MEDICAL EXPENSES INSURANCE

Sebagai Sumber Pendapatan Alternatif Bagi Fasilitas Kesehatan

Taufik Hidayat
Pertumbuhan Penduduk Indonesia
What is Medical Expenses?

• Segala biaya yang timbul dalam upaya pencegahan dan perawatan akibat
cedera maupun penyakit
• Medical expenses meliputi:
• Premi Asuransi Kesehatan dan Gigi,
• Biaya kunjungan dokter dan perawatan di rumah sakit,
• co-payment,
• Biaya obat resep maupun obat OTC,
• Kacamata dan lensa kontak,
• Kruk dan kursi roda,
• dll.
• Biaya pengobatan yang tidak dapat diganti dapat dikurangkan
(deductible) dalam batas-batas tertentu.
BREAKING DOWN Medical Expenses

• Taxpayers with access to group health insurance coverage are

seldom able to deduct medical expenses that are not reimbursed
on their taxes. Only those who itemize their deductions are
eligible to claim any medical expenses on the Schedule A.
Furthermore, only those expenses that exceed 7.5 percent of the
taxpayer's adjusted gross income (AGI) can be deducted.
pertumbuhan
asuransi biaya medis utama kumpulan
(group major medical expense insurance)

biaya rawat inap dasar

(basic hospital expense)
Paket biaya medis
komprehensif
(comprehensive plan)
biaya medis utama
paket utama asuransi
biaya medis (major medical expense)
(major medical expense
plan)
Paket biaya medis utama menambah paket yang
tambahan menyediakan cakupan
rawat inap & bedah
(supplemental major dasar (basic hospital-
medical plan) surgical coverage)
Lembaga Penyedia
Asuransi biaya medis utama kumpulan
(group major medical expense insurance)
Pemberi kerja Di beberapa negara:
tunggal (single Insentif yang diterima:
employer) KERINGANAN PAJAK

asosiasi
creditor /
perorangan
credit unions UU pajak pendapatan federal
lainnya AS :
Kontribusi perusahaan dalam
program-program yang
diperuntukkan bagi
asosiasi profesi serikat karyawannya serta
(professional buruh/pekerja tanggungannya adalah
association), (labor unions) sebuah pengeluaran bisnis
yang dianggap sebagai
pengurang pajak (tax-
deductible) untuk
kelompok multi pengusahanya, serta tidak
asosiasi dagang
pengusaha dikenakan sebagai pajak
(trade pendapatan bagi karyawan
(multiple
association) tersebut.
employer group)
Penerima Asuransi biaya medis utama kumpulan
(group major medical expense insurance)

• Karyawan,
• pasangan (istri/suami)
• anak-anak < 19 tahun, bila masih sekolah < 23 tahun.
• nonmarital partner
• Pensiunan, dengan persyaratan:
• usia minimum tertentu (<65 Tahun),
• masa kerja, dan
• keluarga yang masih dalam tanggungan
Cakupan Asuransi biaya medis utama kumpulan
(group major medical expense insurance)

• Prinsip Cakupan  Non Diskriminasi :

• Apabila istri pegawai pria disediakan paket Asuransi maka cakupan untuk suami
dari pegawai wanita juga harus diberikan
• Biaya kehamilan harus dijamin seperti penyakit lain atau kecelakaan.
• Tidak dibolehkan penggunaan umur maksimum sebagai penentu persyaratan
keikutsertaan program Asuransi.
• Cakupan Asuransi bagi penyandang cacat tidak boleh dibedakan dengan
karyawan lain.
• Kesehatan seseorang tidak boleh menjadi pembeda atas eligibilitas, manfaat
dan premi
• Karyawan yang di PHK masih diberikan kesempatan untuk mengikuti Asuransi
dengan biaya sendiri sampai dengan 18 bulan.
Ciri-ciri umum
Paket asuransi biaya medis utama

• Deductible:
• membatasi penggantian pengeluaran-pengeluaran kecil yang dapat ditanggung
sendiri serta membatasi biaya administrasi klaim
• co-insurance:
• mengganti sebagian dari pengeluaran yang dijamin berupa persentase
(coinsurance), sisanya dibayar sendiri oleh tertanggung
• Persentase penggantian yang ditanggung oleh perusahaan Asuransi paling umum
sebesar 80%, tertanggung membayar sisanya 20% sebagai co-insurance.
• maksimum manfaat (benefit maximum):
• Besaran benefit yang diterima tertanggung dalam kurun waktu kontrak (mis $1
juta seumur hidup)
Ciri-ciri umum
Paket asuransi biaya medis utama

• pengeluaran yang dijamin (covered charge):

• wajar dan biasa (reasonable and customary, R&C);
• disebabkan oleh karena sakit, kecelakaan, atau kehamilan;
• dianjurkan oleh dokter.
• pengecualian dan pembatasan (exclusion and limitation)
• menghindari penggantian dua kali untuk pengeluaran yang sama,
(mengambil keuntungan dari Asuransi);
• menghindari penggantian pengeluaran yang tidak diperlukan oleh
tertanggung;
• memperjelas pelayanan medis yang memang benar-benar diperlukan;
Metoda penggantian biaya
Asuransi biaya medis utama kumpulan

• Tertanggung membayar deductible dan co-insurance

• Tidak melebihi batasan manfaat maksimum seumur hidup (lifetime
benefit maximum)
• Asuransi biaya medis:
• alat untuk memindahkan risiko keuangan (financial risk transfer) dan
jaminan akses perawatan medis yang bagi sebagian orang tidak mungkin
mendapatkannya.
• alat untuk memindahkan risiko keuangan (financial risk transfer) dari
tertanggung kepada perusahaan asuransi sebagai penanggung.
Rancangan Produk Asuransi Biaya Medis
Bagaimana Dengan Strategi
Fasilitas Kesehatan?
TERIMA KASIH