TRANSLATE JURNAL September 2017

Dasar Pemikiran dan Strategi untuk

Mencapai Kontrol Glikemik Perioperatif

Oleh:

Imelda Friska Ta’uro

N 111 17 032

Pembimbing:

dr. Faridnan Sp. An

BAGIAN ANASTESIOLOGI DAN REANIMASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2017
 Dasar Pemikiran dan Strategi untuk Mencapai
Kontrol Glikemik Perioperatif
Daniel J Stubbs BA BMBCh MRCP FRCA; Nicholas Levy MB BS BSc FRCA
FFICM; Ketan Dhatariya MBBS MSc MD MS FRCP
BJA Education. 2017; 17 (6): 185-193.

ABSTRAK DAN PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) adalah kelainan metabolik yang paling umum dan
mempengaruhi sekitar 6-7% populasi dan antara 10 dan 30% populasi rawat inap. [1]
Sekarang ada banyak bukti bahwa hipoglikemia dan hiperglikemia (dysglycaemia)
pada pasien bedah dengan diabetes menyebabkan peningkatan risiko kematian,
morbiditas, dan lama tinggal di rumah sakit. [2-5] Selain itu, sekarang ada bukti bahwa
pasien bedah dengan sebelumnya diabetes yang tidak terdiagnosis yang
mengembangkan hiperglikemia perioperatif berisiko lebih tinggi terhadap kematian
dan morbiditas dibandingkan dengan pasien bedah diabetes. [2,3] Oleh karena itu, perlu
memastikan pengendalian glikemik optimal selama periode perioperatif.

Tindakan Seluler Glukosa dan Insulin

Glukosa adalah substrat energi intraselular utama, dan penyerapan dan metabolisme
selulernya dikendalikan oleh hormon, termasuk insulin. Glukoneogenesis terjadi
tanpa glukosa intraselular, dan lipolisis merupakan komponen penting dari jalur ini.
Ini melibatkan pemecahan lipid menjadi gliserol dan asam lemak bebas. Gliserol
dimetabolisme menjadi gliseraldehida 3-fosfat, senyawa perantara untuk
glukoneogenesis dan glikolisis. Asam lemak bebas yang dihasilkan oleh lipolisis
dimetabolisme menjadi β-hidroksibutirat dan keton lainnya. Dalam keadaan
kekurangan insulin (yaitu pasien diabetes tipe 1 tanpa insulin yang bersirkulasi),
kurangnya insulin menyebabkan lipolisis tanpa hambatan dan konsentrasi keton
bersirkulasi tinggi dengan asidosis berikutnya. Akibatnya, pasien dengan diabetes
melitus tipe 1 (T1DM) tidak boleh tanpa insulin.

Hiperglikemia kronis menyebabkan keadaan pro-inflamasi dan dengan demikian

mempercepat aterosklerosis. Hiperglikemia akut / toksisitas glukosa dapat
menyebabkan stres oksidatif dan penurunan fungsional pada aksi neutrofil, dan
dengan demikian merupakan faktor risiko infeksi pada periode perioperatif. Selain
itu, sel β pankreas terganggu oleh stres oksidatif yang terkait dengan toksisitas
glukosa, dan dengan demikian siklus ganas dihasilkan. Akibatnya, hiperglikemia dan
resistensi insulin harus diobati.

Penting untuk dicatat bahwa karena glukosa adalah bahan bakar metabolik obligat
otak, hipoglikemia menyebabkan neuroglikopenia dengan gangguan kognitif, kejang,
koma, dan kematian di kemudian hari. Efek neuroklopenic mulai terjadi pada kira-
kira 2,8 mmol liter-1.

Mengukur control glikemik

Ada dua metode utama untuk menilai kontrol glikemik:

 Gula darah.

 Glikasi hemoglobin (Hemoglobin glycated )

Pengukuran Glukosa Darah

Sampel glukosa darah digunakan untuk mengukur kontrol langsung. Sampel glukosa
darah kapiler (CBG) dari monitor point-of-care paling sering diukur. Di Inggris,
satuannya milimol per liter, sedangkan di AS satuannya miligram per desiliter.
Sebagian besar pedoman menyarankan pengukuran CBG per jam sementara pasien
tersebut mengosongkan asupan melalui mulut (NBM) dan minum obat penurun
glukosa (yaitu insulin dan sekretagog insulin). Administrasi Serikat Food and Drug
Administration (US FDA) mengizinkan batas kesalahan 15% untuk meter glukosa
pada konsentrasi di bawah 5,6 mmol liter-1 (100 mg dl-1). Dengan demikian
konsentrasi terukur 4,0 mmol liter-1 akan memiliki nilai sebenarnya (actual)l antara
3,4 dan 4,6 mmol liter-1. Banyak faktor lain yang sering ditemukan pada pasien
bedah juga dapat mempengaruhi keakuratannya: perfusi perifer yang buruk, anemia,
peningkatan bilirubin dan asam urat, dan obat-obatan seperti parasetamol, dopamin,
dan manitol. Selain itu, sangat penting bahwa praktisi memeriksa kembali sampel
yang diperoleh dari garis arteri untuk memastikan hasil yang salah tidak
ditindaklanjuti, yang mungkin terjadi karena penggunaan glukosa yang salah pada
garis genangan. [6]

Glycated Hemoglobin

Kontrol glikemik jangka panjang dinilai dengan mengukur jumlah hemoglobin

terglikasi (HbA1c). Glikolasi hemoglobin merupakan indikator paparan hemoglobin
terhadap glukosa selama 3-4 bulan sebelumnya (umur sel darah merah). Ini biasa
dinyatakan sebagai persentase, tapi sekarang lebih umum dinyatakan sebagai milimol
per mol. Peningkatan konsentrasi HbA1c dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk
pada sejumlah spesialisasi bedah. Saat ini, tidak ada data yang menunjukkan bahwa
secara aktif mengurangi konsentrasi HBA1c sebelum operasi memperbaiki hasil.
Namun, diketahui bahwa HbA1c pra operasi yang rendah adalah penanda bahwa
kontrol glikemik perioperatif yang lebih baik akan lebih mudah dicapai, dan dengan
demikian dapat digunakan untuk memprediksi pasien yang tidak memerlukan
variabel-rate i.v. insulin infusion (VRIII) untuk mencapai kontrol glikemik yang
optimal. Selanjutnya, karena pembentukan, penggunaan, dan penghentian VRIII yang
aman merupakan proses yang memakan waktu, VRIII tidak sering digunakan di unit
operasi seiap hari. Akibatnya, HbA1c yang tinggi sering menghalangi pasien dari
ambulatory / hari operasi.
Memperhatikan interpretasi diagnostik hasil HbA1c. Dengan mempengaruhi umur sel
darah merah, morbiditas lain mungkin mempengaruhi kegunaan tes. Gangguan ini
termasuk anaemia hemolitik, dan penyakit ginjal dan hati.

