RUMAH SAKIT

NUR ROHMAH
JL.WONOSARI-YOGYA KM.7 JAMBUREJO BANDUNG
PLAYEN GUNUNGKIDUL, TELP.0274-394574

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
NOMOR : …………….……………….……..

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit
Standar 2019 maka perlu ditetapkan Indikator Area Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
b. bahwa untuk maksud butir a maka diperlukan Keputusan
Direktur tentang Penetpan Indikator Area Sasaran Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit NUR ROHMAH.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang keselamatan pasien;
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
 Gunungkidul nomor 503/3735/RS/IX/2019 tentang ijin
menyelenggarakan Rumah Sakit Nur Rohmah tertanggal 23
September 2024;
7. Surat Keputusan Direktur PT. Rahma Bhakti Husada Nomor
62/RVBH/I/2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit NUR ROHMAH;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR AREA SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Pertama : Penetapan indikator area sasaran keselamtan pasien di Rumah Sakit
NUR ROHMAH sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini
Kedua : Diberlakukan Penetapan indicator area sasaran keselamatan pasien
maka menjadi acuan petugas dalam melaksanakan dari sasaran
keselamatan pasien
Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Keempat : Pada saat Keputusan ini berlaku, Keputusan Direktur Rumah Sakit
Nur Rohmah Nomor 213/SK-Dir/RSNR/XII/2015 tentang
Penetapan indikator area sasaran keselamatan pasien, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan berlaku 3

tahun, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi
dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini

Ditetapkan di Playen
pada tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH,

dr. RETNO HANDAYANI PRAMESTRI DEWI

NRP. 01.04.76.0504

LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Nomor :
Tanggal :
 PENETAPAN INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

NO STANDAR JUDUL INDIKATOR

1 SKP. ST 1 ; Ketepatan identifikasi Kepatuhan Identifikasi pasien

pasien
2 SKP. ST 2 ; Peningkatan Persentase kepatuhan penulisan SBAR
Komunikasi yang Efektif
3 SKP. ST 3 ; Meningkatkan Ketidakpatuhan penandaan/pelabelan obat-obat
Keamanan Obat-Obatan yang high alert
harus Diwaspadai
4 SKP. ST 4 ; Kepastian tepat Persentase penandaan lokasi operasi
lokasi,tepat prosedur,tepat pasien
operasi
5 SKP. ST 5 ; Mengurangi Resiko Persentase kepatuhan petugas dan pengunjung
Infeksi terkait pelayanan kesehatan melakukan hand hygiene/kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen

6 SKP. ST 6 ; Pengurangan resiko Kepatuhan penandaan pasien resiko jatuh

pasien jatuh

Ditetapkan di Playen
Pada tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

dr. RETNO HANDAYANI PRAMESTRI DEWI

NRP.01.04.76.0504
STANDAR SKP.ST.1 ; Ketepatan identifikasi pasien
JUDUL Persentase kepatuhan identifikasi pasien
DIMENSI OUTPUT
TUJUAN Untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sehingga tidak terjadi salah
pasien dan salah tindakan medi, (medical eror)
DEFINISI Pemasangan gelang identitas pasien sesuia jenis kelamin (biru untuk
OPERASIONAL pasien laki-laki, pink untuk pasien perempuan)bertulisakan nama dan
nomor rekam medis. Gelang identitas dipasang di pergelangan tangan
pasien. Apabila pada kasus tertentu seperti difabel, trauma dan luka yang
tidak memungkinkan dipasang di pergelangan tangan, gelang identitad
dipasang dipergelangan kaki atau memakai selotip kertas bertuliskan dua
 identitas (nama dan nomor reakam medis) ditempel di dada pasien.
ALASAN DAN Pemasangan gelang identitas pasien secara tepat dan benar sangat
IMPLIKASI penting dilakukan untuk mencegah kesalahan (error) yang langsung
berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien
membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian oabt.
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien baru rawat inap dalam yang terpasang gelang
identitas sesuai SPO dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru rawat inap dalam bulan yang sama.
FORMULA Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang identitas sesuai
SPO X 100%
Jumlah seluruh pasien baru rawat inap
STANDAR 100%
KRITERIA Seluruh pasien baru rawat inap.
INKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari oleh perawat jaga saat ada pasien rawat
inap baru.
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala bagian rawat inap.
UNIT
ANALISA & Data dari masing-masing kepala bagian rawat inap disetorkan kepetugas
PELAPORAN SKP untuk dianalisa setiap 3 bulan.
AREA Semua Rawat inap
PIC Ketua Tim SKP

