PROFIL INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

NR

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

2019
 PROFIL INDIKATOR
MUTU AREA KLINIS

STANDAR Area Klinik1 : ASESMEN PASIEN

JUDUL Asesmenawalmedislengkapdalam 24 jam pada pasienrawatinap
INDIKATOR
DEFINISI Asesmenadalah proses yang terusmenerus dan dinamis yang
OPERASIONAL digunakanuntukmengumpulkaninformasidari data keadaanfisik, psikologis,
sosial dan riwayatkesehatanpasiensebagaibahananalisisinformasi dan data,
termasukhasillaboratorium dan “imaging diagnostic” (radiologi)
untukmengidentifikasi dan merencanakankebutuhanpelayananmedis dan
keperawatanpasien yang dilakukansaatpasienbarupertama kali dirawatinap
di rumahsakit.
TUJUAN Tergambarnyapemahaman dan kedisiplinan SDM Medis dan
Keperawatandalammelakukanpengkajian/asesmen pada
saatpasienmasukrumahsakit
DIMENSI MUTU Safety
DASAR Bukupedomanstandarpenyusunanrumahsakit 2012
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlahpasienbaru di unit pelayananrawatinap–
jumlahassesmenawalpasienbaru yang tidaklengkapdalamwaktu 24 jam.
DENOMINATOR jumlahpasienbaru di unit pelayananrawatinap
FORMULA Jumlahpasienbaru di unit pelayananrawatinap–
jumlahassesmenawalpasienbaru yang tidaklengkapdalamwaktu 24 jam :
Total jumlahpasienbaru di unit pelayananrawatinap x 100% = %
STANDAR 100%
METODE Retrospektif. Setiaprekammedispasienbaru di pelayananrawatinapsetelah
PENGUMPULAN 24 jam dilihat oleh kepala unit mengenaikelengkapanasesmenawalnya.
DATA
CAKUPAN DATA Ruangan Rawat Inap
FREKUENSI Pencatatandilaksanakansetiaphari, dilakukan oleh
PENGUMPULAN kepalaruangrawatinapsetelahpasiendirawatselama 24 jam
DATA
FREKUANSI Setiapbulan di unit
ANALISIS DATA Setiap 3 bulan di Tim PMKP
METODOLOGI Menggunakan diagram garisataubatang
ANALISIS DATA - Diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu
 - Diagram batangdigunakanuntukmenampilkan data
perbandinganantar unit
SUMBER DATA Rekammedispasien
Inklusi :Pasienbaru di Instalasi Rawat Inap
Eksklusi :Pasienbaru yang meninggal<dari 24 jam
Pasien yang pulangpaksa<dari 24 jam
PENANGGUNG Kepalaruang/unit
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggungjawab dataruang/unit
PUBLIKASI DATA Tiap 3 bulan

STANDAR Area Klinik2 : PELAYANAN LABORATORIUM

JUDUL Pelaksanaexpertisidokterspesialispatologiklinik
INDIKATOR
DEFINISI Pelaksanaekspertisilaboratoriumadalahdokterspesialispatologiklinis yang
OPERASIONAL mempunyaikewenanganuntukmelakukanpembacaanhasilpemeriksaanlaboratorium.
Buktidilakukanekspertisiadalahadanyatandatangan pada lembarhasilpemeriksaan
yang dikirimkan pada dokter yang memeriksa.
TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga
ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
DIMENSI Proses
DASAR Pembacaan expertise
PEMIKIRAN pelayananlaboratoriummerupakangambaranmenejemenpeningkatankualitas di unit
laboratorium. Pelayananpenunjangsangatdiperlukanuntukmenegakandiagnosa
yang tentunyaharusdilakukandalamwaktu yang cepat.
NUMERATOR Jumlahhasil lab yang diverifikasihasilnya oleh
dokterspesialispatologiklinikdalamsatubulan
DENOMINATOR Jumlahseluruhpemeriksaanlaboratoriumdalamsatubulan
FORMULA Jumlahhasil lab yang diverifikasihasilnya oleh
dokterspesialispatologiklinikdalamsatubulan
:Jumlahseluruhpemeriksaanlaboratoriumdalamsatubulan x 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN InstalasiLaboratorium
DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS
DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garisataubatang
ANALISIS
DATA
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukandengan total sampling, yaitudenganpencatatan data
harianpemeriksaanlaboratoriumsetiapbulan di register laboratorium.
Inklusi :seluruhpemeriksaanlaboratorium
Ekslusi : -
SAMPLING Pengumpulan data dilakukandengan total sampling, yaitudenganpencatatan data
harianpemeriksaanlaboratoriumsetiapbulan.
PENANGGUNG Kepalaruanginstalasi laboratorium
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data istalasilaboratorium
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 3 : PELAYANAN RADIOLOGI

JUDUL Pelaksanaekspertisidokterspesialisradiologi
INDIKATOR
DEFINISI Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang
OPERASIONAL mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga
ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis.
DIMENSI PROSES
DASAR Ekspertisi hasil radiologi yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi sangat
PEMIKIRAN diperlukan dalam penunjang diagnosis suatu penyakit.
NUMERATOR Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
FORMULA Jumlahfotorontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokterspesialisradiologidalam 1 bulan : Jumlah seluruh pemeriksaan foto
rontgen dalam 1 bulan x 100%.
STANDAR 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA InstalasiRadiologi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan. Analisissederhanadilaksanakan oleh
ANALISIS DATA Kepalaruangsebagaiinformasiawaluntukunitnya, kemudiansetiap 3 bulan data
akandilaporkankepada Tim PMKP.
METODOLOGI Menggunakan diagram garisataubatang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukandengan total sampling, yaitudenganpencatatan
data harianfoto rontgen yang diekspertisi dan tidak diekspertisi di register
pasien radiologi.
Inklusi :Semua foto rontgen yang di foto rontgen di RS Nur Rohmah
PENANGGUNG Kepalaruang instalasiradiologi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data instalasiradiologi
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA

JUDUL Kepatuhanpenggunaanformulariumnasional
INDIKATOR
DEFINISI KepatuhanPenggunaanFormularium Nasional adalahkepatuhan para
OPERASIONAL doktermeresepkanobatkepadapasiensesuaidengandaftar obat-
obatanFormularium Nasional.
Disebutpatuhbilaseluruhobatdalamresepmengikutiformulariumnasional.
TUJUAN Tergambarnyaefisiensipelayananobatkepadapasien
DIMENSI Efektif dan Efisiensi
DASAR Kepmenkes no. 137 tahun 2016
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlahresep yang diambilsebagaisampel yang
sesuaiformulariumnasionaldalamsatubulan
DENOMINATOR Jumlahseluruhresep yang diambilsebagai sample dalam 1 bulan
FORMULA Jumlah resep yang diambilsebagaisampel yang
sesuaiformulariumnasionaldalamsatubulan : jumlah seluruh resep yang
diambilsebagai sample dalam 1 bulanx 100%.
STANDAR ≥ 80%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA InstalasiFarmasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garisatau diagram batang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Resep yang masukkeInstalasiFarmasi
Inklusi :Semuaresep di farmasirumahsakit Nur Rohmah
Eksklusi :Resep yang berasaldariluarrumahsakit Nur Rohmah
PENANGGUNG KepalaInstalasiFarmasi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data instalasifarmasi
DATA
PUBLIKASI DATA Tiap 3 bulan

