rambut elastis
yang dilapisi kain). Selain itu, prosedur pembedahan pada vagina dan selaput dara selama masa kanak-
kanak, ketika kadar estrogen endogen rendah, dapat menyebabkan jaringan parut dan kebutuhan untuk
perbaikan bedah selanjutnya. Dengan demikian, pembedahan selama waktu ini umumnya harus
dihindari jika memungkinkan. Jika selaput dara diduga tidak kuat selama masa kanak-kanak,
pemeriksaan ulang harus dilakukan setelah timbulnya produksi estrogen, yang ditandai dengan
perkembangan payudara. Jika diperlukan,

Dalam review dari 23 kasus selaput dara imperforata, Posner dkk menekankan kemudahan dalam
membuat diagnosis selaput dara imperforata dengan pemeriksaan genital rutin di masa kanak-kanak. [ 2
] Para penulis membandingkan penundaan dan kesulitan yang signifikan dalam membuat diagnosis
setelah masa pubertas, terutama karena diagnosis tidak dipertimbangkan, dengan kesederhanaan
membuat diagnosis pada anak-anak prapubertas tanpa gejala dengan pemeriksaan genital sederhana.

Pelecehan seksual

Deskripsi morfologi dan integritas selaput dara yang akurat sangat penting dalam diagnosis pelecehan
seksual pada wanita. Selaput dara yang tidak tepat telah digambarkan terjadi sebagai akibat dari
jaringan parut dari penetrasi dan penyalahgunaan, sehingga menekankan pentingnya pemeriksaan awal
untuk mendokumentasikan etiologi bawaan, daripada didapat. [ 3 ] Panduan terbaru untuk penilaian
medis dan perawatan anak-anak yang mungkin telah mengalami pelecehan seksual baru-baru ini telah
diterbitkan, berdasarkan konsensus dari sekelompok spesialis di bidang pediatri pelecehan anak yang
meninjau penelitian yang dipublikasikan tentang topik tersebut. [ 4 ] Dokumen ini mencakup tabel
temuan medis termasuk variasi normal pada penampilan selaput dara, temuan yang terkait dengan
kondisi medis selain trauma atau kontak seksual, kondisi yang sering disalahartikan sebagai pelecehan,
serta temuan yang disebabkan oleh trauma dan / atau kontak seksual. Kekhawatiran tentang gangguan
selaput dara dan laserasi yang terkait dengan pelecehan seksual dengan penetrasi digital atau penis
telah menyebabkan diskusi tentang diameter selaput dara yang normal. Namun, konsep ini sebagian
besar telah ditinggalkan. [ 5 ]

Para ahli dalam penilaian pelecehan seksual telah menggunakan pemeriksaan visual tanpa bantuan dan
kolposkopi untuk memeriksa integritas cincin himen. Pemeriksaan normal atau temuan nonspesifik
biasanya ditemukan dalam kasus dugaan pelecehan seksual kecuali pelecehan tersebut cukup baru. [ 6 ]

Laserasi melalui selaput dara ke dalam fossa navicularis dan introitus menunjukkan adanya luka tembus.
Seringkali, evaluasi pelecehan seksual dilakukan pada waktu yang jauh dari cedera langsung; dengan
demikian, temuan normal atau laserasi yang sembuh atau sembuh dapat dicatat.

Muram menyimpulkan bahwa penggunaan colposcope oleh pemeriksa berpengalaman menambah

sedikit evaluasi oleh pemeriksa berpengalaman dengan keahlian dalam penyalahgunaan. [ 7 ] Selain itu,
Muram mengusulkan skala yang dapat digunakan pemeriksa untuk mengevaluasi temuan fisik sebagai
normal, abnormal dan nonspesifik, abnormal dan sugestif pelecehan, dan definitif untuk pelecehan. [ 7 ]
Kategori terakhir tersebut hanya mencakup situasi di mana sperma ditemukan selama pemeriksaan. Alat
bantu tambahan untuk pemeriksaan selaput dara telah dijelaskan, termasuk prosedur memasukkan
kateter Foley ke dalam vagina dan menggembungkan balon di belakang selaput dara untuk
meregangkan margin selaput dara dan memungkinkan pemeriksaan yang lebih baik atau "mengapung"
selaput dara dengan air atau garam. [ 8 , 4 ]

Anomali anatomi

Gambaran klasik dari selaput dara imperforata dicatat pada saat diagnosis tipikal: setelah permulaan
menstruasi, saat hematometrokolpos hadir (lihat gambar di bawah).
Selaput dara yang tidak sempurna, penampilan klasik yang menonjol,

Selaput dara tidak berlubang, penampilan klasik menonjol, kubah biru, membran tembus cahaya.

Lihat Galeri Media

Pertimbangkan anomali anatomi yang dapat disalahartikan sebagai selaput dara imperforata dalam
diagnosis banding. Anomali ini meliputi:

Adhesi labial yang didapat (lihat gambar di bawah)

Adhesi labial yang luas. Jangan bingung dengan

Adhesi labial yang luas. Jangan bingung dengan selaput dara imperforate.

Lihat Galeri Media

Menghalangi atau sebagian menghalangi septa vagina (membujur atau melintang)

Kista vagina atau kista selaput dara / kista (Lihat Gambar — Kista hymenal pada bayi berusia 2d)

Band hymenal.

Band hymenal.

Lihat Galeri Media

Varian hymenal, termasuk konfigurasi selaput dara / septum atau navicular ("seperti perahu") ke selaput
dara

Kista / tanda hymenal pada bayi baru lahir berusia 2 hari.

Kista / tanda hymenal pada bayi baru lahir berusia 2 hari.

Lihat Galeri Media

Selaput dara berbentuk navicular atau perahu.

Selaput dara berbentuk navicular atau perahu.

