Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN (PSP)

BAGI RESPONDEN

I. Judul Penelitian
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Motivasi Ibu Hamil Terdahap
Pengambilan Keputusan Rujukan Di Puskesmas Putat Jaya Kota Surabaya
II. Tujuan
Tujuan umum penulisan tesis ini adalah untuk menganalisis faktor yang
mempengaruhi motivasi ibu hamil untuk pengambilan keputusan rujukan
sebagai upaya penurunan angka kematian ibu di wilayah kerja puskesmas
putat jaya Kota Surabaya.
III. Perlakuan yang diterapkan pada subyek
Sebelum dilakukan pembagian kuesioner secara menyeluruh, subyek di
skrining terlebih dahulu untuk mengetahui ibu hamil yang disarankan dirujuk
atau sesuai degan kriteria inklusi. Ibu hamil disarankan mengisi pernyataan
persetujuan menjadi responden penelitian. Kemudian, setelah diketahui
jumlah dan subyek yang sesuai maka dilakukan pengambilan data dengan
dilakukan wawancara secara satu persatu selama lebih kurang 30-45 menit
sesuai dengan pertanyaan yang ada di kuesioner.
IV. Manfaat penelitian bagi subyek penelitian
Subyek (Responden) yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh
pengetahuan tentang terhadap pengambilan keputusan rujukan yang tepat,
baik kepada ibu hamil maupun pada masyarakat secara umum.
V. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subyek penelitian
Penelitian ini tidak mengganggu aktivitas ibu hamil (subyek/ responden
penelitian) dalam melaksanakan kegiatannya. Selain itu penelitian ini tidak
menimbulkan kerugian ekonomi, fisik, dll
VI. Resiko Penelitian
Tidak ada bahaya potensial atau resiko penelitian yang diakibatkan oleh
keterlibatan subyek dalam penelitian ini, oleh karena itu dalam penelitian
ini tidak dilakukan intervensi apapun melainkan hanya melalui kuesioner
dan wawancara
VII. Jaminan kerahasiaan data
Dalam penelitian ini semua data dan informasi identitas subyek penelitian
dijaga kerahasiaannya yaitu dengan tidak mencamtumkan identitas subyek
penelitian secara jelas dan pada laporan penelitian nama subyek penelitian
dibuat dalam bentuk kode.
VIII. Hak untuk undur diri
Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden
berhak untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan
konsekuensi yang merugikan responden
IX. Adanya insentif untuk subyek
Oleh karena keikutsertaan subyek bersifat sukarela, tidak ada insentif
berupa uang yang akan diberikan kepada responden. Responden hanya

72
 73

akan diberikan souvenir. Selain itu, peneliti tidak memberikan ganti rugi
berupa uang atau lainnya dan tidak memberikan jaminan asuransi kepada
seluruh subyek penelitian.
X. Informasi tambahan
Subyek penelitian dapat menanyakan semua hal yang berkaitan dengan
penelitian ini dengan menghubungi peneliti :
Iris Berlian Rahmatin Santoso (Mahasiswa Magister Ilmu Kesehatan
Masyarakat UNAIR)
Telp : 081353799811
Email : tita26.im@gmail.com
Peneliti,

Iftitahul Mustaadah
101714153040
 74

Lampiran 2
INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :
1. Penelitian yang berjudul “Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Motivasi
Ibu Hamil Terdahap Pengambilan Keputusan Rujukan Di Puskesmas Putat
Jaya Kota Surabaya ”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur Penelitian

Responden mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala

sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya
bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan
penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Surabaya,………20…
Peneliti, Responden/ Orangtua/ Wali

Iftitah.M ……………………………

Saksi,

……………………………

*) Coret salah satu

 75

Lampiran 3
NO RESPONDEN:

PETUNJUK PENGISIAN :

Pilihlah jawaban yang menurut anda paling benar, tepat dan sesuai dengan diri
anda. Pada pertanyaan ini tidak ada jawaban benar atau salah. Kami menjamin
jawaban yang anda berikan akan sangat dirahasiakan dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian saja. Kerjakan kuesioner ini dengan sejujurnya tanpa
khawatir dengan jawaban teman atau tanpa perlu melihat lihat jawaban teman
yang duduk disebelah anda.

