PMKP PDF

instrumen 24 - 25 April 2018 1
dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

• Pengurangan risiko yang sedang berlangsung pada pasien, staf dan lingkungan
merupakan bagian integral dari peningkatan mutu secara keseluruhan.
• Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya mendukung program mutu dan
keselamatan di seluruh area RS yaitu dengan :
1. Membantu dalam pengumpulan data dan respon terhadap KTD, sentinel, KTC dan
KNC
2. Memfasilitasi analisis KTD (bukan kelompok yang melaksanakannya)
3. Membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-langkah peningkatan mutu

berdasarkan potensi risiko yang teridentifikasi
bandung 30 november 2017 5

PERAN KOMITE PMKP
Komite PMKP adalah bagian penting dari bab PMKP ini, Komite PMKP harus :
• Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit
• Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis
• Mendukung peningkatan berdasarkan analisis itu
• Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi masalah mutu dan keselamatan pasien
• Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan untuk

memfasilitasi peningkatan
• Melakukan pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data pengukuran untuk

prioritas yang dipilih RS

TOPIK AREA PMKP
Management of Quality Measure Selection and

and Patient Safety Data Collection for Quality
Activities Monitoring
PMKP
Gaining and
suastaining Validation and Analysis of
Improvement; Data
managing risk

Management of Quality and Patient Safety Activities
Konsep-konsep kunci:
• Direktur dan para pemimpin di RS sangat terlibat dalam

semua aspek perencanaan dan pemantauan program
PMKP
• Program PMKP dikembangkan oleh Direktur RS dan para

pemimpin di RS dan disetujui oleh pemilik/representasi
pemilik.
Management of Quality and Patient Safety Activities
• Pemimpin memprioritaskan kegiatan
• Kepemimpinan menyediakan sumber daya untuk

mengimplementasikan program
• Staf/Individu yang berkualitas didukung dengan informasi

dan bantuan oleh para pemimpin
•
Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring
• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para

pemimpin di RS
• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih

indikator mutu yang terkait dengan prioritas unit

Validation and Analysis of Data
Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini membutuhkan:
1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK dan terutama jika data akan
dipublikasikan
2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah
mengikuti pelatihan.
3. Analisa data meliputi :
• Membandingkan data di dalam RS, dng RS lain, dan praktik terbaik sangat penting
• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel
• Melakukan analisis semua KTD
• Pemantauan nyaris salah/KNC

Management of Risk
• Mengadopsi kerangka manajemen risiko
• Analisis risiko proaktif (FMEA)
• Melaksanakan tindakan yang diambil untuk mengurangi

risiko yang teridentifikasi pada pasien, staf, dan
lingkungan RS

FOKUS AREA
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan

1.
Keselamatan Pasien
Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

2.
Data Indikator Mutu
3. Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan

Pasien
FOKUS AREA
4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
5. Manajemen Risiko

Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien

PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi

lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

SK Komite/Tim
Sudah
PMKP dan PIC data Sudah mengikuti
melaksanakan
lengkap dng uraian pelatihan PMKP
kegiatannya
tugas

Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim 10 T

membentuk komite/tim PMKP PMKP atau bentuk organisasi - L
atau bentuk organisasi lainnya lainnya lengkap dengan uraian 0 -
untuk mengelola kegiatan tugas T
sesuai peraturan perundang- T
undangan termasuk uraian
tugas yang meliputi a) sampai
dengan j) yg ada di maksud dan
tujuan (R)

2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 1 T

penanggung jawab data di penanggung jawab data di 0 L
masing-masing unit kerja. masing-masing unit kerja
- -
(R) oleh Direktur RS
0 T
T

3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 10 T

PMKP atau bentuk organisasi tim PMKP dan penanggungjawab 5 L
lainnya dan penanggung jawab data 0 T
data telah dilatih dan kompeten. S
(D) T
T
W • Komite PMKP
• Penanggung jawab data

4. Komite/tim PMKP atau D Bukti laporan tentang 10 T

kegiatan komite/tim PMKP 5 L
bentuk org. lainnya telah 0 T
melaksanakan kegiatannya. W S
Komite/tim PMKP T
(D,W) T

Standar PMKP 2
• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan
konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Komite medik
Asuhan & komite
pasien keperawatan
Peratu
ran Peneliti
perunda REFERENSI an
ngan DAN
INFORMASI
TERKINI/LITER
A TUR ILMIAH
Indikator Manajem
mutu en