Lihat Galeri Media

Agenesis vagina (sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) dengan atau tanpa adanya uterus atau
endometrium fungsional (lihat gambar di bawah)

Agenesis vagina. Jangan bingung dengan imperfor

Agenesis vagina. Jangan bingung dengan selaput dara imperforate.

Lihat Galeri Media

Sindrom insensitivitas androgen lengkap (sebelumnya disebut feminisasi testis)

Epidemiologi

Frekuensi

Selaput dara imperforate kemungkinan merupakan anomali obstruktif yang paling sering pada saluran
genital wanita, tetapi perkiraan frekuensinya bervariasi dari 1 kasus per 1000 populasi hingga 1 kasus
per 10.000 populasi. Sebuah studi berbasis populasi memperkirakan frekuensinya pada 0,5 kasus per
1000 wanita (interval kepercayaan 95%, 0,3-0,7). [ 9 ]

Heger et al memeriksa 147 gadis premenarki dengan usia rata-rata 63 bulan untuk mengumpulkan data
normatif tentang anatomi genital; selaput dara imperforata ditemukan hanya pada satu pasien (<1%)
dan septa selaput dara ditemukan pada 3 (2%). [ 10 ]

Selaput dara imperforate biasanya terjadi secara sporadis, tetapi beberapa kasus telah dilaporkan
bersifat familial. [ 11 , 12 ] Pemeriksaan kerabat tingkat pertama / saudara perempuan dari individu
yang terkena telah direkomendasikan.

Etiologi

Selaput dara imperforate dan kelainan saluran genital terkait terjadi akibat perkembangan embriologis
yang tidak normal atau tidak sempurna.

Patofisiologi
Saluran kelamin berkembang selama embriogenesis, dari kehamilan 3 minggu hingga trimester kedua.
Perkembangan awal saluran genital pria dan wanita identik dan disebut sebagai tahap perkembangan
yang acuh tak acuh. Perhatikan hal-hal berikut:

Saluran wolffian (mesonefrik) berpasangan menghubungkan ginjal mesonefrik ke kloaka. Ginjal

metanephric atau ginjal sejati berasal dari tunas ureter (yang muncul dari saluran mesonefrik) pada
sekitar minggu kelima embrionik.

Duktus paramesonefrik atau müllerian dapat diidentifikasi selama minggu keenam perkembangan
embriologi dan terletak di lateral duktus wolffian sampai mencapai ujung ekor mesonefros, di mana
mereka menuju ke garis tengah.

Selama minggu ketujuh, septum urorektal terbentuk untuk memisahkan rektum dari sinus urogenital.

Pada minggu kesembilan, duktus müllerian bergerak ke arah kaudal untuk mencapai sinus urogenital,
membentuk kanal uterovaginal dan masuk ke sinus urogenital.

Pada minggu ke-12, duktus müllerian yang dipasangkan telah menyatu menjadi satu tabung (yaitu, kanal
uterovaginal primitif). Dua evaginasi padat dari aspek distal tuberkulum müllerian membentuk umbi
sinovaginal (asal sinus urogenital) atau lempeng vagina. Bagian awal atau cephalad dari duktus müllerian
membentuk fimbria dan tuba falopi; segmen yang lebih distal membentuk uterus dan vagina bagian
atas. Kanalisasi duktus paramesonefrikus dan / atau vagina bagian atas bergabung dengan lempeng
vagina, yang berkanalisasi mulai dari kaudal dan membentuk vagina bagian bawah. Pada bulan kelima
kehamilan, kanalisasi vagina selesai. Selaput dara sendiri terbentuk dari perkembangbiakan umbi
sinovaginal, menjadi berlubang sebelum atau segera setelah lahir. Hasil selaput dara imperforate saat
"lembaran" ini jaringan gagal untuk sepenuhnya mengalirkan. Berbagai tingkat perforasi menghasilkan
temuan seperti selaput dara atau selaput dara septate.

Perkembangan gonad

Perkembangan gonad terjadi dari migrasi sel germinal primordial ke genital ridge, sedangkan dari
saluran genitalia sendiri berkembang dari duktus müllerian (duktus paramesonefrikus), sinus
urogenitalis, dan plate vagina. Dengan demikian, kelainan pada vagina, selaput dara, dan rahim tidak
disertai kelainan perkembangan ovarium.
Pada anak perempuan dengan anomali selaput dara, fungsi hormonal dan endokrinologis normal, yang
mengarah pada perkembangan payudara pubertas dan rambut kemaluan yang diharapkan. Dalam kasus
agenesis uterovaginal, pencitraan mungkin gagal mendeteksi ovarium di lokasi normal (mungkin terletak
di atas dan / atau lateral di panggul), sehingga menimbulkan kekhawatiran yang tidak perlu bahwa
ovarium mungkin tidak ada. Pasien dan keluarga dapat dengan mudah diyakinkan bahwa dengan
perkembangan embriologis dan fungsi hormonal yang normal (dibuktikan dengan adanya
perkembangan payudara yang normal), ovarium hadir dan berfungsi dengan baik.

Karena lapisan mesodermal berkontribusi pada perkembangan ginjal, gonad, dan struktur duktus, cacat
atau kerusakan pada perkembangan embriologis dapat mengakibatkan cacat bawaan pada ginjal atau
ureter yang menyertai kelainan pada vagina dan uterus. Anomali ini harus dipertimbangkan dengan
kelainan vagina dan uterus. Namun, mengingat asal mula embriologis dari anomali hymen, kelainan
urologi tidak berhubungan.

Lapisan uretra dan kandung kemih berasal dari endoderm, dan sinus urogenital membentuk uretra dan
ruang depan pada wanita. Ektoderm menyatu dengan endoderm untuk berkontribusi pada patensi dan
kanalisasi saluran genital. Cacat dalam proses ini menyebabkan kegagalan fusi dan cacat imperforate
serta obstruksi.