KARAKTERISTIK RESPONDEN

Usia Anda ...................... tahun

Pendidikan Terakhir a. Tidak Sekolah

b. Tidak lulus SD
c. Lulus SD
d. Lulus SMP
e. Lulus SMA
f. Lulus perguruan tinggi atau
diploma
Pekerjaan anda saat ini
Pekerjaan Suami
Pendapatan rumah tangga yang a. <Rp 1.500.000
diperoleh setiap bulan b. > Rp1.500.000-Rp 2.500.000
c. >Rp2.5 00.000-Rp 3.500.000
d. >Rp3.500.000
Riwayat penyakit yang pernah anda
alami
Apakah anda mengetahui dan a. Iya
menyadari bahwa anda saat ini dalam b. Tidak
 76

keadaan rentan atau mengalami risiko

tinggi dalam kehamilan
Asuransi kesehatan yang anda miliki 1. BPJS
2. Non BPJS
3. Tidak ada asuransi

TRAIT KEPRIBADIAN

Lingkari angka jawaban yang sesuai dengan diri anda.

No Pernyataan
1 Mengerjakan tugas dengan cermat
Petunjuk:
Sangat Tidak Setuju 1...2...3...4...5...6...7...8...9...10 Sangat Setuju
2 Seseorang yang dapat diandalkan
Petunjuk:
Sangat Tidak Setuju 1...2...3...4...5...6...7...8...9...10 Sangat Setuju
3 Ulet mengerjakan tugas hingga selesai
Petunjuk:
Sangat Tidak Setuju 1...2...3...4...5...6...7...8...9...10 Sangat Setuju
4 Melakukan sesuatu dengan efisien
Petunjuk:
Sangat Tidak Setuju 1...2...3...4...5...6...7...8...9...10 Sangat Setuju
5 Membuat rencana-rencana dan melakukan rencana tersebut
Petunjuk:
Sangat Tidak Setuju 1...2...3...4...5...6...7...8...9...10 Sangat Setuju
6 suka menemukan ide-ide baru
Petunjuk:
Sangat Tidak Setuju 1...2...3...4...5...6...7...8...9...10 Sangat Setuju
7 Suka penasaran dengan banyak hal yang berbeda
Petunjuk:
 77

Sangat Tidak Setuju 1...2...3...4...5...6...7...8...9...10 Sangat Setuju

8 Cerdas, dan seorang pemikir yang dalam
Petunjuk:
Sangat Tidak Setuju 1...2...3...4...5...6...7...8...9...10 Sangat Setuju
9 Memiliki imajinasi aktif
Petunjuk:
Sangat Tidak Setuju 1...2...3...4...5...6...7...8...9...10 Sangat Setuju
10 Mempunyai gagasan dan berdaya cipta
Petunjuk:
Sangat Tidak Setuju 1...2...3...4...5...6...7...8...9...10 Sangat Setuju

PENGETAHUAN

Berilah tanda (V) pada kolom BENAR bila pernyataan ini menurut anda benar,
dan pada kolom SALAH bila pernyataan ini menurut ibu salah.

No Pernyataan Benar Salah

1 Ibu hamil resiko tinggi adalah ibu hamil yang
mengalami resiko atau bahaya yang lebih besar
pada waktu kehamilan atau persalinan
dibandingkan ibu hamil normal.
2 Resiko tinggi kehamilan adalah suatu kehamilan
dimana jiwa dan kesehatan ibu dan atau bayi dapat
terancam.
3 Kunjungan ibu hamil adalah kontak langsung antara
ibu hamil dengan tenaga kesehatan untuk
mendapatkan pemeriksaan kehamilan
4 Perdarahan dari jalan lahir saat hamil, walau hanya
sedikit akan berbahya bagi ibu maupun janin
dikandungnya
5 Resiko tinggi kehamilan akan membahayakan ibu
 78

dan janinya .
6 Ibu yang menderita kurang darah (anemia) dapat
melahirkan bayi prematur.
7 ibu dapat mengetahui informasi mengenai tanda
bahaya kehamilan dan rujukan jika ibu
memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan
seperti bidan, puskesmas, dokter
8 Jika ibu memeriksakan kehamilan di puskesmas
kemudian puskesmas tidak bisa menangani kasus
yang ibu alami, maka ibu harus memeriksakan
kehamilannya ke rumah sakit
9 Jika ibu mempunyai tanda bahaya kehamilan
kemudian ibu tidak mau dirujuk ke fasilitias
kesehatan yang lebih memadai akan
Membahayakan ibu dan janin