Pedoman
Perlu
Pelaksanaan sesuai
Pedoman
Program PMKP referensi
PMKP
terkini

1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang 10 T

peningkatan mutu dan keselamatan pedoman PMKP - L
pasien sesuai dengan referensi 0 -
terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R) T
T

2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan 10 T

dipergunakan untuk meningkatkan referensi peningkatan
5 L
mutu asuhan klinis dan proses mutu asuhan klinis dan
0 T
kegiatan manajemen yang lebih baik, proses kegiatan
S
yang antara lain meliputi a) sampai manajemen
dengan e) yang ada di maksud tujuan W T
untuk rumah sakit pendidikan dan Komite PMKP T
kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)

3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 10 T

5 L
komite keperawatan referensi asuhan klinis 0 T
mempunyai referensi terkini S
T
peningkatan mutu T
asuhan klinis terkini. W • Komite medis
(D,W) • Komite keperawatan

Standar PMKP 2.1
• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya

untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.
instrumen 13-14 Maret 2018 28

TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI
Integrasi seluruh
 Data indikator mutu
data di tingkat RS
unit & prioritas
& unit meliputi :
 Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
 Indikator kinerja staf
• analisa
klinis
• validasi dan
 Pengukuran budaya
• publikasi
keselamatan
indikator mutu
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29

Regulasi system Tersedia Soft
manajemen data ware dan hard Sudah
terintegrasi dng ware utk system dilaksanakan
menggunakan IT manajemen data

Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10 T

sistem manajemen data manajemen data yang - L
program PMKP yang terintegrasi 0 -
terintegrasi meliputi data a) T
sampai dengan f) dimaksud T
dan tujuan. (R)

2. RS menyediakan teknologi, D Bukti daftar inventaris sistem manajemen 10 T

fasilitas dan dukungan lain untuk data elektronik di RS, contoh SISMADAK
5 L
Bukti formulir sensus harian dan
menerapkan sistem manajemen data
rekapitulasi bulanan untuk mutu 0 T
di RS sesuai dengan sumber daya
keselamatan pasien terintegrasi dengan S
yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
angka surveilans PPI dalam bentuk paper
T
maupun elektronik
O (lihat TKRS 4 EP 4) T
Lihat hardware dan software sistem
manajemen data dan teknologi yang
digunakan (elektronik)
W Staf IT
Komite PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 T

program PMKP yang meliputi PMKP terkait dengan 5 L
data a) sampai dengan f) pengumpulan, analisis data a) 0 T
dimaksud dan tujuan. (D,O) sampai dengan f) S
T
O Lihat pelaksanaan proses T
manajemen data PMKP dan
integrasinya

Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi
data mutu

1. RS mempunyai program R Regulasi tentang program 10 T

pelatihan PMKP yang pelatihan PMKP - L
diberikan oleh narasumber 0 -
yang kompeten (R) T
T

2. Pimpinan di rumah sakit, D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

oleh narasumber yang kompeten 5 TS
termasuk komite medis dan
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
komite keperawatan telah
pimpinan RS, komite medis dan
mengikuti pelatihan PMKP (D,W) komite keperawatan
W • Pimpinan di RS, • Komite PMKP

• Komite medis, • Komite keperawatan,
• Diklat

3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL

dalam pengumpulan, analisa dan oleh narasumber yang kompeten 5 TS
validasi data telah mengikuti pelatihan 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
PMKP khususnya tentang sistem penanggung jawab data unit kerja
manajemen data (D,W)
W • Komite PMKP
• Staf unit
• Penanggung jawab data unit kerja

4. Staf di semua unit kerja 1) Bukti daftar peserta pelatihan 10 TL
D
termasuk staf klinis PMKP dari semua unit kerja 5 TS
0 TT
dilatih sesuai dengan termasuk staf klinis
pekerjaan mereka 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
sehari-hari. (D,W) staf di semua unit kerja
termasuk staf klinis
W  Komite PMKP
 Staf unit kerja
 Staf klinis

PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP
sistem manajemen data
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP
3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem manajemen data
6. Staf klinis External/Internal Konsep & prinsip PMKP

Standar berfokus pada
pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi,
Analisis Data Indikator Mutu

