PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI

Jalan. Prabu Rangkasari Dasan Cermen (0370) – 7502424 Mataram

Mataram, 24 Oktober 2019

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:
PENDAHULUAN
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara
Barat Resort Mataram melalui suratnya tanggal 04 Oktober 2019, yang mana surat tersebut
diterima oleh Instalasi Forensik dan Medikolegal 5 Oktober 2019, Nomor surat:
B/247/X/2019/Lantas, yang ditandatangani oleh I Wayan Wiana, NRP. 66060022, pangkat
Inspektur Polisi Dua, yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk pasien
(berdasarkan rekam medik) atas nama M. Sahrul, usia 38 tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan sebelum meninggal dunia : PNS, alamat :Banjar Kemuning Kel. Selong, kab
Lombok Timur, yang diduga merupakan korban kecelakaan lalu lintas pada hari Minggu
tanggal 04 Agustus 2019 sekitar pukul 20.00 WITA, maka dengan ini Saya, dr. Irawanto
Rochadi Bima Sakti, Sp. F, M.H.Kes, NIP.19710413 200501 1 008, dokter forensik yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa benar
pada tanggal 04 Agustus 2019 jam 23.14 WITA, dokter Rinni S sebagai dokter IGD beserta dr.
Bambang Prayitno, Sp.BS, dr. Dyah Purnaning, Sp.OT, dr. Elya Endriani, Sp.AN, dr. Laily I,
SpPK yang merupakan tim dokter yang bertugas di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat telah merawat pasien tersebut di atas dengan Cedera Otak Berat (COB) dan
patah tulang tertutup pada paha kanan (didiagnosis close fraktur femur dextra 1/3 distal, close
fraktur tibia fibula dextra) --------------------------------------------------------------------------------

1
 PEMBERITAAN
1. Berdasarkan Surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Nusa Tenggara Barat Resort Mataram, pasien atas nama M Sahrul, usia
tiga puluh delapan tahun, mengalami kecelakaan lalu lintas pada hari Minggu tanggal
empat Agustus tahun dua ribu sembilan belas sekitar pukul dua puluh Waktu Indonesia
Tengah di jalan Raya Ahmad Yani Dusun Gondawari Desa Narmada Kecamatan Narmada
Kabupaten Lombok Barat. Kornologis kejadian tidak diketahui.--------------------------------

2. Berdasarkan surat rujukan dari Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada
Kabupaten Lombok Barat dengan yang ditandatangani oleh dr. Ziauddin Zaidar,
menyatakan bahwa pasien diterima di Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada
dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka robek pada bagian kepala. Hasil
pemeriksaan Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada adalah sebagai berikut :--
Pemeriksaan fisik: pasein datang dengan keadaan umum lemah tingkat kesadaran menurun
menurut Skala Koma Glasgow (GCS) : sepuluh, tekanan darah seratus tiga puluh per
sembilan puluh millimeter air raksa, nadi seratus dua puluh kali per menit, frekuensi napas
tiga puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam koma lima derajat selsius, tampak luka
robek di bagian kepala. Penanganan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda
Narmada adalah sebagai berikut : pemberian injeksi ranitidine, injeksi ceftriaxone, injeksi
midazolam, injeksi tramadol, memasang kateter, dipasang infus dan memasang Nasogastric
Tube------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah pasien mendapat penanganan awal di Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda
Narmada Kabupaten Lombok Barat, pasien segera di rujuk ke Rumah Sakit Umum Provinsi
Nusa Tenggara Barat dengan diagnosis Cedera Otak Berat untuk mendapat penanganan
lebih lanjut.----------------------------------------------------------------------------------------------
3. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat pada tanggal empat Agustus tahun dua ribu sembilan belas pukul dua puluh
tiga lewat empat belas menit Waktu Indonesia bagian Tengah:--------------------------------
a. Pemeriksaan fisik: pasien datang dalam keadaan umum, gelisah penurunan kesadaran
dengan tingkat kesadaran menurut Skala Koma Glasgow (GCS): delapan, tekanan
darah seratus dua puluh dua per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi seratus
dua puluh dua kali per menit, frekuensi napas tiga puluh kali per menit, suhu tiga puluh
enam koma lima derajat selsius, lebar teleng mata kanan dua milimeter, lebar teleng
mata kiri dua milimeter.---------------------------------------------------------------------------