Tabel 1. Penggunaan diagnostik hemoglobin terglikasi (HbA1c)

HbA1c HbA1c
(%) (mmol mol-1)

Tidak Diabetes < 5.6 <38

Pre-diabetes 5.7-6.4 37-47

Diabetes >6.5 >48

Diabetes terkontrol baik <6 <42

Diabetes terkontrol <7 <53

Diabetes yang kurang terkontrol >8.5 >69

Tingkat di mana penelitian menunjukkan peningkatan >6 >42

risiko komplikasi

Tingkat di mana pedoman AAGBI dan JBDS >8.5 69

menyarankan pengoptimalan sebelum operasi elektif

Sasaran Perioperatif Glikemik

Selama 40 tahun terakhir, telah terjadi banyak perdebatan mengenai konsentrasi

glukosa perioperatif optimal. Pada tahun 1979, Alberti menyarankan bahwa itu
[7]
adalah 5-10 mmol liter-1. Pada tahun-tahun berikutnya, tampaknya ada mode
untuk mencegah hipoglikemia yang tidak dikenali sementara pasien dianestesi, dan
dengan demikian infus insulin sering terputus saat operasi. Baru-baru ini, telah
diapresiasi bahwa hiperglikemia perioperatif terkait dengan hasil yang lebih buruk,
[2,3]
dan bahwa melepaskan infus insulin pada pasien diabetes tipe 1 akan menjadi
predisposisi keadaan ketotik.

Pentingnya kontrol glikemik perioperatif ditunjukkan oleh fakta bahwa National

Health Service (NHS) Organisasi Kesehatan Dunia checklist bedah termasuk prompt
untuk kontrol glikemik intraoperatif. Zona optimal perioperatif yang tepat masih
dalam perdebatan, tetapi konsensus tampaknya mengembalikan ke 6-10 mmol liter -1. [
8 , 9 ]
Hal ini sangat dekat dengan zona yang Alberti disarankan pada tahun 1979 dan
bahwa ia berdasarkan 'akal sehat'.

Hiperglikemia
liter -1.
Hiperglikemia didefinisikan sebagai CBG lebih besar dari 6,0 mmol Namun,
tingkat di mana tindakan diambil untuk mengurangi CBG yang meningkat lebih
relevan secara klinis, dan tingkat ini telah berevolusi dari waktu ke waktu. Pada tahun
2003, setelah tulisan Van den Burghe landmark[ 10 ]
Ada kecenderungan bahwa gula
darah di atas batas atas fisiologis kisaran 6 mmol liter-1 harus diperlakukan secara
agresif; Namun, kemudian ditunjukkan bahwa penerapan kontrol glikemik yang
[ 11 ]
meluas ini membawa pada hasil yang lebih buruk. The Joint British Diabetes
Societies (JBDS) [8] dan Asosiasi Anestesi Inggris dan Irlandia (AAGBI) [9]
sekarang telah menetapkan hiperglikemia pada periode perioperatif sebagai CBG>
10.0 mmol liter-1, dengan CBG up 12,0 mmol liter-1 dapat diterima.

Pada pasien bedah dengan diabetes, hiperglikemia perioperatif dikaitkan dengan

peningkatan tingkat infeksi (baik infeksi di tempat operasi dan infeksi sistemik,
seperti infeksi saluran kemih dan infeksi saluran pernapasan bagian bawah) dan
komplikasi medis, termasuk cedera ginjal akut (AKI), koroner akut sindrom, dan
kejadian serebrovaskular akut [ 2 , 3 ]
. Oleh karena itu, pasien bedah dengan diabetes
yang menderita hiperglikemia berisiko mengalami tingkat morbiditas, mortalitas, dan
lama tinggal di rumah sakit yang meningkat. Asosiasi ini terlihat di sejumlah
spesialisasi bedah (ortopedi, kolorektal, vaskular, payudara, transplantasi, dan
jantung) dan baru saja ditinjau. [ 12 ]

Selain itu, pasien bedah tanpa diagnosis diabetes yang mengembangkan

hiperglikemia perioperatif adalah pada peningkatan risiko kematian secara signifikan
[ 2 , 3 ]
bahkan bila dibandingkan dengan pasien diabetes yang diketahui. Apakah
diabetes yang tidak terdiagnosis atau hiperglikemia stres saat ini tidak diketahui.
Diperkirakan sekitar 35% populasi Inggris memiliki 'pra-diabetes' dan berisiko
terkena diabetes; karena itu; sebagian besar pasien bedah akan memiliki diabetes
[ 13 ]
yang tidak terdiagnosis. Faktor risiko untuk DM yang tidak terdiagnosis
termasuk usia> 40 tahun, riwayat keluarga diabetes tipe 2 (DMT2), pada obat anti-
-2
hipertensi, obat penurun lipid, BMI> 23 kg m pada orang dari Asia atau Afro
-2
Karibia warisan, atau BMI> 27 kg m pada orang dari warisan Eropa. Saat ini,
Institut Nasional untuk Kesehatan dan Perawatan Excellence (NICE) tidak
merekomendasikan skrining pra operasi untuk diabetes yang tidak terdiagnosis, dan
hanya merekomendasikan penilaian pra operasi dari HbA1c pada semua pasien
dengan diabetes yang diketahui. [ 14 ]

Hipoglikemia

Hipoglikemia didefinisikan sebagai CBG <4,0 mmol liter-1 dan pada pasien diabetes
disebabkan oleh kelebihan insulin atau sekresi insulin yang relatif dibandingkan
dengan asupan karbohidrat.. Hipoglikemia dikaitkan dengan peningkatan mortalitas
[ 4 , 5 ]
dan lama rawat inap. hipoglikemia berat didefinisikan sebagai glukosa darah
yang cukup rendah bagi individu untuk meminta bantuan pihak ketiga.

