Clinnical Skills Refreshment Fak.

Kedokteran Unmuh Malang

BAB III
I. PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA

I.1. ABORTUS

PRINSIP DASAR
Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat
tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu
atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar
kandungan.

Masalah
 Perdarahan bercak hingga derajat sedang pada kehamilan
muda
 Perdarahan massif atau hebat pada kehamilan muda

Penanganan umum
 Lakukan penilaian awal untuk segera menentukan kondisi
pasien (gawat darurat, komplikasi berat atau masih cukup
stabil)
 Pada kondisi gawat darurat, segera upayakan stabilisasi
pasien sebelum melakukan tindakan lanjutan (evaluasi medik
atau merujuk)
 Penilaian medik untuk menentukan kelaikan tindakan di
fasilitas kesehatan setempat atau rujuk ke rumah sakit
- Bila pasien syok atau kondisinya memburuk akibat
perdarahan hebat, segera atasi komplikasi tersebut
- Gunakan jarum infuse besar (16 G atau lebih besar) dan
berikan tetesan cepat (500 ml dalam 2 jam pertama)
larutan garam fisiologis atau Ringer
- Periksa kadar Hb, golongan darah dan uji padanan-
silang (crossmatch)
 Ingat : kemungkinan hamil ektopik pada pasien hamil muda
dengan syok berat
 Temukan dan hentikan dengan segera sumber perdarahan
 Lakukan pemantauan ketat kondisi pascatindakan dan
perkembangan lanjutan.

193
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

Perdarahan pada kehamilan muda:

Perdarahan Serviks Uterus Gejala/tanda Diagnosis Tindakan
Bercak Tertutup Sesuai dengan Kram perut Abortus Observasi
hingga usia gestasi bawah Uterus imminens perdarahan
sedang lunak Istirahat
Hindarkan
coitus
Sedikit Limbung atau Kehamilan Laparotomi
membesar pingsan ektopik yang dan parsial
dari normal Nyeri perut terganggu salpingekto
bawah mi atau
Nyeri goyang salpingosto
porsio mi
Massa adneksa
Cairan bebas
intraabdomen
Tertutup/terbu Lebih kecil Sedikit/tanpa Abortus Tidak perlu
ka dari usia nyeri perut bawah komplit terapi
gestasi Riwayat ekspulsi spesifik
hasil konsepsi kecuali
perdarahan
berlanjut
atau terjadi
infeksi
Sedang Terbuka Sesuai usia Kram atau nyeri Abortus Evakuasi
hingga kehamilan bawah insipiens
massif/banya Belum terjadi
k ekspulsi hasil
konsepsi
Kram atau nyeri Abortus Evakuasi
bawah inkompit
Ekspulsi
sebagian hasil
konsepsi
Terbuka Lunak dan Mual/muntah Abortus muda Evakuasi
lebih besar Kram perut Tatalaksana
dari usia bawah Mola
gestasi Sindroma mirip
preeklampsia
Tak ada janin
keluar jaringan
seperti anggur

194
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

PENILAIAN KLINIK

Jenis abortus

Abortus spontan
 Abortus imminens
Terjadi perdarahan bercak yang menunjukkan
ancaman terhadap kelangsunagn suatu kehamilan.
Dalam kondisi seperti ini, kahamilan masih mungkin
berlanjut atau dipertahankan.
 Abortus insipiens
Perdarahan ringan hingga sedang pada kehamilan
muda di mana hasil konsepsi masih berada dalam
kavum uteri. Kondisi ini menunjukkan proses abortus
sedang berlangsung dan akan berlanjut menjadi
abortus inkomplit atau komplit
 Abortus inkomplit
Perdarahan pada kehamilan muda di mana sebagian
dari hasil konsepsi telah ke luar dari vakum uteri
melalui kanalis servikalis.
 Abortus komplit
Pardarahan pada kehamilan muda di mana seluruh
hasil konsepsi telah dikeluarkan dari vakum uteri

Abortus infeksiosa
Abortus infeksiosa adalah abortus yang desertai komplikasi
infeksi. Adanya penyebaran kuman atau toksin kedalam
sirkulasi dan vakum peritoneum dapat menimbulkan
septicemia, sepsis atau peritonitis.

Retensi janin mati (Missed abortion)

Perdarahan pada kehamilan muda disertai dengan retensi
hasil konsepsi yang telah mati hingga 8 minggu atau lebih.
Biasanya diagnosis tidak dapat ditentukan hanya dalam satu

195
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

kali pemeriksaan melainkan memerlukan waktu pengamatan

dan pemeriksaan ulang.
Abortus tidak aman (unsafe Abortion)
Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana
tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan
prosedur standar yang aman sehingga dapat
membahayakan keselamata jiwa pasien.

PENANGANAN
Penilaian awal
Untuk penanganan yang memadai, segera lakukan penilaian
dari:
 Keadaan umum pasien
 Tanda-tanda syok (pucat, berkeringat banyak, pingsan,
tekanan sistolik< 90 mmHg, nadi > 112 x/menit)
 Bila syok disertai dengan massa lunak di adneksa,
nyari perut bawah, ada cairan bebas dalam kavum
pelvis; pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik yang
terganggu
 Tanda-tanda infeksi atau sepsis (demam tinggi, secret
berbau pervaginam, nyeri perut bawah, dinding perut
tegang, nyeri goyang porsio, dehidrasi, gelisah atau
pingsan)
 Tentukan melaui evaluasi medik apakah pasien dapat
ditatalaksana pada fasilitas kesehatan setempat atau
dirujuk (setelah dilakukan stabilisasi)

Penanganan spesifik

Abortus imminens
 Tidak diperlukan pengobatan medik yang khusus atau
tirah baring secara total
 Anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara
berlebihan atau melakukan hubungan seksual
 Bila perdarahan:
- Berhenti: lakukan asuhan antenantal terjadwal dan
penilaian ulang bila terjadi perdarah lagi

196
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

- Terus berlangsung: nilai kondisi janin (uji

kehamilan/USG) lakukan konfirmasi kemungkinan
adanya penyebab lain (hamil ektopik atau mola)
- Pada fasilitas kesehatan dengan secara terbatas,
pemantauan hanya dilakukan melalui gejala klinik
dan hasil pemeriksaan ginekologik

Abortus insipiens
 Lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi
 Bila usia gestasi  16 minggu, evakuasi dilakukan
dengan peralatan Aspirasi Vakum Manual (AVM)
setaelah bagian-bagian janin dikeluarkan
Bila usia gestasi  16 minggu, evakuasi dilakukan
dengan prosedur Dilatasi dan Kuretasi (D&K)
 Bila prosedur evakuasi tidak dapat segera dilaksanakan
atau usia gestasi lebih besar dari 16 minggu, lakukan
tindakan pendahuluan dengan:
- Infus Oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL
mulai dengan 8 tetes/menit yang dapat dinaikkan
hingga 40 tetes/menit, sesuai dengan kondisi
kontraksi uterus hingga terjadi pengeluaran hasil
konsepsi
- Misoprosiol 400 mg per oral dan apabila masih
diperlukan, dapat diulangi dengan dosis yang
sama setelah 4 jam dari dosis awal.
 Hasil konsepsi yang tersisa dalam kavum uteri dapat
dikeluarkan dengan AVM atau D&K (hati-hati resiko
perforasi)

Abortus inkomplit
 Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan
atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok,
infeksi/sepsis)
 Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang
disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat
dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah
itu evaluasi perdarahan:

197
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

- Bila perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg

IM atau misoprostol 400 mg per oral
- Bila perdarahan terus berlangsung evakuasi sisa
hasil konsepsi dengan AVM atau D&K (pilihan
tergantung dari usia gastasi, pembukaan serviks
dan keberadaan bagian-bagian janin)
 Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika
profilaksis (ampisilin 500 mg oral atau doksisiklin 100
mg)
 Bila terjadi infeksi, beri ampisilin 1 gram dan
metronidazol 500 mg setiap 8 jam
 Bila terjadi perdarah hebat dan usia gastasi dibawah 16
minggu, segera lakukan evakuasi
 Bila pasien tampak anemic, berikan sulfas ferosus 600
mg per hari selama 2 minggu (aemia sedang) atau
tranfusi darah (anemia berat)

Abortus komplit
 Apabila kondisi pasien baik, cukup diberi tablet
ergometrin 3x1 tablet per hari untuk 3 hari
 Apabila pasien mengalami enemia sedang, berikan
tablet sulfas ferosus 600 mg per hari selama 2 minggu
disertai dengan anjuran mengkonsumsi makanan
bergizi (susu, sayran segar, ikan, daging, telur). Untuk
anemia berat, berikan transfuse darah
 Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu
diberi antibiotika, atau apabila khawatir akan infeksi
dapat diberi antibiotika afilaksis

Abortus infeksiosa
 Kasus ini beresiko tinggi untuk terjadi sepsis, apabila
fasilitas kesehatan setempat tidak mempunyai fasilitas
yang memadai rujuk pasien ke rumah sakit
 Sebelum merujuk pasien lakukan restorasi cairan yang
hilang dengan NS atau RL melalui infuse dan berikan
antibiotic (misalnya: ampisilin 1 g dan metronidasol 500
mg)
 Jika ada riwayat abortus tidak aman, beri ATS dan TT
198
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Pada fasilitas kesehatan yang lengkap, dengan

perlindungan antibiotic berspektrum luas dan upaya
stabilisasi hingga kondisi pasien memadai, dapat
dilakukan pengosongan uterus sesegera mungkin
(lakukan secara hati-hati karena tingginya kejadian
perforasi pada kondisi ini)
Kombinasi antibiotik untuk abortus infeksiosa

