Nama :
Status karyawan :
Alamat tinggal :
No KTP/SIM :
NO HP :
Pada hari……………..tanggal………….bulan………tahun………,telah
melaporkan kejadian
Lokasi : ruang kerja
tempat parker
lobby
toilet
tempat lain sebutkan………………
Kehilangan berupa : Mobil Motor notebook/laptop
Uraian peristiwa singkat
:…....................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………..