Di Inggris, pengajaran saat ini adalah 'empat adalah dasar', dan bahwa CBG hanya
-1.
menjamin perawatan setelah CBG sebenarnya di bawah 4 mmol liter Namun CBG
liter -1
<4.0 mmol bukanlah kondisi jinak seperti yang ditunjukkan oleh studi
perawatan kritis baru-baru ini di mana intensif terapi insulin (IIT) digunakan untuk
liter -1.
tujuan untuk CBG dari 4,0-6,0 mmol Post hoc analisis normoglikemia di
Intensive Care Evaluasi-Kelangsungan Hidup Menggunakan Glukosa Peraturan
-1
Algoritma (NICE-SUGAR) studi mengidentifikasi CBG <4.0 mmol liter sebagai
[ 11 ]
faktor risiko independen untuk kematian. Di Amerika Serikat, rekomendasinya
-1 -1)
adalah bahwa CBG <100 mg dl (6 mmol liter waran evaluasi ulang insulin dan
obat sekresi insulin. [ 15 , 16 ] Saran terbaru dari JBDS dan AAGBI adalah bahwa CBG
liter -1
harus tetap di atas 6 mmol pada pasien bedah baik sebelum dan selama operasi
dan pada saat VRIII. [ 8 , 9 ]

Strategi untuk Mencapai Kontrol Glikemik Perioperatif

Sebelum 1979, kontrol glikemik perioperatif bersifat sporadis. Pada tahun 1979,
Alberti menerbitkan makalah seminar dan menunjukkan bahwa ketosis dapat dicegah
dan pengendalian glikemik yang dicapai dengan pemberian insulin glukosa, insulin,
[ 7 ]
dan kalium secara simultan. Hasil 'rejimen Alberti GIK' dengan cepat dan
diadopsi secara luas. Namun, ini bekerja, karena kapan pun CBG turun di luar kisaran
5,0-10,0 mmol liter-1, kantong dekstrosa 10% dengan tambahan potassium dan
insulin telah diturunkan, dan kantong baru berisi insulin dalam jumlah yang berbeda
terbentuk. Regimen GIK masih digunakan di bagian-bagian terbatas Inggris; Namun,
di sebagian besar pusat rejimen GIK telah digantikan oleh pemberian glukosa secara
simultan dengan potasium premiks pada tingkat bunga tetap dan i.v. Infus insulin
dititrasi sesuai CBG. Ini dikenal sebagai 'sliding scale'. Di negara Amerika Serikat
'skala geser' insulin mengacu pada bolus intermiten s.c. insulin untuk mengendalikan
CBG. Untuk menghilangkan kebingungan tersebut, 'skala geser' di Inggris sekarang
disebut variable-rate i.v. infus insulin (VRIII). Sebelum diperkenalkan, VRIII tidak
pernah terpapar studi keamanan / efikasi yang ketat, dan sekarang hanya tingkat
kerugian yang terkait dengan VRIII yang dikenali. Komplikasi yang terkait dengan
penggunaan VRIII dirangkum dalam Tabel 2. Manajemen pasien bedah dengan
diabetes yang lebih aman melibatkan pembatasan penggunaan VRIII yang tidak perlu
dan pengenalan praktik kerja yang aman untuk penggunaannya, bila penting, tidak
berbahaya .
 Disglycaemia Dimulailah dan Kesalahan dalam Metabolisme
terkait peralatan gunakan penghentian
 Hiponatremia
 Pemrograman  Tertunda  Penundaan
karena natrium
yang salah dimulainya DK karena
 Pengukuran yang tidak adekuat
 Koneksi yang CBG yang tidak petugas
dalam cairan
salah mencukupi / medis dan
tidak memadai substrat
 Kurangnya sehingga keperawatan
 Hipokalemia
penggunaan menghasilkan kurang
titrasi yang karena potasium
katup anti- buruk mengenal
yang tidak adekuat
siphon satu  Skala titrasi kebiasaan /
yang dalam cairan
arah mendorong praktik yang
substrat
kontrol aman
glikemik ketat
(misalnya CBG  Penghentian
4.0-6,0 mmol prematur
liter-1) yang
menghasilkan substrat
infus insulin namun
yang tidak tepat
 Bertindak pada dengan
CBG yang salah kelanjutan
yang
disebabkan oleh i.v. infus
penggunaan insulin yang
glukosa dalam
garis flush arteri menyebabka
n
hipoglikemia.
 Penghentian
 pada pasien
dengan
T1DM tanpa
pemberian
s.c. insulin
yang
mengarah ke
DKA

Tabel 2. Komplikasi yang terkait dengan penggunaan variable-rate i.v. infus insulin
CBG, glukosa darah kapiler; DKA, ketoasidosis diabetik; T1DM, diabetes melitus
tipe 1.
Kotak 1. Poin penting dalam penggunaan variabel rate i.v. infus insulin

Karena penggunaan VRIII dikaitkan dengan beberapa insiden termasuk:

 Hipoglikemia.
 Hiperglikemia
 Ketosis karena tertundanya tertundanya atau tertundanya administrasi s.c.
insulin pada penghentian
 Hiponatremia.
 Hipokalemia.

