PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN

Jalan Negara KM. 58 No. 315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-422022. Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id

SEI. RAMPAH – SUMATERA UTARA KODE POS - 20995

==========================================================================

LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH Tempat menempel barcode ID pasien

Nama : ...........................................
Untuk data dan investigasi dengan reaksi
No CM : ...........................................
transfusi produk darah segar (darah, trombosit, Tgl Lahir /
Umur : ...........................................
FFP, granulosit, AHF)
Diagnosa : ...........................................

1. Mohon Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSUD Sultan Sulaiman
setelah pemberian transfusi selesai
2. Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke Bank
Darah RSUD Sultan Sulaiman disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah
diberikan
3. Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfusi
darah mohon on call ahli hematologi di RSUD Sultan Sulaiman melalui UTD RSUDSS

Bangsal / Unit : ........................................... Tanggal : ....................................................

Diagnosa klinis : .......................................................................................................................

Jenis darah : ................................. Mulai transfusi : .................... Selesai : .....................

No. kantong darah : ................................. Volume yang sudah ditransfusikan : .....................

Daftar check Suhu badan dalam 24 jam

Apakah identitas pasien benar? Ya Tidak sebelum transfusi
Kantong darah benar? Ya Tidak Demam
No kantong darah? Ya Tidak Tidak deman

Tanda vital Jam Suhu Frek. Nafas B.P. Nadi

Sebelum terjadi reaksi

Pada waktu terjadi reaksi

Gejala dan tanda klinis (contreng)

Deman Nyeri pinggang bawah Kulit biru
Menggigil Nyeri dada BAK gelap
Gatal - gatal Cemas Sesak nafas
Lain - lainya (tulis dibawah) Sakit kepala Perdarahan dari luka

..................................................................................................................................................
Mohon di catat produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya
Lama Pemberian Reaksi transfusi

No Kantong darah Jenis darah Tanggal Volume

Mulai Berhenti Ya Tidak

Telah diketahui Dokter :

Nama : .......................................................... Cap Dokter Telp Ext / : .........................
HP
Tanggal : …
Tanda tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SULAIMAN
Jalan Negara KM. 58 No. 315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-422022. Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id

SEI. RAMPAH – SUMATERA UTARA KODE POS - 20995

==========================================================================

LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH Tempat menempel barcode ID pasien

Nama : ...........................................
Untuk data dan investigasi reaksi transfusi
No CM : ...........................................
darah dan komponen darah (WB, PRC,
Tgl Lahir / Umur : ...........................................
trombosit, FFP, AHF)
Diagnosa : ...........................................

1. Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSUD Sultan Sulaiman setelah pemberian
transfusi selesai
2. Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke Bank Darah
RSUD Sultan Sulaiman disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah
diberikan
3. Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfusi
darah on call ahli hematologi di RSUD Sultan Sulaiman melalui UTD RSUDSS

Lantai / Ruang : .............................. Tanggal : .........................................................

Diagnosa : ....................................................................................................................

Jenis darah/komponen : .............................. Mulai transfusi : .................... Selesai : .....................

No. kantong darah : .............................. Volume yang sudah ditransfusikan : ................ mL

Daftar check Suhu badan dalam 24 jam

Apakah identitas pasien benar? Ya Tidak sebelum transfusi
Kantong darah benar? Ya Tidak Demam
No kantong darah benar? Ya Tidak Tidak deman ( < 38oC )

Tanda vital Jam Suhu Frek. Nafas Tensi Darah Nadi

Sebelum terjadi reaksi
Pada waktu terjadi reaksi

Gejala dan tanda klinis (contreng) : ................................................................ ada / tidak ada

Deman Nyeri pinggang bawah Kulit biru

Menggigil Nyeri dada Urine gelap
Gatal - gatal Cemas Sesak nafas
Lain - lainya (tulis dibawah) Sakit kepala Perdarahan dari luka

..................................................................................................................................................
Catatan produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya

No Kantong darah Jenis darah Tanggal Lama Pemberian Volume Reaksi transfusi
Mulai Berhenti (mL) Ya Tidak

Diiketahui Dokter :
Nama : .......................................................... Cap Dokter Telp Ext / HP : .........................
Tanggal : …
Tanda tangan :
Tanda tangan : ..........................................................
Tanggal
: .........................