Kombinasi antibiotika Dosis oral Catatan

Ampisilin dan 3 x 1 g oral dan 3 x 500 mg Berspektrum luas dan
Metronidazol cukup untuk gonorrhoea
dan bakteri anaerob
Tetrasiklin dan 4 x 500 mg dan 2 x 300 mg Baik untuk klamidia,
Klindamisin gonorrhoea dan bakteroides
fragilis
Trimethoprim dan 160 mg dan 800 mg Spektrum cukup luas dan
Sulfamethoksazol harganya relatif murah

Antibiotik parenteral untuk abortus septik

Antibiotik Cara pemberian Dosis

Sulbenisilin IV 3x1g
Gentamisin 2 x 80 mg
Metronidazol 2x1g
Seftriaksone IV 1x1g
Amoksisiklin + Klavulanik Acid IV 3 x 500 mg
Klindamisin 3 x 600 mg

Missed abortion

Missed abortion seharusnya ditangani di rumah sakit atas

pertimbangan:

 Plasenta. dapat melekat sangat erat di dinding rahim, sehingga.

prosedur evakuasi (kuretase) akan lebih sulit dan risiko
perforasi lebih tinggi.
 Pada umumnya. kanalis servisis dalam keadaan tertutup
sehingga perlu tindakan dipalatasi dengan batang laminaria.
selama 12 jam
 Tingginya. kejadian komplikasi hipofibrinogenemia yang
berlanjut dengan gangguan pembekuan darah.

199
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

I.2. KEHAMILAN EKTOPIIK TERGANGGU

PRINSIP DASAR

Kehamilan ektopik ialah kehamilan di mana setelah fertilisasi,

implantasi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90%
kehamilan ektopik terjadi di tuba uterina. Kehamilan ektopik dapat
mengalami abortus atau ruptura apabila massa kehamilan
berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (misalnya: tuba)
dan peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik teganggu.

Masalah
 Perdarahan pada kehamilan muda disertai syok dan anemia
yang tidak sebanding dengan jurnlah perdarahan yang ke luar
 Upaya diagnosis sangat tergantung dari belum atau sudah
terganggunya kehamilan ektopik
 Setelah episode mirip gejala abortus pada umumnya, terjadi
gangguan mendadak yang diikuti memburuknya kondisi pasien
secara cepat
Penanganan umum

 Ingat: Kehamilan muda yang disertai gejala-gejala yang tidak

umum pada daerah abdomen, hendaknya dipikirkan kehamilan
ektopik sebagai salah satu diagnosis banding
 Upayakan untuk dapat menegakkan diagnosis karena gejala
hamil ektopik sangat variatif berkaitan dengan tahapan
perkembangan penyakit
 Kehamilan. ektopik (belum atau suclah teganggu) memerlukan
penanganan segera di fasilitas kesehatan yang mempunyai
sarana lengkap
 Perdarahan yang terjadi dapat mencapai jumlah yang sangat
banyak sehingga diper. lukan penyediaan darah pengganti

200
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Jenis tindakan pada tempat implantasi (tuba, ovarium,

ligamentum) tergantung dari upaya penyelamatan jiwa dan
konservasi reproduksi

Diagnosis hamil ektopik sangat ditentukan dengan kondisi berikut

ini:

A. Kehamilan ektopik yang belum terganggu

Pada keadaan ini, juga ditemui gejala-gejala kehamilan muda atau

abortus imminens (terlambat haid, mual dan muntah, pembesaran
payudara, hiperpigmentasi areola dan
garis tengah perut, peningkatan rasa ingin berkemih, porsio livide,
pelunakan serviks,
perdarahan bercak berulang).

Tanda-tanda tidak umum dari hasil pemeriksaan bimanual pada

tahapan ini adalah:
 Adanya massa lunak di adneksa (hati-hati saat melakukan
pemeriksaan karena dapat terjadi ruptur atau salah duga dengan
ovarium atau kista kecil)
 Nyeri goyang porsio

B. Kehamilan ektopik yang terganggu

Pada tahapan ini, selain gejala keharnilan muda dan abortus

imminens, pada umumnya juga ditemui kondisi gawat darurat dan
abdominal akut seperti:

 Pucat/anemis
 Kesadaran menurun dan lemah
 Syok (hipovolemik) sehingga isi dan tekanan denyut nadi
berkurang serta meningkatnya frekuensi nadi (di atas 112
x/menit)
 Perut kembung (adanya cairan bebas intraabdomen) dan nyeri
tekan
 Nyeri perut bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakkan
201
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Nyeri goyang porsio

Diagnosis banding

 Abortus imminens
 penvakit radang panggul (akut atau kronik)
 Torsi kista ovarii

PFNANGANAN

 Setelah diaegnosis ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk

tindakan operatif gawat darurat
 Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk
melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus
segera dihentikan.
 Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan
tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalarn 15
menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam pertama (termasuk selama
tindakan berlangsung)
 Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion
berikut ini:
- Pastikan darah yang dihisap dari rongga abdomen telah
melalui alat pengisap dan wadah penampung yang steril
- Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan
masukkan ke dalam kantung darah (blood bag). Apabila
kantung darah tidak tersedia, masukkan dalam botol bekas
cairan infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan
larutan sodium sitrat 10 ml untuk setiap 90 ml darah
- Transfusikan darah melalui slang transfusi yang mempunyai
saringan pada bagian tabung tetesan.
 Tindakan dapat berupa:
- Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba
yang mengandung hasil konsepsi
- Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi di
mana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada)
202
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba

kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Risiko
tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna
atau rekurensi (hamil ektopik ulangan).
 Konseling pascatindakan
- Kelanjutan fungsi reproduksi
- Risiko hamil ektopik ulangan
- Kontrasepsi yang sesuai
- Asuhan mandiri selama di rumah
- Jadual kunjungan ulang

I.3. MOLA HIDATIDOSA

PRINSIP DASAR
Hamil mola adalah suatu kehamilan di mana setelah fertilisasi hasil
konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi
proliferasi dari vili koriales disertai dengan degenerasi hidropik.
Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang
normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh
jaringan seperti rangkaian buah anggur.

Masalah
 Perdarahan pada kehamilan muda yang disertai dengan gejala
mirip preeklampsia
 Risiko tinggi untuk terjadi keganasan (koriokarsinoma)

Penanganan umum
 Diagnosis dini akan menguntungkan prognosis
 Pemeriksaan ultrasonografi sangat membantu diagnosis. Pada
fasilitas kesehatan di mana sumberdaya sangat terbatas, dapat
dilakukan:
- Evaluasi klinik dengan fokus pada:
• Riwayat haid terakhir dan kehamilan
• Perdarahan tidak teratur atau spotting
• Pembesaran abnormal uterus
• Pelunakan serviks dan korpus uteri
- Kajian uji kehamilan dengan pengenceran urin

203
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

- Pastikan tidak ada. janin (ballotement) atau denyut jantung

janin sebelum upaya diagnosis dengan perasat Hanifa
Wiknjosastro.
 Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera
 Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, perdarahan hebat atau
perforasi utefus)
 Lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun
pascaevakuasi
PENILAIAN KLINIK
 Hampir sebagian besar kehamilan mola akan disertai dengan
pembesaran uterus dan peningkatan kadar hCG
 Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus
imminens, tetapi gejala mual dan muntah lebih hebat, sering
disertai gejala seperti preeklampsia. Pemeriksaan dengan
ultrasonografi. akan menunjukkan gambaran seperti sarang
tawon tanpa disertai adanya janin. Perasat Hanifa Wiknjosastro
dan Acosta Sisson hanya memt,u,uhkan sonde uterus tetapi
hasilnya cukup bermakna untuk diagnosis.
 Diagnosis pasti adalah dengan melihat jaringan mola, baik
melalui ekspulsi spontan maupun biopsi pasca perasat Hanifa
Wiknjosastro atau Acosta Sisson (siapkan tindakan darurat
apabila terjadi perdarahan pascabiopsi).

PENANGANAN KHUSUS
 Segera lakukan evakuasi jaringan mola dan sementara proses
evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU oksitosin dalam 500
ml NS atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes per menit (sebagai
tindakan preventif terhadap perdarahan hebat dan efektifitas
kontraksi terhadap pengosongan uterus secara cepat).
 Pengosongan dengan Aspirasi Vakum lebih aman dari Kuretase
Tajam. Bila sumber vakum adalah tabung manual, siapkan
peralatan AVM minimal 3 set agar dapat digunakan secara
bergantian hingga pengosongan kavum uteri selesai.
 Kenali dan tangani komplikasi penyerta seperti tiritoksikosis
atau krisis tiroid baik sebelum, selama dan setelah prosedur
evakuasi
 Kadar hCG di atas 100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai
risiko tinggi untuk perubahan ke arah ganas, pertimbangkan
204
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

untuk memberikan methotrexate (MTX) 3-5 mg/kgBB atau 25

mg IM dosis tunggal
 Lakukan pemantauan kadar hCG hingga minimal I tahun
pascaevakuasi. Kadar yang menetap atau meninggi setelah 8
mingau pascaevakuasi menunjukkan masih terdapat trofoblas
aktif (di luar uterus atau invasif); berikan kemoterapi MTX dan
pantau -hCG serta besar uterus secara klinis dan USG tiap 2
minggu.
 Selama pemantauan, pasien dianjurkan untuk menggunakan
kontrasepsi hormonal (apabila masih ingin anak) atau tubektomi
apabila ingin menghentikan fertilitas.