Oleh karena itu, penting bahwa hal berikut dilakukan:

 Pada pasien dengan DM tipe 1, pembentukan VRIII tidak boleh ditunda
begitu keputusan dibuat untuk mengelola diabetes dengan i.v. insulin bukan
s.c.
 Solusi VRIII dan substrat harus diberikan melalui kanula khusus yang
mencakup katup satu arah anti-sifon yang tepat. Tidak ada obat atau cairan
lain yang harus diberikan melalui cannula ini.
 Pemantauan CBG per jam untuk mempertahankan 'kisaran' 6-10 mmol liter-
1.
 Infus media tidak pernah berhenti secara tidak sengaja, misalnya selama
transfer.
 Semua rumah sakit harus memiliki pedoman untuk penggunaan VRIII yang
aman.
 Sekarang diketahui bahwa penggunaan VRIII sering menyebabkan
hipoglikemia; Lebih jauh lagi, ini mungkin karena banyak timbangan yang
sebelumnya mempromosikan zona target 4-8 mmol liter-1, dan tidak ada
zona penyangga aman antara penggunaan yang aman dan berbahaya. Oleh
karena itu, sekarang disarankan agar timbangannya didesain ulang untuk
 mempromosikan semua gula darah agar tetap berada di zona 6-10 mmol
liter-1. Tabel 6 adalah skala titrasi yang direkomendasikan oleh panduan
AAGBI dan JBDS 2015.
 Sebagai paruh insulin terlarut kira-kira 5 menit, dalam 30 menit
menghentikan VRIII tidak akan ada fungsi insulin yang cukup berarti. Jika
pasien memiliki T1DM, DKA akan terjadi. Oleh karena itu, pada pasien
T1DM VRIII tidak boleh diturunkan sampai alternatif s.c. insulin telah
diberikan.
 Perawat spesialis diabetes spesialis atau diabetologist di rumah sakit harus
dilibatkan jika ada masalah dalam mentransfer pasien dari VRIII.

Cairan untuk berjalan di samping VRIII

 Solusi perawatan awal yang digunakan bersama VRIII adalah dekstrosa 5%
dalam larutan garam 0,45% dengan tambahan kalium klorida dengan laju
sekitar 1-1,25 ml kg-1 h-1 sampai maksimum 90 ml h-1. Praktek glukosa
5% bergantian dengan garam 0,9% menurut glukosa serum tidak dianjurkan.
 Untuk mencegah hipoglikemia, larutan substrat yang mengandung glukosa
tidak boleh dihentikan secara tidak sengaja, terutama selama transfer.
 Cairan resusitasi tambahan jika diperlukan harus diberikan melalui cannula
/ kanula vena sentral kedua dan mengikuti NICE CG 174 (terapi cairan pada
orang dewasa di rumah sakit).
 Pemberian cairan substrat secara terus-menerus dengan glukosa untuk
memungkinkan pemberian insulin secara terus-menerus wajib dilakukan
pada pasien kelaparan dengan T1DM; Namun, ini mungkin tidak terjadi
pada pasien dengan T2DM. Beberapa pusat jantung menjalankan i.v. insulin
infus ke pasien dengan T2DM tanpa tambahan glukosa dalam cairan.
Demikian juga, pasien yang didirikan berdasarkan nutrisi parenteral total
(TPN) dalam perawatan kritis umumnya tidak memerlukan solusi substrat
 tambahan.

Perlakuan CBG <4 mmol liter-1 sementara pada VRIII

 Kurangi tingkat insulin yang sesuai

 Berikan 100 ml glukosa 20%
 .Periksa kembali glukosa setiap 15 menit sampai CBG> 6 mmol liter-1, lalu
kembali ke jam.

Pengelolaan CBG 4.1-6 mmol liter-1

 Kurangi tingkat insulin yang sesuai

 Berikan 50 ml glukosa 20% i.v. untuk mencegah CBG jatuh ke bawah 4,0
mmol liter-1.
 Dengan cepat memeriksa glukosa setiap jam untuk memastikan CBG tidak
berada di bawah 4 mmol liter-1.

Penatalaksanaan pada Pasien dengan control Diet Diabetes Tipe 2

Selama pasien mengalami DM terkendali dengan baik, seperti yang ditentukan oleh
HbA1c <8,5% / 6,9 mmol mol -1, tidak ada tindakan pencegahan ekstra yang
diperlukan untuk melakukan pengukuran CBG untuk memastikan CBG tetap di
bawah 10 mmol mol - 1.

Manipulasi Obat Diabetes untuk Memfasilitasi perioperatif Glikemik Kontrol

Dengan munculnya teknik bedah dan anestesi modern, termasuk hari operasi, periode
kelaparan berkepanjangan yang biasa dikaitkan dengan operasi tidak lagi khas, dan
makan pagi, minum, dan anjuran mobilisasi sekarang. Sekarang diakui bahwa jika
kelembagaan tertentu dan pasien ( ) memenuhi kriteria tersebut, pasien dapat
memiliki diabetes yangterkontrol perioperative dengan manipulasi sederhana dari
pengobatan normal mereka. Strategi ini sedikit mengurangi ketergantungan terhadap
VRIII dan, menurut definisi, mengurangi kesempatan terjadinya komplikasi
iatrogenik yang terkait dengan penggunaannya. Farmakologi dari obat diabetes baru
saja di ulas. [ 17 ] Artikel ini hanya membahas manipulasi perioperatif obat ini.

Tabel 3. Kriteria pasien bedah diabetes dengan diabetesnya dikendalikan dengan

manipulasi sederhana obat normal

Faktor pasien / pembedahan Faktor Institusi

 Biasanya kontrol glikemik yang  Kemampuan terpercaya memberi

memadai (seperti yang didefinisikan pasien waktu untuk operasi untuk

oleh HbA1c <69 mmol / mol atau memastikan pasien hanya akan

<8,5%) melewatkan satu kali makan

 Stabil dan tidak septik  Kemampuan memprioritaskan pasien

 Tidak memerlukan operasi segera pada daftar operasi

atau mendesak  Kemampuan anggota staf terlatih

 Kemampuan untuk memahami untuk mendiskusikan manipulasi obat

instruksi perioperatif dengan pasien,

memastikan pasien dapat mengikuti
 Tidak ada alasan bedah yang
instruksinya.
diharapkan untuk kelaparan pasca
operasi / ileus  Kemampuan untuk melakukan
pembuangan yang aman dari pasien
bedah dengan diabetes dan
memastikan bahwa pasien mengerti
kapan harus meminta saran medis
(yaitu mengikuti 'peraturan hari sakit')
Manipulasi insulin