STANDAR SKP.ST.2;Peningkatan Komunikasi yang Efektif

JUDUL Persentase kepatuhan penulisan SBAR
DIMENSI PROSES
TUJUAN Dapat menerapkan implementasi sasaran keselamatan pasien dengan
komunikasi secara efektif S-BAR dalam pemberian asuhan keperawatan
DEFINISI SBAR adalah metode terstruktur untuk mengkomunikasikan informasi
OPERASIONAL penting yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi
terhadap eskalasi yang efektif dan meningkatkan keselamatan pasien.
SBAR juga dapat digunakan secara efektif untuk meningkatkan serah
terima Antara shift atau Antara staf di daerah klinis yang sama atau
berbeda. Melibatkan semua anggota tim kesehatan untuk memberikan
masukkan ke dalam situasi pasien termasuk memberikan rekomendasi.
SBAR memberikan kesempatan untuk diskusi Antara anggota tim
kesehatan atau tim kesehatan lainnya.
NUMERATOR Jumlah dokumentasi pasien baru yang di S-BAR
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dikonsulkan
FORMULA Jumlah pasien yang di S-BAR X 100%
 Jumlah pasien yang dikonsulkan
STANDAR 100%
KRITERIA Seluruh pasien yang perlu di S-BAR
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari oleh perawat jaga saat pasien pulang
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruang di Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Data dari masing-masing kepala bagian rawat inap disetorkan ke petugas
PELAPORAN SKP untuk dianalisa setiap 3 bulan
AREA Semua bangsal Rawat Inap
PIC Ketua Tim KP

STANDAR SKP.ST.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus

Diwaspadai
JUDUL Ketidak patuhan penandaan/pelabelan obat-obat high alert
DIMENSI PROSES
TUJUAN Meningkatkan kewaspadaan akan obat-obat high alert sehingga
meningkatkan keselamatan pasien.
DEFINISI Obat – obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
OPERASIONAL yang sering menyebabkan terjadi kesalahan seius (sentinel event)dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut:
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. Dexatrose 40%
e. KCL 7.64%
f. NaCl 3%
g. Natrium Bicarbonat
h. Ca. Gluconas
ALASAN DAN Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap
IMPLIKASI pasien, dapat mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event)
maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)
NUMERATOR Jumlah jenis obat high alert yang tidak diber label
DENOMINATOR Jumlah jenis obat high alert yang ada di rumah sakit
FORMULA Jumlah jenis obat high alert tidak diberi label X 100%
Jumlah jenis obat high alert di rumah sakit
STANDAR 0%
KRITERIA Seluruh obat high alert yang ada di unit pelayanan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan saat ada obat high alerty yang tidak dilabeli
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan saat ada obat high alert yang tidak dilabeli
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala instalasi/ruang
PELAPORAN
AREA Semua Unit Pelayanan
PIC Tim KP

STANDAR SKP.ST.4; Kepastian tepat lokassi, tepat prosedur, tepat pasien

operasi
JUDUL Persentase Penandaan lokasi operasi
DIMENSI PROSES
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator dan tim bedah terhadap
keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada
OPRASIONAL sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan,
ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi
pada orang yang salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami
tindakan operasi yang tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakan prosedur time out.
Prosedur time out adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum
melakukan pembedahan/incise untuk melakukan verifikasi praoperatif
meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar,
dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum
tindakan dimulai dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
ALASAN DAN Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit
IMPLIKASI yang membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan
persiapan yang menyeluruh, oleh karena tindakan operasi merupakan
tindakan resiko tinggi (high risk) terhadapkeselamatan
NUMERATOR Jumlah pasien operasi dengan penadaaan lokasi operasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi
FORMULA Jumlah pasien operasi dengan penandaan lokasi opersi X 100%
Jumlah seluruh tindakan operasi
STANDAR 100%
KRITERIA Seluruh tindakan operasi
INKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap ada pasien pre operasi yang mau masuk
ruang operasi
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh kepala ruang IBS
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Tim KP
PELAPORAN
AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PIC Tim KP

