FORMULIR SKRINING GIZI / MALNUTRITION SCRENING TOOLS

(MST)

PARAMATER SCORE
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB
yang tidak dikehendaki?
Tidak 0
Ya / tidak yakin 2

Jika Ya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang

1-5 1
6 - 10 2
11 - 15 3
> 15 4
tidak yakin 2

Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan

nafsu makan?
Tidak 0
Ya 1

Total score
Score 2 atau lebih = pasien beresiko malnutrisi
 FORMULIR FOOD FREQUENCY (FFQ)

NO. BPJS :
RIWAYAT GIZI
NAMA JK UMUR TB BB
laki- lk pr ............... bln .............. cm ...... kg IDEAL ....... kg
laki/p
AGAMA eremPENDIDIKAN PEKERJAAN AKTIVITAS DAERAH ASAL
puan
TK SD SMP SMA

DIAGNOSIS
DIET
PEMERIKSAAN LAB. /KLINIK PENTING PENGOBATAN PENTING

KETERANGAN TENTANG MAKAN

DIET SEBELUMNYA

ALERGI TERHADAP MAKAN/PANTANGAN/SUKA/TIDAK SUKA

KETERANGAN LAIN

POLA MAKANAN (beri tanda X pada jawaban yang benar)

kurang 1 x sehari

kurang 1 x sehari
lebih 1 x sehari

lebih 1 x sehari
3 - 6 x sehari

1 - 2 x sehari

3 - 6 x sehari

1 - 2 x sehari
tak pernah

tak pernah
1 x sehari

1 x sehari

beras sayuran/tomat/wortel
jagung sayuran lain
mie pisang
roti pepaya
biskuit/kue jeruk
kentang buah segar lain
singkong buah diawet
ubi rambat susu segar
tempe susu kental manis
tahu susu kental tak manis
oncom susu tepung whole
kacang keriting susu tepung skim
ayam keju
daging minyak/goreng-gorengan
daging diawetkan kelapa/santan
hati/limpa/otak/usus/paru margarin/mentega
telor ayam/bebek teh manis
ikan basah kopi manis
ikan kering sirop
udang basah minuman botol ringan
sayuran hijau daun minuman alkohol
sayuran kacang-kacangan dll (diisi sesuai kebutuhan)
 FORMULIR HIDANGAN SEHARI (RECALL 24 JAM)

BANYAK BANYAK
MAKAN PAGI SELINGAN PAGI
gr URT gr URT

BANYAK BANYAK
MAKAN SIANG SELINGAN SORE
gr URT gr URT

BANYAK BANYAK
MAKAN MALAM SELINGAN MALAM
gr URT gr URT

Prot Lemak KH Fe Vit A Vit B1 Vit C

Kal (gr) (gr) (gr) Ca (gr) (mg) (SI) (mg) (mg)
RATA-RATA
SEHARI
RDA *
Sikap pasien terhadap diet

Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makan/menjalankan diet

tanggal nutrisionis tanda tangan

 FORMULIR ASUHAN GIZI

NAMA :
TGL LAHIR :
JK :
NAMA ORANG TUA :
ALAMAT :
NO BPJS :
DIAGNOSIS MEDIS :

ANTROPOMETRI
UMUR : .................... th .............. bln
BB : BB/U :
TB : TB/U :
LiLA : BB/TB :
LK : LiLA/U :
BB Ideal :
BIOKIMIA

KLINIS/FISIK

RIWAYAT GIZI

ALERGI MAKANAN
Ya Tidak
Telur
Susu sapi & produk turunannya
Kacang kedelai/tanah
Gluten
POLA MAKAN

TOTAL ASUPAN MAKAN

Perhitungan Kebutuhan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Energi :
Energi (kkal) Protein :
Protein (gr) Cairan :
RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Sungai Pinang, ...................... 20

(............................................)
 PERENCANAAN MENU SEHARI

BANYAK BANYAK
MAKAN PAGI SELINGAN PAGI
gr URT gr URT

BANYAK BANYAK
MAKAN SIANG SELINGAN SORE
gr URT gr URT

BANYAK BANYAK
MAKAN MALAM SELINGAN MALAM
gr URT gr URT

Prot Lemak KH Fe Vit A Vit B1 Vit C

Kal (gr) (gr) (gr) Ca (gr) (mg) (SI) (mg) (mg)
RATA-RATA
SEHARI
RDA *
Sikap pasien terhadap diet

Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makan/menjalankan diet

tanggal nutrisionis tanda tangan

DASAR-DASAR ASUHAN GIZI

NAMA : NO RM :
UMUR : NO BPJS :
JK : NO HP :

DASAR-DASAR ASUHAN GIZI

DIAGNOSA MEDIS RIWAYAT HASIL LABORATORIUM RIWAYAT MAKAN

PERSONAL/KELUARGA/
RIWAYAT PEYAKIT

ZAT GIZI TDK ADEKU

OBAT-OBATAN ANTROPOMETRI :
BB............kg
TB...........cm
IMT................

KLINIS / FISIK ZAT GIZI BERLEBIHA

TINDAKAN/TES/PEMBEDAHAN/PEMERIKSAAN :

1. BERKAITAN DG
DITANDAI DG
DIAGNOSA GIZI
2. BERKAITAN DG
DITANDAI DG
INTERVENSI RENCANA MONITORING TENAGA PELAKSANA
AKAN

DEKUAT :

EBIHAN :
SANA GIZI