RUMAH SAKIT

NUR ROHMAH
JL.WONOSARI-YOGYA KM.7 JAMBUREJO BANDUNG
PLAYEN GUNUNGKIDUL, TELP.0274-394574

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
NOMOR : …………….……………….

TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Menimbang : a. bahwa upaya Rumah Sakit Nur Rohmah dalam meningkatan

mutu pelayanan dan mewujudkan keselamatan pasien,maka
perlu dibuatkan tentang panduan identifikasi pasien guna
mencegah terjadinya kekeliruan dalam proses pemberian
pelayanan;
b. bahwa dalam agar pelaksanaan sistem identifikasi pasien
dapat berjalan dengan baik dan lancar maka diperlukan
panduan pelaksanaan;
c. bahwa untuk maksud butir a dan b maka diperlukan
Keputusan Direktur tentang berlakunya Panduan Identifikasi
Pasien di Rumah Sakit NUR ROHMAH.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang keselamatan pasien;
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Gunungkidul nomor 503/3735/RS/IX/2019 tentang ijin
menyelenggarakan Rumah Sakit Nur Rohmah tertanggal 23
September 2019;
7. Surat Keputusan Direktur PT. Rahma Bhakti Husada Nomor
62/RVBH/I/2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit NUR ROHMAH;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Pertama : Kebijakan sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit NUR
ROHMAH sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini
Kedua : Diberlakukan kebijakan sasaran keselamatan pasien maka
menjadi acuan petugas dalam melaksanakan program dari sasaran
keselamatan pasien
Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Keempat : Pada saat Keputusan ini berlaku, Keputusan Direktur Rumah
Sakit Nur Rohmah Nomor 41/SK-Dir/RSNR/XII/2015 tentang
Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan berlaku 3
tahun, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau
lagi dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini

Ditetapkan di Playen
pada tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH,

dr. RETNO HANDAYANI PRAMESTRI DEWI

NRP. 01.04.76.0504
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Kebijakan Umum :
1. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
3. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG HARUS DIWASPADAI
(HIGH ALERT MEDICATIONS)
4. MEMASTIKAN LOKASI OPERASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,
PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR
5. MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
6. MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH

Kebijakan Khusus :
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketetapan (akurasi) identifikasi
pasien.
2. Prosese identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling
sedikkir 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir
dan nomor rekam medik.
3. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti
di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik.
4. Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi
kepada pasien.Misalnya identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan
radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma.
5. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan,prosedur diagnostic dan
terapeutik.
6. Rumah Sakit Nur Rohmah menetapkan pelaksanaan proses meningkatkan efektifitas
komunikasi verbal dan komunikasi melalui telepon antar professional pemberi
asuhan
7. Rumah Sakit Nur Rohmah menetapkan proses pelaporan hasil pemeriksaan
diagnostic kritis.
8. Rumah Sakit Nur Rohmah menetapkan yang melaporkan nilai kritis yaitu dari
petugas laboratorium melaporkan ke perawat dan perawat melaporkan ke DPJP jika
DPJP tidak bisa dihubungi perawat melaporkan nilai kritis ke Dokter jaga.
9. Rumah Sakit Nur Rohmah menetapkan dan melaksanaan proses komunikasi “serah
Terima” (Hand over).
10. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.
11. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola
penggunaan elektrolit konsentrat.
12. Rumah Sakit Nur Rohmah menetapkan daftar obat high alert.
13. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, pelabelan,
penataan, ,penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai.
14. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah kekurang
hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
15. Rumah Sakit Nur Rohmah menetapkan daftar elektrolit konsentrat.
16. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, pelabelan,
penataan, ,penyiapan, dan penggunaan obat elektrolit konsentrat.
17. Rumah Sakit Nur Rohmah menetapkan pelaksanaan proses kepastian tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Prosedur
yang seragam sebagai berikut :
a. Beri tanda di tempat operasi dengan penandaan “centang” (√)
b. Dilakukan verifikasi pra-operasi
c. Melakukan time out sebelum insisi kulit di mulai
d. Melakukan verifikasi pasca operasi
18. Rumah Sakit Nur Rohmah melaksanakan proses time-out yang dijalankan di kamar
operasi sebelum operasi di mulai, dilakukan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
19. Rumah Sakit Nur Rohmah melakukan penandaan lokasi operasi atau tindakan
invasif (site marking).
20. Rumah Sakit Nur Rohmah menetapkan regulasi untuk prosedur bedah aman dengan
menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient
Safety 2009).
21. Rumah Sakit Nur Rohmah menetapkan penggunaan dan pelaksanaan “evidence
based hand hygiene guidelines” untuk menurunkan resiko infeksi terkait layanan
kesehatan.
22. Rumah Sakit Nur Rohmah menetapkan regulasi pedoman hand hygiene yang
mengacu pada standar WHO.
23. Rumah Sakit Nur Rohmah menetapkan pelaksanaan proses mengurangi pasien
resiko jatuh.
24. Rumah Sakit Nur Rohmah melaksanakan proses asessemen terhadap pasien rawat
inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis,lokasi terindikasi berresiko tinggi
jatuh.
25. Rumah Sakit melakukan asessmen awal, asessmen lanjutan, asessmen ulang dari
pasien rawat inap yang berdasarkan catatan teridentifikasi resiko jatuh.
26. Rumah Sakit Nur Romah mengadakan langkah-langkah untuk mengurangi resiko
jatuh bagi pasien dan situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh.

27. Ruamah Sakit Nur Rohmah mengunakan penadaan resiko jatuh dengan pemasangan
segitiga kuning resiko jatuh untuk rawat inap sedangkan untuk pasien rawat jalan di
berikan pita warna kuning.

Ditetapkan di Playen
Pada tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH,

dr RETNO HANDAYANI PRAMESTRI DEWI

NRP.01.04.76.0504