Munculnya analog yang bekerja lebih lama dan peningkatan penggunaan infus insulin
subkutan terus-menerus (CSII) mudah memungkinkan modifikasi sederhana untuk
menutupi kelaparan jangka pendek yang terkait dengan teknik bedah dan anestesi
modern. Tabel 4 merangkum manipulasi insulin yang direkomendasikan oleh JBDS
dan AAGBI untuk memudahkan pembedahan. [8,9] Penting untuk diingat bahwa
pada pasien dengan T1DM, insulin tidak boleh dihentikan karena risiko ketoasidosis
diabetes (DKA) . Karena itu, insulin harus selalu diadministrasikan, baik dalam
bentuk dosis yang dikurangi dari normal lama kerja S.c. insulin, tingkat penurunan
pompa CSII normal mereka, atau melalui VRIII.
Tabel 4. Manipulasi perioperatif insulin

Manipulasi Terapi Pompa CSII

CSIIs menjadi lebih umum. Pada dasarnya, CSII menyediakan infus basal konstan
dari analog insulin kerja yang sangat cepat, dan pada waktu makan, jumlah
karbohidrat pasien dan pemberian bolus yang sesuai melalui pompa tergantung
pada CBG mereka.
 [18]
Kajian penggunaan perioperatif CSII baru-baru ini telah dipublikasikan. Pada
prinsipnya, jika operasi dikaitkan dengan hanya riwayat satu makanan yang tidak
terjawab, pasien diminta untuk menargetkan CBG 6.0-10,0 mmol liter-1. Pasien
melakukan ini dengan mempertahankan infus basal, atau dengan mengurangi tingkat
infus basal hingga 10-20%, tergantung pada apakah mereka 'grazers' (tetap camilan),
dan mereka juga menghilangkan dosis bolus yang terkait dengan waktu makan..

Meresepkan dan Mengelola Insulin

Insulin sering kali tidak ditentukan dan dikelola dengan mal, yang terkait dengan
bahaya pasien termasuk kematian; akibatnya, NHS Inggris telah mengeluarkan
peringatan tentang resep yang benar. [19] Saat meresepkan, penting untuk menentukan
nama merek, bukan nama generik, dan tambahan kata 'unit' harus ditulis secara
lengkap, bukan disingkat. Administrator hanya boleh menggunakan 'jarum suntik
insulin' yang ditentukan, dan penggunaan jarum suntik insulin prefilled untuk VRIII
sekarang direkomendasikan.

Manipulasi perioperatif dari Obat Non-insulin untuk Memfasilitasi Glikemik

Kontrol

Saat ini ada delapan kelas obat non-insulin yang berbeda yang dapat digunakan untuk
mengobati T2DM, [17] dan ketika gagal mencapai HbA1c yang adekuat, insulin
ditambahkan ke pengobatan.

• Risiko hipoglikemia pada pasien kelaparan (yang sulfonilurea dan meglitinides akan
menyebabkan hipoglikemia pada pasien kelaparan).

• Risiko yang timbul dari AKI atau asidosis laktik (metformin pengalaman dengan
asidosis laktik dan AKI).

• Risiko yang dirasakan dari DKA (inhibitor cotransporter natrium-glukosa baru telah
mengalami dengan DKA).

• kelaparan berkepanjangan.
Merangkum manipulasi perioperatif agen ini bahwa JBDS dan AAGBI
merekomendasikan untuk memfasilitasi operasi. [ 8 , 9 ]

Tabel 5. Manipulasi perioperatif agen penurun glukosa non-insulin

Penggunaan perioperatif Metformin

Metformin adalah biguanide dan oleh asosiasi telah dikaitkan dengan AKI dan
asidosis laktat. Ringkasan karakteristik produk untuk metformin menunjukkan bahwa
harus dihentikan 48 jam sebelum operasi karena takut komplikasi metabolik ini.
Sekarang dihargai bahwa saran ini dapat menyangkal banyak pasien manfaat
pengendalian glikemik yang dapat dicapai dengan penggunaan metformin, karena
metformin tidak beracun seperti yang diperkirakan sebelumnya. [ 20 , 21 ]
[8,9]
Rekomendasi oleh JBDS dan AAGBI mengakui bahwa metformin aman untuk
dilanjutkan selama periode perioperatif asalkan pasien memiliki prosedur yang terkait
dengan periode kelaparan pendek (satu makanan yang tidak terjawab saja) dan
memiliki risiko rendah terhadap AKI. Pada pasien yang berisiko terkena AKI atau
mengalami kelaparan berkepanjangan, metformin harus dihentikan saat puasa pra
operasi dimulai dan dimulai kembali setelah operasi setelah pasien makan dan minum
lagi dan fungsi ginjal normal telah diyakinkan.

Penggunaan VRIII

Sekarang diakui bahwa penggunaan VRIII, walaupun memiliki potensi untuk

mencapai kontrol glikemik yang sangat baik dan aman, pada kenyataannya dikaitkan
dengan insiden yang disorot . Oleh karena itu, setiap kepercayaan harus memiliki
protokol / pedoman untuk mencegah insiden kritis. menyoroti komponen utama dari
rekomendasi yang diterima ini. Mengingat fakta bahwa sekarang diketahui bahwa
mendorong CBG untuk mencapai normoglikemia berbahaya dengan IIT, sebagian
besar pihak berwenang sekarang setuju bahwa pada pasien pra operasi, intraoperatif,
dan pasien yang diberi obat penenang, CBG ideal adalah sekitar 6,0-10,0 mmol liter-
1 . Dengan demikian, pedoman JBDS dan AAGBI terbaru sekarang menyarankan
administrasi i.v. glukosa sebaiknya CBG turun di bawah 6,0 mmol liter-1 saat VRIII
digunakan (lihat). [8,9]
Tabel 2. Komplikasi yang terkait dengan penggunaan variable-rate i.v. infus insulin
CBG, glukosa darah kapiler; DKA, ketoasidosis diabetik; T1DM, diabetes melitus
tipe 1.