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses

pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

Pengukuran mutu
pelayanan klinis di
Komite/Tim PMKP terlibat tingkat RS
dalam :
• pemilihan pengukuran
prioritas RS
• melakukan koordinasi dan
integrasi pengukuran mutu
di unit pelayanan
• melakukan supervisi dalam
proses pengumpulan data Pengukuran mutu di
seluruh unit di RS
PIC data
1. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi 10 T

membahas pemilihan dan penetapan
dan keselamatan pasien 5 L
prioritas program PMKP yang dihadiri
atau bentuk organisasi 0 T
oleh Direktur RS, para pimpinan RS,
lainnya memfasilitasi dan komite PMKP (lihat TKRS 4 EP 3) S
pemilihan prioritas W T
pengukuran pelayanan T
• Direktur RS
klinis yang akan dievaluasi
• Kepala bidang/divisi
(D,W)
• Kepala unit pelayanan
• Komite PMKP

2. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi 10 T

dan keselamatan pasien atau komite/tim PMKP dengan para
5 L
bentuk organisasi lainnya kepala unit pelayanan dalam
0 T
melakukan koordinasi dan pengukuran mutu di unit
S
integrasi kegiatan pengukuran pelayanan dan pelaporannya
mutu di unit pelayanan dan (UMAN) T
pelaporannya. (D,W) W T
• Komite PMKP
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL

keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
organisasi lainnya melaksanakan dalam bentuk ceklis dan hasil 0 TT
supervisi terhadap progres terhadap progres pengumpulan
pengumpulan data sesuai yang data oleh Komite/tim PMKP
direncanakan. (D,W)
W • Komite/tim PMKP
• Penanggung jawab data unit kerja

Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran

mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-
indikator

PMKP 5
TKRS 5

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL

dengan para kepala bidang/divisi penetapan prioritas pengukuran mutu - -
dalam memilih dan menetapkan pelayanan 0 TT
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 T

ditetapkan pengukuran mutu dengan
5 L
menggunakan indikator area klinis. • Direktur
W 0 T
(D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP S
instrumen 24 - 25 April 2018 48 T
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL

- -
ditetapkan pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator area W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
manajemen. (D,W) • Komite PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran 10 T

keselamatan pasien - L
ditetapkan pengukuran mutu dng
• Direktur
0 -
menggunakan indikator sasaran
W • Para kepala bidang/divisi T
keselamatan pasien. (D,W) • Komite PMKP T

5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, 10 TL

dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi dengan 0 TT
profil indikator yang meliputi a)
sampai m) di maksud dan
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 T

2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam 5 L
komite/tim PMKP melakukan bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
0 T
supervisi terhadap proses
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi S
pengumpulan data. (D,W) T
• Direktur rumah sakit T
W • Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data
a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan data,
b) definisi operasional, i) frekuensi analisa data
c) tujuan, dimensi mutu, j) metodologi analisa data,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan k) sumber data

indikator, l) penanggung jawab pengumpul data,
e) numerator, denominator, formula m) publikasi data.
pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya (total atau

sampel)
JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU,  Efisiensi

 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN

INDIKATOR.
NUMERATOR
DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA.  Retrospective

 Sensus Harian/Concurent
CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

FREKUENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................
FREKUENSI ANALISA DATA  Mingguan

 Bulanan
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng membandingkan

standar & utk mengetahui capaian indikator

METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng
praktik terbaik
SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal

Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik

klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis

PMKP 5.1
TKRS 11.2

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di
setiap KSM
(TKRS 11.2)

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 T

panduan praktik klinis, alur klinis - L
evaluasi pelayanan kedokteran atau protokol 0 -
dengan panduan praktik klinis, T
T
alur klinis atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 T

DPJP 5 L
menunjukkan adanya perbaikan
W 0 T
variasi dalam lima fokus area S
 Komite PMKP
pada pemberian pelayanan. • Komite medis T
(D,W) T
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 T

melaksanakan audit klinis dan audit medis 5 L
atau audit medis pada panduan 0 T
praktik klinis /alur klinis W • Komite PMKP S
prioritas di tingkat rumah sakit • Komite medis T
(D,W) T

EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS
Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan
CP (5) PPK - CP
PPK - CP
Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang
Standarisasi
Mutu asuhan
proses klinis meningkat
asuhan klinis
- Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

• Jumlah setiap tahun tidak berubah, tetap 5
PPK
• Jenis dapat berubah, megikuti prioritas mutu

yang akan diperbaiki di RS

Evaluasi kepatuhan PPK
Setiap
5 PPK 10 PPK 15 PPK
KSM
TAHUN TAHUN
TAHUN 1
2 3

Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan

indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
unit kerja.

PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 T

pemilihan indikator mutu - L
regulasi tentang unit 0 -
pengukuran mutu dan cara T
pemilihan indikator mutu di (Lihat TKRS 11 EP 1) T
unit kerja yang antara lain
meliputi a) sampai dengan
c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)

2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di setiap 10 T

pelayanan melakukan telah unit kerja dan unit pelayanan
5 L
memilih dan menetapkan
0 T
indikator mutu unit (lihat juga • Komite PMKP
W S
TKRS 11 EP 1) (D,W) • Unit kerja
• Unit pelayanan T
(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2) T

3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator 10 TL

dilengkapi profil indikator meliputi a) mutu di EP 2 5 TS
sampai dengan m) yang ada di 0 TT
maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) W • Komite PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan 10 TL

proses pengumpulan data dan pelaporan data 5 TS
pelaporan (D,W) (Lihat TKRS 11 EP 3) 0 TT
W
Penanggungjawab data unit kerja

5. Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 10 T

melakukan supervisi 2) Bukti pelaksanaan supervisi 5 L
terhadap proses dan hasil terhadap progres 0 T
pengumpulan data dan pengumpulan data dan tindak S
pelaporan serta melakukan lanjutnya T
perbaikan mutu T
berdasarkan hasil capaian W • Kepala unit pelayanan
indikator mutu (D,W) • Penanggungjawab data unit
kerja

- Prioritas Pemilihan
Pengukuran RS Indikator
mutu
- Unit mutu
Perbaikan Pengumpulan
Analisis data data
mutu
Pelaporan Komite PMKP melakukan

supervisi
Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)
Indikator mutu prioritas RS (bila ada

implementasi di unit)
Indikator mutu prioritas unit
Indikator mutu yan yg dikontrakan

(bila ada implementasi di unit)
Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap

PPK (bila ada implementasi di unit)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila ada
Minimum)
implementasi di unit)
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
lebih baik

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

manajemen data yang meliputi a) termasuk keamanan, kerahasiaan data - -
sampai dengan c) yang ada di maksud internal dan eksternal serta benchmark 0 TT
dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) data (TKRS 11 EP 1/kriteria pemilihan
indikator)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat ttg koordinasi Komite/Tim 10 TL

organisasi lainnya melakukan PMKP dng unit yan dalam pengumpulan 5 TS
koordinasi dengan unit pelayanan data di unit yan & pelaporannya 0 TT
dalam pengumpulan data (D,W) (lihat TKRS 11 EP 2)
W • Komite PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja
• IT
3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan 10 TL

data dan informasi untuk mendukung informasi yg meliputi IAK, IAM, ISKP 5 TS
asuhan pasien, manajemen RS, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap 0 TT
pengkajian praktik profesional serta PPK
program PMKP secara menyeluruh W
(D,W) • Komite PMKP
• Komite medis
• Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL

disampaikan kepada badan diluar RS (12 indikator kemkes melalui sismadak) 5 TS
sesuai peraturan dan perundangan- 0 TT
undangan. (D,W) Komite PMKP
W
5. Rumah sakit berkontribusi D Bukti pelaksanaan tentang 10 T

terhadap database ekternal benchmark (tolok ukur) data 5 L
dengan menjamin keamanan 0 T
dan kerahasiaan (D,W) W (12 indikator kemkes melalui S
sismadak) T
T
• Direktur RS
• Komite PMKP

Benchmarking
data/
kontribusi data
PENGUKURAN PERAN :
based external MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
SNARS Edisi 1
MUTU PRIORITAS Sistem Manajemen
RS data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN - Validasi
MUTU PRIORITAS
Sumber UNIT
- Feedback
- Publikasi
data di
unit

PENGUKURAN MUTU NASIONAL
1 Kepatuhan 4 Penundaan Operasi

Identifikasi Pasien; Elektif;
Kepatuhan jam
2 Emergency Respon 5 visite dokter
Time (EMT);
Waktu Tunggu Waktu Lapor Hasil

3 6
Rawat Jalan; Tes Kritis
Laboratorium;
PENGUKURAN MUTU NASIONAL
Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk Clinical Pathway;
RS provider BPJS
Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci 11
Tangan; Keluarga;
Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan Risiko 12 Terhadap Komplain
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
Standar PMKP 7.1
• Analisis data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

analisis data yang meliputi a) sampai Lihat PMKP 2.1 - -
dengan b) yang ada di maksud dan 0 TT
tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan 10 TL

data, analisis dan menyediakan rencana perbaikannya 5 TS
informasi yang berguna untuk 0 TT
mengidentifikasi kebutuhan untuk W • Komite PMKP
perbaikan (D,W) • Penanggungjawab data unit
• Staf SIM-RS