STANDAR Area Klinis 6 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN

NYARIS CEDERA
JUDUL Kesalahan dispensing obat oleh farmasi pasien rawat jalan
INDIKATOR
DEFINISI Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenisobat, salah dalam
OPERASIONAL memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah.Apabila terjadi, insiden ini harus
teridentifikasi sebelum obatdiberikan kepada pasien untukmenghindari cedera kepada
pasien.
TUJUAN Tergambarnya Insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan DispensingObat oleh Farmasi
pada pasien rawat jalan, sehingga tidak menimbulkan cidera kepadapasien yang harus
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepadapasien.
DIMENSI Safety
DASAR BangunkesadaranakannilaikeselamatanpasiendengankebijakanInstalasiFarmasi
PEMIKIRAN RS/SaranaPelayananKesehatanlainnyatentangKeselamatanPasien yang
meliputikejadian yang tidakdiharapkan(KTD), kejadiannyariscedera (KNC),
Kejadian Sentinel, dan langkahlangkah yang harusdilakukan oleh apoteker dan
tenagafarmasi,pasien dan keluargajikaterjadiinsiden.
NUMERATOR Jumlahkesalahan dispensing obat oleh Farmasipasien rawat jalan
dalamsatubulan.
DENUMERATOR Jumlahseluruhreseprawatjalandalam 1 bulan
FORMULARIUM Jumlahkesalahan dispensing obat oleh Farmasipasien rawat jalan
dalamsatubulan :Jumlahseluruhreseprawatjalandalam 1 bulan x 100%
STANDAR 0%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA IntalasiFarmasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Rekapitulasi dan Analisa sederhanadilaksankan oleh kepalainstalasifarmasi,
ANALISIS DATA kemudian data akandilaporkankepada Tim PMKP. Secaraumum data
akandievaluasisertadidesiminasikankepadaseluruhkomponenrumahsakitsetiap 3
bulan yang akandikoordinasikan oleh Tim PMKP
SUMBER DATA Pencatatandilaksankansetiaphari, jikaadainsidendicatat oleh petugasfarmasi di
form kesalahan dispensing obat dan form KTD (maksimal 2x24 jam).
Inklusi :Seluruhobat yang diordersetiappasien rawat jalan.
Eksklusi :Resepobat yang ditunda
PENANGGUNG KepalaInstalasiFarmasi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data instalasifarmasi
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

JUDUL Kejadianreaksitransfuse darah
INDIKATOR
DEFINISI Reaksitranfusiadalahkejadiantidakdiharapkan (KTD) yang
OPERASIONAL terjadiakibattranfusidarah, dalambentukreaksialergi, infeksiakibattranfusi,
hemolisisakibatgolongandarahtidaksesuaiataugangguansistemimunsebagaiakiba
tpemberiantranfusidarah. Terdapat dua jenis reaksi transfusi, yaitu reaksi
transfusi akut dan reaksi transfusi lambat (delayed).
1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi sampai 24 jam setelah
transfusi :
a. Ringan : pruritus, urtika, rash.
b. Sedang – Berat : gelisah, kemerahan di kulit , demam, urtika,
takikardia, sampai kaku otot.
c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal transfuse dengan tanda-
tanda syok dan distress pernafasan (tidak ada demam).
d. Reaksi hemolitik intravascular : timbul beberapa menit awal transfusi
dengan tanda-tanda hipotensi, penurunan kesadaran perdarahan tidak
terkontrol.
 e. TRALI (Transfusion associated acute lung injury), terjadi 1–4 jam sejak
awal transfusi, ditandai dengan gagal nafas dengan gambaran torak foto
kesuraman yang difus.
2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5–10 hari pasca tranfusi:
a.Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia, ikterik,hemoglobinuri.
b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat (<100.000/uL)
Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP.
TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko pada pelayanan tranfusi darah
DIMENSI MUTU Safety
DASAR Reaksitransfusiinimemangsedikitmenakutkannamuntidakberbahayajikacepatdita
PEMIKIRAN ngani. Reaksitransfusiadalahsuatukomplikasidaritransfusidarah yang
beruparesponimunterhadapseldarahtransfusiataukomponen lain yang di
transfusikansecaralangsungataudapat juga beruparespons non
imunsebagaiakibatdarikelebihanbebansirkulasi, siderosis
transfusiataupenularaninfeksi. Risiko yang
berhubungandengantransfusidarikomponenspesifikdarahcukuprendah.
Meskipundemikian,
risikotersebutharusdipertimbangkandengankeuntungansetiaptransfusidilakukan.
Insiden reaksi transfusi tidak jelas karena adanya variasi yang lebar dalam
tingkat pelaporan. Laporan dari Hazard of Transfusion (SHOT) hdi Inggris
menyarankan kejadian reaksi transfusi serius terjadi pada 14 / 100.000
komponen yang ditransfusikan.
NUMERATOR Jumlahkejadianreaksitranfusidalamsatubulan
DENOMINATOR Jumlahseluruhpasien yang mendapattranfusidalamsatubulan
FORMULA Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan X 100%
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
STANDAR ≤ 0,01%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Ruangrawatinap
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari jika ada transfusi darah, dilakukan oleh
DATA
perawat jaga bangsal di register transfusi rawat inap. Jika terjadi reaksi transfusi
maka perawat wajib mencatat di buku register transfusi rawat inap dan form
KTD (maksimal 2x24 jam).
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garisataubatang
ANALISIS DATA - Diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu
 - Diagram batangdigunakanuntukmenampilkan data perbandinganantar
unit
SUMBER DATA Register transfusirawatinap
PENANGGUNG Kepalaruang
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data ruang
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 9 : KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM

MEDIS PASIEN
JUDUL Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
INDIKATOR
DEFINISI Rekammedik yang lengkapadalahrekammedik yang telahdiisi lengkap oleh
OPERASIONAL stafmedis dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
:identitaspasien, anamnesis, rencanaasuhan, pelaksanaanasuhan,
tindaklanjut, dan resume (dinyatakanlengkap/tidaklengkap oleh petugas IRM).
TUJUAN Tergambarnyatanggungjawabstafmedisdalamkelengkapaninformasirekammedik
DIMENSI Efisiensi
DASAR Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
PEMIKIRAN dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi
tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan.
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkapdalam
waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat
inap diputuskan untuk pulang
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang sama.
FORMULA Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkapdalam
waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat
inap diputuskan untuk pulang : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan yang sama x 100%
STANDAR 100 %
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Rekammedis
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN Pencatatandilaksanakan oleh
DATA stafrekammedisdenganmengambilsampelrekammedisrawatjalanataurawatinapse
 tiapbulannya
FREKUENSI Setiapbulan di InstalasiRekamMedis
ANALISIS DATA Setiap 3 bulan di Tim PMKP
METODOLOGI Menggunakan diagram garisataubatang
ANALISIS DATA - Diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu
- Diagram batangdigunakanuntukmenampilkan data perbandinganantar
unit
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukan dengan pengambilan sample rekam medis untuk
pasien pulang rawat jalan atau rawat jalan dalam satu bulan
Inklusi : Seluruh rekam medik yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat
inap dan rawat jalan
Eksklusi : -
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rekam Medis
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data unit
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,

SURVEILENS DAN PELAPORAN
JUDUL Infeksi daerah operasi
INDIKATOR
DEFINISI IDO/ILO adalahinfeksi yang terjadilukaoperasiatau organ/ruang yang
OPERASIONAL terjadidalamwaktu 30 samapai 90 haripascaoperasi
TUJUAN Tercapainyaangka IDO/ILO sesuaidengancapaian
DIMENSI Safety
DASAR 1. Standarakreditasinasional dan internasional.
PEMIKIRAN 2. Menjadipusatrujukanpendidikan dan pelayanan
3. Indikatorpenilaiandirekturutama
4. Meningkatkanpasiensavety
NUMERATOR Jumlahkejadianinfeksidaerahoperasidalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlahpasienoperasidalam 1 bulan
FORMULA Jumlahkejadianinfeksidaerahoperasidalam 1 bulan :jumlahpasienoperasidalam 1
bulan X 100%
STANDAR 0%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Ruang Rawat Inap ,PoliklinikBedah, dan IGD
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan oleh Tim PPI
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garisataubatang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Pencatatandilakukansetiapharisaatperawatanluka di ruangrawatinap, di
poliklinikBedah oleh perawatjaga, dan IGD oleh perawat IGD dan dokterjaga.
Inklusi :Seluruhpasien yang dioperasi
Eksklusi :Sudahadainfeksidaerahoperasi pada area incise sebelumpembedahan

PENANGGUNG IPCN
JAWAB
PENGUMPUL IPCLN
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,

