Nama :Imelda Friska Tauro

Stambuk : N 101 13 023

Kelompok : III (Tiga)

LEARNING OBJECTIVE

1. Tujuan, syarat, dan prosedur pemasangan cincin pesarium !

Jawab :
A. Tujuan :
Vagina alat pencegah kehamilan adalah perangkat yang digunakan untuk
mendukung rahim prolaps ke posisi normal. Ada beberapa jenis alat pencegah
kehamilan tetapi jenis yang paling umum adalah bentuk cincin biasanya terbuat
dari karet. Biasanya manajemen sementara prolaps rahim sebelum pengobatan
definitif, histerektomi vagina, dilembagakan.

Pesarium dapat dipasang pada hampir seluruh wanita dengan prolapsus

tanpa melihat stadium ataupun lokasi dari prolapsus. Pesarium digunakan oleh 75%-
77% ahli ginekologi sebagai penatalaksanaan lini pertama prolapsus. Alat ini tersedia
dalam berbagai bentuk dan ukuran, serta mempunyai indikasi tertentu.37

B. Syarat : Pesarium dapat dipakai bertahun-tahun, tetapi harus diawasi secara teratur.
Penempatan pesarium bila tidak tepat atau bila ukurannya terlalu besar dapat
menyebabkan iritasi atau perlukaan pada mukosa vagina sehingga dapat
menyebabkan ulserasi dan perdarahan.

C. Prosedur :
Langkah-langkah:
1. Minta pasien untuk berbaring pada posisi lithotomic
2. Masukan sepasang sarung tangan steril, sejumlah antiseptik, spons solusi dan
forsep spons, linen berlubang di meja instrumen.
3. Cuci tangan Anda menggunakan sabun biasa, dan menaruh sarung tangan steril
pada.
4. Oleskan larutan antiseptik ke vulva dan vagina (vulva dan persiapan vagina)
menggunakan tang spons.
 5. Dalam kasus prolaps derajat ketiga, menerapkan solusi antiseptik untuk semua
permukaan rahim sebelum mencoba untuk reposisi itu ke dalam vagina. Setelah
reposisi permohonan kembali solusi antiseptik.
6. Masukkan linen steril berlubang untuk meminimalkan infeksi yang potensial.
7. Buka jurusan labia menggunakan ibu jari kiri dan jari telunjuk.
8. Lumasi perangkat (menggunakan povidone iodine atau pelumas jelly) dan
pegang menggunakan tangan kanan, tekan tengah perangkat sedemikian rupa
untuk meminimalkan ukuran.. Leher rahim harus dirasakan di dalam cincin.
10. Sementara menyentuh ring, meminta pasien untuk menekan. Jika perangkat
bergerak ke bawah atau diusir, cincin yang lebih besar harus dicoba.
Sumber :
Hollingworth tony.2011. Diagnosis banding dalam obstetric dan ginekologi. EGC:Jakarta
Faculty of medicine UGM. 2016. Reproductive healt. UGM : Jogjakarta.