205
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

II. PERDARAHAN KEHAMILAN LANJUT DAN

PERSALINAN

PRINSIP DASAR

Perdarahan antepartum pada urnumnya disebabkan oleh kelainan

implantasi plasenta
(letak rendah dan previa), kelainan insersi tali pusat atau pernbuluh
darah pada selaput
amnion (vasa previa) dan separasi plasenta sebelum bayi lahir.

Masalah

 Perdarahan pada kehamilan di atas 22 minggu hingga menjelang

persalinan (sebelum bayi dilahirkan).
 Perdarahan intrapartum.
 Prematuritas dan mortalitas perinatal.

Penanganan umum

 Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat karena perdarahan

antepartum Merupakan komplikasi yang dapat membahayakan
keselamatan ibu.
 Tindakan konservatif dilakukan selama kondisi masih
memungkinkan dan mengacu padaa upaya untuk memperbesar
kemungkinan hidup bayi yang dikandung.
 Pada kondisi yang sangat gawat, keselamatan ibu merupakan
pertimbangan utama.

206
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

PENILAIAN KLINIK

Diagnosis dan penatalaksanaan perdarahan pervaginam

Gejala dan tanda utama Faktor Penyulit lainnya Diagnosis
predisposisi
Perdarahan tanpa nyeri Grande Umumnya tidak ada nyeri Plasenta previa
dengan usia gestasi di multipara Bagian terendah janin
atas 22 minggu tidak masuk pintu panggul
Darah segar atau (ganguan akomodasi)
kehitaman Gawat janin
dengan bekuan.

Perdarahan dengan Hipertensi Syok yang tidak sesuai Solusio plasenta

nyeri intermiten atau Versi luar dengan jumlah darah yang
menetap. Trauma keluar(tipe tersembunyi)
Warna darah kehitaman abdomen Anemia berat Melemah
dan cair tetapi mungkin Polihidramnion atau hilangnya gerak janin
terdapat bekuan bila Gemelli Gawat janin atau
solusio relatif baru. Defisiensi hilangnya denyut jantung
Bila ostium terbuka, nutritif janin
terjadi perdarahan Uterus tegang dan nyeri
dengan wama
merah segar.

Nyeri hebat sebelum Pernah operasi Syok atau takhikardia Ruptura uteri
perdarahan dan syok, sesar Hilangnya gerak dan
yang kemudian hilang Partus lama atau denyut jantung janin
setelah terjadi regangan kasep Bentuk uterus abnormal
hebat pada perut bawah Disproporsi atau konturnya tidak jelas.
(kondisi ini tidak khas) kepala/fetopelvik Nyeri raba/tekan dinding
Kelainan perut dan bagian-bagian
letak/presentasi. anak mudah dipalpasi
Persalinan
traumatik.
Perdarahan berwarna Solusi plasenta Perdarahan gusi Gangguan
merah segar. Janin mati dalam Gambaran memar bawah pembekuan darah
Uji pembekuan darah rahim kulit
tidak menunjukkan Eklampsia Perdarahan dari tempat
adanya bekuan darah Emboli air suntikan dan jarum infus
setelah 7 menit. ketuban
Rendahnya faktor
pembekuan darah,
fibrinogen, trombosit.

207
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

fragmentasi sel-sel
darah merah.

II.1. PLASENTA PREVIA

Plasenta previa ialah plasenta yang berimplantasi pada

segmen bawah rahimdan menutupi sebagian atau seluruh
ostium uteri intemum. Angka. Plasenta berimplantasi di
segmen bawah rahim (SBR) dan menutupi seluruh ostium
uteri internum (OUI)
 Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dalam
pada perdarahan antepartum.
 Pemeriksaan inspekulo secara hati-hati dan benar, dapat
menentukan sumber perdarahan dari kanalis servisis atau
sumber lain (servisitis, polip, keganasan, laserasi atau
trauma).
 Pemeriksaan Ultrasonografi.
Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi
plasenta atau jarak tepi plasenta. terhadap ostiurn.
Bila jarak tepi tersebut kurang dari 5 cm disebut plasenta
letak rendah.
Bila tidak dijumpai plasenta previa, lakukan pemeriksaan
inspekulo untuk sumber perdarahan lain (serviks,
forniks,atau dinding vagina).
 Diagnosis plasenta previa secara definitif dilakukan
dengan PDMO, yaitu melakukan perabaan plasenta.
secara langsung melatui pembukaan serviks. Pada
perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan
anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai
upaya menentukan diagnosis.

TERAPI SPESIFIK
Terapi ekspektatif

208
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Tujuan terapi ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir

prematur, penderita dirawat tanpa melakukan
pemeriksaan dalam, melalui kanalis servisis.Upaya
diagnosis dilakukan secara non-invasif. Pemantauan klinis
dilaksanakan secara ketat dan baik Syarat-syarat terapi
ekspektatif:
- kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang
~kemudian berhenti
- belum ada tanda-tanda in partu
- keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam
batas normal)
- janin masih hidup
 Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.
 Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi
plasenta, usia kehamilan profil biofisik, letak dan
presentasi janin.
 Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
- MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam.
- Nifedipin 3 X 20 mg/hari
- Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk
pematangan paru janin.
 Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok
(BubbleTest) dari hasil amniosentesis.
 Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta
masih berada di sekitar ostium uteri internum, maka
dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu
dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi
kemungkinan keadaan gawat darurat.
 Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37
minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk
rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan
jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam)
dengan pesan untuk segera kembali ke rumah sakit
apabila terjadi perdarahan ulang.

Terapi aktif (Tindakan segera)

209
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan

pervaginam yang Aktif dan banyak, harus segera
ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas
janin.
 Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara
menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan
dipenuhi, lakukan PDMO jika:
- infus/transfusi telah terpasang, kamar dan Tim
Opearasi telah siap
- Kehamilan  37 minggu (berat badan  2500
gram) dan in partu, atau
- janin telah meninggal atau terdapat anomali
kongenital mayor (misal: anensefali)
- Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah
jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5
pada palpasi luar).

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa

ialah:

A. Seksio sesarea
 Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah
untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin
meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakani
ini tetap dilaksanakan.
 Tujuan seksio sesarea:
- Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat
segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan.
- Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada
serviks uteri, jikajanin dilahirkan pervaginam.
 Tempat implantasi plasenta. previa terdapat banyak
vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah
rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas
tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber
perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan
susunan serabut otot dengan korpus uteri.
 Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemutihan
kondisi ibu.
210
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Lakukan perawatan lanjut pasca bedah termasuk

pemantauan perdarahan, infeksi dan keseimbangan
cairan masuk-keluar.

B. Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada

plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-
cara sebagai berikut:
 Amniotomi dan akselerasi
Umumnya dilakukan pada plasenta previa
lateralis/marginalis dengan pembukaan > 3 cm serta
presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta
akan mengikuti, segmen bawah rahim dan ditekan oleh
kepalajanin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih
lemah, akselerasi dengan infus oksitosin.
 Versi Braxton Hicks
Tujuan melakukan versi Braxton Hicks ialah mengadakan
tamponade plasenta dengan
bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak
dilakukan pada janin yang masih
hidup.
 Traksi dengan Cunarn Willet
Kulit kepala janin dijepit dengan Cunarn Willet, kemudian
beri beban secukupnya
sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif
untuk menekan plasenta dan seringkali menyebabkan
pendarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya
dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan
perdarahan yang tidak aktif.

II.2. SOLUSIO PLASENTA

Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta dari tempat

implantasinya yang normal ada uterus, sebelum janin
211
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

dilahirkan. Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa

gestasi di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram.
Proses solusio lasenta dimulai dengan terjadinya
perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan
hematoma retroplasenter.
Hematoma dapat semakin membesar ke arah pinggir
plasenta sehinggajika amniokorion sampai terlepas,
perdarahan akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan
keluar), sebaliknya apabila amniokhorion tidak terlepas,
perdarahan tertampung dalam terus (perdarahan
tersembunyi).
Perdarahan keluar Perdarahan tersembunyi
1. Keadaan umum penderita relatif lebih baik 1. Keadaan penderita lebih jelek
2. Plasenta terlepas sebagian atau inkomplit. 2. Plasenta terlepas luas, uterus keras/tegang
3. Jarang berhubungan dengan hipertensi. 3. Sering berkaitan dengan hipertensi.