10 Tujuan rujukan adalah untuk menyelamatkan ibu

dan janin agar tetap sehat terhindar dari tanda bahya
kehamilan

SIKAP

Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda centang (V) dari pernyataan dibawah
ini yang menggambarkan tentang anda.

STS : Sangat Tidak Setuju

TS : Tidak Setuju

S : Setuju

SS : Sangat Setuju
 79

No Pernyataan STS TS S SS
1 Rujukan merupakan suatu hal yang penting
bagi saya
2 Ketepatan waktu dalam mengambil suatu
keputusan rujukan sangatlah penting
3 Mendapatkan informasi mengenai bagaimana
sistem rujukan adalah hak saya
4 Petugas memberikan pelayanan dengan cepat
dan tepat dalam merujuk
5 Saya berharap agar petugas kesehatan
melakukan rujukan dengan baik
6 Pasien dibantu dalam proses rujukan
7 Saya bersedia dirujuk jika tenaga kesehatan
menyarankan
8 Saya akan menentukan keputusan rujukan
dengan cepat
9 Dengan rujukan harapan saya menjadi sehat
semakin besar
10 Saya bersedia tidak melaukan penundaan
dalam melakukan rujukan

PENGALAMAN

Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda centang (V) dari pernyataan dibawah
ini yang menggambarkan tentang anda.

No Pernyataan Iya Tidak

1 Pengalaman rujukan yang saya miliki,
membuat saya mengerti terhadap pentingnya
rujukan
2 Saya tidak pernah menunda rujukan karena
 80

pengalaman menunda rujukan dapat

membahayakan saya dan janin
3 Pengalaman rujukan yang saya miliki,
membantu mengurangi kesalahan- kesalahan
yang saya lakukan saat hamil
4 Saya selalu melaksanakan anjuran tenaga
kesehatan
5 Saya melakukan rujukan sesuai dengan
prosedur
6 Saya bersedia dirujuk karena mempunyai
riwayat kehamilan yang buruk
7 Saya bersedia dirujuk karena pernah melihat
teman/keluarga yang terlambat mendapatkan
penanganan rujukan

KETERPAPARAN MEDIA

Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda centang (V) dari pernyataan dibawah
ini yang menggambarkan tentang anda.

No Pernyataan Tidak Kadang Sering Selalu

Pernah
1 Apakah anda setiap hari melihat dan
mendengarkan radio, tayangan TV
atau media onlen
2 Apakah anda sering mendapatkan
informasi mengenai tanda bahaya
kehamilan melalui media cetak, radio
atau tayangan TV?
3 Apakah anda pernah mengakses
 81

melihat tayangan dan mencari

informasi yang membahas tanda
bahaya kehamilan atau rujukan?
4 Apakah dalam sehari anda
menggunakan handphone anda lebih
dari 3 jam
5 Apakah dalam sebulan anda pasti
mendapatkan informasi mengenai
tanda bahaya kehamilan dan
pentingnya rujukan pada ibu risiko
tinggi

DUKUNGAN SOSIAL

Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda centang (V) dari pernyataan dibawah
ini yang menggambarkan tentang anda.