3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan 10 TL

menggunakan metode dan teknik2 menggunakan metode dan teknik-teknik 5 TS
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) statistik Run chart/control chart/ 0 TT
pareto/Bar diagram
W • Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit

4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data 10 TL
melakukan perbadingan dari waktu ke meliputi: 5 TS
waktu di dalam RS, dengan melakukan 1) Analysis trend 0 TT
perbandingan database eksternal dari 2) Perbandingan dengan data eksternal
RS sejenis atau data atau RS lain
nasional/internasional, dan melakukan 3) Perbandingan dengan standar
perbandingan dengan standar dan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
praktik terbaik berdasarkan referensi • Direktur RS
terkini (D,W) W • Kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim 10 TL

komite/tim PMKP dan PIC data di unit PMKP dan penanggung jawab data unit 5 TS
yanan/kerja sudah mempunyai dan pengalaman kerja 0 TT
pengalaman, pengetahuan dan (Lihat PMKP 7)
keterampilan yang tepat sehingga W Komite/Tim PMKP

dapat berpartisipasi dalam proses Penanggungjawab data unit
tersebut dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data 10 T

disampaikan kepada Direktur, para 2) Bukti laporan hasil analisis data
5 L
disampaikan kepada Direktur, kepala
kepala bidang/divisi dan kepala unit
bidang dan kepala unit 0 T
untuk ditindaklanjuti. (D,W) .
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan S
W Direktur/kepala bidang/divisi/ Kepala unit/
T
Komite PMKP
• Indikator mutu
prioritas RS DIBANDINGKAN
• Indikator mutu • Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
unit
• Dng standar
• Dng praktik terbaik
Pengumpulan
Analisis data Laporan
data
Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan Dir &
pimpinan RS

Standar PMKP 7.2
• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program 10 TL

PMKP prioritas 5 TS
organisasi lainnya telah 0 TT
mengumpulkan dan menganalisis data W Komite/Tim PMKP
program PMKP prioritas yang meliputi

a) sampai dengan d) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat PMKP 5).
(D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
5 TS
menindaklanjuti hasil analisis data W Direktur 0 TT
yang meliputi a) sampai d) yang ada Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
dimaksud dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
telah menghasilkan perbaikan di kegiatan PMKP RS 5 TS
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) 0 TT
W Komite PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber 10 TL
telah menghasilkan efisiensi daya prioritas kegiatan PMKP RS 5 TS
penggunaan sumber daya (D,W) (Lihat TKRS 5 EP 5) 0 TT
W • Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik

yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

termasuk validasi data - -
validasi data sesuai dengan a) 0 TT
sampai c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 T

validasi data pada pengukuran mutu
5 L
0 T
area klinik yang baru dan bila terjadi
W Komite PMKP S
perubahan sesuai dengan regulasi T
(D,W) T

3. Rumah sakit telah melakukan validai D Bukti pelaksanaan validasi data yang 10 TL
dipublikasikan 5 TS
data yang akan dipublikasikan di web 0 TT
site atau media lainnya termasuk W Komite PMKP
kerahasiaan pasien dan keakuratan

sesuai regulasi (D,W)
D Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil 10 T

4. Rumah sakit telah melakukan
validasi data
perbaikan berdasarkan hasil validasi
5 L
0 T
data. (D,W)
W S
Komite PMKP T
T

KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
KESE PELAPORAN DAN ANALISIS
INSIDEN LAMATAN PASIEN

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien baik internal maupun eksternal

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL

insiden keselamatan pasien internal dan - -
sistem pelaporan insiden internal dan eksternal (Komite Nasional 0 TT
eksternal sesuai peraturan perundang- Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
undangan yang meliputi a) sampai

dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden 10 T

keselamatan pasien paling lambat 2x24 5 L
melaporkan insiden keselamatan jam
0 T
pasien (D,W)
W • Ka unit kerja S
• Komite PMKP T
T

3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi 10 TL

laporan dan analisa data laporan insiden 5 TS
pelaporan kejadian dan pengukuran dengan PMKP dan perbaikannya 0 TT
mutu agar solusi dan perbaikan yang
Komite PMKP/Tim KPRS/Komite
dilakukan terintegrasi. (D,W) W PPI/K3RS
D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut 10 T

4. Ada bukti RS telah melaporkan
insiden keselamatan pasien setiap 6
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 5 L
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada 0 T
bulan kepada representasi pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2x24
W S
jam
bila ada kejadian sentinel telah T
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) KARS paling lambat 2x24 jam T
(Lihat juga TKRS 4.1) • Representasi pemilik
• Direktur
• Komite PMKP/Tim KPRS