TERAPI SPESIFIK
Terhadap komplikasi

Atasi syok

 Infus larutan NS/RL untuk restorasi cairan, berikan 500 ml

dalam 15 menit pertama dan 2 L dalam 2 jam pertama.
(lihat cara mengatasi Syok).
 Berikan transfusi dengan darah segar untuk memperbaiki
faktor pembekuan akibat koagulopati.
Tatalaksana oligouria atau nekrosis tubuler akut

Tindakan restorasi cairan, dapat memperbaiki

hemodinamika dan mempertahankan fungsi ekskresi
sistema urinaria. Tetapi apabila syok terjadi secara cepat
dan telah berlangsung lama (sebelum dirawat), umumnya
akan terjadi gangguan fungsi ginjal yang ditandai dengan
oliguria (produksi urin <30 ml/jam). Pada kondisi yang lebih
berat dapat terjadi anuria yang mengarah pada nekrosis
tubulus renalis. Setelah restorasi cairan, lakukan tindakan
untuk mengatasi gangguan tersebut dengan:

212
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

o furosemida 40 mg dalam 1 kristaloid dengan 40-60 tetesan

per menit,
o bila belum berhasil, gunakan manitol 500 ml dengan 40
tetesan per menit.

Atasi hipofibrinogenemia

 Restorasi cairan/darah sesegera mungkin dapat

menghindarkan terjadinya koagulopati.
 Lakukan uji beku darah (bedside coagulation test) untuk
menilai fungsi pembekuan darah (penilaian tak langsung
kadar ambang fibrinogen).
Caranya.sebagai berikut:
- ambil darah vena 2 ml, masukkan dalam tabung
kemudian diobservasi,
- genggam bagian tabung yang berisi darah,
- setelah 4 menit, miringkan tabung untuk melihat lapisan
koagulasi di permukaan,
- lakukan hal yang sama setiap menit,
- bila bagian permukaan tidak membeku dalam waktu 7
menit, maka diperkirakan
liter fibrinogen dianggap di bawah nilai normal (kritis),
- bila terjadi pembekuan tipis yang mudah robek bila
tabung dimiringkan, keadaan
ini juga menunjukkan kadar fibrinogen di bawah ambang
normal.
 Bila darah segar tidak dapat segera diberikan, berikan
plasma beku segar (15 ml/kgrBB).
 Bila plasma beku segar tidak tersedia, berikan
kriopresipitat fibrinogen.
 Pemberian fibrinogen, dapat memperberat terjadinya
koagulasi diseminata. intravaskuler.yang berlanjut dengan
pengendapan fibrin, pembendungan mikrosirkulasi di
dalam organ-organ vital, seperti ginjal, glandula adrenalis,
hipofisis dan otak.
 Bila perdarahan masih berlangsung (koagulopati) dan
trombosit di bawah 20.000 berikan konsentrat trombosit.

213
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

Atasi anemia
 Darah segar merupakan bahan terpilih untuk mengatasi
anemia karena di samping mengandung butir-butir darah
merah, juga mengandung unsur pembekuan darah.

Tindakan obstetrik

Persalinan diharapkan dapat terjadi dalam 3 jam, umumnya

dapat pervaginam.

Seksio sesarea

 Seksio sesarea dilakukan apabila:

- Janin hidup dan pembukaan belum lengkap,
- Janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam
tidak dapat dilaksanakan dengan segera,
- Janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan
persalinan pervaginam dapat berlangsung dalam waktu
yang singkat.
 Persiapan untuk seksio sesarea, cukup dilakukan
penanggulangan awal (stabilisasi din tatalaksana
komplikasi) dan segera lahirkan bayi karena operasi
merupakan satu%atunya cara efektif untuk menghentikan
perdarahan.
 Hematoma miometriurn tidak mengganggu kontraksi
uterus.
 Observasi ketat kemungkinan perdarahan ulangan
(koagulopati).

Partus pervaginam

 Partus pervaginam dilakukan apabila:

- janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan bagian
terendah di dasar panggul,
- janin telah meninggal dan pembukaan serviks > 2 cm.

214
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Pada kasus pertama, amniotomi (bila ketuban belum

pecah) kemudian percepat kala II dengan ekstraksi
forseps (atau vakum),
 Untuk kasus kedua, lakukan amniotomi (bila ketuban
belum pecah) kemudian aklerasi dengan 5 unit oksitosin
dalarn dekstrose 5% atau RL, tetesan diatur sesuai
dengan kondisi kontraksi uterus.
 Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan
membaik dalam waktu 24 jam, kecuali bila jumlah
trombosit sangat rendah (perbaikan baru terjadi dalam 2-4
hari kernudian).

II.3. RUPTURA UTERI

Ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding

rahim. akibat dilampauinya daya regang miometrium.
Penyebab ruptura uteri adalah disproporsi janin dan
panggul, partus macet atau traumatik. Ruptura uteri
termasuk salah satu diagnosis banding apabila wanita dalam
persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada perut bawah,
diikuti dengan syok dan perdarahan pervaginam. Syok yang
terjadi seringkali tidak sesuai denggan jumlah darah yang
keluar karena perdarahan hebat dapat terjadi ke dalam
kavum abdomen. Keadaan-keadaan seperti ini, sangat perlu
untuk diwaspai pada partus lama atau kasip.

Masalah

• Morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada kasus ini.

• Konservasi fungsi reproduksi.
• Risiko ruptura uteri ulangan.

PENILAIAN KLINIK
 Perhatikan:
- Ruptura uteri pada uterus normal:
• Partus macet merupakan penyebab utama.
215
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

•Didahului oleh lingkaran konstriksi (Bandl’s ring)

hingga umbilikus atau di atasnya kemudian diikuti
dengan nyeri hebat pada perut bawah, hilangnya
kontraksi dan bentuk normal uterus gravidus,
perdarahan pervaginam dan syok.
- Ruptura pada uterus bekas seksio sesarea.
 Pada cara klasik, ruptura terjadi sebelurn atau pada

fase laten persalinan

 Pada. insisi transversal SBR, umumnya terjadi saat

fase aktif atau kala II

 Gejala nyeri yang khas, sering kali sulit dikenali

terutama apabila terjadi ruptura uteri inkomplit.

Perdarahan hanya sedikit bertambah dari normal dan
janin menunjukkan bradikardia.

PENANGANAN

• Berikan segera. cairan isotonik (Ringer Laktat atau gararn

fisiologis) 500 ml dalam 15-20 menit dan siapkan laparotomi.
• Lakukan laparotomi untuk melahirkan anak dan plasenta.
Fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien
ke rumah sakit rujukan.
• Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi
jaringan memungkinkan, lakukan reparasi uterus
• Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi
pasien.mengkhawatirkan lakukan histerektomi.
• Lakukan bilasan peritoneal dan pasang drain dari kavum
abdomen.
• Antibiotika dan serum anti tetanus.
Bila terdapat tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, darah
bercampur cairan ketuban berbau, hasil apusan atau biakan
darah) segera berikan antibiotika spektrum luas. Bila
terdapat tanda-tanda trauma alat genitalia atau luka yang
kotor, tanyakan saat terakhir mendapat tetanus toksoid. Bila
hasil anamnesis tidak dapat memastikan perlindungan
terhadap tetanus, berikan serum anti tetanus 1500 IU/IM dan
TT 0,5 ml IM

216
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

III. PERDARAHAN SETELAH BAYI LAHIR

PRINSIP DASAR

Pada periode pascapersalinan, sulit untuk menentukan

terminologi berdasarkan batasan
kala persalinan yang terdiri dari 1 hingga 4. Definisi
perdarahan pascapersalinan adalah
perdarahan yang melebihi 500 ml

Masalah
 Perdarahan setelah bayi lahir dan dalam 24 jam pertama
persalinan.
 Perdarahan setelah 24 jam persalinan.

Penanganan umum
• MINTALAH BANTUAN!! Segera mobilisasi seluruh tenaga
yang ada dan siapkan fasilitas gawat darurat.
 Lakukan pemeriksaan secara cepat keadaaan umum ibu
termasuk tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan
dan suhu tubuh)
 Atasi tanda-tanda syok.
 Pastikan kondisi kontraksi uterus baik:
Lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan
darah.
Berikan uterotonika (oksitosin 10 IU secara IM).
 Pasang infus ukuran besar (cairan I.V)
 Pasang kateter dan pantau cairan masuk-keluar.
 Evaluasi penyebab perdarahan.
 Setelah perdarahan berhenti (dalam 24 jam) lakukan
pemeriksaan haemoglobin(Hb), tranfusi bila kadar Hb <
8gr%.
217
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

Tabel 15.1: Jenis uterotonika dan cara pemberiannya

JENIS DAN OKSITOSIN ERGOMETRIN MISOPROSTOL

CARA
Dosis dan cara IV: 20 unit dalam 1 IM atau IV Oral atau rektal
pemberian awal L larutan garam (lambat): 0,2 mg 400 mg
fisiologis
dengan tetesan
cepat
IM : 10 unit
Dosis lanjutan IV: 20 unit dalam 1 Ulangi 0,2 mg IM 400 mg 2-4 jam
L larutan garam setelah 15 menit. setelah dosis awal
fisiologis Bila masih
dengan 40 tetes/ diperlukan beri
menit IM/IV setiap 2-4
jam
Dosis maksimal Tidak lebih dari 3 L Total 1 mg atau 5 Total 1200 mg atau
per hari larutan dengan dosis 3 dosis
oksitosin
Indikasi kontra Pemberian IV secara Preklampsia, vitium Nyeri kontraksi
atau hati-hati cepat atau bolus kordis, hipertensi Asma