No Pernyataan Selalu Sering Kadang Tidak

Pernah
1 Suami mendengarkan apa yang saya
ceritakan
2 Saya memiliki teman untuk berbagi
suka dan duka yang saya rasakan
3 Keluarga maupun tetangga berupaya
memperlihatkan kepedulian kepada
saya
4 Saya merasa orang-orang disekitar
saya siap untuk diajak bertukar
pikiran.
5 Suami dan keluarga mendampingi
saat saya merasa kesulitan
 82

6 Jika saya mengalami kesulitan

keuangan dan butuh bantuan ada
keluarga maupun tetangga yang
meminjamkan uang kepada saya
7 Jika saya akan pergi memeriksakan
kehamilan, ada suami atau keluarga
yang menemani saya
8 Suami dan keluarga mengutamakan
kesehatan saya
9 Saya mendapatkan saran dan
informasi yang jelas mengenai
rujukan
10 Tenaga kesehatan selalu menjelaskan
mengenai apa yang saya tanyakan
terutama mengenai kehamilan saya.
11 Saling menceritakan pengalaman
kehamilan dengan ibu-ibu yang lain
12 Tenaga kesehatan menjelaskan
bagaimana konsekuensi yang akan
anda dapat apabila anda tidak dirujuk
13 Suami saya memberikan pujian atas
hal yang saya lakukan
14 Saya berpikir bahwa orang lain
respek terhadap kemampuan dan
keterampilan saya
15 Ada seseorang yang jujur yang dapat
memberikan nasehat jika saya
mempunyai masalah.
16 Ada seseorang yang dapat
mengandalkan saya.
 83

SELF-EFFICACY

Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda centang (V) dari pernyataan dibawah
ini yang menggambarkan tentang anda.

STS : Sangat Tidak Setuju

TS : Tidak Setuju

S : Setuju

SS : Sangat Setuju

No Pernyataan STS TS S SS
1 Saya dapat menyelesaikan masalah yang sulit
jika bekerja keras
2 Jika seseorang tidak sependapat dengan saya,
saya dapat memahami hal tersebut dan
menemukan cara untuk mengatasinya
3 Saya mudah mempertahankan dan meraih
tujuan saya
4 Saya yakin bahwa saya bisa mengatasi suatu
hal yang tidak diharapkan secara tepat
5 Beruntungnya saya dengan keingintahuan
saya, saya bisa mengatasi situasi yang belum
terjadi
6 Saya bisa mengatasi sebagian besar masalah,
jika saya bisa melakukan usaha yang
maksimal
7 Saya bisa tetep tenang ketika menghadapi
kesulitan karena saya yakin dengan
kemampuan saya
8 Ketika saya dihadapkan dengan berbagai
 84

macam masalah, saya bisa menemukan

berbagai solusi
9 Jika saya dalam masalah, saya biasanya dapat
memikirkan solusinya
10 Saya biasanya bisa mengatasi apapun yang
terjadi

OUTCOME EXPECTATIONS

Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda centang (V) dari pernyataan dibawah
ini yang menggambarkan tentang anda.

STS : Sangat Tidak Setuju

TS : Tidak Setuju

S : Setuju

SS : Sangat Setuju

No Pernyataan STS TS S SS
1 Dengan melakuka rujukan saya berharap tidak
akan terjadi masalah pada kehamilan saya
2 Saya berharap tenaga kesehatan bisa
memberikan informasi yang lebih detail
mengenai tanda bahaya kehamilan dan
rujukan
3 Saya mengharapkan kesadaran masyarakat
untuk patuh terhadap anjuran tenaga
kesehatan
4 Saya mengharapkan bantuan dari tenaga
kesehatan mengenai proses rujukan
 85

5 Saya mengharapkan keluarga saya

memberikan keputusan terbaik
6 Saya berharap tidak lagi ada yang menunda
rujukan demi keselamatan ibu dan bayi
7 Saya berharap adanya sarana dan prasarana
yang bisa memudahkan dalam hal rujukan
8 Saya berharap prosedur rujukan tidak
mempersulit
9 Saya berharap mendapatkan penanganan yang
terbaik dari tenaga kesehatan
10 Saya berharap masyarakat mempunyai
kesadaran mengenai pentingnya rujukan

INTENTION/ NIAT

Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda centang (V) dari pernyataan dibawah
ini yang menggambarkan tentang anda.