5. Ada bukti RS telah melaporkan D Bukti laporan insiden keselamatan 10 TL

insiden IKP kpd Komite Nasional pasien khususnya sentinel kepada 5 TS
Keselamatan Pasien sesuai peraturan Komite Nasional Keselamatan Pasien 0 TT
perundang-undangan. (D, W) paling lambat 2x24 jam
W • Direktur

Laporan ke Komite
Sentinel, KTD, KNC,
Nasional
KTC
Keselamatan Pasien
Insiden Rencana Tindak

Keselamatan Pasien lanjut
Analisis
Laporan ke Tim
berdasarkan hasil
KPRS
risk grading

Formulir 2
Form data Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain untuk pelaporan

insiden ke Komite Nasional Keselamatan Pasien melalui Pos
Silahkan Isi User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain

UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KOMITE
NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain:______________
Bagi Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain yang

belum mengetahui user name rumah sakit, silahkan
melakukan registrasi isi Formulir Data Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dibawah ini, yang dapat diakses lewat :
http://www.buk.depkes.go.id
-56-
D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
..................................................................................................... ..........
..................................................................................................... ..........
...............................................................................................................
..................................................................................................... ..........
2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)
..................................................................................................... ..........
............................................................................................................ ....
...............................................................................................................
..................................................................................................... ..........
3. Rekomendasi / Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi
NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

-57-
Formulir 3
Laporan Insiden Eksternal

(Panduan e- report bagi Rumah Sakit dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Lain)
• Akses Website KKPRS yaitu : http://www.buk.depkes.go.id

• Klik Banner Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
sebelah kanan atas.
• Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :
Bagi Rumah Sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang telah
mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain untuk melanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan pasien
KNKP
Bagi Rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang belum
mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain diharapkan mengisi Form data isian RS untuk mendapatkan
kode rumah sakit yang dapat digunakan untuk melanjutkan ke form
Laporan Insiden, KNKP.
• Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :
SEKRETARIAT KNKP
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915

Surat elektronik : subdit.rspendidikan@gmail.com

Standar PMKP 9.1
• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel,

melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root
cause analysis)

Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit
meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien
(contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau

kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien

Setiap RS menetapkan D.O kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat

kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang
disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mhsw kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan RS (lihat juga KKS 8.2)
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel 10 TL

regulasi tentang jenis kejadian dalam sistem pelaporan insiden - -
sentinel sekurang - kurangnya, seperti keselamatan pasien internal dan 0 TT
diuraikan pada a) sampai f) di Maksud eksternal
dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
2. RS telah melakukan RCA/AAM D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak 10 TL

setiap ada kejadian sentinel di RS & melewati 45 hari dari waktu terjadinya 5 TS
tidak melewati waktu 45 hari terhitung kejadian 0 TT
sejak terjadi kejadian atau sejak diberi W Komite PMKP/Tim KPRS
tahu ttg adanya kejadian (D,W)

3. Ada bukti rencana tindak lanjut & D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM 10 TL
pelaksanaan langkah-langkah sesuai yang telah dilaksanakan 5 TS
hasil AAM/RCA (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak
lanjut
W • Komite PMKP/Tim KPRS

• Kepala unit

SENTINEL RISK
GRADING RCA
MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU
Investigasi
instrumen 24 - 25 April 2018
sederhana 109
Standar PMKP 9.2
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan

analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut

Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
•Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
•Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/
tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
1. RS mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam 10 TL

sistem pelaporan insiden keselamatan - -
kejadian yang tidak diharapkan, pasien internal dan eksternal 0 TT
proses pelaporan dan analisisnya
(Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis 10 T
insiden 5 L
dikonfirmasi, jika sesuai yang
• DPJP/PPJA
0 T
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
W • Petugas bank darah/laboratorium S
dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) • Komite PMKP/Tim KPRS T
T

3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
insiden 5 TS
samping obat (adverse drug event) jika 0 TT
sesuai dan sebagaimana yang W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
didefinisikan oleh RS, sudah • Farmasi
dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis 10 T

insiden 5 L
(medication error) yang signifikan jika
0 T
sesuai & sebagai mana yg
W • DPJP/PPJA S
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis • Farmasi T
(Lihat juga PKPO.7.1) (D,W) T