PENILAIAN KLINIK
GEJALA dan TANDA
Uterus tidak berkontraksi
dan lembek.
Perdarahan segara setelah
anak lahir
(Perdarahan
Pascapersalinan Primer
atau P3)
Darah segar yang mengalir
segera setelah bayi lahir
(P3)
Uterus berkontraksi dan
keras
Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir
setelah 30 menit
Perdarahan segera (P3)
PENYULIT DIAGNOSIS KERJA
Syok Atonia uteri
Bekuan darah pada serviks
atau posisi terlentang akan
menghambat aliran darah ke
luar
Pucat Robekan jalan lahir
Lemah
menggigil
Tali pusat putus akibat Retensio plasenta
traksi berlebihan
Inversio uteri akibat tarikan

218
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

Uterus berkontraksi dan Perdarahan lanjutan

keras
Plasenta atau sebagian Uterus berkontraksi tetapi Tertinggalnya sebagian
selaput (mengandung tinggi fundus tidak plasenta
pembuluh darah) tidak berkurang
lengkap
Perdarahan segera (P3)
Uterus tidak teraba Neurogenik syok Inversio uteri
Lumen vagina terisi massa Pucat dan limbung
Tampak tali pusat (bila
plasenta belum lahir)
Sub-involusi uterus Anemia Endometritis atau sifa
Nyeri tekan perut bawah Demam fragmen plasenta
dan pada uterus (terinfeksi atau tidak)
Perdarahan (sekunder atau
P2S)
Lokhia mukopurulen dan
berbau (bila disertai
infeksi

PENANGANAN

Perdarahan pascapersalinan primer

Dalam persalinan yang bersih dan aman, manajemen aktif
kala III seharusnya sudah merupakan prosedur standar
dalam upaya untuk pencegahan perdarahan
pascapersalinan (lihat Manaiemen aktif kala III pada bagian
11).

III.1. ATONIA UTERI

• Kenali dan tegakkan diagnosis kerja Atonia uteri.
• Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian
uterotonika, lakukan kompresi bimanual.
• Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian
plasenta masih tertinggi lakukan evakuasi sisa plasenta)
dan tak ada laserasi jalan Jahir.
• Berikan transfusi.darah bila sangat diperlukan.
• Lakukan uji beku darah (Iihat solusio plasenta),untuk
konfirmasi sistem pembekuan darah.

219
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

• Bila semua tindakan di atas telah dilakukan tetapi masih

terjadi perdarahan lakukan tindakan spesifik (Iihat bagian
Prosedur klinik) sebagai berikut:
- Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar
• Kompresi bimanual eksternal
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan
saling mendekatkan. kedua belah telapak tangan yang
melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang ke luar. Bila
perdarahan berkurang, kompresi diteruskan,
pertahankan hingga uterus dapat kernbali berkontraksi
atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum
berhasil, coba dengan kompresi bimanual internal.
• Kompresi bimanual internal
Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding
abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit
pembuluh darah di dalarn miometriurn (sebagai
pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan
yang terjadi. Petahankan kondisi ini bila perdarahan
berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus
berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi,
cobakan kompresi aorta abdominalis.
• Kompresi aorta abdominalis
Raba arteri fermoralis dengan ujung jari tangan kiri,
pertahankan posisi tersebut Genggam tangan kanan
kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus
dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna
vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan
atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat
hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang
terjadi.
- Pada rumah sakit rujukan
• Ligasi arteri uterina dan ovarika,
• Histerektomi.

III.2. RETENSIO PLASENTA

 Hampir sebagiah besar gangguan pelepasan plasenta,
disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus.

220
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya

plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah
bayi lahir.

Jenis retensio plasenta

 Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot
korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan
mekanisme separasi fisiologis.
 Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta
hingga memasuki bagian lapisan miometrium.
 Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta
hingga mencapai/memasuki miometrium.
 Plasenta perkreta adalah implantasi.jonjot korion plasenta
yang menernbus lapisan otot hingga mencapai lapisan
serosa dinding uterus.
 Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di
dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium
uteri.
Retensio plasenta dengan separasi parsial
 Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan
dengan tindakan yang akan diambil.
 Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan.
Bila ekspulsi plasenta tidak tcrjadi, cobakan traksi
terkontrol tali pusat.
 Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc NS/RL
dengan 40 tetesan per menit. Bila perlu, kombinasikan
dengan misoprostol 400 mg rektal (sebaiknya tidak
menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang
timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam
kavum uteri).
 Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta,
lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus
(melepaskan plasenta yang melekat erat secara paksa,
dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi).
 Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.
 Lakukan transfusi darah apabila diperlukan.
 Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV/oral +
metronidazol 1 g supositoria/oral.

221
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat,

infeksi, syok neurogenik.

Plasenta akreta
Tanda penting untuk diagnosis pada perneriksaan luar
adalah ikutnya fundus/korpus apabila tali pusat ditarik. Pada
pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi Plasenta implantasi
yang dalam.
Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan
kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilisasi
pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini
mernerlukan tindakan operatif.

Sisa plasenta
 Penemuan secara, dini, hanya dimungkinkan dengan
melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah
dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan
pasca-persalinan lanjut, sebagian besar pasien-pasien
akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan
perdarahan setelah 6-10 hari pulang ke rumah dan sub-
involusi uterus.
 Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan
gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin
dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan 3 x I g oral,
dikombinasi dengan metronidazol 1g supositoria
dilanjutkan 3 x 500 mg oral.
 Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi
digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan
darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh
instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AVM
atau Dilatasi dan Kuretase
 Bila kadar Hb < 8 g% berikan transfusi darah. Bila kadar
Hb > 8 g%, berikan sulfasferosus 600 mg1hari selama 10
hari.

III.3. RUPTURA PERINEUM DAN ROBEKAN DINDING

VAGINA

222
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi

dan sumber perdarahan.
 Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan
antiseptik.
 Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian
ikat dengan benang yang da-pat diserap.
 Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling
distal terhadap operator.

Robekan serviks
 Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena
serviks yang terjulut, akan mengalami robekan pada
posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi.
 Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi
terjadi perdarahan banyak maka segera. lihat bagian
lateral bawah kiri dan kanan dari porsio.
 Jepitkan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek
sehingga perdarahan dapatsegera dihentikan. Jika
setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain,
lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas
robekan kemudian ke arah luar sehingga. semua. robekan
dapat dijahit.
 Setelah tindakan, periksa tanda. vital pasien, kontraksi
uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca-
tindakan.
 Beri antibiotika. profilaksis, kecuali bila jelas ditemui
tanda-tanda infeksi.
 Bila. terjadi defisit cairan, lakukan restorasi dan bila. kadar
Hb di bawah 8 g%, berikan transfusi darah.

223
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

IV. PERSALINAN LAMA

Masalah
• Fase laten lebih dari 8 jam.
• Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih bayi belum
lahir
• Dilatasi serviks di kanan garis waspada pada persalinan
fase aktif.

Penanganan umum
 Nilai secara cepat keadaan umum wanita hamil tersebut
termasuk tanda vital dan tingkat hidrasinya. Apakah ada
masalah medik lain atau hal-hal yang mengancam
jiwanya? Apakah ia kesakitan? Gelisah? jika ya
pertimbangkan pemberian analgetik.
 Tentukan apakah pasien berada dalam persalinan?

Tentukan keadaan janin

• Periksa denyut jantung janin selama atau segera sesudah
his. Hitung frekuensinya sekurang-kurangnya sekali
dalam 30 menit selama fase aktif dan tiap 5 menit selama
kala II.
- Jika terdapat gawat janin, lakukan seksio sesarea;
kecuali jika syarat-syaratnya dipenuhi, lakukan ekstraksi
vakum atau forseps.
• Jika ketuban sudah pecah, air ketuban kehijau-hijauan
atau bercampur darah, pikirkan kemungkinan gawat janin.
• Jika tidak ada ketuban yang mengalir setelah selaput
ketuban pecah, pertimbangkan adanya indikasi

224
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

penurunan jumlah air ketuban yang mungkin

menyebabkan gawat janin.

PENILAIAN KLINIK

Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh:

 his tidak efisien (adekuat),
 faktor janin (malpresentasi, malposisi, janin besar),
 faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviksi vagina,
tumor). Faktor-faktor ini sering saling berhubungan.

Tabel 16.1: Diagnosis kelainan partus lama

Tanda dan gejala klinis Diagnosis

Pembukaan serviks tidak membuka (kurang dari 3 Belum in partu, false labor
cm).
Tidak didapatkan kontraksi uterus
Pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 protoged latent phase
jam in patru
Pembukaan serviks melewati garis waspada
partograf:
 frekuansi dan lamanya kontraksi kurang dari 3
kontraksi per 10 menit dan kurang dari 40 detik
 secondary arrest of dilation atau arrest of descent
 secondary arrest of dilatation dan bagian terendah
dengan kaput, terdapat moulase hebat, edema
serviks, tanda ruputan uteri imminens, fetal dan
maternal distress
 kelainan presentasi (selain verteks)
Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, Kala II lama (prolonged second
tetapi tak ada kemajuan penurunan stage)

PENANGANAN
False labor (persalinan palsu/belum in partu)

Bila his belum teratur dan porsio masih tertutup, pasien

boleh pulang. Periksa adanya infeksi saluran kencing,
ketuban pecah dan bila didapatkan adanya infeksi obati
secara adekuat. Bila tidak pasien boleh rawat jalan.

