ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

Tanggal Kunjungan : 24 September 2019 Jam. : 10.00 WIB

Ruang : Poli KIA

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
IBU : Ny. T ...................................... PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. T ...................................... Nama : Tn. J ...........................
Umur : 30 Tahun ............................... Umur : 28 Tahun ....................
Agama : Islam ...................................... Agama : Islam ..........................
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia .................... Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia ........
Pendidikan : SD ......................................... Pendidikan : SD ..............................
Pekerjaan : IRT......................................... Pekerjaan : Tukang bangunan ......
Alamat : Jedong 2/8 ............................. Alamat : Jedong 2/8 .................

2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sering mual-mual setiap pagi

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan sering mual -mual sejak 4 hari yang lalu, muntah (-), badan sering
pegal, punya riwayat batuk sejak SD kelas 6 dan sering kambuh-kambuh, dahak (+),
pilek (-) , demam(-), nafsu makan menurun.
…………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………….........
……………………………………………………………………………………………….........

4. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 12 (dua belas) .................................. th
 Siklus : 28 (dua puluh delapan) .................... hari,teratur/tidak
 Lama menstruasi : 7 (tujuh) ............................................ hari
 Banyaknya ganti pembalut : 2 (dua).............................................. kali/hari
 Dismenorea/tidak : Ya ....................................................

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak Tanggal U Jenis Tempat Komplikasi Bayi Nifas
Ke- Lahir/U K Persalina Persalin Penolong Bayi Ibu PB/BB Keadaan Keadaan laktasi
mur n an
1 - 1 mgg abortus - - - - - - - -
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
 G2 P00000 Ab1000
 HPHT : 14 Juni 2019 ..........................................
 Usia Kehamilan : 9 - 10 Minggu.........................................
 Kunjungan ANC: teratur/tidak, frekuensi: 1 kali
 Tempat ANC : Puskesmas Wagir ..................................
 Obat yang biasa dikonsumsi selama hamil : (-) Tidak ada ..........................................
 Gerakan Janin : Belum Terdeteksi ..... kali/hari
 Pergerakan janin pertama……-…….kali pada usia kehamilan……-………
 Imunisasi Toxoid Tetanus sebanyak…T4……kali yaitu:
TT 1 : (+) ..........................................................
TT I : (+) ..........................................................
Tanda-tanda bahaya : Batuk Hilang timbul sejak kelas 6 SD
usia 12 tahun, mengalami penurunan
BB dari 37kg menjadi 31kg
 Tanda-tanda persalinan : (-) belum ada .........................................

7. Riwayat Kesehatan Sekarang/yang Lalu

 Jantung : (-)..................................................................................................
 Hipertensi : (-)..................................................................................................
 Diabetes Melitus : (-)..................................................................................................
 Ginjal : (-)..................................................................................................
 Asma : (-)..................................................................................................
 Hepatitis : (-)..................................................................................................
Lain-lain : maag, batuk sejak SD kelas 6 usia 12 tahun, hilang timbul,
belum periksa karena takut

8. Riwayat Operasi Abdomen/SC

 Tempat : (-)..................................................................................................
 Penolong : (-)..................................................................................................
 Tanggal : (-)..................................................................................................

9. Riwayat Penyakit Keluarga:

 Jantung : (-) ............................................................................................
 Hipertensi : (-) ............................................................................................
 Diabetes Melitus : (-) ............................................................................................
 Hepatitis : (-) ............................................................................................
 Asma : (-) ............................................................................................
 Ginjal : (-) ............................................................................................
 Riwayat bayi kembar : (-) ............................................................................................

10. Riwayat KB
Tidak memakai KB
11. Riwayat Sosial Ekonomi & Psikologis
 Status Perkawinan : Menikah Kawin : 1 kali
  Lama menikah 7 bulan
 Umur menikah pertama kali 30 tahun
 Kehamilan ini direncanakan/Tidak direncanakan: direncanakan
 Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan: senang
 Pengambilan keputusan dalam keluarga: suami
 Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan : bidan
 Tempat rujukan jika terjadi komplikasi: RS Wava Kab. Malang
 Persiapan menjelang persalinan: peningkatan nutrisi, administrasi