Kejadian keluarga

Kejadian dalam keluarga, meskipun jarang, dilaporkan dan skrining berdasarkan riwayat atau
pemeriksaan anggota keluarga diperlukan. [ 11 , 12 ] Transmisi dominan (baik terkait jenis kelamin atau
autosomal) dan persaudaraan yang menunjukkan mode pewarisan resesif dijelaskan. [ 13 ] Warisan
cacat müllerian kemungkinan poligenik atau multifaktorial, meskipun beberapa sindrom gangguan yang
diturunkan dijelaskan dengan genital terkait dan anomali nongenital.

Anomali saluran reproduksi wanita

Anomali saluran reproduksi wanita dapat terjadi akibat agenesis atau hipoplasia, fusi vertikal dan / atau
defek kanalisasi, kelainan fusi lateral dan / atau duplikasi, atau kegagalan resorpsi, yang mengakibatkan
septa. Laporan terbaru mencatat adanya defek fusi lateral dengan selaput dara imperforata. [ 14 ]

Presentasi
Diagnosis prenatal

Diagnosis selaput dara imperforata pada janin jarang ditegakkan dengan ultrasonografi kebidanan.
Dalam kasus seperti itu, anomali terlihat pada studi pencitraan karena hidrokolpos, hidrometrokolpos,
atau mukokolpos. [ 15 , 16 ]

Diagnosis pada masa bayi atau masa kanak-kanak

Diagnosis jarang dibuat selama masa bayi di ruang perawatan bayi baru lahir. Bayi mungkin memiliki
massa kuning keabu-abuan yang menonjol di atau di luar introitus. Beberapa laporan kasus
menggambarkan adanya massa perut yang berhubungan dengan obstruksi kemih.

Ultrasonografi merupakan langkah penting pertama dalam diagnosis, mencegah intervensi bedah yang
tidak bijaksana dan tidak direncanakan yang mengakibatkan cedera pada uretra atau struktur panggul
lainnya, dan tidak termasuk anomali lain yang lebih rumit.

Pemeriksaan rutin alat kelamin wanita oleh klinisi perawatan primer selama masa kanak-kanak sangat
dianjurkan agar kelainan genital dapat didiagnosis sejak dini. [ 1 ] Pengamatan selama masa kanak-
kanak, dengan selaput dara terencana setelah permulaan pubertas adalah tindakan yang wajar dalam
banyak kasus yang didiagnosis pada masa bayi atau masa kanak-kanak, dengan asumsi tidak ada gejala
atau obstruksi kemih. Pembedahan dengan adanya estrogenisasi yang memadai menghindari jaringan
parut dan kebutuhan potensial untuk pembedahan berulang yang dapat terjadi untuk memperbaiki
jaringan parut saat pembedahan dilakukan pada selaput dara dan vagina yang tidak terestrogenisasi.

Jika diagnosis masih samar-samar (misalnya, selaput dara imperforata vs adhesi labial vs hiperplasia
adrenal kongenital onset lambat), rujukan ke ginekolog pediatrik mungkin diperlukan. Biasanya, mukosil
tidak ada bahkan jika kondisi tersebut dicatat saat lahir. Jika pasien didiagnosis dengan selaput dara
imperforata asimtomatik pada masa bayi atau masa kanak-kanak setelah periode neonatal, waktu
optimal untuk perbaikan bedah adalah setelah masa pubertas dan sebelum menarche.

Diagnosis dan perbaikan bedah pada masa remaja

Diagnosis selaput dara imperforata bergantung pada kesadaran akan kondisi tersebut sebagai
kemungkinan anomali dan pengawasan dengan perawatan anak yang baik. Keluhan yang sering muncul
adalah amenore primer, tetapi ini merupakan gejala yang terlambat dari suatu kondisi yang seharusnya
didiagnosis lebih awal. Buku teks sering menyatakan bahwa amenore tidak patologis sampai usia 16
tahun. Secara statistik, pernyataan ini tidak berdasarkan bukti, karena usia 15 tahun mewakili persentil
ke-98 untuk anak perempuan di Amerika Serikat dan negara maju lainnya. [ 17 ]

Selain itu, kegagalan menstruasi lebih dari 2-3 tahun sejak permulaan perkembangan payudara,
thelarche, juga jarang terjadi secara statistik, dan harus diselidiki untuk menentukan penyebabnya.
Selaput dara imperforata adalah salah satu penyebab amenore primer yang jarang, tetapi penting,
secara anatomis.

Ketika kondisi muncul sebagai nyeri perut atau massa perut (lihat gambar di bawah), pengujian
diagnostik seringkali ekstensif karena kondisi tersebut tidak dipertimbangkan. [ 1 ] Massa perut dapat
memicu pertimbangan tumor ovarium dan penanda tumor dapat diperoleh. Sementara peningkatan
positif-palsu CA-125 pada wanita pramenopause memiliki banyak penyebab, dan pengujian oleh karena
itu tidak disarankan, peningkatan CA-125 dan 19,9 telah dijelaskan dengan selaput dara imperforata,
dan dapat menunda diagnosis. [ 18 , 19 ]

Massa perut dengan selaput dara imperforata.

Massa perut dengan selaput dara imperforata.

Lihat Galeri Media

Perbaikan dengan pembedahan setelah masa pubertas tetapi sebelum menarche optimal. Skenario yang
paling umum adalah ketika seorang wanita muda datang dengan nyeri perut dan panggul intermiten
yang semakin parah karena hematokolpos dan hematometra yang besar. Situasi ini dapat dicegah,
karena pemeriksaan alat kelamin secara rutin dapat mendeteksi penyumbatan ini dan memungkinkan
koreksi sebelum menarche.