Prolonged latent phase (fase laten yang memanjang)

225
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

Diagnosis fase laten yang memanjang dibuat secara

retrospektif. Bila his berhenti disebut persalinan palsu atau
belum in partu. Bilamana kontraksi makin teratur dan
pembukaan bertambah sampai 3 cm, pasien kita sebut
masuk fase laten.

Apabila ibu berada. dalam fase laten lebih dari 8 jam dan tak
ada kemajuan, lakukan
pemeriksaan dengan jalan melakukan pemeriksaan serviks:
• Bila. tidak ada perubahan penipisan dan.pembukaan
serviks serta, tak didapatkan tanda, gawat janin, kaji ulang
diagnosisnya. Kemungkinan ibu belum dalam-keadaan in
partu.
• Bila didapatkan perubahan dalarn penipisan dan
pembukaan serviks, lakukan drip oksitosin dengan 5 unit
dalam 500 cc dekstrose (atau NaCI)
Prolonged active phase (fase aktif yang memanjang)

Bila tidak didapatkan tanda adanya CPD (Cephalo Pelvic

Disproportion) atau adanya obstruksi:

 Berikan penanganan umum yang kemungkinan akan

memperbaiki kontraksi dan mempercepat kemajuan
persalinan.
 Bila ketuban intak, pecahkan ketuban.

Bila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif

kurang dari 1 cm per jam, lakukan penilaian kontraksi
uterusnya.

Kontraksi uterus adekuat

Bila kontraksi uterus adekuat (3 dalam 10 menit dan
lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya
kemungkinan CPD, obstruksi, malposisi atau milpresentasi.

DisproPorsi sefalopelvik (CPD)

226
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Bila
dalam persalinan terjadi CPD akan kita dapatkan persalinan
yang macet. Cara penilaian pelvis yang baik adalah
dengan.melakukan partus percobaan (trial of labor).
Kegunaan pelvimetri klinis terbatas.
• Bila diagnosis CPD ditegakkan, lahirkan bayi dengan
seksio sesarea.
• Bila bayi mati lakukan kraniotomi atau embriotomi (bila
tidak mungkin lakukan seksio sesarea).
Obstruksi (partus macet)
Bila ditemukan tanda tanda obstruksi:
• Bayi hidup lahirkan dengan seksio sesarea.
• Bayi mati Ighirkan dengan kraniotomi/embriotomi.

Malposisi dan mal presentasi

Bila didapatkan adanya malposisi atau malpresentasi lihat
Bab malposisi/malpresentasi.

Kontraksi uterus tidak adekuat (inersia uteri)

Bila kontraksi uterus tidak adekuat dan disproporsi atau

obstruksi bisa disingkirkan, penyebab paling banyak partus
lama adalah kontraksi uterus yang tidak adekuat.

Pada multigravida kontraksi uterus yang tidak adekuat lebih

kurang didapatkan dibanding dengan pada primigravida,
sehingga lakukan evaluasi lebih dulu apakah bisa
menyingkirkan faktor disproporsi sebelum melakukan
tindakan oksitosin drip pada multigravida.

 Lakukan induksi dengan oksitosin 5 unit dalam 500 cc

dekstrosa (atau NaCl atau prostaglandin.
 Evaluasi ulang dengan pemeriksaan vaginal setiap 4 jam:
- Bila garis tindakan dilewati (memotong) lakukan seksio
sesarea.
- Bila ada kemajuan evaluasi setiap 2 jam.

Kala II memanjang (prolonged expulsive phase)

227
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

Perhatikan denyut jantung janin; bradikardia yang lama

mungkin terjadi akibat lilitan tali pusat. Dalam hal ini lakukan
tindakan ekstraksi vakum/forseps bila syarat terpenuhi.
Lahirkan dengan seksio sesarea bila persyaratan vakum dan
forseps tidak dipenuhi.

V. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

PRINSIP DASAR

Masalah
• Wanita hamil atau baru melahirkan mengeluh nyeri kepala,
hebat atau. penglihan., kabur.
• Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang atau
tidak sadar/koma.

Penanganan umum
• Segera. rawat.
• Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum sambil
mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari
pasien atau keluarganya.
• Jika pasien tidak bernafas:
- bebaskan jalan nafas;
- beri 02 dengan masker;
- intubasi jika perlu.
• Jika pasien tidak.sadar/koma:
- bebaskanjalan nafas;
- baringkan pada satu sisi;
- ukursuhu;
- periksa apakah ada kaku tengkuk.
• Jika pasien syok lihat penanganan syok.
• Jika ada perdarahan lihat penanganan perdarahan.
• Jika kejang:
- baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala
ditinggikan sedikit untuk mengurangi kemungkinan
aspirasi sekret, muntahan atau darah;
228
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

- bebaskan jalan nafas;

- pasang spatel lidah uniuk menghindari tergigitnya lidah;
- fiksasi, untuk menohindari jatuhnya pasien dari tempat
tidur.

Gejala dan tanda

 Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam
penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena
tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak ter
gantung keadaan emosional pasien.
 Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik >
90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih.
 Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam:
- Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi
pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama.
persalinan, dan/atau dalam 48 jam pascapersalipan
- Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum
kehamilan 20 minggu.
Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan

Diagnosis Tekanan darah Tanda lain

Hipertensi karena kehamilan
 Hipertensi  Kenaikan tekanan  Proteinuria (-)
diastolik 15 mmHg atau  Kehamilan > 20 minggu
>90 mmHg dalam 2
pengukuran berjarak 1
jam atau tekanan
distolik sampai 110
mmHg
 Preeklampsia ringan  Idem  Proteinuri 1+
 Preeklampsia berat  Tekanan diastolik > 110  Proteinuri 2+
mmHg  Oliguria
 Hiperrefleksia
 Gangguan penglihatan
 Nyeri epigastrium
 Eklampsia  Hipertensi  Kejang
Hipertensi kronik
 Hipertensi kronik  Hipertensi  Kehamilan < 20 minggu
 Superimposed pre-  Hipertensi kronik  Proteinuria + tanda-
eclmapsia tanda lain dari

229
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

preeklampsia

Hipertensi karena kehamilan

• Lebih sering pada primigravida. Patologi telah terjadi akibat
implantasi sehingga timbul iskemia. plasenta yang diikuti
sindrom inflamasi.
• Risiko meningkat pada:
- masa plasenta. besar (pada gemelli, penyakit trofoblas),
- diabetes mellitus,
- isoimunisasi rhesus;
- faktor herediter;
- magalah vaskuler.
• Hipertensi karena kehamilan:
- hipertensi tanpa proteinuria atau edema,
- preeklampsia ringan;
- preeklampsia berat
- eklampsia.
• Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah
satu gejala berikut:
- tekanan diastolik >110 mmHg;
- proteinuria  2+;
- oliguria < 400 ml per 24 jam;
- edema paru: nafas pendek, sianosis, rhonkhi +;
- nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan;
- gangguan penglihatan: skotoma. atau penglihatan
berkabut,
- nyeri kepala. hebat, tidak berkurang dengan analgesik
biasa,
- hiperrefleksia;
- mata: spasme, arteriolar, edema, ablasio retina;
- koagulasi: koagulasi intravaskuler disseminata, sindrom.
HELLP;
- pertumbuhan janin terhambat,
- otak: edema serebri,
- jantung: gagal jantung.
• Eklampsia, ditandai oleh gejala-gejala preeklampsia berat
dan kejang:

230
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

- kejang dapat terjadi tidak tergantung dari beratnya

hipertensi;
- kejang bersifat tonik-klonik, menyerupai kejang pada
epilepsi grand mal;
- koma terjadi sesudah kejang, dapat berlangsung lama
(berjam-jam).

Hipertensi kronik
 Hipertensi kronik dideteksi, sebelum usia kehamilan 20
minggu.
 Superimpossed preeclampsia adalah hipertensi kronik
dengan preeklampsia.

Diagnosis diferensial

Hipertensi kronik
 Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak
diketahui, sulit membedakan antara preeklampsia dan
hipertensi kronik, dalam hal demikian tangani sebagai
hipetensi karena kehamilan

Proteinuria
• Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkontaminasi
urin, sehingga terdapat proteinuria.
• Kateterisasi.tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan
infeksi. Infeksi kandung kencing, anemia berat, payah
jantung,.partus lama juga dapat menyebabkan proteinuria.
• Darah dalam urin, skistosomiassis, kontaminasi darah
vagina dapat menghasilkan proteinuria positif palsu.

Kejang dan koma

 Eklampsia harus di DD dengan epilepsi, malaria selebral,
trauma kepala, penyakit serebrovaskuler, intoksikasi
(alkohol, obat, racun), kelainan metabolisme (asidosis)
meningitis, ensefalitis, ensefalopati, intoksikasi air, histeria
dan lain-lain.