5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL

insiden 5 TS
(discrepancy) antara diagnosis 0 TT
praoperasi dan diagnosis W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat • Komite medis
juga PAB.7.2) (D,W) • KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis 10 T
insiden 5 L
samping selama sedasi moderat atau
0 T
mendalam dan pemakaian anestesi
W • DPJP/PPJA S
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 • KSM anestesi T
dan PAB .5) (D,W) T

7. Semua kejadian lain yang ditetapkan D Bukti tentang laporan dan analisis 10 TL
kejadian lainnya 5 TS
oleh rumah sakit sesuai dengan f) 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan sudah W • Komite PMKP/Tim KPRS
• DPJP/PPJA
dianalisis.(D,W)

Standar PMKP 9.3
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian

Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)

1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC 10 TL
dan KTC dalam sistem pelaporan - -
jenis yang dilaporkan dan sistem insiden keselamatan pasien internal dan 0 TT
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat eksternal
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan 10 T
KTC 5 L
(D,W)
0 T
W • DPJP/PPJA S
• Kepala unit terkait T
• Farmasi T

Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan 10 TL

RS - -
budaya keselamatan (lihat juga TKRS 0 TT
13) (R)
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya 10 T

keselamatan RS 5 L
melaksanakan pengukuran budaya
• Direktur
0 T
keselamatan. (D,W)
W • Komite PMKP S
T
T

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan

dipertahankan

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh
pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi
selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa
perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada
perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan

sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program
perbaikan. (TKRS.11, EP2 )

1. Rumah sakit telah membuat rencana D Bukti tentang rencana perbaikan mutu 10 TL
perbaikan terhadap mutu dan dari hasil capaian mutu. 5 TS
keselamatan berdasarkan hasil W • Komite PMKP 0 TT
capaian mutu (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana 10 TL
coba rencana perbaikan terhadap perbaikan 5 TS
mutu dan keselamatan pasien (D,W) 0 TT
W • Komite PMKP
• Kepala unit
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL

5 TS
menerapkan/melaksanakan rencana • Komite PMKP 0 TT
perbaikan terhadap mutu dan W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
keselamatan pasien (D,W)
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 T

bahwa perbaikan bersifat efektif dan
5 L
• Komite PMKP
0 T
berkesinambungan (Lihat juga TKRS
W • Kepala unit S
11, EP 2) (D,W) T
T

5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL

5 TS
regulasi yang diperlukan dalam • Komite PMKP 0 TT
membuat rencana , melaksanakan dan W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
mempertahankan perbaikan (D,W)
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 T

didokumentasikan dan dijadikan
5 L
• Komite PMKP
0 T
laporan PMKP (D,W)
W • Kepala unit S
T
T

Uji coba
Hasil analisis Rencana
rencana
indikator tidak Perbaikan
perbaikan
tercapai (Plan)
(Do)
Perbaikan Hasil uji coba

Diterapkan
bersifat tidak masalah
langgeng (Action)
(Study)
Perubahan-2
Didokumentasi Regulasi
kan --> Laporan

MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk

melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.

Program dan regulasi tentang manajemen risiko RS
1. RS mempunyai program R 10 TL
- -
manajemen risiko rumah sakit yang 0 TT
meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada
di Maksud dan Tujuan (R)
2. RS mempunyai daftar risiko di D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 T

tingkat rumah sakit yang sekurang-
5 L
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
0 T
kurangnya meliputi risiko yang ada di
W manajemen risiko/Kepala unit S
a) sampai f) di Maksud dan Tujuan T
(D,W) T

3. Rumah sakit telah membuat strategi D Bukti tentang strategi pengurangan 10 TL

risiko di tingkat RS 5 TS
untuk mengurangi risiko yang ada di 0 TT
a) sampai dengan f) (D,W) W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 T
melakukan failure mode effect analysis
5 L
• Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
0 T
(analisis efek modus kegagalan)
W manajemen risiko S
setahun sekali pada proses berisiko • Tim FMEA T
tinggi yang di prioritaskan (D,W) T

5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis 10 TL

FMEA /AEMK RS, penerapan redisain 5 TS
tindak lanjut hasil analisa modus (desain baru) dan monitoringnya 0 TT
dampak kegagalan (FMEA) (D,W)
W • Direktur RS
• Komite PMKP
• Komite medis

Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal
yang meliputi :
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan
proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain
meliputi :
• Manajemen pengobatan
• Risiko jatuh
• Pengendalian Infeksi
• Gizi
• Risiko Peralatan dan
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak
terbatas pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit

 Hospital Risk Management
Categories of Risk
Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety
Hospital
Risk
Management
Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4th
edition, Jossey Bass, 2004
Risk management process overview
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
instrumen 24 - 25 April 2018 135 135
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
Benchmarking data/
kontribusi data
based external PENGUKURAN PERAN :
MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
SNARS Edisi 1
MUTU PRIORITAS Sistem Manajemen
RS data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN - Validasi
MUTU PRIORITAS
Sumber UNIT
- Feedback
- Publikasi
data di
unit

Pedoman PMKP
Peningkatan Mutu
Program PMKP
Keselamatan
pasien
Regulasi sistem
manajemen data
Regulasi PMKP di TKRS

Regulasi sistem
• Manajemen PMKP
pelaporan IKP
(TKRS 4; 4.1;5)
• Program mutu
Program (TKRS 11;
manajemen 11.1;11.2)
Risiko RS
• Budaya
Keselamatan
Regulasi Budaya (TKRS 13; 13.1)
Keselamatan
1. Program diklat PMKP PMKP 3
Program PMKP TKRS 4 & TKRS 5
PMKP 2; PMKP 5; PMKP 6; TKRS 4; TKRS

3. Pedoman PMKP 6.1; TKRS 11
PMKP 2.1; PMKP 7; PMKP 7.1; PMKP 8,

4. Regulasi sistem manajemen data TKRS 6.1
5. Regulasi sistem pelaporan IKP PMKP 9; PMKP 9.1; PMKP 9.2; PMKP 9.3
6. Regulasi panduan praktik klinis PMKP 5.1; TKRS 11.2
7. Program manajemen risiko RS PMKP 12
8. Regulasi budaya keselamatan 10 mei 2017

PMKP 10, TKRS 13.1
• Direktur RS, Komite PMKP, Ka unit
Pemilihan indikator yan
Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator
Analisis indikator Komite PMKP
Rencana perbaikan/ Ka bidang/divisi, Ka unit yan

PDSA
DOKUMEN
Publikasi data/ feed Komite PMKP
BUKTI
back data
Internal & External
Laporan IKP
Analisis IKP Tim KPRS
Daftar Risiko Daftar Risiko di RS
Pelatihan mutu
instrumen 24 - 25 April 2018 Pimpinan, Staf, komite PMKP
140

PMKP PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

instrumen 24 - 25 April 2018 1

instrumen 24 - 25 April 2018 2

instrumen 24 - 25 April 2018 3

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 24 - 25 April 2018 4

2. Memfasilitasi analisis KTD (bukan kelompok yang melaksanakannya)

3. Membantu para pemimpin mengidentifikasi langkah-langkah peningkatan mutu

bandung 30 november 2017 5

• Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit

• Mendukung pengumpulan data unit, validasi, dan analisis

• Mendukung peningkatan berdasarkan analisis itu

• Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan untuk

• Melakukan pengawasan dan supervise kemajuan pengumpulan data pengukuran untuk

bandung 30 november 2017 6

Management of Quality Measure Selection and

instrumen 24 - 25 April 2018 7

• Direktur dan para pemimpin di RS sangat terlibat dalam

• Program PMKP dikembangkan oleh Direktur RS dan para

• Pemimpin memprioritaskan kegiatan

• Kepemimpinan menyediakan sumber daya untuk

• Staf/Individu yang berkualitas didukung dengan informasi

• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para

• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih

bandung 30 november 2017 10

3. Analisa data meliputi :

• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel

• Melakukan analisis semua KTD

• Pemantauan nyaris salah/KNC

bandung 30 november 2017 11

• Mengadopsi kerangka manajemen risiko

• Analisis risiko proaktif (FMEA)

• Melaksanakan tindakan yang diambil untuk mengurangi

bandung 30 november 2017 12

Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

3. Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan

4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

instrumen 24 - 25 April 2018 14

instrumen 24 - 25 April 2018 15

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi

instrumen 24 - 25 April 2018 16

instrumen 24 - 25 April 2018 17

1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim 10 T

instrumen 24 - 25 April 2018 18

2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 1 T

instrumen 24 - 25 April 2018 19

3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 10 T

instrumen 24 - 25 April 2018 20

4. Komite/tim PMKP atau D Bukti laporan tentang 10 T

instrumen 24 - 25 April 2018 21

• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

instrumen 24 - 25 April 2018 22

instrumen 24 - 25 April 2018 23

instrumen 24 - 25 April 2018 24

1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang 10 T

instrumen 24 - 25 April 2018 25

2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan 10 T

instrumen 24 - 25 April 2018 26

3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 10 T