Walsh dan Shih menyajikan kasus atlet elit berusia 14 tahun yang datang ke unit gawat darurat dan
dokter anak pada beberapa kesempatan selama beberapa bulan dengan gejala nyeri perut siklik, retensi
urin, dan sembelit karena hematokolpos dan hematometra . [ 20 ] Ini adalah presentasi yang terlalu
umum. Dalam kasus yang dilaporkan ini, bahkan setelah pemasangan kateter Foley untuk retensi urin
pada 2 kesempatan terpisah, diagnosis selaput dara imperforata tidak terjawab.

Meskipun remaja muda ini biasanya datang ke unit gawat darurat dengan nyeri yang relatif akut, kondisi
ini umumnya tidak boleh ditangani segera sampai diagnosis pasti dibuat. Mendefinisikan anatomi
dengan teknik pencitraan yang tepat dan mengatur ginekolog yang paling terampil dan berpengalaman
untuk melakukan pembedahan secara terjadwal, bukan darurat. Jika perlu, penekanan menstruasi
dengan analog hormon pelepas gonadotropin (GnRH) dapat meminimalkan rasa sakit menunggu
pencitraan yang tepat dan klarifikasi anatomi. Hal ini lebih mungkin diperlukan pada kelainan genital
kompleks dibandingkan dengan selaput dara langsung yang imperforata.

Tekanan urin dan bahkan retensi, dengan hidroureter dan / atau hidronefrosis, dapat terjadi karena efek
massa dan obstruksi yang dihasilkan. Biasanya ada tekanan vagina dan rektal. Sembelit parah dan nyeri
punggung bawah digambarkan sebagai gejala yang muncul. Kram menstruasi seperti persalinan mungkin
parah dan bersiklus, meskipun gejala yang bersifat siklik mungkin tidak mudah atau segera dirasakan
oleh wanita muda atau keluarganya.

Sayangnya, temuan khas saat diagnosis mungkin termasuk kumpulan besar darah di dalam uterus
(hematometra) dan kumpulan darah yang lebih besar di dalam vagina yang lebih distensible
(hematocolpos). Temuan tambahan mungkin termasuk saluran tuba berisi darah (hematosalpinges) dan
tanda-tanda menstruasi retrograde, kadang-kadang sampai pada titik perkembangan endometriosis
intra-abdominal dan adhesi pelvis yang parah. Ajaran klasiknya adalah bahwa endometriosis yang terkait
dengan anomali obstruktif sembuh secara spontan dan tidak menyebabkan masalah dengan nyeri dan
infertilitas selanjutnya dibandingkan dengan endometriosis yang timbul secara spontan; Namun,
pernyataan ini lebih bersifat anekdot daripada berbasis bukti.

Secara klinis, keluarga sering khawatir tentang apakah ovarium normal ketika terdapat kelainan pada
vagina atau selaput dara; perjalanan perkembangan embriologi yang terpisah memungkinkan jaminan
fungsi hormonal normal tanpa perlu pengujian hormonal atau pencitraan ovarium. Pengecualian untuk
ini adalah diagnosis sindrom insensitivitas androgen dengan komplemen kromosom XY di mana gonad
memerlukan pengangkatan untuk mencegah transformasi keganasan.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding dari selaput dara imperforata mencakup banyak kondisi, beberapa jarang terjadi dan
lainnya relatif umum. Konfirmasi mutlak dari diagnosis selaput dara imperforata sangat penting sebelum
upaya perbaikan bedah untuk mencegah jaringan parut vagina yang dapat terjadi jika septum vagina
yang tebal secara tidak sengaja bingung dengan selaput dara tipis yang imperforata.

Adhesi labial
Lihat gambar di bawah.

Adhesi labial yang luas. Jangan bingung dengan

Adhesi labial yang luas. Jangan bingung dengan selaput dara imperforate.

Lihat Galeri Media

Adhesi labial yang didapat pada gadis prapubertas adalah situasi umum yang sering disalahartikan
dengan tidak adanya vagina. Adhesi labial, kadang-kadang salah disebut adhesi vagina, bukan
merupakan bawaan lahir dan hasil dari aglutinasi labial didapat paling sering karena inflamasi. Area kecil
dari adhesi labial dapat dikelola dengan penuh harapan. Adhesi labial yang luas atau yang terkait dengan
gejala seperti infeksi saluran kemih berulang, urinary dribbling, atau vulvovaginitis berulang dapat
ditangani dengan mudah menggunakan aplikasi krim estrogen topikal selama 2-6 minggu. Terapi
alternatif, menggunakan salep steroid topikal juga terbukti efektif. [ 21 ] Perawatan seperti itu
menghasilkan penipisan yang nyata pada adhesi, seringkali dengan resolusi spontan.

Pemisahan adhesi tebal dimungkinkan dalam pengaturan kantor dengan anak yang dapat ditahan;
namun, prosedur ini pada akhirnya kontraproduktif karena pemeriksaannya sering kali sulit dan
traumatis, yang mengakibatkan ketidakmampuan selanjutnya untuk memeriksa area genital secara
memadai karena penolakan anak karena kenangan akan rasa sakit. Lisis traumatis seperti itu harus
dihindari. Oleh karena itu, anestesi umum dalam pengaturan operasi mungkin diperlukan.