2. Kelainan kongenital organ reproduksi wanita!

Jawab :
Himen imperforata
yaitu selaput dara yang tidak menunjukkan lubang
Kemungkinan besar tidak diketahui sebelum menarche
Molimina menstrualia dialami tiap bulan tetapi darah haid
tidak keluar.
Darah terkumpul di dalam vagina dan menyebabkan himen
tampak kebiru-biruan dan menonjol keluar ( Hematokolpos )
Hematometra (uterus terisi dengan darah haid)
- Hematosalphing (tuba kiri dan kanan terisi darah haid) . Hal ini dapat diraba dari luar sebagai
tumor kistik di kanan dan kiri atas simfisis
Pengobatan Himenektomi + Pemberian antibiotika
ATRESIA KEDUA LABIUM MINUS
Disebabkan tidak hilangnya membrana urogenitales
Pengeluaran BAK dan haid tidak terganggu , terdapat
lubang kecil di bagian depan vulva di belakang cltoris
Koitus masih dapat dilaksanakan
Kehamilan dapat terjadi
Pada saat partus perlu sayatan di garis tengah secukupnya
untuk melahirkan anak
Atresia labia minora dapat terjadi setelah partus
Oleh karena adanya radang kedua labium minus melekat
Pengobatan : insisi perlekatan dan menjahit luka yang timbul
 Hipertrofi labium minus kanan/kiri
Hipertrofi pada satu atau kedua labium minus, observasi saja
Bila penderita merasa tidak nyaman , dilakukan pengangkatan jaringan yang berlebihan
Duplikasi vulva
Jarang ditemukan
Ditemukan bersamaan dengan kelainan lain
yang lebih berat bayi tidak dapat hidup
Hipoplasi vulva
Ditemukan bersamaan dengan genitalia interna
yang kurang berkembang pada keadaan
hipoestrogenisme, infantilisme, dl
Ciri ciri seks sekunder juga tidak berkembang
Kloaka persistens septum urogenital
tidak tumbuh, bayi tidak mempunyai lubang anus, atau anus bermuara dalam sinus urogenitalis,
dan terdapat
satu lubang tempat
keluar air kencing dan feses

- Vaginal Agenesis
Kegagalan fusi dari sinus urogenital, hanya didapatkan jaringan ikat diantara cerviks dan
introitus
- Mullerian agenesis
MKRH Syndroma
- Cervical defect
Cervical agenesis
Cervical stenosis
- Ovarian anomalis
Supernumerary ovary
Ectopic ovary
Accessory ovary
Unilateral ovary absence
- Fallopian tubes anomaly
Tuba yang kecil dan panjang
Tuba yang buntu
Tuba yang tidak ada fimbrae

Sumber :
Hollingworth tony.2011. Diagnosis banding dalam obstetric dan ginekologi. EGC:Jakarta

3. Pemeriksaan apa lagi yang dapat dilakukan pada scenario!

Jawab :
Diagnosis
Anamnesis
Gejala prolapsus uteri bersifat individual, berbeda-beda pada setiap orang. Tingkat
keparahan prolapsus uteri bervariasi. Kadangkala penderita dengan prolapsus yang
cukup berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan
prolapsus ringan mempunyai banyak keluhan. Keluhan-keluhan yang paling umum
dijumpai9,17,36:
Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal di vagina atau menonjol di
genitalia eksterna
Rasa sakit di panggul atau pinggang (backache) merupakan gejala klasik dari
prolapsus
Luka dan dekubitus pada porsio uteri akibat gesekan dengan celana atau pakaian
dalam
Gangguan berkemih, seperti inkontinensia urin atau retensi urin
Kesulitan buang air besar
Infeksi saluran kemih berulang
Perdarahan vagina
Rasa sakit atau nyeri ketika berhubungan seksual (dispareunia)
Keputihan atau cairan abnormal yang keluar melalui vagina
Prolapsus uteri derajat III dapat menyebabkan gangguan bila berjalan dan
Gejala dapat diperburuk apabila berdiri atau berjalan dalam waktu yang lama. Hal ini
dikarenakan peningkatan tekanan pada otot-otot panggul oleh pengaruh gravitasi. Latihan
atau mengangkat beban juga dapat memperburuk gejala.3

Pemeriksaan Fisik
Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik, yaitu37:
a. Pasien dalam posisi telentang pada meja ginekologi dengan posisi litotomi.
b. Pemeriksaan ginekologi umum untuk menilai kondisi patologis lain.
c. Inspeksi vulva dan vagina, untuk menilai:
1) Erosi atau ulserasi pada epitel vagina.

