INFORMED CONSENT

No. Dokumen Yannis/7.4.4/Ep.1/2018

No. Revisi 1
SOP Tanggal Terbit 03 September 2018
Halaman 1 dari 3

Kepala UPT Puskesmas

Mlandingan
UPT Puskesmas
Mlandingan
dr.Yuni Verosita
NIP: 19770627 201001 2014

1. Pengertian Informed consent adalah Persetujuan atau penolakan yang ditulis

oleh pasien atau keluarga pasien terhadap tindakan medis yang
disarankan serta informasi yang didapat dari petugas kesehatan

2. Tujuan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mlandingan

Nomor:440/AKD/311/431.202.7.1.6/2018 Tentang kebijakan
pelayan klinis.

4. Referensi -

5. Prosedur / langkah 1. Petugas memberikan penjelasan/ Informasi kepada

langkah pasien/keluarga pasien tentang keadaan pasien
2. Petugas memberikan penjelasan / informasi kepada klien
/keluarga pasien tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap
pasien
3. Petugas menanyakan kepada pasien/ keluarga pasien tentang
pilihan persetujuan/penolakan terhadap tindakan pasien
4. Petugas memberikan format inform consent
5. Petugas mempersilahkan pasien membaca isi format nformed
consent
6. Petugas menanyakan kepada pasien /keluarga pasien tentang
pemahaman pasien/keluraga pasien tentang isi informed consent
7. Petugas mempersilahkan pasien/keluraga pasien megisi dan
menandatangani informed consent

1/3
 8. Petugas melampirkan informed consent di rekam medik

6. Diagaram alir
Memberikan penjelasan
keadaan pasien

Memberikan penjelasan /
informasi tentang tindakan yang
akan dilakukan

Menanyakan kepada klien

tentang pilihan
persetujuan/penolakan

Memberikan lembaran informed

consent

Mempersilahkan pasien
membaca isi informed consent

Menanyakan pemahaman pasien

Mempersilahkah pasien mengisi

dan menandatangani

Melampirkan informed
consent di rekam
medik

2/3
7. Unit terkait  Pelayanan Pemeriksaan Umum
 Pelayanan Kesehatan Gigi Dan Mulut
 Pelayanan Kesehatan Ibu Dan KB
 Pelayanan Anak Dan Imunisasi
 Pelayanan Konsultasi
 Pelayanan TB-HIV
 Pelayanan Laboratoriun
 Pelayanan Gawat Darurat
 Pelayanan Persalinan
 Pelayanan Rawat Inap
 Pelayanan Kesahatan Jiwa (RPS)
 Pelayanan Rawat Inap Khusus Jiwa (RPS)
 Pustu
 Ponkesdes

8. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

Sebagai pedoman atau Sebagai acuan penerapan 03 September 2018

acuan petugas dalam langkah-langkah untuk
1 1 melakukan informed petugas dalam
melakukan informed
consent
consent

Surat Keputusan Surat Keputusan Kepala 03 September 2018

KepalaUPTD Puskesmas UPT Puskesmas
Mlandingan Mlandingan
Nomor:440/AKD/311/43
Nomor:440/Admin/LKBP
1.202.7.1.6/2018 Tentang
2 1 /039/431.201.7.6/2015 kebijakan pelayan klinis.
Tentang Kasus Gawat
Darurat Yang Bisa
Ditangani Di Puskesmas
Mlandingan

Edi Kusyunianto, S.Kep.Ns dr. Yuni Verosita 03 September 2018

3 1
NIP: 19660621 198703 1 003 NIP: 19770627 201001 2014

3/3