Disglycemia Dimulai dan Kesalahan dalam Metabolik

terkait peralatan digunakan penghentian
 Tertunda  Penundaan  Hiponatremia
 Pemrograman
dimulainya DKA karena petugas karena natrium
yang salah
 Pengukuran medis dan yang tidak
 Koneksi yang
CBG yang tidak keperawatan adekuat dalam
salah
mencukupi / kurang cairan substrat.
 Kurangnya
tidak memadai mengenal  Hipokalemia
penggunaan
sehingga kebiasaan / karena
katup anti-
menghasilkan praktik yang potasium yang
siphon satu
titrasi yang aman tidak adekuat
arah
buruk  Penghentian dalam cairan
 Skala titrasi yang prematur substrat
mendorong substrat namun
kontrol glikemik dengan
ketat (misalnya kelanjutan i.v.
CBG 4.0-6,0 infus insulin
mmol liter-1) yang
yang menyebabkan
menghasilkan hipoglikemia.
infus insulin  Penghentian
yang tidak tepat pada pasien
 Bertindak pada dengan T1DM
CBG yang salah tanpa
 yang disebabkan pemberian s.c.
oleh penggunaan insulin yang
glukosa dalam mengarah ke
garis flush arteri DKA

Kotak 1. Poin penting dalam penggunaan suku bunga variabel i.v. infus insulin

Karena penggunaan VRIII dikaitkan dengan beberapa insiden termasuk:

 Hipoglikemia.
 Hiperglikemia
 Ketosis karena tertundanya tertundanya atau tertundanya administrasi s.c.
insulin pada penghentian
 Hiponatremia.
 Hipokalemia.

Oleh karena itu, penting bahwa hal berikut dilakukan:

 Pada pasien dengan DM tipe 1, pembentukan VRIII tidak boleh ditunda

begitu keputusan dibuat untuk mengelola diabetes dengan i.v. insulin bukan
s.c.
 Solusi VRIII dan substrat harus diberikan melalui kanula khusus yang
mencakup katup satu arah anti-sifon yang tepat. Tidak ada obat atau cairan
lain yang harus diberikan melalui cannula ini.
 Pemantauan CBG per jam untuk mempertahankan 'kisaran' 6-10 mmol liter-
1.
 Media infus tidak pernah berhenti secara tidak sengaja, misalnya selama
transfer.
 Semua rumah sakit harus memiliki pedoman untuk penggunaan VRIII yang
aman.
  Sekarang diketahui bahwa penggunaan VRIII sering menyebabkan
hipoglikemia; Lebih jauh lagi, ini mungkin karena banyak timbangan yang
sebelumnya mempromosikan zona target 4-8 mmol liter-1, dan tidak ada
zona penyangga aman antara penggunaan yang aman dan berbahaya. Oleh
karena itu, sekarang disarankan agar timbangannya didesain ulang untuk
mempromosikan semua gula darah agar tetap berada di zona 6-10 mmol liter-
1. Tabel 6 adalah skala titrasi yang direkomendasikan oleh panduan AAGBI
dan JBDS 2015.
 Sebagai paruh insulin terlarut kira-kira 5 menit, dalam 30 menit
menghentikan VRIII tidak akan ada fungsi insulin yang cukup berarti. Jika
pasien memiliki T1DM, DKA akan terjadi. Oleh karena itu, pada pasien
T1DM VRIII tidak boleh diturunkan sampai alternatif s.c. insulin telah
diberikan.
 Perawat spesialis diabetes spesialis atau diabetologist di rumah sakit harus
dilibatkan jika ada masalah dalam mentransfer pasien dari VRIII.

Cairan untuk berjalan di samping VRIII

 Solusi perawatan awal yang digunakan bersama VRIII adalah dekstrosa 5%

dalam larutan garam 0,45% dengan tambahan kalium klorida dengan laju
sekitar 1-1,25 ml kg-1 h-1 sampai maksimum 90 ml h-1. Praktek glukosa 5%
bergantian dengan garam 0,9% menurut glukosa serum tidak dianjurkan.
 Untuk mencegah hipoglikemia, larutan substrat yang mengandung glukosa
tidak boleh dihentikan secara tidak sengaja, terutama selama transfer.
 Cairan resusitasi tambahan jika diperlukan harus diberikan melalui cannula /
kanula vena sentral kedua dan mengikuti NICE CG 174 (terapi cairan pada
orang dewasa di rumah sakit).
 Pemberian cairan substrat secara terus-menerus dengan glukosa untuk
memungkinkan pemberian insulin secara terus-menerus wajib dilakukan pada
 pasien kelaparan dengan T1DM; Namun, ini mungkin tidak terjadi pada
pasien dengan T2DM. Beberapa pusat jantung menjalankan i.v. insulin infus
ke pasien dengan T2DM tanpa tambahan glukosa dalam cairan. Demikian
juga, pasien yang didirikan berdasarkan nutrisi parenteral total (TPN) dalam
perawatan kritis umumnya tidak memerlukan solusi substrat tambahan.

Perlakuan CBG <4 mmol liter-1

 sementara pada VRIII Kurangi tingkat insulin yang sesuai.

 Berikan 100 ml glukosa 20%.
 Periksa kembali glukosa setiap 15 menit sampai CBG> 6 mmol liter-1, lalu
kembali ke jam.

Pengelolaan CBG 4.1-6 mmol liter-1

 Kurangi tingkat insulin yang sesuai

 Berikan 50 ml glukosa 20% i.v. untuk mencegah CBG jatuh ke bawah 4,0
mmol liter-1.
 Dengan cepat memeriksa glukosa setiap jam untuk memastikan CBG tidak
berada di bawah 4 mmol liter-1.
Tabel 6. Titrasi yang disarankan dari tingkat variabel i.v. insulin masuk ke glukosa
darah

Penggunaan Aman dan Penghentian VRIII

Pasien dengan T1DM akan segera mengembangkan DKA jika tidak ada insulin
eksogen yang diberikan. Jadi, begitu keputusan dibuat untuk membuat VRIII, ini
harus segera dilakukan. Sulit akses i.v bukanlah alasan yang dapat diterima untuk
penundaan. Demikian juga, penghentian tanpa administrasi sebelumnya dari s.c.
insulin akan menyebabkan DKA. Untuk mengatasi perangkap ini, JBDS dan AAGBI
[8,9] merekomendasikan kelanjutan insulin basal pada 80% dosis biasa sementara
pasien berada pada VRIII. Selanjutnya, VRIII hanya boleh diturunkan begitu pasien
makan dan minum, dan paling sedikit 30 menit pasca administrasi s.c. insulin.