2) Ulkus yang dicurigai sebagai kanker harus dibiopsi segera, ulkus yang
bukan kanker diobservasi dan dibiopsi bila tidak ada reaksi pada
terapi.
3) Perlu diperiksa ada tidaknya prolapsus uteri dan penting untuk
mengetahui derajat prolapsus uteri dengan inspeksi terlebih dahulu
sebelum dimasukkan inspekulum.

d. Manuver Valsava
 Derajat maksimum penurunan organ panggul dapat dilihat dengan melakukan
pemeriksaan fisik sambil meminta pasien melakukan manuver Valsava. Setiap
kompartemen termasuk uretra proksimal, dinding anterior vagina, serviks, apeks, cul-
de-sac, dinding posterior vagina, dan perineum perlu dievaluasi secara sistematis dan
terpisah.
Apabila tidak terlihat, pasien dapat diminta untuk mengejan pada posisi berdiri di
atas meja periksa.
Tes valsava dan cough stress testing (uji stres) dapat dilakukan untuk menentukan
risiko inkontinensia tipe stres pasca operasi prolapsus.

e. Pemeriksaan vagina dengan jari untuk mengetahui kontraksi dan kekuatan otot
levator ani.

f. Pemeriksaan rektovaginal
Untuk memastikan adanya rektokel yang menyertai prolapsus uteri.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu37:

a. Urin residu pasca berkemih : Kemampuan pengosongan kandung kemih perlu
dinilai dengan mengukur volume berkemih pada saat pasien merasakan kandung
kemih yang penuh, kemudian diikuti dengan pengukuran volume residu urin pasca
berkemih dengan kateterisasi atau ultrasonografi.
b. Skrining infeksi saluran kemih.
c. Pemeriksaan urodinamik apabila dianggap perlu.
d. Pemeriksaan Ultrasonografi :
Ultrasonografi dasar panggul dinilai sebagai modalitas yang relatif mudah
dikerjakan, cost-effective, banyak tersedia dan memberikan informasi real time.

Pencitraan dapat mempermudah memeriksa pasien secara klinis. Namun

belum ditemukan manfaat secara klinis penggunaan pencitraan dasar panggul pada
kasus POP. Jadi, yang dimaksud dengan prolapsus organ panggul adalah apabila jelas
ada penurunan organ ke dalam vagina atau keluar melalui vagina dengan keluhan
seperti di atas.

Untuk prolapsus uteri, Friedman dan Little (1961) mengemukakan beberapa macam
klasifikasi, tetapi klasifikasi yang dianjurkan sebagai berikut9:

Tabel 4. Klasifikasi prolapsus uteri9 Uterus turun, tetapi serviks masih dalam
Desenses uteri vagina.
Prolapsus uteri tingkat I Uterus turun, serviks uteri trurun paling
rendah sampai introitus vagina.
Prolapsus uteri tingkat II sebagian besar uterus keluar dari vagina.
 Prolapsus uteri tingkat III uterus keluar seluruhnya dari vagina, disertai
atau prosidensia uteri dengan inversio uteri.

Sumber :
Hollingworth tony.2011. Diagnosis banding dalam obstetric dan ginekologi. EGC:Jakarta
Faculty of medicine UGM. 2016. Reproductive healt. UGM : Jogjakarta.

4. Factor resiko dan factor predisposisi prolapse uterus!

Jawab :
Penyebab dasar terjadinya POP adalah kelemahan dari jaringan ikat yang menyokong struktur-
struktur panggul. Kelemahan jaringan ikat ini bertambah buruk karena :
Peningkatan usia
Menopause
Multiparitas
Trauma bstetri
Operasi sebelumnya
Peningktatan tekanan di dalam abdomen terus-menerus yang dihubungkan dengan
obesitas, batuk kronis, atau sering mengangkat barang berat.
Penjelasan : peningkatan tekanan intraabdomen yang kronis diyakini memainkan peran
dalam patogenensis prolapse organ pelvis . kondisi ini disebabkan oleh obesitas,
sembelit kronis, batuk kronis, dan angkat berat berulang-ulang. Sejumlah penelitian,
berkenan dengan mengangkat berat

Definisi :
Prolapsus uteri adalah suatu kondisi jatuh atau tergelincirnya uterus ke dalam atau
keluar melalui vagina.1 Hal tersebut dikarenakan dukungan yang tidak adekuat dari
ligamentum kardinal dan uterosakral serta struktur penyangga pelvis mengalami
kerusakan dan kadang-kadang organ pelvis yang lain juga ikut turun.
Sumber :

Faktor Resiko :
Penyebab prolapsus organ panggul belum diketahui secara pasti, namun secara
hipotetik penyebab utamanya adalah persalinan pervaginam dengan bayi aterm.9
Pada studi epidemiologi menunjukkan bahwa faktor risiko utama penyebab
prolapsus uteri adalah persalinan pervaginam dan penuaan.