Penatalaksanaan adhesi labial dapat menjadi masalah karena sering terjadi kekambuhan. Orang tua atau
pengasuh harus diinstruksikan tentang cara memastikan anak menjaga kebersihan perineum dengan
baik dan menghindari vulvovaginitis. Keluarga sering salah didorong untuk menghindari mandi demi
mandi; sementara mandi busa kadang-kadang dapat menyebabkan peradangan vulva, mandi air biasa
dengan merendam dan membersihkan lipatan interlabial menggunakan waslap tanpa sabun lebih
disukai daripada mandi, yang membuat pembersihan interlabial lebih sulit. Aplikasi harian emolien
topikal (seperti salep A & D) membantu mengurangi risiko kekambuhan sampai stimulasi estrogen
pubertas endogen mengurangi risiko tersebut. Oleh karena itu, penggunaan emolien topikal harus
dilanjutkan sampai anak menunjukkan tanda-tanda perkembangan payudara yang dirangsang oleh
estrogen.

Jarang, seorang anak adopsi ditemukan memiliki apa yang tampak seperti perlekatan labial, dan ini
mungkin menunjukkan mutilasi alat kelamin perempuan yang terjadi pada usia muda. Adhesi tebal yang
diakibatkan oleh trauma ini mungkin memerlukan operasi pemisahan dan manajemen oleh dokter
kandungan yang berpengalaman dalam menangani mutilasi alat kelamin wanita.

Adhesi labial mungkin membingungkan dengan fusi labial posterior yang ditemukan pada orang dengan
hiperplasia adrenal kongenital dan dapat dibedakan dengan pemeriksaan fisik yang cermat dengan
memperhatikan ada atau tidaknya klitoromegali. Kelainan ini dicatat saat lahir, bukan didapat.

Diagnosis banding massa kistik pada selaput dara meliputi ureter ektopik, kista selaput dara, kutil
selaput dara, kista periuretra, dan kista vagina. [ 22 ]

Obstruksi selaput dara yang tidak lengkap

Dalam kasus penyumbatan selaput dara yang tidak lengkap karena selaput dara atau pita selaput dara,
gejala yang sering muncul adalah kesulitan memasang tampon atau bahkan ketidakmampuan untuk
melakukan hubungan seks melalui vagina pada remaja. Variasi anatomi harus dibedakan dari vaginismus
yang tidak disengaja atau kontraksi otot perineum dan panggul atau otot levator ani, yang dapat
dikaitkan dengan proses pembelajaran pemasangan tampon, menjadi lingkaran setan ketika penyisipan
terus menerus dilakukan tanpa hasil dan menyebabkan rasa sakit.

Hymenotomy kadang-kadang dapat diindikasikan dalam kasus selaput dara inelastis yang kaku,
terutama untuk atlet wanita muda (misalnya, perenang, penyelam, pesenam, pemandu sorak) yang
mungkin hipoestrogenik, yang mengarah ke konfigurasi selaput dara yang kaku. Sebagai atlet, gadis-
gadis ini sering kali sangat ingin menggunakan tampon. Alternatif yang masuk akal untuk koreksi bedah
melibatkan penggunaan pelebaran progresif pada wanita muda yang termotivasi, bersama dengan
estrogen topikal. Pada atlet dengan selaput dara yang kaku, evaluasi hipoestrogenisme yang terkait
dengan aktivitas fisik yang terlalu kuat harus dipertimbangkan; jika ada, penggantian estrogen
meningkatkan karakteristik selaput dara dan meningkatkan elastisitas selaput dara.

Pita hymenal

Kondisi ini biasanya dapat diterima untuk pembagian menggunakan anestesi lokal di kantor; namun,
usia wanita muda dan toleransi terhadap prosedur kantor semacam itu harus diprediksi dan dinilai.
Tingkat motivasinya untuk menggunakan tampon atau hubungan seksual memengaruhi waktu saat dia
meminta prosedur semacam itu. Riwayat umum dari individu dengan pita selaput dara (Lihat Gambar)
adalah kemampuan untuk memasukkan tampon tetapi sangat sulit untuk melepaskannya. Penulis
menemui seorang pasien yang tali tamponnya melilit pita selaput dara, menyebabkan edema yang
ditandai dan nyeri saat pengangkatan dicoba.

Menghambat septa longitudinal atau transversal

Kondisi ini membutuhkan evaluasi pra operasi yang cermat untuk menentukan anatomi sebelum setiap
upaya rekonstruksi bedah. Perbaikan kelainan rumit seperti itu biasanya harus dirujuk ke ginekolog di
pusat perawatan tersier di mana kasus ini tidak jarang terjadi. MRI adalah modalitas pencitraan yang
optimal untuk menentukan anatomi reproduksi wanita yang rumit. [ 23 ]

Agenesis vagina atau ketidakpekaan androgen

Evaluasi dan manajemen agenesis vagina atau sindrom insensitivitas androgen berada di luar cakupan
artikel ini, tetapi kondisi ini harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding. Seperti selaput dara
imperforata, amenore primer biasanya merupakan keluhan utama

Ketidakpekaan androgen didiagnosis berdasarkan temuan dari kantung vagina yang buta, dengan
pelengkap kromosom XY. Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (agenesis uterovaginal) mungkin
termasuk sisa-sisa uterus, beberapa mengandung endometrium serta miometrium. Pasien ini harus
dirujuk ke ginekolog yang mengkhususkan diri pada remaja dan berpengalaman dalam menangani
kondisi ini.

Lainnya

Presentasi massa abdomen harus dibedakan dari obstruksi urin atau tumor seperti teratoma
sakrokoksigeal dengan ekstensi abdomen, tumor ovarium, atau massa lain seperti kista mesenterika
atau meningokel anterior. [ 22 ]

Opsi Neovagina
Untuk anak perempuan dengan agenesis vagina, pilihan pembuatan neovagina adalah nonoperatif
menggunakan dilator progresif (pendekatan yang lebih disukai) atau operatif, seperti prosedur McIndoe,
Davydov, Vecchietti, atau Williams. [ 24 ]

Manajemen nonoperatif, menggunakan dilator Lucite yang semakin besar, umumnya dianggap sebagai
pendekatan lini pertama untuk manajemen, dengan tingkat keberhasilan yang sangat baik bila dukungan
dan dorongan yang sesuai juga diberikan. [ 25 ] Penatalaksanaan non-bedah pada saat wanita muda
termotivasi untuk menggunakan dilator vagina meminimalkan potensi jaringan parut dan memiliki
tingkat keberhasilan yang tinggi. [ 24 ]

Dilatasi coital juga telah diamati berhasil dan dapat ditawarkan sebagai strategi manajemen.

