LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN SEDERHANA

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

No Tanggal & Insiden & Kronologi Tipe Insiden Penyebab Langsung Latar Belakang Rekomendasi Tindakan
Waktu & Akibat Penyebab Yang Akan
Dilakukan
1. Februari Insiden: Tipe Insiden: Tidak jelasnya Pasien banyak 1. Penyuluhan
2019 Identitas pasien tidak jelas KNC tulisan petugas sehingga saat pada petugas
menulis identitas, tentang
Kronologi: Akibat: petugas terburu pentingnya
Apoteker menumpuk antrian Tidak cidera buru. menulis
resep. Saat mengambil dengan jelas
resep, apoteker tidak dapat 2. Usulan untuk
membaca nama pasien yang penggunaan
tertulis. Kemudian akhirnya barcode
apoteker menelfon dokter untuk
dan mengkonfirmasi nama memudahkan
pasien. identifikasi
pasien
2 2 Mei 2019 Insiden: Tipe Insiden: Tidak ada papan Petugas tidak
Petugas terpeleset karena KNC tanda hati hati lantai membawa papan
lantai UGD licin tetapi tidak licin hati hati saat
ada penanda. Akibat: mengepel lantai.
Tidak cidera
Kronologi:
Lantai UGD dipel saat tidak
ada pasien. Petugas tidak
tahu kalau lantai licin. Saat
berjalan hampir jatuh.
3 April 2019 Insiden: Tipe Insiden: Tidak jelasnya Pasien banyak
Identitas pasien tidak jelas KNC tulisan petugas sehingga saat
 menulis identitas,
Kronologis: Akibat: petugas terburu
Dokter jaga ditelfon Tidak cidera buru.
radiologi karena penulisan
nama dan umur pasien tidak
jelas sehingga petugas
radiologi tidak dapat
menginput nama pasien
pada hasil ronsen.
5. Juni 2019 Insiden: Tipe Insiden: Nama pasien sama Pasien tidak
Obat tertukar antar pasien KTC melakukan SPO
identifikasi pasien
Kronologis: Akibat: dengan benar
Pasien datang mengeluhkan Tidak cidera
sudah minum obat yang
diberikan dokter. Namun
ketika dilihat nama yang ada
dietiket bukan namanya.
Lalu pasien lapor kepada
petugas. Setelah dicek, obat
yang diberikan petugas
tertukar namun sama
dengan pasien lain.

6. 10 Juli 2019 Insiden: Tipe Insiden: Keluarga pasien Pintu kaca terlalu
Keluarga pasien menabrak KTD tidak melihat jika polos tidak ada
pintu kaca UGD luar ada pintu kaca penanda hati hati

Kronologis: Akibat:
Datang pasien gawat ke Cidera
UGD, keluarga pasien panik ringan
karena kondisi pasien gawat.
 Saat berjalan dari luar
menuju UGD, keluarga tidak
melihat ada pintu kaca. Lalu
keluarga menabraak pintu
kaca hingga pecah.

7. Juli 2019 Insiden: Tipe Insiden:

Tidak ada obat pulmicort di KNC
RS
Akibat:
Kronologis: Tidak cidera
Dokter spesialis meresepkan
pulmicort pada pasien rawat
inap. Namun karena tidak
ada, akhirnya pasien tidak
diberikan nebul. Hingga
akhirnya saat visite oleh
dokter umum diketahui
tidak ada pengganti
pulmicort di RS. Setelah
konsultasi akhirnya obat
sementara diganti ventolin
lalu konsultasi dengan
dokter penanggungjawab.

8 Juli 2019 Insiden: Insiden: Tidak jelasnya Pasien banyak

Identitas pasien tidak jelas KNC tulisan petugas sehingga saat
menulis identitas,
Kronologis: Akibat: petugas terburu
Petugas laboratorium tidak Tidak Cidera buru.
dapat membaca nama dan
umur pasien yang tertera di
 etiket laboratorium.
Akhirnya petugas menelfon
UGD lalu mengkonfirmasi
nama yang tertera di etiket
laboratorium
10. September Insiden: Insiden:
2019 Keterlambatan pemberian KNC
PRC di bangsal
Akibat:
Kronologis: Tidak cidera
Saat operan jaga, perawat
jaga bangsal sore satu
sedang merujuk dan satu
sedang ke pasien. Saat
operan, petugas lupa
mengoperkan darah yang
akan ditransfusi oleh
petugas shift malam.
11. September Insiden: Insiden: 1. Skrining 1. Belum 1. Penetapan
2019 Peningkatan hepatitis C pada KTD pasien adanya alokasi untuk
unit HD hemodialisa alokasi skrining awal
Akibat: belum untuk pasien
Kronologis: Terjadi sesuai skrining hemodialisa
Pasien mengeluh nyeri cidera, standar. pasien sesuai
perut, lalu saat periksa ke hemodialisa. PERNEFRI.
dokter keluarga dan dicek 2. Penggunaan
laboratorium ternyata APD 2. Kurangnya 2. Penyuluhan
mengidap hepatitis C. Pasien petugas budaya dan audit
menanyakan apakah ini yang belum keselamatan kembali
didapat dari HD atau tidak. sesuai pasien dan tentang PPI
Setelah dicek ternyata pencegahan dan
Keselamatan
 hampir separuh lebih pasien 3. Resiko infeksi dari pasien oleh
HD mengidap Hepatitis C infeksi pada petugas tim PPI dan
transducer 3. Tempat KP
dialyzer pensterilan 3. Studi banding
pasien transducer tentang
yang kurang sarana
standar pensterilan
transducer
yang sesuai
pada RS
dengan
tingkan
infeksi yang
rendah
13. Oktober Insiden: Insiden: Petugas tidak Petugas tidak 1.
2019 Reaksi alergi injeksi KTD menanyakan riwayat melakukan
ketorolac alergi pasien pemberian injeksi
Akibat: sesuai SPO
Kronologis: Terjadi
Petugas menyuntikkan cidera,
ketorolac kepada pasien pasien reaksi
tanpa menanyakan riwayat alergi
alergi obat pada pasien.
Setelah disuntikkan, selang 5
menit pasien merasakan
gatal pada pipi. Pasien
mengatakan alergi Antalgin
setelah itu.