INSTRUMEN PEMERIKSAAN CALON PESERTA UN

Form 1
SUB RAYON 55 – MTs NEGERI 5 JEMBER
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Nama Kepala Madrasah
Jumlah Calon Peserta UN L: siswa P : siswa Jml : siswa
Tanggal Pemeriksaan

No Komponen yang Diperiksa Belum Lengkap No Induk Keterangan

Lengkap

Lengkap
Belum
A Print Out DNS
B Buku Induk
1 Identitas, foto dan sidik jari siswa
2 Pengisian tanggal masuk dan asal
sekolah
3 Kelengkapan Nilai STTB SD/MI
4 Kelengkapan Nilai dan Indek
prestasi
C Buku Raport
1 Data Identitas Siswa
2 Data Nilai Prestasi Belajar Kelas 7
dan 8
D.1 Ijasah
2 Fotocopy Ijasah
E.1 Daftar Hadir siswa ketika kelas 7
2 Daftar Hadir siswa ketika kelas 8
F.1 DKN/Leger ketika kelas 7
2 DKN/Leger ketika kelas 8
G.1 Kelengkapan data siswa 1. Surat Ket. Pindah 3.Tercatat di buku mutasi & buku induk
pindahan (Ada/Tidak ada*) 2. Belum ada 4. Blm tercatat di buku mutasi & induk

Dari hasil pemeriksaan tersebut maka dari jumlah calon peserta Ujian Nasional 2018/2019
sebanyak ……… siswa, yang ditangguhkan ……… siswa (No. Induk :……………………………………….……….
………………………………………………) Untuk segera melengkapi persyaratan yang diperlukan.
Siswa yang tidak memenuhi syarat/tidak bisa mengikuti Ujian Nasional 2018/2019 sebanyak ………
siswa karena yang bersangkutan :
1. Nama Siswa ……………………………………… dengan alasan …………………………………..……………………….
2. Nama Siswa ……………………………………… dengan alasan …………………………………..……………………….
3. Nama Siswa ……………………………………… dengan alasan …………………………………..……………………….
4. Nama Siswa ……………………………………… dengan alasan …………………………………..……………………….
5. Nama Siswa ……………………………………… dengan alasan …………………………………..……………………….
Catatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Jember,
Kepala MTs Pemeriksa

______________________________ ________________________________
NIP.

Mengetahui,

Pengawas Ketua Sub Rayon 55

Mohammad Holil,S.Ag,M.PdI Ir Hariyanto, M.Pd

NIP. 197003121994031001 NIP.196107211990031002