Catatan edukasi pasien dan No RM

keluarga Nama
Tgl lahir

HAMBATAN BELAJAR :
 Tidak Ada
 Pandangan Terbatas
 Hambatan Bahasa :  Tidak  Ada
 Kognisi Terbatas
 Pendengaran Terbatas
 Hambatan Emosi
 Keterbatasan Fisik
 Pertimbangan Budaya Dalam Perawatan :  Tidak Ya :………………………….
 Tidak Bisa Membaca

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI TANGGAL DAN TANDA TANGAN

 Verbal
 Tertulis
 Demonstrasi
 Lain-Lain :………………………..
PENERIMA EDUKASI METODE PEMBELAJARAN EVALUASI PEMBELAJARAN
 Pasien  Diskusi  Pemahaman Secara Verbal
 Pasangan(Istri/Suami)  Tertulis/Makalah  Demonstrasi Ulang
 Orang Tua  Demonstrasi  Butuh Penguatan
 Saudara kandung  Video
 Lain-Lain :…………….  Lain-Lain :………….
Tgl Topic Ttd dan nama Ttd dan KET/
pembelajar

pembelajar
Hambatan

Penerima

/ edukasi edukator nama CATT

Evaluasi
Metode
edukasi
disukai
belajar

belajar

jam penerima
Gaya

yang

edukasi
an

an