2
b. Pemeriksaan luka:---------------------------------------------------------------------------------
 Kepala : Terdapat luka robek di kepala bagian kiri, tiga centimeter dari
garis tengah kepala dan empat centimeter dari telinga kiri, ukuran dua centimeter
kali tiga centimeter --------------------------------------------------------------------------
 Mata : Ditemukan luka memar dikedua mata, warna merah kehitaman
dikedua kelopak mata, ukuran diameter tiga centimeter. --------------------------------
 Telinga : Ditemukan keluar cairan berwarna merah dari kedua lubang
telinga -----------------------------------------------------------------------------------------
 Hidung : Ditemukan cairan berwarna merah dari kedua lubang hidung--
 Mulut : Tidak terdapat luka---------------------------------------------------
 Leher : Tidak ditemukan luka------------------------------------------------
 Dada : Tidak terdapat luka---------------------------------------------------
 Punggung : Tidak ditemukan luka------------------------------------------------
 Perut : Tidak ditemukan luka------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : Tidak ditemukan luka---------------------------------------
 Anggota gerak bawah : Ditemukan luka memar warna merah kebiruan dibagian
paha kanan, terletak tiga centimeter dari lutut kanan dan teraba derik tulang--------
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik di Instalasi Gawat Darurat-----------------------------
1. Pemeriksaan darah : prothrombin time empat belas koma sembilan detik, kontrol
prothrombin time tiga belas koma tiga detik, activated partial tromboplastin time
tiga puluh satu koma empat detik, kontrol activated partial tromboplastin time tiga
puluh koma dua detik------------------------------------------------------------------------
d. Tindakan perawatan di Instalasi Gawat Darurat-----------------------------------------------
1. Pemasangan alat bantu nafas (oksigen dengan masker sepuluh liter per menit)------
2. Pemasangan infus dua jalur dan pemberian infus Ringer Laktat tiga ribu milimeter.-
3. Suntikan obat antibiotik (Ceftriaxone) ----------------------------------------------------
4. Suntikan obat anti nyeri (Ketorolac) -------------------------------------------------------
5. Suntikan obat proteksi lambung (Ranitidine) ---------------------------------------------
6. Suntikan obat antimual (Ondansentron) ---------------------------------------------------
7. Suntikan obat neurotropik (Citicolin) ------------------------------------------------------
8. Infus obat penurun tekanan dalam kepala (mannitol)------------------------------------
9. Suntikan obat anti kejang (phenytoin)------------------------------------------------------
10. Suntikan obat anti tetanus--------------------------------------------------------------------

3
 E. Dilakukan tindakan pembetulan posisi tulang paha kanan (reposisi tulang) oleh (dr.
Dyah P, SpOT)--------------------------------------------------------------------------------

4. Fakta Akhir Perawatan (tanggal enam belas Agustus tahun dua ribu sembilan belas).---
 Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat setelah mendapat perawatan selama
dua belas hari. Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran
kompos mentis. Tekanan darah seratus dua puluh enam per delapan puluh dua
millimeter air raksa.--------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis pasien jenis kelamin laki-laki,
usia tiga puluh delapan tahun yang telah mendapatkan perawatan intensif di Rawat Inap Rumah
Sakit Umum Provinsi Mataram selama dua belas hari, maka dengan ini Saya simpulkan
beberapa hal sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------
1. A. Terdapat luka robek di kepala yang sudah di jahit (tindakan medis).-----------------------
B. Terdapat patah tulang tertutup pada paha atas.-------------------------------------------------
C. Ditemukan keluar cairan berwarna merah dari kedua lubang hidung dan telinga---------
D. Ditemukan luka memar dikedua kelopak mata-------------------------------------------------
Hal tersebut di atas disebabkan persentuhan dengan benda tumpul. Hal ini DAPAT terjadi
pada kejadian kecelakaan lalu lintas.----------------------------------------------------------------
2. Telah dilakukan tindakan operasi dan perawatan sesuai standar di RSUD Provinsi NTB—
3. Penyebab kematian pasti tidak bisa diketahui karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam
(otopsi)--------------------------------------------------------------------------------------------------

Bersadarkan International Code of Disease (ICD 10), sebab kematian dasar pasien adalah
cedera otak sedang akibat benturan tumpul pada peristiwa kecelakaan lalu lintas, sebab
kematian antara adalah perdarahan di rongga otak, dan sebab kematian langsung adalah adanya
desak ruang pada otak. Kondisi lain yang bertanggung jawab terhadap kematian pasien adalah
benturan tumpul di paha dan tulang kering. Untuk memastikan sebab kematian secara pasti dan
untuk menyingkirkan penyebab lain, Diperlukan tindakan otopsi terhadap orang tersebut---

4
 PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------

Mataram, 24 Oktober 2019

Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. IRAWANTO R.B.S, Sp.F, M.HKes

NIP. 19710413 200501 1 008