PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Syahri Elva, S.ST
Jabatan : Kepala UPT Puskemas
FKTP : Talu

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 5 November tahun 2019 jumlah dokter di FKTP
adalah 3 orang ( tetap/bertambah/berkurang* dari bulan November 2019 ), dengan perincian
sebagai berikut:

No Nama Dokter Dokter Umum/ Nomor SIP

Dokter Gigi
1 dr.Arika Mutia Sari Dokter Umum 503/078/SIP-U/DPMP2TSP/VIII/2017
2 dr. Wince Dokter Umum 503/120/SIPD-U/DPMP2TSP/XII/2018
3 Drg.Rita Marliza Dokter Gigf 503/020/SIPD-G/DPMP2TSP/II/2017

*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Diketahui Oleh,
Kepala UPT Puskesmas Talu

Syahri Elva, S. ST
NIP. 19710627 199101 2 001
 PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Syahri Elva, S.ST
Jabatan : Kepala UPT Puskemas
FKTP : Talu

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 2 Juli tahun 2019 jumlah dokter di FKTP
adalah 3 orang ( tetap/bertambah/berkurang* dari bulan Juni 2019 ), dengan perincian
sebagai berikut:

No Nama Dokter Dokter Umum/ Nomor SIP

Dokter Gigi
1 dr.Arika Mutia Sari Dokter Umum 503/078/SIP-U/DPMP2TSP/VIII/2017
2 dr. Wince Dokter Umum 503/120/SIPD-U/DPMP2TSP/XII/2018
3 drg. Rita Marliza Dokter Gigi 503/020/SIPD-G/DPMP2TSP/II/2017

*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Diketahui Oleh,
Kepala UPT Puskesmas Talu

Syahri Elva, S. ST
NIP. 19710627 199101 2 001