12. ACTIVITY DAILY LIVING

a. Pola makan & minum
Frekuensi : 2-3 kali sehari
Jenis : Nasi-sayur/nasi-tahu/nasi-tempe = setiap hari /pindang. Telur
ayam = 1-2 kali/mimggu, kangkung,sawi = setiap hari, jeruk
pepaya mangga = setiap hari, cemilan roti = jarang, susu ibu
hamil = 2x/hari
Porsi : 3/4 entong per porsi
Keluhan/Pantangan : nafsu makan menurun sejak hamil
b. Pola Istirahat
Tidur siang : 1 - 2 jam
Tidur malam : 5 - 6 jam
Keluhan : (-)
c. Pola eliminasi
BAB1 kali/hari, konsistensi Padat, warna kuning kecoklatan
BAK 3-4 kali/hari, warna kuning, lendir darah: (-)
d. Personal Hygiene
Mandi : 2 kali sehari
Ganti pakaian dan pakaian dalam : 2 kali sehari
e. Aktifitas
Pekerjaan sehari-hari : mengurus rumah sendiri / ibu rumah tangga
Keluhan : sering batuk namun tidak mengganggu aktivitas
Hubungan seksual : 1-2 kali/minggu
f. Kebiasaan hidup
Merokok : (-)
Minum-minuman keras : (-)
Konsumsi obat terlarang : (-)
Minum jamu : (-)

B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : batuk
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
Suhu : 36 derajat celcius
Respiras : 20 kali/menit
 Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 31 kg
Kenaikan BB selama hamil : bb menurun dari 37 kg - 31 kg
LILA : 17 cm
3. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : ............................................................................................
Postur Tubuh : tegap
Kepala : simetris, luka (-), polif hidung (-), ikterus (-), anemis (-)
Rambut : tipis, merata, hitam dan bersih
Muka : simetris cloasma: oedeme: (-)
Hidung : simetris polip:(-)
Gigi dan mulut : mukosa = lembab, caries (-), gigi = lengkap.
4. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : (-)/(-)
5. Payudara
Bentuk simetris : simetris
Keadaan putting susu : tampak keluar
Aerola mamae : merata/meyebar
Colostrum : (-)
6. Abdomen
Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan/tidak
Linea nigra : belum tampak
Bekas luka/operasi : tidak ada
7. Genetalia
Varises : (-)
Odema : (-)
Pembesaran Kelenjar bartholini
Pengeluaran pervaginam : (-)
Bekas luka/jahitan perineum : (-)
Anus : tampak (+)
Haemoroid/tidak : (-)
8. Tangan dan Kaki
Simetris/tidak : simetris LILA = 17 cm
Odeme pada tungkai bawah : (-)
Varises : (-)
Pergerakan : normal, Kekuatan otot 5 5
5 5
PALPASI
Payudara
Colostrum : (-)
Benjolan : (-)
Abdomen
TFU : 7 cm
Leopold I : pertengahan symfisis dengan pusar
Leopold II : Balt (+)
Leopold III : belum dapat terhitung, (+) ibu sudah
bisa/merasakan
Leopold IV : Konvergen
Taksiran Berat Badan Janin ( TBJ ) : belum dapat terhitung
Kontraksi: - kali/10mnt. Lama - detik, kuat/lemah, teratur/tidak
Kandung Kemih : ada

AUSKULTASI
DJJ : belum dapat terhitung, (+) ibu sudah merasakan
Frekuensi : belum dapat dihitung berapa kali/menit,
teratur/tidak
Punctum maksimum : pertengahan antara symfisis dan pusar,
Bising usus : 11x/menit
Dada : Ronchi (+), wheezing (-), suara nafas = vesikuler,
suara nafas tambahan (-)
PEMERIKSAAN PANGGUL
Lingkar panggul : 68 cm
Distansia cristarum : 27 cm
Distansia spinarum : 25 cm
Conjungata Bourdeloque : 21 cm

PEMERIKSAAN DALAM
Atas indikasi: ................................... Pukul: ...................... Oleh: ...................................
Dinding vagina : ........................................................................................
Portio : ........................................................................................
Pembukaan servik : ........................................................................................
Konsistensi : ........................................................................................
Ketuban : ........................................................................................
Presentasi Fetus : ........................................................................................
Posisi : ........................................................................................
Penurunan Bagian Terendah : ........................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 24 - 09 - 2019 Jenis Pemeriksaan: lab darah dan urine
Hasil :

Lab darah
- golongan darah : O+
- Hb : 12,7
- HIV : NR
- HbsAG : NR
Urine
- Reduksi (-)
- Protein (-)