231
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

Komplikasi
 Iskemi uteroplasenta
- pertumbuhan janin terhambat
- kematian janin
- persalinan prematur
- solusi plasenta
 Spasme arteriolar
- perdarahan serebral
- gagal jantung, hati
- ablasio retina
- tromboembolisme
- gangguan pembekuan darah
 Kejang dan koma
- trauma karena kejang
- aspirasi cairan, darah, muntahan, dengan akibat
gangguan pernafasan.
 Penanganan tidak tepat
- pneumonia
- infeksi saluran kemih
- kelebihan cairan
- komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik

V.1. HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN TANPA

PROTEINURIA

Jika kehamilan <37 minggu, tangani secara rawat jalan:

 pantau tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi
janin
 Lebih banyak istirahat
 Diet biasa
 Tidak perlu diberi obat-obatan
 Jika rawat jalan tidak mungkin, rawat di rumah sakit:
- diet biasa
- pantau tekanan darah 2x sehari, proteinuri 1x sehari
- tidak perlu obat-obatan
- tidak perlu diuretik, kecuali jika terdapat edema paru,
dekompensasi kordis atau gagal ginjal akut
232
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

- jika tekanan diastolik turun sampai normal pasien dapat

dipulangkan:
o nasehatkan untuk istirahat danperhatikan tanda-
tanda preeklampsia berat
o kontrol 2 kali seminggu
o jika tekanan diastolik naik lagi rawat kembali
- jika tidak ada tanda-tanda perbaikan tetap dirawat
- jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat,
pertimbangkan terminasi kehamilan
- jika proteinuri meningkat, tangani sebagai preeklampsia
 Jika serviks matang lakukan induksi dengan oksiton 5 IU
dalam 500 ml
 Jika serviks matang, berikan prostaglandin, misoprostol
atau kateter Foley atau terminasi dengan seksio sesarea

V.2. PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama,

kecuali,bahwa persalinan harus berlangsung dalam 12 jam
setelah timbuinya kejang pada eklampsia.

Penanganan kejang
• Beri obat antikonvulsan.
• Perlengkapan, untuk penanganan kejang (jalan nafas,
sedotan, masker oksigen, ok. sigen).
• Lindungi pasien dari kemungkinan trauma.
• Aspirasi mulut dan tenggorokan.
• Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg
untuk mengurangi risiko asprasi.
• Beri 02 4-6 liter/menit.

Penanganan umum

 Jika tekanan diastolik >I 10 mmHg, berikan antihipertensi

sampai tekanan diastolik di antara 90-100 mmHg.

233
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum. besar (16

gauge atau >).
 Ukur kesimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload.
 Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan
proteinuria.
 Jika jumlah urin <30 ml per jam:
- infus cairan dipertahankan 11/ 8 jam;
- pantau kemungkinan,edoma paru.
 Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai
aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin.
 Observasi tanda-tanda vital,, refleks, dan denyut jantung
janin setiap jam.
 Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru
Krepitasi merupakan tanda edema paru. Jika ada edema
paru, stop pemberian cairan, dan berikan diuretik
misalnya furosemide 40 mg IV.
 Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bedside.
Jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit,
kemungkinan terdapat koagulopati.

Antikonvulsan

Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah

dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia.
Cara pernberian lihat box. Alternatif lain adalah diazepam,
dengan risiko terjadinya depresi neonatal.

Magnesium sulfat untuk preklampsia dan eklampsia

 Dosis awal
- MgSO4 g IV sebagai larutan 20% selama 5 menit
- Diikuti dengan MgSO4 (50%) 5 g IM dengan 1 ml lignoakain 2% (dalam semprit
yang sama)
- Pasien akan merasa agak panas sewaktu pemberian MgSO4
 Dosis pemeliharaan
- MgSO4 (50%) 5 g + lignokalin 2 % 1 ml IM setiap 4 jam
- Lanjutkan sampai 24 jam persalinan atau kejang terakhir
 Sebelum pemeliharaan MgSO4, periksa:
- Frekuensi pernafasan minimal 16/menit
- Refleks patella (+)
- Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir

234
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

 Stop pemberian MgSO4, jika:

- Frekuensi pernafasan < 16 /menit
- Refleks patella (-)
- Urin < 30 ml/jam
 Siapkan antidotum:
- Jika terjadi henti nafas:
 Bantu dengan ventilator
 Beri kalsium glukonat 2 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan
sampai pernafasan mulai lagi

Pemberian Diazepam pada preeklampsia dan eklampsia

Pemberian intravena
 Dosis awal
- Diazepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit
- Jika kejang berulang, ulangi dosis awal
 Dosis pemeliharaan
- Diazepam 40 mg dalam 500 ml larutan RL per infus
- Depresi pernafasan ibu mungkin akan terjadi jika dosis > 30 mg/jam
- Jangan berikan >100 mg/24 jam
Pemberian melalui rektum
- Jika pemberian IV tidak mungkin, diazepam dapat diberikan per rectal, dengan
dosis awal 20 mg dalam samprit 10 ml
- Jika masih kejang, beri tambahan 10 mg/jam
- Dapat pula diberikan melalui keteter urin yang dimasukkan kedalam rektum

Antihipertensi
• Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg IV
pelan-pelan selama 5 Menit sampai tekanan darah turun.
• Jika perlu, pemberian hidralazin dapat diulang setiap jam,
atau 12,5 mg IM setiap 2 jam.
• Jika hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan:
- nifedipine 5 mg sublingual.
- jika respons tidak baik setelah 10 menit, beri tambahan
5 mg sublingual;
- labetolol 10 mg IV, yang jika respons tidak baik setelah
10 menit, diberikan lagi labetolol 20 mg IV

Persalinan

235
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

• Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam

24 jam, sedang pada eklampsia dalam 12 jam sejak
gejala eklampsia timbul.
• Jika terdapat gawat janin, atau persalinan tidak dapat
terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan seksio
sesarea.

Perawatan postpartum
• Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau
kejang terakhir.
• Teruskan terapi antihipertensi jika tekanan diastolik masih
>110 mmHg.
• Pantau urin

V.3. HIPERTENSI KRONIK

 Jika pasien sebelum hamil sudah mendapat obat
antihipertensi, dan terkontrol dengan baik, lanjutkan
pengobatan tersebut,
 Jika tekanan diastolik >110 mmHg atau tekanan sistolik 
160 mmHg, berikan antihipertensi.
 Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimposed
preeklampsia.
 Observasi komplikasi seperti solusio plasenta, atau
superimpbsed preeklampsia.

Diagnosis Banding:
Malaria serebral
Tetanus
Epilepsi dalam kehamilan

236
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

VI. DILATASI DAN KURETASE

Pilihan utama bagi evakuasi uterus adalah aspirasi vakum

manual. Dilatasi dan kuretase dianjurkan apabila aspirasi
vakum manual tidak tesedia.

 Kaji ulang indikasi.

 Lakukan koseling dan persetujuan tindakan medis.
 Persiapan alat, pasien, dan pencegahan infeksi sebelum
tindakan.
 Berikan dukungan emosional. Beri petidin 1-2 mg/kg
berat badan secara I.M atau I.V sebelum prosedur.
 Suntikan 10 IU oksitosin I.M. atau 0,2 mg ergometrin
I.M. sebelum tindakan agar uterus berkontraksi dan
mengurangi risiko perforasi.
 Lakukan pemeriksaan bimanual untuk menentukan
bukaan serviks, besar, arah, konsistensi uterus dan
kondisi fornises.
 Lakukan tindakan aseptik/antiseptik pada vagina dan
serviks.
 Periksa apakah ada robekan serviks atau hasil konsepsi
di kanalis servikalis. Jika ada, keluarkan dengan cunam
ovum.
 Jepit serviks dengan tenakulum pada pukul 11.00 dan
13.00. Dapat pula menggunakan cunam ovum untuk
menjepit serviks (gambar 1)

237
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

Catatan : Pada abortus inkomplit, cunam ovum lebih

dianjurkan daripada tenakulum, karena tenakulum dapat
merobek serviks serta tidak memerlukan lignokain.

 Jika menggunakan tenakulum, suntikkan lignokain 0,5 %

1 ml pada bibir depan atau belakang serviks.
 Dilatasi hanya diperlukan pada missed abortion atau jika
sisa hasil konsepsi tertahan di vakum uteri untuk
beberapa hari :
- masukan sendok kuret malalui kanalis servikalis;
- jika diperlukan dilatsi (gambar 2), mulai dengan dilator
terkecil sampai kanalis servikalis cukup untuk dilalui
oleh sendok kuret (biasanya 10-12 mm)
- hati-hati jangan sampai merobek serviks atau
membuat perforasi uterus.
 Lakukan pemeriksaan kedalam dan lengkung uterus
dengan penera kavum uteri.
 Lakukan keroken dinding uterus secara sistematis
hingga bersih (terasa seperti mengenai bagian
bersambut).(gambar 3).
 Lakukan pemeriksaan bimanual untuk menilai besar dan
konsistensi uterus.
 Hasil evakuasi diperiksa dulu dan apabila perlu dikirim
ke Laboratorium Patologi Anatomik.