Elektif vs Darurat

Pada sebagian besar pasien diabetes, kontrol glikemik perioperatif dalam pengaturan
elektif dan darurat dipercepat dapat dicapai tanpa menggunakan VRIII dengan
memanipulasi / menghilangkan obat standar mereka asalkan kriteria pada Tabel 3
terpenuhi (Rencana A). Pada pasien darurat yang membutuhkan pembedahan segera,
tidak adanya waktu persiapan pra operasi, tambahan tekanan, seperti sepsis dan nyeri
serta, dan potensi kelaparan berkepanjangan atau hilangnya rute enteral untuk
memberi makan membuat penggunaan VRIII sering diperlukan[ 22 ].

Tabel 3. Kriteria untuk pasien bedah dengan yang memiliki diabetes yang
dikendalikan dengan manipulasi sederhana obat normal.

Faktor pasien / pembedahan Faktor Institusi

 Biasanya kontrol glikemik yang  Kemampuan terpercaya memberi

memadai (seperti yang didefinisikan pasien waktu untuk operasi untuk

oleh HbA1c <69 mmol / mol atau memastikan pasien hanya akan

<8,5%) melewatkan satu kali makan

 Stabil dan tidak septik  Kemampuan memprioritaskan pasien

 Tidak memerlukan operasi segera pada daftar operasi

atau mendesak  Kemampuan anggota staf terlatih

 Kemampuan untuk memahami untuk mendiskusikan manipulasi obat
instruksi perioperatif dengan pasien,
 Tidak ada alasan bedah yang memastikan pasien dapat mengikuti
diharapkan untuk kelaparan pasca instruksinya.
operasi / ileus  Kemampuan untuk melakukan
pembuangan yang aman dari pasien
bedah dengan diabetes dan
memastikan bahwa pasien mengerti
kapan harus meminta saran medis
(yaitu mengikuti 'peraturan saat sakit)

Mempertahankan Glikemik Kontrol Selama Kelaparan

Mengobati Hipoglikemia yang Segera dan Aktual

Semua pasien bedah dengan diabetes yang menggunakan obat penurun glukosa (yaitu
insulin dan sekretagog insulin) harus mengukur CBG mereka setiap jam sementara
NBM. Jika CBG menurun di bawah 6,0 mmol liter-1, pasien akan memerlukan
perawatan, dan kemudian CBG harus diminum setiap 15 menit dan perawatan lebih
lanjut diberikan sampai CBG lagi> 6,0 mmol liter-1. Pilihan pengobatan meliputi:

 Glukosa IV (50-100 ml dekstrosa 10-20%).

 1 mg glukagon im. (mungkin kurang efektif pada pasien yang diresepkan

terapi sulfonilurea).

 Gula bukal, misalnya, satu untuk dua tabung Glucogel ®.

 Lima sampai tujuh Dextrosol ® tablet (atau 4-5 glucotabs ®).

 150-200 ml jus buah murni, misalnya jeruk.

 90-120 ml asli Lucozade ® (lebih pada pasien ginjal).

  Biskuit atau buah segar.

Pada pasien hipoglikemik pra operasi, penilaian klinis perlu dilakukan pada
pengobatan yang tepat dan apakah akan dilanjutkan dengan operasi.

mengobati Hiperglikemia
[8,9]
Saran saat ini oleh JBDS dan AAGBI adalah bahwa CBG> 12,0 mmol liter-1
harus diobati. Keton kapiler juga harus diperiksa untuk memastikan bahwa pasien
belum mengembangkan DKA .

Mengobati Hiperglikemia pada Pasien Dengan Diabetes Tipe 1. Berikan s.c.

insulin analog dengan aksi cepat. Asumsikan bahwa 1 unit akan menurunkan glukosa
darah sebesar 3 mmol liter-1, namun sedapat mungkin mintalah saran dari pasien
tentang jumlah insulin yang biasanya diperlukan untuk memperbaiki glukosa darah
tinggi. Periksa ulang CBG 1 jam kemudian untuk memastikannya menurun. Ulangi
s.c. Dosis insulin setelah 2 jam jika glukosa darah masih diatas 12 mmol liter-1.
Dalam situasi ini, dosis insulin yang dipilih harus mempertimbangkan respons
terhadap dosis awal - pertimbangkan untuk meningkatkan dosis jika responsnya tidak
memadai. Periksa kembali glukosa darah setelah 1 jam. Jika tidak berkurang,
pertimbangkan untuk penggunaan VRIII.

Mengobati Hiperglikemia pada Pasien Dengan Diabetes Tipe 2. Berikan 0,1 unit
kg-1 dari s.c. insulin analog yang bekerja cepat, dan memeriksa kembali glukosa
darah 1 jam kemudian untuk memastikannya menurun. Ulangi s.c. insulin setelah 2
jam jika glukosa darah masih diatas 12 mmol liter-1. Dalam situasi ini, dosis insulin
yang dipilih harus mempertimbangkan respons terhadap dosis awal - pertimbangkan
untuk menggandakan dosis jika responsnya tidak memadai. Ulangi glukosa darah
setelah satu jam lagi. Jika tidak menurun, pertimbangkan untuk penggunaan VRIII.

KESIMPULAN
Disglycaemia perioperatif berhubungan dengan bahaya. Peningkatan jumlah pasien
bedah yang memiliki diabetes dan akan memerlukan strategi untuk mencegah
disglycaemia perioperatif. Pasien dengan T1DM memerlukan paparan insulin
farmakologis secara konstan (baik dalam bentuk insulin sys.in insulin, CSII, atau
VRIII) untuk mencegah DKA dan efek berbahaya hiperglikemia. Dengan teknik
bedah dan anestesi modern ditambah dengan pemahaman tentang farmakologi obat
diabetes, pasien diabetes seringkali dapat dikelola dengan manipulasi sederhana obat
mereka daripada penggunaan VRIII. Bila dibutuhkan VRIII, ada kebutuhan akan
panduan yang kuat untuk memastikan penggunaannya yang aman.