1) Faktor obstetri
a. Proses persalinan dan paritas
Prolapsus uteri terjadi paling sering pada wanita multipara sebagai akibat
progresif yang bertahap dari cedera melahirkan pada fascia endopelvik (dan
kondensasi, ligamentum uteroskral dan kardinal) dan laserasi otot, terutama otot-
otot levator dan perineal body (perineum).28 Persalinan pervaginam merupakan
faktor risiko utama terjadinya prolapsus organ genital. Pada penelitian tentang
levator ani dan fascia menunjukkan bukti bahwa kerusakan mekanik dan saraf
terjadi pada perempuan dengan prolapsus dibandingkan perempuan tidak
prolapsus, dan hal tersebut terjadi akibat proses melahirkan.17 Secara global,
prolapsus mempengaruhi 30% dari semua wanita yang telah melahirkan.27 Jumlah
paritas berbanding lurus dengan kejadian prolapsus. WHO Population Report (1984)
menduga bahwa kejadian prolapsus akan meningkat tujuh kali lipat pada
perempuan dengan tujuh anak dibandingkan dengan perempuan yang mempunyai
satu anak.

2) Faktor non-obstetri
a. Genetik
Dua persen prolapsus simptomatik terjadi pada perempuan nulipara.17 Perempuan
nulipara dapat menderita prolapsus dan diduga merupakan peran dari faktor
genetik. Bila seorang perempuan dengan ibu atau saudaranya menderita prolapsus,
maka risiko relatif untuk menderita prolapsus adalah 3,2. Dibandingkan jika ibu atau
saudara perempuan tidak memiliki riwayat prolapsus, risiko relatifnya adalah 2,4.31
b. Usia
Bertambahnya usia akan menyebabkan berkurangnya kolagen dan terjadi
kelemahan fascia dan jaringan penyangga. Hal ini terjadi terutama pada periode
post-menopause sebagai konsekuensi akibat berkurangnya hormon estrogen.

c. Ras
Perbedaan ras pada prevalensi prolapsus organ panggul (POP) telah dibuktikan
dalam beberapa penelitian. Perempuan berkulit hitam dan perempuan Asia memiliki
risiko yang lebih rendah, sedangkan perempuan Hispanik dan berkulit putih memiliki
risiko tertinggi. Perbedaan kandungan kolagen antar ras telah dibuktikan, tetapi
perbedaan bentuk tulang panggul juga diduga memainkan peran. Misalnya,
perempuan kulit hitam lebih banyak yang memiliki arkus pubis (lengkungan
kemaluan) yang sempit dan bentuk panggul android atau antropoid. Bentuk-bentuk
panggul tersebut adalah pelindung terhadap POP dibandingkan dengan panggul
ginekoid yang merupakan bentuk panggul terbanyak pada perempuan berkulit
putih.10

d. Menopause
Pada usia 40 tahun fungsi ovarium mulai menurun, produksi hormon berkurang dan
berangsur hilang, yang berakibat perubahan fisiologik. Menopause terjadi rata-rata
pada usia 50-52 tahun. Hubungan dengan terjadinya prolaps organ panggul adalah,
di kulit terdapat banyak reseptor estrogen yang dipengaruhi oleh kadar estrogen
dan androgen. Estrogen mempengaruhi kulit dengan meningkatkan sintesis
hidroksiprolin dan prolin sebagai penyusun jaringan kolagen. Ketika menopause,
terjadi penurunan kadar estrogen sehingga mempengaruhi jaringan kolagen,
berkurangnya jaringan kolagen menyebabkan kelemahan pada otot-otot dasar
panggul. Saraf pada serviks merupakan saraf otonom, sebagian besar serabut saraf
cholinesterase yang terdiri dari serabut saraf adrenergik dan kolinergik, jumlah
serabut kolinergik lebih sedikit. Sebagian besar serabut ini menghilang setelah
menopause.