Indikasi

Selaput dara imperforate pada saat pubertas harus diperbaiki dengan pembedahan. Proses pengambilan
keputusan bedah harus fokus pada diagnosis yang tepat dan waktu perbaikan bedah. Meskipun pasien
mungkin datang dengan nyeri akut, perbaikan tidak boleh dilakukan segera sebelum menentukan
anatomi dengan hati-hati, karena menghalangi septa vagina memerlukan pendekatan bedah yang
berbeda. Operasi harus dilakukan oleh dokter kandungan yang ahli dan berpengalaman dalam
perawatan remaja dengan kelainan genital.

Anatomi yang Relevan

Selaput dara imperforata yang muncul setelah permulaan pelepasan menstruasi terlihat pada
pemeriksaan sebagai selaput tipis tembus pandang tepat di bawah meatus uretra yang membengkak
dengan gerakan Valsava. Perubahan warna kebiruan ini disebabkan adanya hematocolpos yang terlihat
di belakang membran selaput dara yang tembus cahaya. Septa vagina biasanya tidak tampak tembus
cahaya (lihat gambar di bawah).

Selaput dara yang tidak sempurna, penampilan klasik yang menonjol,

Selaput dara tidak berlubang, penampilan klasik menonjol, kubah biru, membran tembus cahaya.

Lihat Galeri Media

Bergantung pada ukuran dan volume hematometra, hematokolpos, atau hematosalping, massa panggul
atau abdomen dapat teraba selama pemeriksaan abdomen atau rektal. Lihat gambar di bawah.
Massa perut dengan selaput dara imperforata.

Massa perut dengan selaput dara imperforata.

Lihat Galeri Media

Dokumentasi radiografi harus menunjukkan bahwa diagnosis yang sebenarnya bukanlah septum vagina
transversal yang mengganggu atau anomali lainnya. Ultrasonografi panggul melalui jalur
transabdominal, transperineal, atau transrektal diindikasikan sebagai tes diagnostik awal, diikuti dengan
MRI jika masih ada pertanyaan tentang anatomi. Ultrasonografi transperineal dapat membantu
mengukur ketebalan septum. Karena kelainan ginjal dan urologi berhubungan dengan kelainan
müllerian, pencitraan saluran kemih bagian atas dapat membantu mendiagnosis agenesis ginjal
ipsilateral, sistem pengumpul dupleks, dan kelainan ginjal kompleks lainnya jika terdapat anomali
uterovaginal selain selaput dara imperforata.

Prevalensi agenesis ginjal diperkirakan 1 kasus per 600-1200 orang pada pasien dengan anomali
müllerian berdasarkan studi otopsi. Sebanyak 25-90% wanita dengan kelainan ginjal disarankan untuk
mengalami kelainan genital bersamaan; oleh karena itu, pencitraan abdomen dan panggul pasien ini
juga diperlukan untuk pasien ini.

Kontraindikasi

Kontraindikasi untuk operasi perbaikan selaput dara imperforata berhubungan dengan pengalaman ahli
bedah dengan kondisi ini, kegagalan untuk mempertimbangkan diagnosis alternatif secara memadai,
atau kegagalan untuk mendefinisikan anatomi dengan hati-hati.

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang diindikasikan untuk diagnosis selaput dara imperforata selain
pemeriksaan pencitraan yang diperlukan untuk mengklarifikasi diagnosis atau pemeriksaan laboratorium
yang diindikasikan sebagai pemeriksaan pra operasi terkait dengan kondisi medis yang mendasari.

Studi Pencitraan

Ultrasonografi panggul dan perut

Ultrasonografi panggul adalah modalitas diagnostik awal yang penting untuk memastikan diagnosis, dan
dapat dilakukan melalui jalur transabdominal, transperineal, atau transrektal. Sonogram pelvis paling
sering menunjukkan hematokolpos, hematometra, dan, mungkin, hematosalping saat diagnosis
ditegakkan setelah onset pelepasan endometrium.
Sonogram pelvis mungkin menunjukkan bahwa diagnosisnya bukanlah selaput dara imperforata tetapi
merupakan kelainan müllerian yang lebih rumit dari fusi vertikal atau lateral (misalnya, menghalangi
septa vagina, agenesis müllerian). Dalam kasus ini, studi pencitraan lebih lanjut diindikasikan, biasanya
dengan MRI. [ 26 ]

Pemeriksaan panggul dengan anestesi juga mungkin diperlukan dalam merencanakan perbaikan anomali
kompleks jika hasil dari studi pencitraan tidak meyakinkan.

Anomali ginjal harus disingkirkan jika dicurigai adanya defek müllerian lain pada uterus dan vagina.
Ultrasonogram perut mungkin menunjukkan duplikasi atau tidak adanya sistem pengumpulan. [ 27 ]

MRI panggul dan perut

Jika diagnosis selaput dara imperforata tidak pasti berdasarkan pemeriksaan fisik atau temuan
ultrasonografi panggul, MRI harus diperoleh untuk menentukan dengan jelas anatomi sebelum prosedur
pembedahan yang direncanakan.

Tes Lainnya

Pemeriksaan panggul dengan anestesi

Sebelum membuat keputusan tentang pembedahan yang tepat untuk perbaikan anomali yang mungkin
lebih kompleks daripada selaput dara imperforata sederhana, pemeriksaan panggul dengan anestesi
dapat membantu perencanaan pembedahan.