PERAWATAN PASCATINDAKAN
 Beri parasetamol 500 mg per oral jika perlu.
 Segera mobilisasi dan realislimentasi.
 Beri antibiotika profilaksis, termasuk tetanus
profilaksis jika tersedia.
 Konseling atau konseling Keluarga Berencana.
 Boleh pulang 1-2 jam pascatindakan jika tidak
terdapat tanda-tanda komplikasi.
 Anjurkan pasien segera kembali ke dokter bila
terjadi gejala-gejala seperti :
- nyeri perut (lebih dari beberapa hari);
- perdarahan berlanjut (lebih dari 2 minggu);
- perdarahan lebih dari haid;
238
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

- demam;
- menggigil;
- pingsan.

VII. PATOLOGI PERSALINAN

Hippocrates mempunyai konsep bahwa permulaan
persalinan di tentukan oleh janin, ini sudah dibuktikan pada
binatang coba. Sedangkan manusia, plasenta dan selaput
ketuban memainkan peranan penting dalam permulaan
proses persalinan sementara janin memodulasi kapan prose
situ berlangsung. Meskipun mekanisme yang pasti kapan
dimulainya proses persalinan masih belum jelas, beberapa
bukti menunjukkan peranan dari system hormone.
Secara harfiah, distosia berarti persalinan yang sulit
dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan.
Antonim dalam bahasa Yunani untuk eutosia (persalinan
normal) adalah distosia yang menandakan persalinan yang
abnormal atau sulit. Distosia dapat terjadi akibat beberapa
kelainan tertentu yang melibatkan serviks, uterus, janin,
tulang panggul ibu atau obstruksi lain pada jalan lahir.
Kelainan-kelainan itu disederhanakan oleh American
College of obstetricians and Gynaecologsts (1995) menjadi
tiga kategori:
1. Kelainan pada kekuatan (power), kontraktilitas uterus
dan upaya ekspulsif ibu
2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger)
3. Kelainan pada jalan lahir (passage).
Kombinasi kelainan-kelainan yang terjadi cukup sering
menimbulkan gangguan persalinan, sehingga muncul istilah
disproporsi sefalopelvik dan kegagalan kemajuan persalinan
(failure to progress) yang sering digunakan untuk
menjelaskan persalinan yang tidak efektif sehingga perlu
239
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

dilakukan seksio sesarea. Istilah disproporsi sefalopelvik

mulai digunakan sebelum abad ke-20 untuk menjelaskan
obstruksi persalinan akibat disparitas (ketidak sesuaian)
antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak
bisa keluar melalui vagina, namun asal muasal istilah ini
berkembang dari kejadian kesempitan panggul yang nyata
akibat rakhitis (Olah dan Neilson,1994).

Temuan klinis umum pada wanita dengan persalinan

yang tidak efektif:

Dilatasi servik atau penurunan janin yang tidak memadai

 Persalinan memanjang – kemajuan lambat
 Persalinan macet – tidak ada kemajuan
 Gaya ekspulsi yang kurang memadai
Disproporsi fetopelvik
 Ukuran janin berlebihan
 Kapasitas panggul kurang memadai
 Malpresentasi atau posisi janin

Kriteria kelainan persalinan

Pola persalinan Nullipara Multipara

Partus lama
(protracted disorder)
 Pembukaan <1,2 cm/jam <1,5 cm/jam
 Penurunan <1,0 cm/jam <2,0 cm/jam
Partus macet
(arrest disorder)
 Tidak ada pembukaan >2 jam >2 jam
 Tidak ada penurunan >1 jam >1 jam

Pada kasus dimana terjadi kelainan persalinan, maka

harus dipikirkan langkah yang lainnya sebelum memutuskan
untuk seksio sesarea. Beberapa tindakan yang dapat
diambil adalah vakum ekstraksi (tarikan vakum) dan forceps
ekstraksi (tarikan cunam). Untuk itu kita akan mencoba
untuk menjabarkan beberapa langkah yang harus dikerjakan
240
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

dalam tindakan diatas, selain itu akan dijabarkan juga

tentang tehnik persalinan pada presentasi sungsang.

PERSALINAN SUNGSANG

PENGERTIAN
Persalinan dengan bayi dengan presentasi bokong
(sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu
badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan
bokong merupakan bagian terbawah (di daerah pintu atas
panggul/simfisis).

Berdasarkan jalan yang dilalui, maka persalinan sungsang

dibagi menjadi :
1. Persalinan pervaginam
 Spontaneous breech (bracht)
 Partial breech exstraction : manual aid, assisted
breech delivery
 Total breech extracsion
2. Persalinan per abdominam : seksio sesarea

Pada persalinan secara bracht ada 3 tahap :

 Fase lambat (bokong lahir sampai umbilicus / scapula
anterior)
 Fase cepat (dari umbilicus sampai mulut / hidung)
 Fase lambat (dari mulut / hidung sampai seluruh kepala
lahir)

241
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

EKSTRAKSI VAKUM

PENGERTIAN
Ekstraksi vakum merupakan tindakan obstetric yang
bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan
sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi. Oleh
karena itu, kerjasama dan kemampuan ibu untuk
mengekspresikan bayinya, merupakan faktor yang sangat

242
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

penting dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan

dengan tarikan kearah yang sama. Tarikan pada kulit kepala
bayi, dilakukan dengan membuat cengkraman yang
dihasilkan dari aplikasi tekanan negative (vakum). Mangkuk
logam atau silastik akan memegang kulit kepala yang akibat
tekanan vakum, menjadi kaput artificial. Magkuk
dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh
penolong persalinan), melalui seutas rantai. Ada 3 gaya
yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan interauteri
(oleh kontraksi) tekanan ekspresi eksternal (tenaga
mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi vakum).

INDIKASI
 Kala II lama dengan presentasi kepala belakang /
verteks

KONTRA INDIKASI
 Malpresentasi (dahi, puncak kepala, muka, bokong)
 Panggul sempit (dispro[orsi kepala panggul)

SYARAT KHUSUS
 Pembukaan lengkap atau hampir lengkap
 Presentasi kepala
 Cukup bulan (tidak prematur)
 Tidak ada kesempitan panggul
 Anak hidup dan tidak gawat janin
 Penurunan H III/II + (puskesmas H IV/dasar panggul)
 Kontraksi baik
 Ibu kooperatif dan masih mampu untuk mengedan

243
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

EKSTRAKSI CUNAM
Ekstraksi cunam atau forcep adalah usaha untuk membantu
melahirkan kepala janin dengan menggunakan cunam

Peralatan cunam
Cunam ialah alat obstetrik terbuat dari logam yang digunakan
untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepala; dalan
kasus-kasus tertentu cunam dipakai juga untuk memutar
kepaia (traksi dan rotasi).
Cunam terdiri dari atas 2 sendok, yaitu sendok kiri yang
dimasukkan disebelah kiri pasien dan dipegang oleh tangan
kiri penolong; dan sendok tangan yang dimasukkan disebelah
kanan pasien dan dipedang oleh tangan kanan penolong_ Tiap
sendok terdiri dari :
1. Daun, berlubang dan mempunyai lengkungan kepala dan

244
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

lengkungan panggul, kecuali pada cunam Kielland .

2. Tangkai, mempunyai semacam kunci yang
menghubungkan sendok satu dan lainnya.
3. Pegangan. Bagian yang dipakai memegang pada
waktu ekstraksi.
Beberapa jenis cunarn antara lain ialah :
1. Cunam Naegele, yang paling banyak digunakan
2. Cunam Kielland, khusus untuk kepala dengan sutura
sagitas melintang
3. Cunam Boerma, khusus untuk kepala didasar panggul
4. Cunam Piper, khusus untuk after coming head.

Syarat
1. Pembukaan lengkap
2. Kepala sudah engaged (Hodge III+/ IV - low/outlet
forcep)

245
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

3. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada

disproporsi sefalopelvik)
4. Kepala janin dapat dipegang oleh cunam
5. Janin hidup
6. Ketuban sudah pecah atau dipecahkan

Indikasi
Indikasi ibu
1. Pada keadaan dimana kala II harus dipercepat,
misalnya
- Preeklampsia/eklampsi
- Ruptura uteri imminen
- Ibu dengan penyakit jantung, paru-paru dan lain0lain
2. Distosia kala II yang berlangsung 1 jam, misalnya
inersia uteri] kelelahan ibu, ketainan posisi (oksiput
belakang menetap, oksiput melintang menetap),
hambatan akibat jalan lahir kaku dan kepala telah berada
didasar panggul
Indikasi janin
1. Gawat janin
2. Janin preterm presentasi kepala
3. Kepala macet pada persalinan sungsang (lihat
prosedur standar persalinan sungsang)

Kontra indikasi
1. Disproporsi sefalopelvik
246
Clinnical Skills Refreshment Fak. Kedokteran Unmuh Malang

2. Semua larangan partus pervaginam, misal: fistel,

varises yang luas
Catatan:
1. Ekstraksi cunam dinyatakan gagal bila :
a. Pemasangan dan penguncian sulit
b. Tarikan dianggap berat bila kepala tidak turun
2. Pada persalinan pretem daun cunam ditahan agar
tidak mencangkup kepala janin dengan memasukan
satu jari diantara dua daun cunam.

247