e.Peningkatan BMI (obesitas)

Obesitas menyebabkan memberikan beban tambahan pada otot-otot pendukung
panggul, sehingga terjadi kelemahan otot-otot dasar panggul.25 Pada studi Womens
Health Initiative (WHI), kelebihan berat badan (BMI 25 30 kg/m2) dikaitkan dengan
peningkatan kejadian prolapsus dari 31-39%, dan obesitas (BMI > 30 kg/m2)
meningkat 40-75%.10

f. Peningkatan tekanan intra abdomen

Tekanan intra abdomen yang meningkat karena batuk-batuk kronis (bronkitis kronis
dan asma), asites, mengangkat beban berat berulang-ulang, dan konstipasi diduga
menjadi faktor risiko terjadinya prolapsus. Seperti halnya obesitas (peningkatan
indeks massa tubuh) batuk yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan
intraabdomen (rongga perut) dan secara progresif dapat menyebabkan kelemahan
otot-otot panggul.25

g. Kelainan jaringan ikat

Wanita dengan kelainan jaringan ikat lebih untuk mungkin untuk mengalami
prolapsus. Pada studi histologi menunjukkan bahwa pada wanita dengan prolapsus,
terjadi penurunan rasio kolagen tipe I terhadap kolagen tipe III dan IV.10 Pada
beberapa penelitian, sepertiga dari perempuan dengan Sindroma Marfan dan
tigaperempat perempuan dengan Sindroma ehler-Danlos tercatat mengalami POP.17
Kelemahan bawaan (kongenital) pada fasia penyangga pelvis mungkin penyebab
prolapsus uteri seperti yang kadang-kadang ditunjukkan pada nulipara.

h. Merokok
Merokok juga dikaitkan dalam pengembangan prolapsus. Senyawa kimia yang
dihirup dalam tembakau dipercaya dapat menyebabkan perubahan jaringan yang
diduga berperan dalam terjadi prolapsus.10 Namun, beberapa penelitian tidak
menunjukkan hubungan antara merokok dengan terjadinya prolapsus.32

PATOFISIOLOGI
Penyangga organ panggul merupakan interaksi yang kompleks antara otot-
otot dasar panggul, jaringan ikat dasar panggul, dan dinding vagina. Interaksi
tersebut memberikan dukungan dan mempertahankan fungsi fisiologis
organ-organ panggul. Apabila otot levator ani memiliki kekuatan normal dan
vagina memiliki kedalaman yang adekuat, bagian atas vagina terletak dalam
posisi yang hampir horisontal ketika perempuan dalam posisi berdiri.34
Posisi tersebut membentuk sebuah flap-valve (tutup katup) yang
merupakan efek dari bagian atas vagina yang menekan levator plate selama
terjadi peningkatan tekanan intra abdomen. Teori tersebut mengatakan
bahwa ketika otot levator ani kehilangan kekuatan, vagina jatuh dari posisi
horisontal menjadi semi vertikal sehingga menyebabkan melebar atau
terbukanya hiatus genital dan menjadi predisposisi prolapsus organ panggul.
Dukungan yang tidak adekuat dari otot levator ani dan fascia organ panggul
yang mengalami peregangan menyebabkan terjadi kegagalan dalam
menyangga organ panggul.10,34
Mekanisme terjadinya prolapsus uteri disebabkan oleh kerusakan
pada struktur penyangga uterus dan vagina, termasuk ligamentum
uterosakral, komplek ligamentum kardinal dan jaringan ikat membran
urogenital. Faktor obstetri, dan non-obstetri yang telah disebutkan di awal
diduga terlibat dalam terjadinya kerusakan struktur penyangga tersebut
sehingga terjadi kegagalan dalam menyangga uterus dan organ-organ
panggul lainnya.28,34 Meskipun beberapa mekanisme telah dihipotesiskan
sebagai kontributor dalam perkembangan prolapsus, namun tidak
sepenuhnya menjelaskan bagaimana proses itu terjadi.10
 Sumber :

