LAPORAN INSIDEN KEKERASAN

Dilaporkan oleh :..................... PARAF Diketahui oleh :.................. PARAF

Jabatan :..................... Jabatan :...................
Tanggal lapor :..................... Tanggal mengetahui
:...................

Nama :
Status karyawan :
Alamat tinggal :
No KTP/SIM :
NO HP :
Pada hari……………..tanggal………….bulan………tahun………,telah
melaporkan kejadian
Lokasi :  ruang kerja
 tempat parker
 lobby
 toilet
 tempat lain sebutkan………………
Kehilangan berupa :  Mobil Motor  notebook/laptop
Uraian peristiwa singkat
:…....................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………..