SURVEILENS DAN PELAPORAN
JUDUL Insiden phlebitis
INDIKATOR
DEFINISI phlebitis adalah kejadian infeksi daerah pemasangan infuse.
OPERASIONAL Insiden plebitis adalah kejadian plebitis pada pasien pemasangan infuse selama
lebih dari 48 jam.
TUJUAN Tercapainyaangka phlebitis sesuaicapaian
DIMENSI Safety
DASAR 1. Standarakreditasinasional dan internasional
PEMIKIRAN 2. Menjadipusatrujukanpendidikan dan pelayanan
3. Indikatorpernilaiandirekturutama
4. Meningkatkanpasien safety
NUMERATOR
Jumlahkejadianplebitis1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien dengan pemasangan infus di Rumah Sakit Nur Rohmah.
FORMULA Jumlah kejadian phlebitis dalam 1 bulan : jumlah pasien yang terpasang infus x
1000‰
TARGET 0‰
METODOLOGI Sampling data dilakukan seminggu sekali dengan cara survey pasien rawat inap
PENGUMPULAN setiaphari.
DATA
CAKUPAN DATA Rawat Inap
FREKUENSI seminggu sekali dengan cara survey pasien rawat inap setiaphari.
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan oleh Tim PPI
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunkan diagram garisataubatang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukanseminggusekalidengancara survey
pasienrawatinapsetiapharisesuaikriteriainklusi dan eksklusi.
Inklusi :pasien yang terpasanginfusperifer
Ekslusi : -
PENANGGUNG IPCN
JAWAB
PENGUMPULAN IPCLN
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

PROFIL INDIKATOR
 MUTU AREA MANAJEMEN

STANDAR PMKP 3. Manajemen 1:

Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin
JUDUL Kejadian kekosongan stok obat esensial
INDIKATOR
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan
OPERASIONAL mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang diupayakan
tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
TUJUAN Tergambarnyamutumenejemenobatdenganketersediaanstokobatesensialrumahsa
kit
DIMENSI Efisiensi
DASAR Obat-obatesensialmerupakanobatstandarnasional yang digunakansebagaiacuan
PEMIKIRAN di seluruhrumahsakitumumpemerintah di Indonesia yang
tercantumdalambukupedoman DOEN (Daftar ObatEsensialNasional).
Ketersediaanobatesensialmenjadiprasyaratkelancaranpelayananpasiensehingga
proses penyembuhanpenyakitdapatdiupayakansecara optimal. Tingkat
kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui menejemen obat yang
dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat dipenuhi oleh
rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
NUMERATOR Jumlahjenisstokobatesensial yang kosong
DENOMINATOR Jumlahjenisstokobatesensial yang ada di formulariumRumahSakit Nur Rohmah
FORMULA Jumlah jenis stok obat esensial yang kosong : jumlah jenis stok obat esensial yang
ada di formularium Rumah Sakit Nur Rohmah x 100%
TARGET 0%
METODOLOGI Setiaphari oleh petugas order obatdarimasing-masing unit
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN InstalasiFarmasi
DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI kepala instalasi farmasi akan menganalisis dan membuat laporan setiap 3
ANALISIS DATA bulansebagaiinformasiawaluntukunitnya.
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukandengan total sampling,
Inklusi :Seluruhobatesensial yang tercantumdalamFormularium RS Nur Rohmah
Eksklusi : -
PENANGGUNG KepalaInstalasifarmasi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data instalasifarmasi
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR PMKP 3. Manajemen 2:

Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien
INDIKATOR
DEFINISI Laporan insiden keselamatan pasien adalah laporan insiden yang berhubungan
OPERASIONAL dengan keselamatan pasien yang diterima oleh Tim Keselamatan Pasien
maksimal 2x24 jam setelah kejadian insiden terjadi.
TUJUAN Teridentifikasinyaketerlambatanlaporan insiden keselamatan pasien.
DIMENSI Efisien
DASAR Laporan insiden keselamatan pasien yang meliputi KTD, KNC, KTC, KPC
PEMIKIRAN harus dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah insiden terjadi.
NUMERATOR Jumlah laporan IKP yang dikumpulkan mak 2x24 jam setelah insiden terjadi dalam
1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan IKP pada bulan yang sama
FORMULA Jumlah laporan IKP yang dikumpulkan mak 2x24 jam setelah insiden terjadi dalam
1 bulan : jumlah seluruh laporan IKP pada bulan yang sama X100%
TARGET 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Semuaruang/unit
DATA
FREKUENSI Pencatatandilaksanakansetiapbulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Rekapitulasi dan Analisa sederhanadilaksanakan oleh tim KP. Data
ANALISIS DATA akandilaporkankepadatim PMKP dan Direktur.
METODOLOGI Menggunakan diagram garisataubatang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukansetiapbulan oleh tim KP
Inklusi :semuainsiden IKP
Eksklusi : -
PENANGGUNG Kepalaruang
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data ruang
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

STANDAR PMKP 3. Manajemen3 :Manajemen risiko

JUDUL Kejadian pasien pulang APS
INDIKATOR
DEFINISI Pulangpaksaadalahpulangataspermintaanpasienataukeluargapasiensebelumdiputuskan
OPERASIONAL bolehpulang oleh dokter
TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
DIMENSI Efektifitas
DASAR Terjadinyapasien yang pulangpaksamenunjukkanbahwaadahal-
PEMIKIRAN haldalampelayanan yang tidaksesuaidenganharapanpasien.
Bisadarisegifinansial, kecepatan, ketepatanwaktu dan
ketidaknyamananprosedur.
NUMERATOR Jumlahpasienpulangpaksadalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlahseluruhpasien yang dirawatdalam 1 bulan
FORMULA Jumlahpasienpulangpaksadalam 1 bulan :Jumlahseluruhpasien yang dirawatdalam 1
bulan x 100%
TARGET ≤ 5%
METODOLOGI Prospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Ruangrawatinap
DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Dianalisisdengan diagram garis,
ANALISIS DATA sehinggatampakfluktuasidariprosentasejumlahpasien yang pulangpaksa
SUMBER DATA Catatanruangrawatinap/rekammedik
PENANGGUNG Kepalaruanginstalasirawatinap
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data ruang
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

STANDAR PMKP 3. Manajemen5 :

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
JUDUL KepuasanPasien dan Keluarga
INDIKATOR
DEFINISI •Kepuasanadalahpernyataantentangpersepsipelangganterhadapjasapelayanank
OPERASIONAL esehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasanpelanggandapatdicapaiapabilapelayanan yang
diberikansesuaiataumelampauiharapanpelanggan. Hal
inidapatdiketahuidenganmelakukansurveikepuasanpelangganuntukmengeta
huitingkatkepuasanpelanggandenganmengacu pada
kepuasanpelangganberdasarkanIndeksKepuasan Masyarakat (IKM).
•Pemantauan dan pengukuranKepuasanPasien dan
Keluargaadalahkegiatanuntukmengukurtingkatankesenjanganpelayanan RS
yang diberikandenganharapanpasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat
Inap dan GawatDarurat
•KepuasanPasienkeluargadiukurdenganmendapatkangambaranpersepsipasien
dan keluarga pada saatmendapatkanpengalamanselamadilayani di RS
melalui :
•metodekuesioneratau interview dengankonversiRentangangka *TidakPuas*
sampai *Puas* 1 – 5
•JumlahRespondenberdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan
GawatDarurat
•Pelayanan yang diukurberdasarkanpersepsi dan pengalamanpasienterhadap:
Fasilitas :Sarana, Prasarana, Alat
SDM :Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi :Kecepatan, SikapPetugas, PenjelasanPenggunaanObat
Service Pendaftaran, RuangTunggu dan Pelayanan: ,kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
•Pengambilankuesioner sesuaiKebijakan RS minimal 1x per semester dan
dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasilayanansesuaidenganmetode dan
ketentuansebagaimanadiaturdalampedomanumumpenyusunanIndeksKepuasa
n Masyarakat unit layananinstansipemerintah.
TUJUAN Terwujudnyapemantauan dan pengukurantingkatkepuasanpasien dan
keluargasebagaidasarupaya – upayapeningkatanmutu dan keselamatanpasien.
Terselenggaranyapelayanan di semua unit yang
mampumemberikankepuasanpelanggan
DIMENSI MUTU focus kepadapasien dan kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN UU No 25/ 2014tentang PelayananPublik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
NUMERATOR Hasil Penilaian IKM
DENOMINATOR Jumlahkumulatifhasilpenilaiankepuasandaripasien yang disurvei
(dalamprosen)
FORMULA Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
 Skala MaksimalPenilaian IKM
STANDAR ≥ 80
METODOLOGI MelakukanSurveikepuasanpasien dan keluargadenganalat bantu kuesioner
PENGUMPULAN Survei
DATA
CAKUPAN DATA Seluruh area pelayananrumahsakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 6 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Hasil akhirkuesioner :
ANALISIS DATA - Diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu.
- Diagram batangdigunakanuntukmembandingkannilaiantar unit yang
disurvei
SUMBER DATA Hasil Kuesioner dan rekapitulasihasilkuesioner
Hasil survey
PENANGGUNG Kepala unit umum dan SDM
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggungjawab data ruang
PUBLIKASI DATA Setiap 6 bulan