Hollingworth tony.2011. Diagnosis banding dalam obstetric dan ginekologi. EGC:Jakarta

5. Pengertian :
Vagina toucher :

Periksa dalam = VT
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan memasukkan jari ke dalam liang sanggama untuk
mngetahui :
Pasien yang baru datang, sudah inpartu/belum
Menetapkan titk awal suatu persalinan
Menetapkan ramalan perjalanan persalinan

Selanjutnya VT dilakukan berdasarkan indikasi, hal ini penting untuk mencegah timbulnya
infeksi.

Indikasi VT
Bila ketuban pecah sebelum waktunya
Untuk mengevaluasi pembukaan cervik uteri
Untuk menyelesaikan persalinan atau melakukan rujukan
 Petunjuk partograf WHO setiap 4 jam

Kontra indikasi :
Pasien hamil dengan perdarahan pervagina
Adanya infeksi daerah genetalia

Hal-hal yang diperhatikan saat VT :

1. Pencegahan infeksi
a. Terhadap diri sendiri
Pakai sarung tangan steril
Bidan/nakes kemungkinan besar terkena infeksi

b. Terhadap pasien khususnya janin dalam rahim

Lakukan vulva hygiene dengan benar
Buka labia kanan dan kiri dengan tangan kiri
Masukkan jari tengah & jari telunjuk ke dalam liang sanggama, dan tidak boleh dikeluarkan
sebelum seluruh pemeriksaan dapat dievaluasi

2. Yang dicari saat VT

a. Perabaan cerviks
Lunak atau kaku
Pendataran (effecement)
Tebal tipisnya
Pembukaan
Kemana arah cerviks
b. Ketuban
Apakah ketuban sudah pecah atau belum, dilihat saat tidak dalam his
Bila pembukaan lengkap/hampir lengkap dan bagian bawah anak sudah didasar panggul bisa
dipecahkan
c. Bagian terendah anak & posisinya
 Raba bagian apa yang terendah dari janin yang turun
Bila kepala : teraba keras, bulat dan teraba sutura serta ubun-ubun kecil/besar
Penurunan sesuai dengan bidang Hodge
Apakah terdapat caput suksedaneum & seberapa besarnya
Apakah ada bagian-bagian anak yang turun disamping kepala : misal tangan/lengan
menumbung, atau tali pusat
Bila bokong teraba lunak dan sskrum sebagai denominatornya

2. Periksa ukuran-ukuran dalam panggul

Keadaan panggul diperkirakan normal bila :

Persalinan spontan bayi hidup, aterme

Primi gravida hamil 36 minggu kepala sudah masuk PAP

Ukuran-ukuran panggul yang diperhatikan :

Apakah promontorium teraba atau tidak dan bila teraba KD?

Apakah linea inominata teraba sebagian atau seluruhnya
Apakah os sakrum konkaf
Bagaimana keadaan dinding samping panggul
Apakah spina ischiadika menonjol/tidak
Keadaan arcus pubis
Bagaimana keadaan dasar panggul

3. Keadaan abnormal/patologis

Terdapat tumor atau terjai penyempitan vagina

Kekakuan cerviks mengganggu pembukaan
Arah & panjang cerviks
Tumor yang menghalangi penurunan bagian terendah
Keadaan abnormal tulang panggul deformitas jalan lahir
Sumber :
Hollingworth tony.2011. Diagnosis banding dalam obstetric dan ginekologi. EGC:Jakarta
 17 JUNI 2016

LEARNING OBJECTIVE

INI ANEH TAPI TIDAK NYERI

Nama : Imelda Friska Tauro

Stambuk : N 101 13 023

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO
2016