Konsultasi dengan ginekolog berpengalaman mungkin sesuai, begitu juga dengan keterlibatan tim
interdisipliner jika anomali tampak kompleks.

Prosedur Diagnostik

Tidak ada prosedur diagnostik yang diindikasikan untuk presentasi klasik dan temuan selaput dara
imperforata. Jika diagnosis masih dipertanyakan (selaput dara imperforata vs septum vagina
transversal), pemeriksaan pencitraan tambahan diindikasikan (lihat Studi Pencitraan). Seorang dokter
yang tidak berpengalaman atau benar-benar yakin dengan diagnosisnya dan tidak berpengalaman
dengan prosedur terapeutik bedah definitif harus merujuk pasien ke dokter yang berpengalaman dan
ahli.

Pemeriksaan panggul dengan anestesi (lihat Tes Lain) dapat membantu dalam mengklarifikasi anomali
kompleks.

Penting: Upaya aspirasi jarum untuk mengurangi ukuran atau mengeringkan pengumpulan cairan yang
terhalang harus benar-benar dihindari untuk mencegah masuknya bakteri ke lingkungan yang
sebelumnya steril, yang akan menempatkan individu pada risiko komplikasi infeksi dan gejala sisa.

Obat & Penyakit > Obstetri & Ginekologi

Perawatan & Penatalaksanaan Selaput Dara Tidak Tepat

Diperbarui: 22 Maret 2016

Penulis: Paula J Adams Hillard, MD; Pemimpin Redaksi: Richard Scott Lucidi, MD, FACOG lebih lanjut ...

Bagikan

Umpan balik

BAGIAN

Terapi Medis

Setelah presentasi awal dan dugaan diagnosis anomali obstruktif pada remaja, penggunaan kontrasepsi
oral yang terus diberikan untuk menekan menstruasi memungkinkan meredakan gejala dan waktu
penting yang diperlukan untuk mendapatkan studi diagnostik lebih lanjut. Selain itu, penggunaan obat
antiinflamasi nonsteroid dapat meredakan nyeri; analgesik narkotik mungkin diperlukan.

Terapi Bedah

Waktu terapi bedah didasarkan pada keberadaan gejala. Mucocele bergejala yang bermanifestasi pada
neonatus harus segera ditangani tetapi tidak dianggap sebagai darurat bedah. Jika pasien asimtomatik
didiagnosis dengan selaput dara imperforata tanpa mukosel selama masa kanak-kanak, pasien ini dapat
diobati setelah masa pubertas dan sebelum terjadinya hematokolpos atau hematometra. Kehadiran
stimulasi estrogen pada masa pubertas memfasilitasi perbaikan dan penyembuhan melalui
pembedahan.

Meskipun pengobatan yang tepat untuk selaput dara imperforata dapat dilakukan jika terlihat pada
remaja dengan hematometra dan hematokolpos, prosedur tidak boleh dilakukan secara darurat tanpa
evaluasi pra operasi yang sesuai. Koreksi bedah harus pasti.

Penting: Teknik diagnostik (misalnya, aspirasi jarum di kantor) tidak boleh digunakan untuk memastikan
diagnosis karena ini dapat memungkinkan masuknya bakteri ke dalam hematokolpos atau hematometra
steril, pengaturan panggung untuk pyocolpos atau pyometrium, dengan potensi untuk mempengaruhi
kesuburan.

Detail Sebelum Operasi

Pasien dan keluarganya harus bersiap untuk prosedur pembedahan, yang dapat disebut sebagai
hymenotomy (membuka membran hymenal). Pertimbangan budaya mengenai pentingnya penampilan
tertentu dari selaput dara, sebagai indikasi keperawanan, dan arti istilah keperawanan, mungkin perlu
dibahas dengan kondisi ini dan perbaikan bedahnya. Koreksi bedah selaput dara imperforate merupakan
kebutuhan medis. Sementara prosedur yang melibatkan sayatan kecil untuk "menjaga keperawanan"
telah dijelaskan, restenosis selanjutnya dapat terjadi, menyebabkan rasa sakit yang tidak perlu dan
kebutuhan untuk mengulangi prosedur. Pandangan budaya, meskipun dihormati, tidak boleh
menghalangi pelaksanaan operasi yang sesuai secara medis.

Beberapa penulis menganjurkan diagnostik bersamaan dan kemungkinan laparoskopi operatif pada
wanita muda yang mengalami hematokolpos, karena adhesi pelvis dan endometriosis intra-abdominal
mungkin ada. Adanya endometriosis pada wanita muda dengan anomali obstruksi telah dibahas untuk
mendukung teori menstruasi retrograde. [ 28 ] Bukti anekdotal menunjukkan bahwa endometriosis dan
adhesi panggul yang terkait dengan anomali obstruktif secara spontan sembuh setelah obstruksi diobati.
Dalam satu seri, endometriosis tidak terlihat pada wanita muda yang kemudian dilakukan laparoskopi.
[ 29 ]Risiko dan manfaat potensial dari komponen prosedur pembedahan ini harus dijelaskan kepada
wanita muda dan orang tuanya dalam upaya untuk memfasilitasi pengambilan keputusan dan
persetujuan.

Detail Intraoperatif
Tujuan dari prosedur selaput dara adalah untuk membuka selaput selaput dara sedemikian rupa
sehingga meninggalkan lubang vagina normal yang tidak meninggalkan bekas luka. Infiltrasi membran
sebelum insisi dengan anestesi lokal kerja lama (misalnya, 0,25% bupivakain) memberikan analgesia
preemptif.