PROFIL INDIKATOR MUTU

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR SKP. ST.1 ; Ketepatan identifikasi pasien

JUDUL KepatuhanIdentifikasiPasien
DEFINISI Identifikasipasienadalah proses pengecekanidentitaspasienmenggunakan
OPERASIONAL minimal 2 identitasdari 3 identitas yang tercantum pada gelangatau label
dalambentukidentitaslainnyasebelummemberikanpelayanandalambentukregulas
i yang berlaku di rumahsakit.
TUJUAN Terlaksananya proses identifikasipasien agar menjaminkeselamatanpasien.
DIMENSI MUTU Safety, focus pada pasien
DASAR Identifikasipasienadalah proses pengecekanidentitaspasienmenggunakan
PEMIKIRAN minimal 2 identitasdari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label
ataubentukidentitaslainnyasebelummemberikanpelayanansesuaidenganregulasi
yang berlaku di rumahsakit.
Disebutpatuhbila proses identifikasipasiendilakukansecarabenar oleh petugas
pada saat, antaralain :
1. Pemberianobat
2. Pemberianpengobatantermasuknutrisi
3. Pemberiandarah dan produkdarah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelummelkaukantindakandisgnostik/terapeutik
Pengukurandilakukanterpisahuntukmasing-masing proses tersebutdiatas dan
menghasilkan lima sub indicator yaitu :
1. Kepatuhanpengecekanidentitaspasiensebelumpemberianobat
2. Kepatuhanpengecekanidentitaspasiensebelumpengobatantermasukpemb
eriannutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhanpengecekanidentitaspasiensebelumpemberiantranfusidarah
dan produkdarah
4. Kepatuhanpengecekanidentitaspasiensebelumpengambilan specimen
pemeriksaan
5. Kepatuhanpengecekanidentitaspasiensebelummelakukantindakan
diagnosis (contoh :pungsilumbal, endoskopidsb) dan terapi (operasi,
debridement, dll)
NUMERATOR Jumlah proses yang telahdilakukanidentifikasisecarabenar
DENOMINATOR Jumlah prose pelayanan yang di observasi
FORMULA N/D x 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Instalasirawatinap
DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram Garisatau diagram batang :
ANALISIS DATA - diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu
- diagram batangdigunakanuntukmenampiilkan data perbandinganantar
 unit
SUMBER DATA Sensussaatpengambilan data (observasi)
PENANGGUNG Kepalaruang
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data mutu
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

STANDAR SKP. ST.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif

JUDUL
Waktu Lapor Hasil TesKritislaboratorium
DEFINISI Waktu laporhasilteskritislaboratoriumadalahwaktu yang
OPERASIONAL diperlukanuntukmemberikanjawabankepadadokter yang
mengirimsetelahkeluarhasilpemeriksaan dan mulaidibaca oleh Dokter/
AnalisLaboratoriumsampaihasilnvaditerima oleh dokter/perawat yang
mengirim(lisan).
Standar :harusditerima oleh dokter/perawat yang
mengirimdalamwaktukurangdari15 (lima belas) menitsecaralisan.
Yang dimaksuddengankritisadalahhasilpemeriksaan yang
termasukdalamkategorikritis yang ditetapkandengankebijakan RS.Waktu
tunggu yang memanjangdapatberakibat :
- Menurunkankepercayaanterhadaplayananlaboratorium
- Memperpanjangdiagnosa dan terapipenderita
TUJUAN Tergambarnyakecepatanpelayananlaboratorium
DIMENSI MUTU Safety
DASAR Permenkes No 11 Tahun 2004
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlahpemeriksaanlaboratoriumkritis yang dilaporkan
< 15 menit
DENOMINATOR Jumlahseluruhpemeriksaanlaboratoriumkritis
FORMULA N/D x 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Sensusharian
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN InstalasiLaboratorium
DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Grafikgaris
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Catatan data InstalasiLaboratorium
PENANGGUNG KepalaInstalasiLaboratorium
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data laboratorium
DATA
PUBLIKASI Setiap 3 bulan
DATA

STANDAR SKP.ST.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

JUDUL Kepatuhan penandaan/pelabelan obat-obat high alert
DEFINISI Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
OPERASIONAL sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Heparin injeksi
2. Insulin injeksi
3. Dextrose 40%
4. KCL 7.64%
5. NaCl 3%
6. Epinefrininj
7. Norepinefrininj
8. Dopamininj
9. Dobutamininj
10. Digoxininj
11. Propanolol tab
12. Bupivacaininj
13. Propofol inj
14. Sevoflurane
15. Lidokainhcl + adrenalin inj
16. Lidokaininj
17. Amidaroninj
18. Fondaparinux inj
19. Midazolam inj
20. Fentanilinj
21. Morfinhclinj
22. Morfinhcl tab
23. Petidininj
24. Codein tab
25. Mgso4 inj
Label harusdiisi pada obat-obatdiatas pada bagianobet yang
tidakmenutupiidentitasobat. Apabilaobatdiatastidakdiberikan label high alert
sesuaistandarmakaharusdilaporkansebagai KNC.
TUJUAN Meningkatkan kewaspadaan akan obat-obat high alert sehingga meningkatkan
keselamatan pasien.
DIMENSI Safety
DASAR Obat high alert
PEMIKIRAN memilikiresikolebihtinggimenyebabkaninsidenketikatidakdilakukanmanajemen
yang benar. Elektrolitpekat yang tidakdilakukanmanajemen yang
baikakanmembahayakanbagipasienjikadiberikandalamkonsentrasi yang tinggi.
Pemberian label adalahlangkahpertamamengidentifikasiobat high alert agar
diperlakukansesuaidenganstandarkeamanan yang berlaku
NUMERATOR Jumlahobat yang diberi label High Alert sesuaistandar oleh farmasidalam 1
bulan
DENOMINATOR Jumlahseluruhobat High Alert yang dipantaudalam 1bulan
FORMULA Jumlahobat yang diberi label high alert sesuaistandar oleh farmasidalam 1 bulan
Jumlah seluruhobat high alert yang dipantaudalam 1 bulan x 100 %