POIN UTAMA
Kata Kunci

 Diabetes (DM) adalah kelainan metabolik yang paling umum. Diabetes

menyebabkan peningkatan morbiditas, mortalitas dan lamanya tinggal di
tempat tidur.
 Hiperglikemia dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi, komplikasi medis
dan kematian. Hipoglikemia dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian.
 Idealnya, pasien elektif harus memiliki hemoglobin glikolasi preoperatif
<69mmol mol-1 (8,5%). Glukosa darah kapiler ideal perioperatif (CBG) harus
antara 6,0-10,0 mmol liter-1 untuk semua pasien diabetes.
 Kontrol glikemik perioperatif secara tradisional dipertahankan dengan
variabel kadar infus insulin intravena (VRIII). Namun, sekarang diketahui
bahwa penggunaan variabel rate infus insulin intravena (VRIII) dikaitkan
dengan komplikasi, jadi strategi telah diterapkan untuk mempromosikan
penggunaan amannya, serta membatasi penggunaannya.
 Di Inggris, dianjurkan kontrol glikemik perioperatif dicapai dengan
memanipulasi pengobatan normal pasien bila memungkinkan. Semua pasien
 elektif dan ekspedisi harus terlihat di klinik pra-penilaian untuk memfasilitasi
masuk rumah sakit yang aman.

REFERENSI

1. Pusat Informasi Perawatan Kesehatan dan Sosial. National Diabetes Rawat

Inap Audit (Nadia) 2013. Tersedia dari
http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB14358 (diakses 11 Desember 2016)
2. Frisch A, Chandra P, Smiley D et al. Prevalensi dan hasil klinis hiperglikemia
pada periode perioperatif dalam operasi non-jantung. Diabetes Care 2010; 33:
1783-8
3. Kwon S, Thompson R, Dellinger P et al. Pentingnya kontrol glikemik
perioperatif dalam operasi umum: sebuah laporan dari program penilaian
perawatan dan penilaian bedah. Ann Surg 2013; 257: 8-14
4. Garg R, Hurwitz S, Turchin A, Trivedi A. Hipoglikemia dengan atau tanpa
terapi insulin berhubungan dengan peningkatan mortalitas di antara pasien
rumah sakit. Diabetes Care 2013; 36: 1107-10
5. Nirantharakumar K, Marshall T, Kennedy A et al. Hipoglikemia dikaitkan
dengan peningkatan lama tinggal dan kematian pada orang dengan diabetes
yang dirawat inap. Med diabetes 2012; 29: e445-8
6. Woodcock TE, Masak TM, Gupta KJ, Hartle A. Asosiasi Dokter-dokter
anestesi dari Britania Raya dan Irlandia. Arteri pengambilan sampel darah
line: mencegah cedera otak hipoglikemik 2014. Anestesi 2014; 69: 380-5
7. Alberti KG, Thomas DJ. Penatalaksanaan diabetes selama operasi. Br J
Anaesth 1979; 51: 693-710
8. Dhatariya K, Levy N, Flanagan D et al. Manajemen orang dewasa dengan
operasi diabetes menjalani dan prosedur elektif: meningkatkan standar,
 September 2015.Tersedia dari http://www.diabetologists
abcd.org.uk/JBDS/JBDS_IP_Surgical_Guideline_2015_Full.pdf (diakses 11
Desember 2016)
9. Barker P, Creasey PE, Dhatariya K et al. Manajemen -operative peri dari
pasien bedah dengan diabetes 2015. Asosiasi Dokter-dokter anestesi dari
Britania Raya dan Irlandia. Anestesi 2015; 70: 1427-40
10. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G et al. Terapi insulin intensif di ICU
medis. N Engl J Med 2006; 354: 449-61
11. Penyelidik Studi NICE-Sugar. Hipoglikemia dan risiko kematian pada pasien
yang sakit kritis. NEJM 2012; 367: 1108-18
12. Sebranek JJ, Lugli AK, Coursin DB. Kontrol glikemik pada periode
perioperatif. Br J Anaesth 2013; 111 (Suppl 1): i18-34
13. Mainous AG, Tanner RJ, Baker R. Prevalensi prediabetes di Inggris dari
2003-2011: studi populasi lintas berdasarkan sectional. BMJ Terbuka 2014; 4
14. Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan. Tes pra operasi
rutin untuk operasi elektif, 2016. Tersedia dari
https://www.nice.org.uk/guidance/NG45 (diakses 11 Desember 2016)
15. Moghissi ES, Korytkowski MT, Dinardo MM et al. Asosiasi asosiasi klinis
endokrinologi Amerika dan pernyataan konsensus asosiasi diabetes Amerika
tentang pengendalian glikemik rawat jalan. Perawatan Diabetes 2009; 32:
1119-31
16. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT et al. Pengelolaan hiperglikemia
pada pasien rawat inap di tempat perawatan yang tidak penting: pedoman
praktik klinis masyarakat endokrin. J Clin Endocr Metab 2012; 97: 16-38
17. Stubbs DJ, Levy N, Dhatariya K, Diabetes Obat Farmakologi. BJA Ed 2016
18. Ayam hutan H, Perkins B, Mathieu S, Nicholls A, Adeniji K. rekomendasi
klinis dalam pengelolaan pasien dengan diabetes tipe 1 pada terapi pompa
 insulin dalam periode perioperatif: primer untuk dokter anestesi. Br J Anaesth
2016; 116: 18-26
19. Badan Keselamatan Pasien Nasional. 2010. Amannya administrasi respon
cepat insulin cepat. Tersedia dari
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=74287 (diakses
11 Desember 2016)
20. Holstein A, Stumvoll M. Kontraindikasi dapat merusak kesehatan Anda-
adalah metformin kasus di titik? Diabetologia 2005; 48: 2454-9
21. Duncan AI, Koch CG, Xu M et al. Penggunaan metformin terbaru tidak
meningkatkan morbiditas atau mortalitas di rumah sakit setelah operasi
jantung. Anesth Analg 2007; 104: 42-50
22. Levy N, Penfold NW, Dhatariya K. Pengelolaan pasien dengan mellitus
diabetes yang membutuhkan pembedahan darurat. BJA Ed 2016; 1-8. DOI:
https://doi.org/10.1093/bjaed/mkw056 (diterbitkan Desember 2016 7)