Jika hematocolpos besar hadir, biasanya berada di bawah tekanan, dan ahli bedah harus bersiap untuk
menghindari aliran darah tua kental yang digerakkan oleh tekanan (biasanya konsistensi dan warna sirup
coklat) dan untuk mengevakuasi hematocolpos dan hematometra menggunakan satu atau lebih banyak
kanula hisap. Revisi insisi awal pada membran hymen harus menunggu evakuasi hematocolpos.

Lubang selaput dara diperbesar menggunakan sayatan melingkar mengikuti garis konfigurasi selaput
dara annular normal. Sebagai alternatif, sayatan cruciatum sepanjang diameter diagonal selaput dara,
daripada anterior ke posterior, menghindari cedera ekstensi pada uretra dan dapat diperbesar dengan
membuang jaringan selaput dara yang berlebihan. Dalam kedua pendekatan, hemostasis diperlukan
dengan menggunakan jahitan terputus dengan jahitan halus yang dapat diserap (misalnya jahitan asam
poliglikolat 4-0).

Artikel terbaru membahas masalah budaya dengan modifikasi bedah dari hymenectomy / hymenotomy
klasik yang penulis tout untuk menjaga keperawanan.

Basaran et al melaporkan keberhasilan pengobatan 2 kasus selaput dara imperforata menggunakan

sayatan vertikal sederhana, dengan jahitan miring untuk mencegah refusi. [ 30 ] Teknik membuat
sayatan sentral kecil dengan pemasangan kateter Foley, yang kemudian dibiarkan selama 2 minggu,
disertai dengan pengaplikasian krim estrogen dianggap kurang invasif. Perspektif remaja tentang invasif
harus memakai kateter Foley di vagina mereka selama 2 minggu tidak dijelaskan. [ 31 ] Tindak lanjut dari
rangkaian kasus ini lebih lanjut menjelaskan bahwa teknik ini memerlukan prosedur pembedahan ulang
dalam sejumlah kecil kasus.

Acar et al kemudian melaporkan keberhasilan penggunaan teknik ini pada 65 wanita. [ 32 ] Penulis
artikel ini saat ini tidak merekomendasikan teknik ini, karena upaya untuk membuat lubang selaput dara
kecil dengan jaringan selaput dara yang persisten dapat menyebabkan stenosis dengan akumulasi
kembali hematokolpos dan / atau laserasi berikutnya pada saat hubungan seksual pertama karena
kekakuan jaringan dari jaringan parut. Konsep bahwa selaput dara "diawetkan" saat insisi sentral dibuat,
dibandingkan dengan "penghancuran" selaput dara dengan insisi cruciatum mungkin dianggap sebagai
peregangan semantik oleh sebagian orang dan tidak jujur oleh sebagian orang. Meskipun demikian,
pandangan budaya harus ditangani dan dipertimbangkan secara sensitif.

Aplikasi jelly lidokain 2% ke introitus vagina disarankan untuk memberikan analgesia pasca operasi.
Jahitan yang saling mengunci tidak disarankan untuk meminimalkan jaringan parut melingkar. Insisi
relaksasi (sayatan radial pada selaput dara yang ditutup secara horizontal) dapat membantu untuk
memastikan diameter vagina yang memadai dan meminimalkan perlunya prosedur berulang karena
jaringan parut.

Aspirasi atau tusukan dari mucocolpos atau hematocolpos tanpa pembesaran definitif dari orifisium
vagina harus dihindari karena infeksi pyocolpos atau ascending dapat terjadi.

Detail Pasca Operasi

Prosedur pembedahan hymenotomy dan evakuasi hematocolpos dilakukan dalam pengaturan rawat
jalan. Pasien dan keluarga harus diinstruksikan untuk mengharapkan drainase lanjutan dari darah tua
yang gelap dan kental selama beberapa hari sampai seminggu setelah prosedur. Kram ringan dapat
terjadi saat hematometra mereda dan mengungsi.

Ibuprofen atau NSAID lain mungkin diresepkan untuk kram rahim. Jeli lidokain topikal direkomendasikan
untuk lubang vagina. Pasien diinstruksikan untuk mengoleskan jelly secukupnya ke area tersebut
beberapa menit sebelum buang air kecil dan sesuai kebutuhan untuk mengatasi nyeri. Mandi tidak
dilarang dan, nyatanya, dapat memberikan kenyamanan yang menenangkan dan membantu menjaga
kebersihan area. Penggunaan hair dryer pada pengaturan dingin untuk mengeringkan area menghindari
abrasi pengeringan handuk.

Krim estrogen yang dioleskan secara topikal telah terbukti meningkatkan vaskularisasi dan
mempercepat penyembuhan jaringan mukosa pada hewan percobaan. Aplikasi krim estrogen ke tempat
perbaikan bedah mungkin direkomendasikan untuk digunakan setiap hari selama 2 minggu pertama
setelah prosedur dilakukan.

Pasien dan / atau orang tua diinstruksikan untuk menghubungi kantor dokter jika pasien mengalami
kram parah yang tidak dapat diatasi oleh ibuprofen atau mengalami demam. Keluarga juga harus
diberitahu bahwa semua jahitan dapat diserap dan larut, terkadang dengan pengamatan ujung jahitan
sebagai benang kecil.

Hasil dan Prognosis

Hasil klinis dan prognosis umumnya baik; satu penelitian menemukan keberhasilan kehamilan lebih
mungkin terjadi setelah koreksi bedah pada selaput dara imperforata daripada setelah perbaikan
septum transversal lengkap. [ 33 ] Haid retrograde dan endometriosis yang terkait dengan saluran keluar
yang terhalang telah didalilkan untuk berperilaku dengan cara yang lebih jinak daripada endometriosis
yang terjadi secara spontan tanpa obstruksi, meskipun pernyataan ini didasarkan terutama pada
pengalaman klinis anekdot daripada laporan atau bukti hasil tertentu.