STANDAR 100%
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Semua Unit Pelayanan
DATA
FREKUENSI Setiapbulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Rekapitulasi dan analisasederhanadilaksanakan oleh KepalaRuang Rawat
ANALISIS DATA Inapsebagaiinformasiawaluntuk unit masing-masing,
kemudianakandilaporkankepadaTim KP. Data Rumahsakitakandirekapitulasi
dan dianalisis oleh Tim KPsetiap3 bulan yang akandilaporkankepada Tim
PMKP dan Direktur. Secaraumum data
akandievaluasisertadideseminasikankepadaseluruhkomponenrumahsetiaptigabul
an yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
METODOLOGI Menggunakan diagram Garisatau diagram batang
ANALISIS DATA - diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu
- diagram batangdigunakanuntukmenampiilkan data perbandinganantar
unit
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukandengan total sampling,
yaitudengansupervisiInstalasiFarmasisetiapmenerima order Obat High Alert
yang dilaksanakansetiaphari.
Inklusi :Seluruhobat High Alert
Eksklusi : -
PENANGGUNG KepalaRuang Rawat Inap dan InstalasiFarmasi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab dataRawat Inap dan InstalasiFarmasi
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA
STANDAR SKP.ST 4;Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien oprasi
JUDUL Persentasepenandaanlokasioperasi
DEFINISI Kejadianoperasi salah sisiadalahkejadiandimanapasiendioperasi pada sisi yang
OPERASIONAL salah, misalnya yang semestinyadioperasi pada sisikanan, ternyata yang
dilakukanoperasiadalah pada sisikiriatausebaliknya.
Kejadianoperasi salah orang adalahkejadiandimanapasiendioperasi pada orang
yang salah.
Kejadian salah prosedur pada
operasiadalahkejadianpasienmengalamitindakanoperasi yang
tidaksesuaidengantindakan yang seharusnyadilakukan.
Insideninidapatdicegahdenganmelaksanaknprosedur time out. Prosedur time out
adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi
untuk melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur,
dan pasien yang benar,dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan
tepat sebelum tindakan dimulai dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator dan timbedah terhadap
keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Safety
DASAR Tindakanoperasimerupakansuatutahapanpelayanan di rumahsakit yang
PEMIKIRAN membutuhkantingkatketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang
menyeluruh, oleh karenatindakanoperasimerupakantindakanrisikotinggi (high
risk) terhadapkeselamatanpasien.
NUMERATOR Jumlahpasienoperasidenganpenandaanlokasioperasi
DENOMINATOR Jumlahseluruhtindakanoperasi
FORMULA Jumlahpasienoperasidenganpenandaanlokasioperasi X 100
Jumlahseluruhtindakanoperasi

STANDAR 100%
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN InstalasiBedahSentral
DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Rekapitulasi dan analisasederhanadilaksanakan oleh
ANALISIS DATA KepalaRuangIBSsebagaiinformasiawaluntuk
unit,kemudianakandilaporkankepadaTim KP. Data
Rumahsakitakandirekapitulasi dan dianalisis oleh Tim KPsetiapbulannya yang
akandilaporkankepadaTim PMKP dan Direktur. Secaraumum data
akandievaluasisertadideseminasikankepadaseluruhkomponenrumahsetiaptigabul
an yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
METODOLOGI Menggunakan diagram Garisatau diagram batang
ANALISIS DATA - diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu
- diagram batangdigunakanuntukmenampiilkan data perbandinganantar
 unit
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukandengan total sampling,
yaitudenganmelihatdokumentasiseluruh check list
keselamatanpasienoperasidalamsatubulan. Inklusi :Seluruhtindakanoperasi
Eksklusi : -
PENANGGUNG Kepalaruang IBS
JAWAB
PENGUMPUL Penangungjawab data IBS
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR SKP.ST 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas dan pengunjung melakukan hand
hygiene/kebersihan tangandenganmetodeenamlangkah dan lima momen
DEFINISI Kebersihantangan (hand hygiene) adalahsegalausaha yang
OPERASIONAL dilakukanuntukmembersihkankotoran yang secarakasatmataterlihat dan
pengangkatanmikroorganismeyang tinggalsementara di
tangandenganmenggunakansabun dan air mengalir (hand wash)
ataudengancairanberbasisalkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009).
Audit
kebersihantanganadalahprosedurpenilaiankepatuhanpetugasmelakukankebersih
antangansesuai 5indikasidari WHO
yaitusebelumkontakdenganpasien,setelahkontakdenganpasien,
sebelummelakukantindakaninvasif dan aseptik, setelahkontakdengancairan
tubuh, dan
setelahkontakdenganlingkungandenganmenjalankan6tahapteknikmelakukankeb
ersihantangan.Lima indikasikebersihantangan:
1. Sebelumkontakdenganpasien, yaitusebelummasukruanganperawatanpasien
2. Kontakdenganpasienmeliputimenyentuhtubuhpasien, baju ataupakaian
3. Proseduraseptikcontoh: tindakantransfusi, perawatanluka,
pemasangankateterurin, suctioning, perawatandaerahtindakaninvasif
4. Tindakaninvasifcontohnyapemasangankateterintravena (vena pusat/ vena
perifer), kateterarteri
5. Cairantubuhpasiensepertimuntah, darah, nanah, urin,feces, produksi drain,
dll
6. Menyentuhlingkunganmeliputi: menyentuhtempattidurpasien, linen yang
terpasang di tempattidur, alat-alat di sekitarpasienatauperalatan lain yang
digunakanpasien, kertas/iembaruntukmenulis yang ada di sekitarpasien
EnamlangkahteknikmelakukankebersihantangansesuaiWHO
1. Ratakan dan gosokkansabundengankeduatelapaktangan

2. Gosokpunggung dan sela-selajaritangankiridengantangankanan dan

sebaliknya
3. Gosokkeduatelapak dan sela-selajari
4. Jari-jarisisidalamdarikeduatangansalingmengunci
 5. Gosokibujarikiriberputardalamgenggamantangankanan dan
lakukansebaliknya
6. Gosokkandenganmemutarujungjari-jaritangankanan di telapaktangankiri
dan sebaliknya, telapaktangankiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilaimencakup SEMUA PETUGAS yangbertugas di ruangan
(dokter, perawat, pesertadidik,pekarya, cleaning service).

TUJUAN Meningkatkanbudaya hand hygiene seluruhkaryawanRumahSakit Nur

Rohmah
DIMENSI Fokus pada pasien
DASAR Cucitanganadalah salah satuprosedur yang paling
PEMIKIRAN pentingdalammencegahinfeksinosokomial. Tanganadalah instrument yang
digunakanuntukmenyentuhpasien, memegangalat, perabotrumahsakit dan
juga keperluanpribadisepertimakan. Ignaz Semmelweis adalah orang periama
yang menunjukkanpentingnyapenularaninfeksimelaluitangan.
Ketikaiamenjadistafdokter di rumahsakit di Vienna pada tahun 1840,
diamemperhatikanbahwacucitanganternyatadapatmencegahpenularaninfeksi.
Sejakituditunjangdenganpenelitian, cucitanganjadikomponen paling
pentingdalampencegahaninfeksi.
NUMERATOR Jumlahpetugas dan pengunjung yang mampu melakukan hand hygiene yang
benar
DENOMINATOR Jumlahseluruh petugas dan pengunjung
FORMULA Jumlahseluruh petugas dan pengunjung yang mampu melakukan hand
hyiegene yang benar
Jumlahseluruhpetugas dan pengunjung X100%

STANDAR ≥80%
METODOLOGI Concurrent denganobservasilangsung
PENGUMPULA
N DATA
CAKUPAN Semua unit
DATA
FREKUENSI Bulanan
PENGAMBILAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS
DATA
METODOLOGI Diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu.
ANALISIS Diagram batangdigunakanuntukmenampilkan datapembandingmasing-
DATA masingindikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenisketenagaan
SUMBER DATA Checklist dan format observasikebersihan
tangandenganmetodeenamlangkah dan lima momensesuai
format PPI-RS
PENANGGUNG KepalaInstalasi/Ruang
JAWAB
PENGUMPUL IPCLN, IPCN
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