STS : Sangat Tidak Setuju

TS : Tidak Setuju

S : Setuju

SS : Sangat Setuju

No Pernyataan STS TS S SS
1 Jika saya merasakan keluhan dalam
kehamilan saya saya akan segera melakukan
pemeriksaan
2 Saya secara aktif menggali informasi
mengenai kehamilan dan tanda bahaya
 86

kehamilan
3 Saya ingin mencari fasilitas kesehatan yang
lebih memadai
4 Setelah saya mendapatkan informasi bahwa
kehamilan saya berisiko saya mencari tahu
bagaimana cara mengatasinya
5 Dengan adanya informasi rujukan saya akan
segera mengambil keputusan
6 Saya mempunyai keinginan untuk
menjalankan saran tenaga kesehatan
walaupun keluarga tidak menyetujui
7 Saya berusaha memeriksakan kehamilan saya
saat ini karena saya menginginkan yang
terbaik untuk anak saya
8 Saya berinisiatif meminta pertolongan tenaga
kesehatan apabila ada sesuatu yang saya
butuhkan
9 Saya akan berusaha menjelaskan kepada
keluaga jika keluarga saya tidak paham
dengan keadaan yang saya alami saat ini.
10 Dengan adanya fasilitas pelayanan kesehatan
saya akan memanfaatkan dengan sebaik-
baiknya.

MOTIVASI

Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda centang (V) dari pernyataan dibawah
ini yang menggambarkan tentang Anda.

STS : Sangat Tidak Setuju

 87

TS : Tidak Setuju

S : Setuju

SS : Sangat Setuju

No Pernyataan STS TS S SS
1 Apabila kebutuhan anda sudah terpenuhi,
anda masih merasa perlu mencari pekerjaan
atau kesibukan lainnya
2 Segala sesuatu yang anda punya saat ini sudah
sangat memuaskan
3 Keluarga anda selalu menghargai setiap
keputusan anda
4 Saya merasa dihargai saat berhasil
menyelesaian suatu tugas
5 Saya merasa senang jika teman dan keluarga
mempercayai anda
6 Keluarga, suami dan teman saya selalu
berterima kasih terhadap bantuan yang saya
berikan
7 Saya selalu tepat waktu dalam melakukan
apapun
8 Saya memiliki kepuasan tersendiri apabila
mampu menyelesaikan tugas sendiri
9 Saya sering diikut sertakan dalam pembuat
keputusan keluarga
10 Saya merasa bersalah jika terjadi sesuatu hal
yang tidak saya inginkan
11 Saya selalu memeriksakan ulang kehamilan
saya sebagai bentuk tanggung jawab terhadap
diri saya
 88

12 Saya akan bertanya kepada tenaga kesehatan

apabila ada sesuatu hal yang penting untuk
kehamilan saya
13 Dengan mencari informasi kesehatan sangat
mungkin bagi saya untuk menambah
pengetahuan
14 Saya akan lebih memilih mengikuti anjuran
tenaga kesehatan demi kesehatan yang saya
inginkan
15 Saya lebih memilih mengambil keputusan
rujukan dibanding risiko yang tidak saya
inginkan
16 Saya ingin mendapatkan informasi dan
pengetahuan mengenai tanda bahaya
kehamilan dan rujukan
17 Saya bangga ketika bisa mengambil suatu
keutusan seperti keputusan rujukan
18 Keadaan saya saat ini memungkinkan saya
untuk menambah pengalaman

KEPUTUSAN RUJUKAN

Pilihlah jawaban dengan memberikan tanda centang (V) dari pernyataan dibawah
ini yang menggambarkan tentang anda.

STS : Sangat Tidak Setuju

TS : Tidak Setuju

S : Setuju

SS : Sangat Setuju
 89

No Pernyataan STS TS S SS
1 Saya memutuskan dirujuk karna itu
kebutuhan saya
2 Sebelum saya memutuskan rujukan saya
mencari informasi mengenai rujukan
3 Saya yakin memilih keputusan dirujuk
merupakan keputusan yang sagat tepat
4 Ketika tenaga kesehatan menyarankan saya
untuk dirujuk saya mau melaksanakannya
meskipun saya tidak merasakan adanya gejala
“sakit”
5 Pelayanan yang memuaskan mempengaruhi
keputusan rujukan saya