STANDAR SKP.ST 5; Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas dan pengunjung melakukan hand
hygine/kebersihan tangan dengan metode eman langkah dan lima
momen
DIMENSI OUTPUT
TUJUAN Menigkatkan budaya hand hygiene seluruh karyawan Rumah Sakit Nur
Rohmah
DEFINISI Hand Hygiene adalah suatu upaya atau tindakan membersihkan tangan,
OPERASIONAL baik dengan menggunkan sabun antiseptic di bawah air mengalir atau
dengan menggunakan handrub berbasis alcohol dengan langkah-langkah
yang sistematik sesuai urutan, sehingga dapat mengurangi jumlah bakteri
yang berada pada tangan.
ALASAN DAN 1. Setiap orang yang kontak langsung dengan psien seperti : dokter,
IMPLIKASI perawat dan petugas kesehatan lainnya (fisioterapi, laboratorium).
2. Setiap orang yang kontak dengan pasien, meskipun tidak langsung
seperti : ahli gizi, farmasi dan petugas tehnik.
3. Setiap personil yang berkontribusi dengan prosedur yang
dilakukan terhadap pasien.
4. Setiap orang yang bekerja di lingkungan rumah sakit.
NUMERATOR Jumlah petugas dan pengunjung yang mampu melakukan hand hygiene
DENOMINATO Jumlah seluruh petugas dan pengunjung
R
FORMULA Jumlah seluruh petugas dan pengunjung yang mampu melakukan hand
hygiene yang benar
 Jumlah seluruh petugas dan pengunjung X 100%
STANDAR 80%
KRITERIA Seluruh karyawan
INKLUSI
Pengunjung pasien
PENCATATAN Disurvey setiap hari kamis
REKAPITULAS Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
I UNIT
ANALISA & Setiap 3 bulan dilakukan oleh Tim KP
PELAPORAN
AREA Semua unit pelayanan
PIC Tim KP
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
PENCATATAN langakah dan lima momen sesuai format PPI-RS

STANDAR SKP.ST 6; Mengurangi Resiko Cidera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL Kepatuhan penandaan pasien resiko jatuh
DIMENSI PROSES
TUJUAN Sebagai acuan untuk melakukan pengelolaan pasien resiko jatuh di
rumah sakit dan mengurangi cidera akibat pasien jatuh di rumah sakit.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
OPERASIONAL tiba-tiba berpindah posisi dati tempat tidur ke lantai sampai setngah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cidera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cidera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
IMPLIKASI beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
memnimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
jatuh adlah dengan menempatkan perawat professional pada bangsal-
bangsal tempat perawatan pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien resiko jatuh yang ditandai segitiga kuning
DENOMINATOR Jumlah pasien resiko jatuh tinggi
FORMULA Jumlah pasien resiko jatuh yang ditandai segitiga kuning X 100%
Jumlah pasien resiko jatuh
STANDAR 100%
KRITERIA Seluruh pasien dengan resiko jatuh sedang dan tinggi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari setiap ada pasien dengan resiko jatuh
tinggi tetapi tidak diberi tanda resiko jatuh.
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Kepala Ruang Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap 3 bulan oleh Tim KP Rumah Sakit
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap,Rawat Jalan,Hemodialisa,UGD,HCU,Perinatal
PIC Tim KP

Ditetapkan di Playen
Pada tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

dr. RETNO HANDAYANI PRAMESTRI DEWI

NRP. 01.04.76.0504