STANDAR SKP.ST 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL KepatuhanUpayaPencegahanRisikoCederaAkibatPasienJatuh pada pasien
Rawat Inap
DEFINISI Upayapencegahanjatuhmeliputi :
OPERASIONAL 1. Screening di rawatjalan/ IGD
2. Asesmenawalrisikojatuh
AsesmenAwalrisikojatuhadalahkegiatanmengidentifikasiataumenilai/skoringfak
torrisikojatuhsehinggadapatdiambiltindakanpencegahansedinimungkin
3. AssesmentUlangrisikoiatuh
AsesmenUlangrisikojatuhadalahsuatukegiatanmengkaii
/melakukanpenilaianulangfaktorrisikojatuhuntukmenemukanadanyarisikoter
jadikejadianjatuh pada pasien
4. Edukasipencegahanpasienjatuh.
Edukasipencegahanpasienjatuhadalahkegiatanmemberikaninformasihal-hal
yang perludiwaspadai pada
pasienrisikojatuhuntukmencegahterjadinyapasienjatuh.
Disebutpatuhapabilamelaksanakanseluruhupayapencegahanjatuh pada pasien
yang berisikosesuaidenganstandar yang ditetapkan olehrs
TUJUAN Terselenggaranyapelayanankeperawatan yang aman dan
efektifbagipasiendalamupayamencapaipemenuhansasarankeselamatannasian.
DIMENSI MUTU keselamatanpasien dan focus pada pasien
DASAR Permenkes 11/2017 tig SKP
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlahkasus yang mendapatkanketigaupayapencegahanpasienjatuh
DENOMINATOR Jumlahkasus yang berisikojatuh. Semuapasien
FORMULA Jumlahkasus yang mendapatkanketigaupayapencegahanpasienjatuh
:Jumlahkasus yang berisikojatuh. Semuapasien X 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULA
N DATA
CAKUPAN Semua area klinis
DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULA
N DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS
DATA
METODOLOGI Diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu
ANALISIS
DATA
SUMBER DATA Rekammedispasienrawatinap
PENANGGUNG Kepala ruang rawat inap
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data ruang rawat inap
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

PROFIL INDIKATOR MUTU

KEMENKES

JUDUL Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤

INDIKATOR 5 menit).
DEFINISI Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
OPERASIONAL dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage
adalahusahapemilahanpasiensebelumditanganiberdasarkantingkatkegawatd
aruratan/trauma/penyakitdenganmempertimbangkanprioritaspenanganan
dan sumberdaya yang ada.
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat
darurat.
DIMENSI MUTU efektitifitas, keselamatan dan fokus kepada pasien
DASAR UU 44/2009 pasal 29
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlahpasiengawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkanpelayanankegawatdaruratannyadalamwaktu ≤ 5 menit.
DENOMINATOR Jumlahseluruhpasienpasiengawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkanpelayanankegawatdaruratan di rumahsakittersebut.
FORMULA Numerator .
X 100%
(menit)
Denominator
STANDAR 100%
METODOLOGI Retrospektif dengan menggunakan sampel
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA IGD
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data
ANALISIS DATA dariwaktukewaktu
SUMBER DATA Sensusharian
PENANGGUNG Kepala ruang IGD
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data IGD
PUBLIKASI DATA 3 bulan

JUDUL Kepatuhanpenggunaanformulariumnasional
INDIKATOR
DEFINISI KepatuhanPenggunaanFormularium Nasional adalahkepatuhan para
OPERASIONAL doktermeresepkanobatkepadapasiensesuaidengandaftar obat-
obatanFormularium Nasional.
Disebutpatuhbilaseluruhobatdalamresepmengikutiformulariumnasional.
TUJUAN Tergambarnyaefisiensipelayananobatkepadapasien
DIMENSI Efektif dan Efisiensi
DASAR Kepmenkes no. 137 tahun 2016
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlahresep yang diambilsebagaisampel yang
sesuaiformulariumnasionaldalamsatubulan
DENOMINATOR Jumlahseluruhresep yang diambilsebagai sample dalam 1 bulan
FORMULA Jumlah resep yang diambilsebagaisampel yang
sesuaiformulariumnasionaldalamsatubulan : jumlah seluruh resep yang
diambilsebagai sample dalam 1 bulanx 100%.
STANDAR ≥ 80%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA InstalasiFarmasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garisatau diagram batang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Resep yang masukkeInstalasiFarmasi
Inklusi :Semuaresep di farmasirumahsakit Nur Rohmah
Eksklusi :Resep yang berasaldariluarrumahsakit Nur Rohmah
PENANGGUNG KepalaInstalasiFarmasi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data instalasifarmasi
DATA
PUBLIKASI DATA Tiap 3 bulan

JUDUL KepuasanPasien dan Keluarga

INDIKATOR
DEFINISI •Kepuasanadalahpernyataantentangpersepsipelangganterhadapjasapelayana
OPERASIONAL nkesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasanpelanggandapatdicapaiapabilapelayanan yang
 diberikansesuaiataumelampauiharapanpelanggan. Hal
inidapatdiketahuidenganmelakukansurveikepuasanpelangganuntukmenge
tahuitingkatkepuasanpelanggandenganmengacu pada
kepuasanpelangganberdasarkanIndeksKepuasan Masyarakat (IKM).
•Pemantauan dan pengukuranKepuasanPasien dan
Keluargaadalahkegiatanuntukmengukurtingkatankesenjanganpelayanan
RS yang diberikandenganharapanpasien dan keluarga di Rawat Jalan,
Rawat Inap dan GawatDarurat
•KepuasanPasienkeluargadiukurdenganmendapatkangambaranpersepsipasi
en dan keluarga pada saatmendapatkanpengalamanselamadilayani di RS
melalui :
•metodekuesioneratau interview dengankonversiRentangangka
*TidakPuas* sampai *Puas* 1 – 5
•JumlahRespondenberdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap
dan GawatDarurat
•Pelayanan yang diukurberdasarkanpersepsi dan
pengalamanpasienterhadap:
Fasilitas :Sarana, Prasarana, Alat
SDM :Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi :Kecepatan, SikapPetugas, PenjelasanPenggunaanObat
Service Pendaftaran, RuangTunggu dan Pelayanan: ,kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
•Pengambilankuesioner sesuaiKebijakan RS minimal 1x per semester
dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasilayanansesuaidenganmetode dan
ketentuansebagaimanadiaturdalampedomanumumpenyusunanIndeksKepua
san Masyarakat unit layananinstansipemerintah.
TUJUAN Terwujudnyapemantauan dan pengukurantingkatkepuasanpasien dan
keluargasebagaidasarupaya – upayapeningkatanmutu dan
keselamatanpasien.
Terselenggaranyapelayanan di semua unit yang
mampumemberikankepuasanpelanggan
DIMENSI MUTU focus kepadapasien dan kesinambungan
DASAR UU No 25/ 2014tentang PelayananPublik
PEMIKIRAN UU No 44/ 2009 tentang RS
 Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
NUMERATOR Hasil Penilaian IKM
DENOMINATOR Jumlahkumulatifhasilpenilaiankepuasandaripasien yang disurvei
(dalamprosen)
FORMULA Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala MaksimalPenilaian IKM
STANDAR ≥ 80
METODOLOGI MelakukanSurveikepuasanpasien dan keluargadenganalat bantu kuesioner
PENGUMPULAN
Survei
DATA
CAKUPAN DATA Seluruh area pelayananrumahsakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 6 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Hasil akhirkuesioner :
ANALISIS DATA - Diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data
dariwaktukewaktu.
- Diagram batangdigunakanuntukmembandingkannilaiantar unit
yang disurvei
SUMBER DATA Hasil Kuesioner dan rekapitulasihasilkuesioner
Hasil survey
PENANGGUNG Kepala unit umum dan SDM
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggungjawab data ruang
PUBLIKASI DATA Setiap 6 bulan

JUDUL Kepatuhan Jam VisiteDokterSpesialis

INDIKATOR
DEFINISI Kepatuhan Jam VisiteDokterSpesialissebagai DPJP Utama
OPERASIONAL adalahkunjungandokterspesialisuntukmelihatperkembanganpasien yang
menjaditanggungjawabnyasetiapharisebelum jam 14.00 termasukharilibur.
Catatan :
 1.pasien barumasuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur :visitedokterspesialisdilimpahkankepadadokterumum yang
bertugassesuaikebijakan yang berlaku di rumahsakit
TUJUAN TergambarnyakepatuhanDokterSpesialisterhadapketepatanwaktumelakuka
nvisitasikepadapasienrawatinap.
DIMENSI MUTU efisiensi, aksesibilitas dan focus pada pasien
DASAR UU No 29 tahun 2004 Tentang
PEMIKIRAN UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttgPelayananPublik
NUMERATOR Jumlahvisitedokterspesialissebelum jam 14:00 padahariberjalan
DENOMINATOR Jumlahvisitedokterspesialis pada hariberjalan
FORMULA N/D X 100 %
STANDAR ≥ 80 %
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Instalasi Rawat Inap
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 Bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Analisa dilakukansetiap3 bulan oleh kepalaruangkemudiandilaporkanke
ANALISIS DATA Tim PMKP
SUMBER DATA Rekam medis
PENANGGUNG Kepalaruangrawatinap
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggungjawab data rawatinap
PUBLIKASI DATA 3 bulan

JUDUL Kepatuhanpenggunaan clinical pathway

INDIKATOR
DEFINISI Kepatuhanterhadap clinical pathway adalahkepatuhan para stafmedis/
OPERASIONAL DPJP dalammenggunakan clinical pathway
untukmemberikanasuhanklinispasiensecaraterstandarisasi dan
terintegrasisehinggadapatmeminimalkanadanyavariasi proses asuhanklinis.
 Setiap CP mampumenunjukankomponenstandar LOS, obat dan penunjang.
Disebutpatuhapabilamengikutiketiga proses asuhan yang
telahdistandarisasidalam CP.
TUJUAN Terselenggaranyastandarisasi proses asuhanklinis di
rumahsakitsehinggadapatmemberikanjaminankepadapasienuntukmemperol
ehpelayananklinisberdasarkan pada
nilaiilmiahsesuaikebutuhanmedis/klinispasien.
DIMENSI MUTU efisiensi, efektifitas, kesinambungan
DASAR - Permenkes 1438/2010 tentangstandarpelayanankedokteran
PEMIKIRAN - StandarAkreditasiRumahSakit
NUMERATOR Jumlahkasus yang penanganannyapatuhdengankriteria 5 clinical pathways
DENOMINATOR Jumlah total kasusyang masukdalamkriteria 5 clinical pathways yang
ditetapkan.
FORMULA Jumlahkasus yang penanganannyapatuhdengankriteria 5 clinical pathways
:Jumlah total kasus yang masukdalamkriteria 5 clinical pathways yang
ditetapkan x 100%
STANDAR ≥ 80%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Inatalasi Rawat Inap
FREKUENSI 1 bulan
PEGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Diagram garisdigunakanuntukmenampiikan data dariwaktukewaktu.
ANALISIS DATA Diagram batangdigunakanuntukmenampilkan data pembandingmasing-
masing Clinical Pathway
SUMBER DATA Format clinical pathway yang telahterisi
PENANGGUNG Kepalaruangrawatinap
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggungjawab data ruangrawatinap
PUBLIKASI DATA 3 bulan

JUDUL Waktu TungguOperasiElektif

INDIKATOR
DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
OPERASIONAL memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
TUJUAN Tergambarnyakecepatanpelayananbedah dan ketepatan penjadwalanoperasi
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
DASAR SPM RS tahun 2008 dan SNARS Edisi 1
PEMIKIRAN
NUMERATOR jumlahwaktutungguoperasi yang terencanadariseluruhpasien yang
dioperasidalam 1 bulan
DENOMINATOR jumlahpasien yang dioperasidalam 1 bulan
FORMULA jumlahwaktutungguoperasi yang terencanadariseluruhpasien yang
dioperasidalam 1 bulan

jumlahpasien yang dioperasidalam 1 bulan

STANDAR ≤ 2 hari
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA IBS
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 Bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Data pasien yang dijadwalkanoperasi dan data pelaksanaanoperasi
PENANGGUNG Kepala IBS
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggung Jawab data IBS
PUBLIKASI DATA Tiap 3 bulan

JUDUL Waktu Tunggu Rawat Jalan

INDIKATOR
DEFINISI Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
OPERASIONAL kontakdenganpetugaspendaftaransampai dilayani oleh dokter/
dokterspesialis.
Catatan:
Yang
 dimaksudkontakdenganpetugaspendaftaranadalahwaktupetugasmencatatide
ntitaspasien.
Yang dimaksuddilayani oleh dokter/
dokterspesialisadalahwaktupasienkontakawaldengandokter/
dokterspesialis.
TUJUAN Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
DIMENSI MUTU efisiensi, efektifitas,aksesibilitas, fokus kepada pasien dan kesinambungan
DASAR UU 44/2009 Pasal 29
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
FORMULA Numerator .
(menit)
Denominator
STANDAR ≤ 60 menit
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Instalasi Rawat Jalan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data
ANALISIS DATA dariwaktukewaktu
SUMBER DATA Formulirpengambilan data rawatjalan
PENANGGUNG Kepalaruangrawatjalan
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggungjawab data Instalasi Rawat Jalan
PUBLIKASI DATA 3 bulan

JUDUL KecepatanresponTerhadapKomplain
INDIKATOR
DEFINISI Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam
OPERASIONAL menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang
sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah
 (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
TUJUAN Terselenggaranyapelayanan di semua unit yang
mampumemberikankepuasanpelanggan.
DIMENSI MUTU focus pada pasien dan kesinambungan
DASAR UU 44 tahun 2009 tentangRumahSakit
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
DENOMINATOR Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
FORMULA Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti :
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH x 100%
STANDAR ≥ 80 %
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Seluruh complain
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 6 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garisatau diagram batang:
ANALISIS DATA - Diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data
dariwaktukewaktu.
- Diagram batangdigunakanuntukmenampilkan
dataperbandinganantar unit
SUMBER DATA Register komplain
PENANGGUNG Tim ManagemenKomplain
JAWAB
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA 6 bulan

JUDUL KepatuhanIdentifikasiPasien
DEFINISI Identifikasipasienadalah proses pengecekanidentitaspasienmenggunakan
OPERASIONAL minimal 2 identitasdari 3 identitas yang tercantum pada gelangatau label
dalambentukidentitaslainnyasebelummemberikanpelayanandalambentukregulas
i yang berlaku di rumahsakit.
TUJUAN Terlaksananya proses identifikasipasien agar menjaminkeselamatanpasien.
DIMENSI MUTU Safety, focus pada pasien
DASAR Identifikasipasienadalah proses pengecekanidentitaspasienmenggunakan
PEMIKIRAN minimal 2 identitasdari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label
ataubentukidentitaslainnyasebelummemberikanpelayanansesuaidenganregulasi
yang berlaku di rumahsakit.
Disebutpatuhbila proses identifikasipasiendilakukansecarabenar oleh petugas
pada saat, antaralain :
6. Pemberianobat
7. Pemberianpengobatantermasuknutrisi
8. Pemberiandarah dan produkdarah
9. Pengambilan specimen
10. Sebelummelkaukantindakandisgnostik/terapeutik
Pengukurandilakukanterpisahuntukmasing-masing proses tersebutdiatas dan
menghasilkan lima sub indicator yaitu :
6. Kepatuhanpengecekanidentitaspasiensebelumpemberianobat
7. Kepatuhanpengecekanidentitaspasiensebelumpengobatantermasukpemb
eriannutrisi pada diet khusus
8. Kepatuhanpengecekanidentitaspasiensebelumpemberiantranfusidarah
dan produkdarah
9. Kepatuhanpengecekanidentitaspasiensebelumpengambilan specimen
pemeriksaan
10. Kepatuhanpengecekanidentitaspasiensebelummelakukantindakan
diagnosis (contoh :pungsilumbal, endoskopidsb) dan terapi (operasi,
debridement, dll)
NUMERATOR Jumlah proses yang telahdilakukanidentifikasisecarabenar
DENOMINATOR Jumlah prose pelayanan yang di observasi
FORMULA N/D x 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Instalasirawatinap
DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram Garisatau diagram batang :
ANALISIS DATA - diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu
- diagram batangdigunakanuntukmenampiilkan data perbandinganantar
unit
SUMBER DATA Sensussaatpengambilan data (observasi)
PENANGGUNG Kepalaruang
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data mutu
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

JUDUL
Waktu Lapor Hasil TesKritislaboratorium
DEFINISI Waktu laporhasilteskritislaboratoriumadalahwaktu yang
OPERASIONAL diperlukanuntukmemberikanjawabankepadadokter yang
mengirimsetelahkeluarhasilpemeriksaan dan mulaidibaca oleh Dokter/
AnalisLaboratoriumsampaihasilnvaditerima oleh dokter/perawat yang
mengirim(lisan).
Standar :harusditerima oleh dokter/perawat yang
mengirimdalamwaktukurangdari15 (lima belas) menitsecaralisan.
Yang dimaksuddengankritisadalahhasilpemeriksaan yang
termasukdalamkategorikritis yang ditetapkandengankebijakan RS.Waktu
tunggu yang memanjangdapatberakibat :
- Menurunkankepercayaanterhadaplayananlaboratorium
- Memperpanjangdiagnosa dan terapipenderita
TUJUAN Tergambarnyakecepatanpelayananlaboratorium
DIMENSI MUTU Safety
DASAR Permenkes No 11 Tahun 2004
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlahpemeriksaanlaboratoriumkritis yang dilaporkan
< 15 menit
DENOMINATOR Jumlahseluruhpemeriksaanlaboratoriumkritis
FORMULA N/D x 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Sensusharian
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN InstalasiLaboratorium
DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Grafikgaris
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Catatan data InstalasiLaboratorium
PENANGGUNG KepalaInstalasiLaboratorium
JAWAB
PENGUMPUL Penanggungjawab data laboratorium
DATA
PUBLIKASI Setiap 3 bulan
DATA

JUDUL Persentase kepatuhan petugas dan pengunjung melakukan hand

hygiene/kebersihan tangandenganmetodeenamlangkah dan lima momen
DEFINISI Kebersihantangan (hand hygiene) adalahsegalausaha yang
OPERASIONAL dilakukanuntukmembersihkankotoran yang secarakasatmataterlihat dan
pengangkatanmikroorganismeyang tinggalsementara di
tangandenganmenggunakansabun dan air mengalir (hand wash)
ataudengancairanberbasisalkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009).
Audit
kebersihantanganadalahprosedurpenilaiankepatuhanpetugasmelakukankebersih
antangansesuai 5indikasidari WHO
yaitusebelumkontakdenganpasien,setelahkontakdenganpasien,
sebelummelakukantindakaninvasif dan aseptik, setelahkontakdengancairan
tubuh, dan
setelahkontakdenganlingkungandenganmenjalankan6tahapteknikmelakukankeb
ersihantangan.Lima indikasikebersihantangan:
1. Sebelumkontakdenganpasien, yaitusebelummasukruanganperawatanpasien
2. Kontakdenganpasienmeliputimenyentuhtubuhpasien, baju ataupakaian
3. Proseduraseptikcontoh: tindakantransfusi, perawatanluka,
pemasangankateterurin, suctioning, perawatandaerahtindakaninvasif
4. Tindakaninvasifcontohnyapemasangankateterintravena (vena pusat/ vena
perifer), kateterarteri
5. Cairantubuhpasiensepertimuntah, darah, nanah, urin,feces, produksi drain,
dll
 6. Menyentuhlingkunganmeliputi: menyentuhtempattidurpasien, linen yang
terpasang di tempattidur, alat-alat di sekitarpasienatauperalatan lain yang
digunakanpasien, kertas/iembaruntukmenulis yang ada di sekitarpasien
EnamlangkahteknikmelakukankebersihantangansesuaiWHO
2. Ratakan dan gosokkansabundengankeduatelapaktangan

6. Gosokpunggung dan sela-selajaritangankiridengantangankanan dan

sebaliknya
7. Gosokkeduatelapak dan sela-selajari
8. Jari-jarisisidalamdarikeduatangansalingmengunci
9. Gosokibujarikiriberputardalamgenggamantangankanan dan
lakukansebaliknya
7. Gosokkandenganmemutarujungjari-jaritangankanan di telapaktangankiri
dan sebaliknya, telapaktangankiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilaimencakup SEMUA PETUGAS yangbertugas di ruangan
(dokter, perawat, pesertadidik,pekarya, cleaning service).

TUJUAN Meningkatkanbudaya hand hygiene seluruhkaryawanRumahSakit Nur

Rohmah
DIMENSI Fokus pada pasien
DASAR Cucitanganadalah salah satuprosedur yang paling
PEMIKIRAN pentingdalammencegahinfeksinosokomial. Tanganadalah instrument yang
digunakanuntukmenyentuhpasien, memegangalat, perabotrumahsakit dan
juga keperluanpribadisepertimakan. Ignaz Semmelweis adalah orang periama
yang menunjukkanpentingnyapenularaninfeksimelaluitangan.
Ketikaiamenjadistafdokter di rumahsakit di Vienna pada tahun 1840,
diamemperhatikanbahwacucitanganternyatadapatmencegahpenularaninfeksi.
Sejakituditunjangdenganpenelitian, cucitanganjadikomponen paling
pentingdalampencegahaninfeksi.
NUMERATOR Jumlahpetugas dan pengunjung yang mampu melakukan hand hygiene yang
benar
DENOMINATOR Jumlahseluruh petugas dan pengunjung
FORMULA Jumlahseluruh petugas dan pengunjung yang mampu melakukan hand
hyiegene yang benar
Jumlahseluruhpetugas dan pengunjung X100%

STANDAR ≥80%
METODOLOGI Concurrent denganobservasilangsung
PENGUMPULA
N DATA
CAKUPAN Semua unit
DATA
FREKUENSI Bulanan
PENGAMBILAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS
DATA
METODOLOGI Diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu.
ANALISIS Diagram batangdigunakanuntukmenampilkan datapembandingmasing-
DATA masingindikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenisketenagaan
SUMBER DATA Checklist dan format observasikebersihan
tangandenganmetodeenamlangkah dan lima momensesuai
format PPI-RS
PENANGGUNG KepalaInstalasi/Ruang
JAWAB
PENGUMPUL IPCLN, IPCN
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

JUDUL KepatuhanUpayaPencegahanRisikoCederaAkibatPasienJatuh pada pasien

Rawat Inap
DEFINISI Upayapencegahanjatuhmeliputi :
OPERASIONAL 1. Screening di rawatjalan/ IGD
2. Asesmenawalrisikojatuh
AsesmenAwalrisikojatuhadalahkegiatanmengidentifikasiataumenilai/skoringfak
torrisikojatuhsehinggadapatdiambiltindakanpencegahansedinimungkin
3. AssesmentUlangrisikoiatuh
AsesmenUlangrisikojatuhadalahsuatukegiatanmengkaii
/melakukanpenilaianulangfaktorrisikojatuhuntukmenemukanadanyarisikoter
jadikejadianjatuh pada pasien
4. Edukasipencegahanpasienjatuh.
Edukasipencegahanpasienjatuhadalahkegiatanmemberikaninformasihal-hal
yang perludiwaspadai pada
pasienrisikojatuhuntukmencegahterjadinyapasienjatuh.
Disebutpatuhapabilamelaksanakanseluruhupayapencegahanjatuh pada pasien
yang berisikosesuaidenganstandar yang ditetapkan olehrs
TUJUAN Terselenggaranyapelayanankeperawatan yang aman dan
efektifbagipasiendalamupayamencapaipemenuhansasarankeselamatannasian.
DIMENSI MUTU keselamatanpasien dan focus pada pasien
DASAR Permenkes 11/2017 tig SKP
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlahkasus yang mendapatkanketigaupayapencegahanpasienjatuh
DENOMINATOR Jumlahkasus yang berisikojatuh. Semuapasien
FORMULA Jumlahkasus yang mendapatkanketigaupayapencegahanpasienjatuh
:Jumlahkasus yang berisikojatuh. Semuapasien X 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULA
N DATA
CAKUPAN Semua area klinis
DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULA
N DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS
DATA
METODOLOGI Diagram garisdigunakanuntukmenampilkan data dariwaktukewaktu
ANALISIS
DATA
SUMBER DATA Rekammedispasienrawatinap
PENANGGUNG Kepala ruang rawat inap
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data ruang rawat inap
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA